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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 2 décembre 2018

Dragi Webdo n°206: adénome prostatique (Reco SFU), NASH (recos US), fièvre tropicales, hypnothérapie et intestin irritable, ezetimibe, dapagliflozine, Montana

Bonjour à tous! Fini de publier des billets n'importe quand, on reprend les bonnes habitudes avec un billet publié le dimanche, qui arrivera dans vos mails dans la nuit pour que vous puissiez le lire avec votre petit déjeuner du lundi matin! Bonne lecture!


1/ Pharmacovigilance

Vous n'avez normalement pas du raté les nouveaux retraits de valsartan concernant cette fois ci, les associations qui avaient été épargnées.  En gros, pas d'initiation de traitement et noter "traitement indispensable pour ce patient" sur l'ordonnance si l'indication du valsartan est:
  • Patients souffrant d’insuffisance cardiaque et non contrôlés par candesartan ou losartan
  • Patients en traitement du post-infarctus du myocarde
  • Patients atteints d’hypertension artérielle équilibrés, traités en polythérapie

Le "previscan"(fluindione) va enfin voir son heure de gloire disparaitre après maintes alertes dont nous avions déjà parlé. Il ne pourra plus être initié à partir du 1er décembre!


2/ Cardiovasculaire

La Cochrane a publié une méta-analyse concernant la place de l'ezetimibe en prévention secondaire. Ainsi, 26 essais contrôlés randomisés correspondant à 23500 patients ont retrouvé un bénéfice à l'ezetimibe en plus d'un traitement par statine, notamment sur les infarctus et AVC non fatals, sans bénéfice sur la mortalité globale. Donc, pourquoi pas, mais rien de miraculeux.

Annals of internal medicine revient sur l'efficacité des oméga-3 dans une méta-analyse, ce qui tombe bien suite aux résultats contradictoires vus dans les semaines précédentes. En image, on voit que ça ne marche pas! Petit bémol à apporter quand même l'étude REDUCE-IT n'a pas été incluse car trop récente par rapport aux date de la méta-analyse.



3/ Urologie

Lors du congrès d'urologie française, les spécialistes ont établis de nouvelles recommandations concernant la prise en charge de l'adénome prostatique (hypertrophie bénigne de prostate). En attendant une version publiée complète, on peut quand même lire qu'il y a de examens systématiques (toucher rectal, ECBU, débimétrie et résidu post mictionnel), et des examens dépendant du patient (catalogue mictionnel, PSA, créatininémie, urétrocystoscopie, échographie prostatique, mesure de pression en débit). Bref, on retiendra surtout un PSA non systématique, et toujours la même déconnexion de la réalité, étant donné que peu de généralistes font les toucher rectaux car peu impactant sur la prise en charge (et un savoir faire assez absent pour arriver a évaluer le poids d'une prostate avec l'index) et que la débimétrie d'emblée.... mouais. Je suis néanmoins d'accord avec la mesure du résidu post mictionnel systématique, et au passage une évaluation de la prostate en sus-pubien devrait être suffisante sans surcout pour le patient ou la société (ce qui dispense du TR puisque la mesure du volume résiduel doit être systématique). Il faut penser à éliminer les autres causes de nycturies (SAOS, HTA, diabète...) Un dernier point intéressant concerne le lien à explorer entre HBP, dysfonction sexuelle et risque cardiovasculaire qui sont des points à rechercher.


4/ Hépato-gastro-entérologie

Des recommandations sur la prise en charge de la stéatose non alcoolique (NAFL) et de la stéato-hépatite non alcoolique (NASH) ont été publiées dans le JAMA et tirées des recos américaines de 2018. Il n'est pas cout-efficace de faire un dépistage systématique, mais elles sont à suspecter devant un syndrome métabolique et doivent faire rechercher un syndrome métabolique si elles sont découverte fortuitement. Le principal traitement reste la perte de poids et les règles hygiéno-diététiques. Ce qui est intéressant, est cependant le suivi avec les scores permettant de prédire le risque de fibrose, et donc de savoir s'il va falloir adresser à un spécialiste pour discuter une biopsie ou un traitement médicamenteux :
- FIB-4: âge, ASAT, ALAT, plaquettes
- NAFLD Fibrosis Score: âge, plaquettes, ASAT, ALAT et aussi albuminémie, IMC, glycémie anormale)

L'hypnothérapie a fait l'objet d'un article du Lancet. Cet essai contrôlé randomisé étudiait l'efficacité de cette thérapie chez des patients avec des troubles fonctionnels intestinaux. Environ 350 patients ont été randomisés entre hypnothérapie individuelle ou de groupe ou éducation thérapeutique en groupe. Il y avait significativement plus de patients soulagés à 3 mois et à 12 mois dans les groupes d'hypnothérapie avec un NNT de 4 à 5 patients! Il n'y avait cependant pas de différence entre les séances individuelles ou en groupe. Il n'y avait pas d'effets indésirables notables liés aux traitements sans les différents groupes. Bref, il va falloir trouver des hypnothérapeutes pour tous ces patients! Commentaire quand même sur le critère de jugement qui est très subjectif "le soulagement des symptômes". Quand les auteurs ont comparés les groupes sur les critères secondaire qui étaient les questionnaires "structurés" de sévérité de symptômes physiques et psychologiques et de qualité de vie: il n'y avait aucune différence... ça pourrait fragiliser un peu les résultats car on ne sait pas dans quelle mesure les symptômes ont été soulagés (un peu ou beaucoup...)


5/ Infectiologie

Le BMJ a publié un très beau tableau des fièvres et maladies tropicales en fonction de la zone géographique, des différents symptômes, des outils diagnostiques avec les sensibilité et spécificités des tests . Il est beaucoup trop gros pour que je le mette ici entièrement, alors voici une des 3 pages mais je vous renvoie vers ce lien!



6/ Diabétologie

J'étais un peu passé à coté, mais la dapagliflozine a enfin son essai contrôlé randomisé, qui comme pour les autres gliflozines, montre un bénéfice sur le critère composite cardiovasculaire avec une réduction des évènements de 17% (NNT=400 patients par an), sans différence sur la mortalité cardiovasculaire ou la mortalité globale. Sur les effets indésirables, il y avait surtout plus d'infections génitales mais moins de cancer de vessie, moins d’insuffisance rénale aigüe, moins d'hypoglycémie et mois d'effets indésirables graves. L'augmentation du risque d'amputation n'était pas retrouvée. En attendant, l'empagliflozine semble quand même est plus efficace vu le bénéfice sur la mortalité.


7/ Jeu du mois: Montana

Montana, c'est un jeu assez récent dans lequel vous êtes un colon américain qui doit étendre son campement à travers un paysage constitué de tuiles. En envoyant ses colons travailler, on peut récolter des potirons, du blé, de la viande et de la pierre et ainsi avoir les éléments nécessaires à l'extension du camp. Le premier a avoir fini de s'étendre a gagné! Alors, non seulement, les pièces du jeu sont belles et de très bonne qualité, mais la mécanique est simple pour un jeu "kubenbois". Ce qui en fait un très bon jeu à mon avis à la fois pour les nouveaux joueurs et les joueurs plus expérimentés!




C'est fini! Bonne soirée et à bientôt!

@Dr_Agibus

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