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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 26 juin 2017

Dragi Webdo n°146: fluindione (ANSM), dépistage Hélicobacter Pylori (HAS), exacerbation de BPCO, prévention cardiovasculaire chez les diabétiques

Bonsoir! Tout d'abord, félicitations aux D4 pour cet ECN qui a malheureusement, une fois de plus, été réalisé dans des circonstances inadmissibles; mais j'espère que vous allez pouvoir profiter un peu désormais! Et les vacances approchant pour les revues également, elles tentent de publier le plus de choses intéressantes possibles on dirait... Donc j'ai du faire une sélection d'articles bien que de nombreux auraient pu avoir leur place dans ce Dragi Webdo. Bonne lecture!


1/ Pharmaco-vigilance

Commençons par cette exception française qu'est la prescription de fluindione. L'ANSM a émis une alerte concernant le risque immuno-allergique lors des 6 premiers mois de traitement. Il est donc nécessaire de surveiller le bilan rénal, hépatique, hématologique "régulièrement" et l'état cutané au cours de ces 6 premiers mois. Ou sinon, on peut préférer introduire un autre AVK, car aucun autre ne présente ces risques...

Un nouvel essai contrôle randomisé s'est intéressé aux AINS. Des patients avec un antécédent cardiovasculaire et de l'arthrose et un antécédent de saignement digestif haut ont été randomisé pour un traitement soir par Naproxene 500x2 + omeprazole 20, soit par Celecoxib 100 x 2 + omeprazole 20. Une fois de plus, l'étude retrouve un risque de saignement plus important sous naproxène. Cependant, comme dit dans des billets précédents (ici ou ), l'étude compare la dose maximale de Naproxène à la demi-dose de Celecoxib, et ce biais de dose peut expliquer les résultats. Par ailleurs, compte tenu de la faible efficacité des AINS dans l'arthrose, je ne suis pas certain qu'il soit très éthique d'exposer des patients avec un antécédent cardiovasculaire (et donc sous aspirine) à un autre AINS, notamment s'ils ont en plus un antécédent de saignement digestif... Les comités de protection des personnes chinois sont plus cool que chez nous!


2/ Gastro-entérologie

La HAS a émis des recommandations sur la recherche d'Hélicobacter Pylori (HP). En effet, les indications de recherche d'HP sont reprécisées:
- ulcère gastrique ou duodénal (ulcère actif ou antécédent d’ulcère),
- anémie par carence en fer ou la carence en vitamine B12 sans cause retrouvée, purpura thrombopénique immunologique ou à une forme de lymphome gastrique
- en cas de prise d’aspirine ou d’AINS chez un patient ayant un antécédent d’ulcère, 
- facteurs de risque de cancer de l’estomac
Le moyen de dépistage recommandé est soit, la sérologie HP suivie d'une FOGD en cas de positivité soit une FOGD d'emblée. Il peut paraitre étonnant que le test respiratoire a l'urée ne soit présenté qu'en contrôle après une éradication, malgré des Sensibilité et spécificité supérieures à la sérologie. Les raisons faisant privilégier la sérologie sont son faible coût (et remboursé en dépistage contrairement au test respiratoire), la possibilité de faire le test sous IPP.


La HAS revient également sur le dépistage du cancer colo-rectal chez les patients à risque modéré (asymptomatique), élevé (ATCD d'adénome, de MICI ou de CCR familial au 1er degré) et très élevé (PAF et syndrome de Lynch), mais il n'y a pas grand chose de neuf dans la partie concernant les généralistes.


3/ Pneumologie

Une étude britannique a retrouvé que la prescription d'antibiotiques était coût-efficace chez les patients faisant une exacerbation de BPCO. En effet, quelque soit le stade de gravité de la BPCO, l'étude retrouve que l'antibiothérapie réduisait de moitié les coûts moyens de prise en charge d'un patient: 750 £ pour les patients avec antibiotiques versus 1900 £ pour ceux sans antibiotiques. Cette différence est due à des re-consultations plus fréquentes, des hospitalisations. Ainsi, d'un point de vue purement bio-médical, il n'est pas indispensable de traiter les exacerbations par antibiotiques, mais du point de vue santé publique, ce serait préférable!


4/ Neurologie

Dans la catégorie, "quand on cherche on finit toujours par trouver", une étude israélienne ayant inclus plus de 250 000 patients, retrouve que les patients avec un cholestérol élevé sont associés à un moindre risque de maladie de Parkinson par rapport à ceux ayant un taux bas. Un argument pour stopper les statines après 80 ans?


5/ Diabétologie

Voici deux études de prévention cardiovasculaire chez le diabétique de type 2. Une nouvelle analyse de l'étude ACCORD s'est intéressée aux évènements cardiovasculaires des patients diabétiques sous bêta-bloquants (BB-). L'étude retrouve une majoration connue du risque d'hypoglycémie sous BB-, mais également une augmentation de la mortalité cardiovasculaire chez les patients sous BB- (NNH=333 après 4,5 ans de suivi en moyenne), une survenue significativement plus fréquente d'évènements cardiovasculaires , y compris en prévention secondaire. Même s'il est dur de se passer de BB- en post infarctus, il semble qu'il faille vraiment remettre en question ce traitement chez les patients diabétiques hypertendus en prévention primaire!

Un peu comme dans l'étude Steno-2, l'étude TECOS a cherché  a évaluer le risque cardiovasculaire chez des patients diabétiques de type 2 sans tenir compte de l'HbA1C. Les patients étaient donc diabétiques et avaient un antécédent cardiovasculaire. Les patients ayant les 5 paramètres de prévention remplis (aspirine, statine ou LDL <0,7g/L, IEC ou ARAII, être non fumeur, avoir une TA < 140/90) avaient un risque cardiovasculaire moindre que ceux n'ayant que 2 critères. Quand on regarde chaque paramètres, ceux qui sont indépendamment significatifs ne sont pas nombreux: être non fumeur, être sous aspirine et avoir une dyslipidémie contrôlée (mais ce dernier n'est plus significatif après 12 mois de suivi alors que les 2 autres persistent!) Les traitements médicamenteux optimisés sont déterminants dans le suivi de tous ces patients.


C'est fini pour cette semaine, alors à la semaine prochaine pour le dernier Dragi Webdo avant ma pause estivale! 

@Dr_Agibus







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