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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

mardi 29 novembre 2016

Dragi Webdo n°117: Helicobacter Pylori (reco), moindre risque cardio du célécoxib, prédiabète et mortalité globale, HbA1C et mortalité, anti-PCSK9, iatrogénie

Bonsoir! Je suis en retard pour ce Dragi Webdo, comme prévu! Cependant, ce congrès du #CNGE2016 était plutôt intéressant (peut être verrons nous fleurir quelques billets de blog sur le sujet). Énormément d'actualités cette semaine, on va essayer de résumer...


1/ Vigilance

Commençons par un article du JAMA qui permette de faire une piqure de rappel sur les principales classes de médicaments responsables de iatrogénie médicamenteuse en services d'urgences: les anticoagulants, les antibiotiques, les antidiabétiques et les dérivés morphiniques. Ce qui implique d'informer les patients des risques et de les surveiller plus que les autres.

Un article publié cette semaine vient justifier les consultations chez un médecin généralistes dans les 7 jours suivant la sortie d'hospitalisation des patients. En effet, cette visite diminue le risque de réhospitalisation à 30 jours de plus de 25%.  Réévaluer les patients après leur retour à domicile, ça prend du temps. La sécurité sociale donc sera ravie de payer les MSH et les MIC pour une fois qu'une mesure est scientifiquement justifiée!

Enfin, le doute sur le lien entre IPP et pneumopathies a été étudié dans le BMJ. Les auteurs retrouvent bien que les patients ayant des IPP sont à risque plus élevés de pneumopathies, mais il semblerait que les pneumopathies surviennent dans l'année précédent la mise sous IPP plutôt qu'après le début du traitement.


2/ Cardiovasculaire

L'article qui vient semer le trouble est un essai contrôlé randomisé en 3 bras évaluant la sécurité cardiovasculaires du célécoxib (un des derniers coxib disponible en France après le retrait du Vioxx (refecoxib) pour augmentation du risque cardiovasculaire), comparé au naproxène et à l'ibuprofène. Malgré la comparaison en 3 bras potentiels, les auteurs précisent bien qu'ils ont calculer leur nombre de sujet nécessaire et prévu leurs analyses pour la comparaison naproxène versus célécoxib. La méthodologie est bonne, l'étude bien menée, bref quasiment rien à redire. Et.... les auteurs retrouvent que le célécoxib n'est pas inférieur au naproxène. En poursuivant, ils retrouvent même un risque moindre d'effets cardiovasculaire chez les patients sous coxib par rapport au naproxène et à l'ibuprofène! Or ces 2 médicaments sont, d'après Prescrire,  ceux avec le risque le plus faible... Ajoutez à cela que les coxib ont un risque de saignement hémorragique plus faible, ce qui est significativement retrouvé ici, et le célécoxib est l'AINS de premier choix (c'est à ne plus rien comprendre!) Les doses maximum n'ont pas été plus "visuellement" atteintes avec l'ibuprofène ou le naproxène pour expliquer que le risque soit augmenté. Si on met cet article en rapport avec celui du BMJ sur l'insuffisance cardiaque, la baisse du risque cardiovasculaire sous célécoxib est concordante! Il faudrait donc sélectionner les molécules pour leur propriétés individuelles plutôt que pour un effet de classe supposé (idem pour les statines, les IEC, etc...)

Au niveau des antihypertenseurs, une étude a étudié le risque de fracture de hanche sous différents traitements dans une étude de cohorte. Les diurtétiques thiazidique, hypocalciuriant et hypercalcémiant, sont associés à un risque de fracture diminué d'environ 20% par rapport à l'ensemble des autres traitements (amlodipine et lisinopril), notamment lors de la comparaison thiazidique vs lisinopril (ce n'est pas significative pour thiazidique vs amlodipine). Est ce que cela va changer beaucoup de chose à la pratique? Je ne sais pas encore...

Pour clore le chapitre cardiovasculaire, un nouvel essai concerne les anti-PCSK9: Evolocumab versus placebo pendant 76 semaines. Les critères de jugements dans les essais évaluant les anti-PCSK9 évoluent: on est passé de "baisse du LDL" à "régression de l'athérome coronaire". On est pas encore à un critère cliniquement pertinent, mais l'evolocumab a démontré une régression significative de l'athérome coronaire de.... (suspens...) 0,95% versus une augmentation 0,05% par le placebo! Bref, attendons les critères d'évènements cardiovasculaires, car dans cette étude, il n'y a pas eu de test bien que ces évènements aient été recueillis.


3/ Gastro-entérologie

De nouvelles recommandations sur l'éradication d'Helicobacter Pylori ont vu le jour. L'évolution des résistances rend caduque la prescription de traitement séquentiel. Il faut désormais prescrire soit:
- la triantibiothérapie concomittante (amoxicilline, metronidazole, clarithromycine) pendant 14 jours associée à l'esomeprazole 40 x2 ou rabéprazole 20x2 (l'omeprazole n'apparait donc plus dans cette reco)
- la quadrithérapie bisthmutée avec omeprazole 20x2 pendant 10 jours


4/ Diabétologie

Une étude a étudié la mortalité de patients de plus de 65 ans selon leur Hba1C à l'entrée en maison de repos. Les courbes sont magnifiquement parallèles: quelque soit l'HbA1C, la mortalité progresse de la même façon! Autre point intéressant, il y a une baisse de la mortalité chez les patients avec une HbA1C entre 8 et 9% traités par sulfamide et avec une HbA1C > 9% traités par autre ADO que sulfamide... significativité liée au nombre de test ou pas?


Enfin, parlons pré-diabète. Est ce que ce concept existe vraiment? L'idée d'avoir un "pré'-quelque chose est quelque chose d'absurde selon moi, sachant que le risque de complication du quelque chose ne se produit pas pendant la phase "pré". Or, voilà que le BMJ s'intéresse à la relation "prédiabète" et mortalité/évènements cardiovasculaires. Et là, les auteurs retrouvent que le prédiabète diagnostiqué sur une glycémie à jeun entre 1,10g/L et 1,26g/L est associé à une augmentation de la mortalité globale, des évènements cardiovasculaires (critère composite), des infarctus du myocarde et des AVC. Et au contraire, pour un prédiabète diagnostiqué par une HbA1C > 5,5%, seul le critère composite cardiovasculaire est significativement augmenté. Ainsi: faut il revoir la définition du diabète étant donné que le risque cardiovasculaire et de mortalité est augmenté dès une glycémie à jeun supérieure à 1,1g/L? Faut il se fier à l'HbA1C pour diagnostiquer le diabète/prédiabète alors que les associations avec les évènements cardiovasculaires et la mortalité ne sont pas aussi bien retrouvé?


Sur ce grand débat, je vous laisse réfléchir et je vous dis à la semaine prochaine!
(Et merci d'être de plus en plus nombreux à me lire!!!!)

@Dr_Agibus


8 commentaires:

  1. Le liens vers les nouvelles recommandations concernant le traitement du HP dirige vers l'article sur les IPP + Pneumopathies

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    1. Un loupé, effectivement, c'est corrigé. Merci

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  2. Merci pour cette synthèse d'informations. A noter cependant que le celecoxib n'est pas le seul coxib disponible en France puisqu'il ne faut pas oublier l'etoricoxib (ARCOXIA) disponible par voie orale ��

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    1. Effectivement, celui ci m'avait totalement échappé. Merci!

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  3. En effet, le sujet du pré-diabète est très controversé, contrasté, plein de nuances, de zones de flou...ça aussi ça mériterait un article à part entière.

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    1. Voilà qui va te donner encore un peu de travail!!

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  4. Bonjour, tu écris
    " Les diurtétiques thiazidique, hypocalciuriant et hypercalcémiant, sont associés à un risque de fracture d'environ 20% par rapport à l'ensemble des autres traitements" ce qui n'est pas clair.
    en parcourant brièvement la conclusion de l'étude citée, je retrouve que l'utilisation d'un diurétique thiazidique a été associée à un risque 21% significativement plus faible de fractures de la hanche et du bassin.
    tu pourras nous confirmer?
    et encore un infini merci pour cette revue hebomadaire.
    (je t'envoie des fleurs ici aussi)
    ;)

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    1. Bonsoir, effectivement, le mot "diminué" a sauté dans "associé à un risque de fracture diminué d'environ 20%" (j'ai corrigé dans le billet). Merci d'avoir relevé et de rien infini pour les remerciements infinis!

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