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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

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dimanche 7 avril 2019

Dragi Webdo n°222 : lombalgie (reco HAS), infections cutanées (recos HAS), lésion rénale, nodule thyroïdien

Bonjour à tous! Cette année encore, le CMGF a encore été un lieu pour multiplier des rencontres, faire des bons restos et j'espère qu'il y aura encore plus de visage à mettre sur les PP de twitto/a.s l'an prochain! Pour les absents qui voudraient avoir des résumés des nombreuses communications, c'est sur le #CMGF2019. Bonne lecture des actualités de la semaine!


1/ Cardiovasculaire

Commençons avec l'acide bempédoïque qui permet de baisser le cholestérol en étant  un inhibiteur de l'ATP citrate lyase impliquée dans la synthèse du cholestérol. Cette essai contrôlé randomisé du NEJM évaluait la sécurité de ce traitement chez des patients en prévention secondaire ou avec dyslipidémie familiale. Mis a part le fait qu'il baisse effectivement le LDL, il n'avait pas d'influence sur la mortalité de patients, ni globale, ni cardiovasculaire. Il baissait un peu le risque de diabète ou d'aggravation de diabète (NNT= 48) au prix de plus de troubles musculaires (NNH= 34), plus de goutte (NNH= 112) et peut être plus de dégradation du DFG. On voit quand même 3 fois plus de décès avec le traitement par rapport au placebo mais c'est non significatif (car peu de patients), et chose étrange, la somme de patients morts de cause cardiovasculaire (6) et de ceux morts de cause non cardiovasculaire (2) n'est pas égale aux décès totaux (13) dans le groupe acide bempédoïque, donc, il y a un truc bizarre.  Bref, les auteurs disent que le traitement est sûr, devant l'absence de différence sur les effets indésirable "globaux", mais c'est plutôt mitigé.

Une étude s'est intéressée à la valeur pronostic du BNP à partir d'une cohorte de patients suspects de coronaropathie et en étudiant essentiellement ceux avec un BNP supérieur à 100 versus inférieur. Ils ont produit une figure estimant le risque de mortalité en fonction du BNP et de l'âge:



2/ Infectiologie

La HAS a publié des recommandations de prise en charge des infections cutanées courantes. Concernant les dermohypodermites bactériennes non nécrosantes (DHBNN, ex-érysipèle), le diagnostic est toujours clinique sans prélèvement local (sauf si échec de traitement, morsure animale, survenue en milieu aquatique ou tropical, immuno-dépression, suspicion de complication) et l'hospitalisation d'emblée est recommandée si IMC >40, âge < 1 an, âge >75 ans + polypathologie,  et autre facteurs de risques (immunodépression, diabète déséquilibré, insuffisance cardiaque NYHA 3, insuffisance rénale ou hépatique sévère). Le traitement par amoxicilline à la dose de 50mg/kg en 3 prises est recommandé (max 6g/j) pendant 7 jours associé à une contention veineuse pour 3 semaines dès que la douleur le permet (et vaccin tétanos si besoin). Chez l'enfant, c'est l'amox + ac. clavu qui est recommandé. Il est aussi recommandé de ne pas prescrire d'AINS!

Concernant l'impétigo: en cas d'impétigo < 2% de surface corporelle et < 6 lésions et pas d'extension rapide: mupirocine locale 2 fois par jour pendant 5 jours sans associé d'antiseptique. Pour les cas d'impétigo plus compliqué ou avec facteur de risque chez l'adulte: pristinamycine  ou C1G (céfalexine) pendant 7 jours et chez l'enfant amox.+ac.clavu ou C1G (cefadroxil) pendant 7 jours, sans associer d'antibiotique local. 3 jours d'éviction de collectivité sont recommandés si les lésions ne sont pas protégeables et si elles le sont: 0 jour (oui, c'est le grand retour des C1G! enfin, pour moi en tous cas)

Concernant les furoncles: traitement à l'eau et au savon et antibiothérapie 5 jours par clindamycine ou pristinamycine si risque de complication (les même que pour la DHBNN) ou début de DHBNN 
En cas de furonculose, il est recommandé un prélèvement d'un furoncle et traiter 7 jours par clindamycine ou pristinamycine PUIS de faire une décolonisation des gites de staphylocoque aureus du patient et de son entourage:
- application nasale de pommade de mupirocine 2 fois par jour pendant 7 jours
- utilisation une fois par jour pendant 7 jours d’une solution moussante de chlorhexidine comme savon et comme shampoing
- mesures  associées  d’hygiène  des  mains  (lavage  des  mains,  ongles  courts  et  propres)  et d’hygiène corporelle(douche  quotidienne, vêtements  propres,  changer  fréquemment  le  linge de toilette et les draps);
- mesures d’hygiène de l’environnement (linge, vaisselle, entretien des locaux);
- bains de bouche biquotidiens à la chlorexidine (adulte et enfant à partir de 6 ans).
EDIT: la lettre antibio-info n°43 résume bien tout ça en 1 page!

Parlons un peu de vaccination anti-HPV par vaccin bivalent introduite systématiquement en Ecosse depuis les années 90. Les auteurs de cette étude de cohorte ont retrouvé qu'il y avait une diminution des lésions intra-épithéliales de haut grade à l'âge de 20 ans chez les jeunes femmes vaccinées par rapport aux non vaccinées avec une efficacité plus importante chez les femmes vaccinées à 13 ans par rapport à 17 ans. Enfin, les auteurs mettent en évidence une protection de groupe chez les femmes non vaccinées.


4/ Oncologie

Quelques algorithmes maintenant. D'abord sur la découverte de lésions rénales de petite taille, d'après un article du JAMA (la légende du petit "a" : kystes Bosniak I et II, pseudotumeurs, pyélonéphrite, lésions vasculaire et infarctus rénal)


Voici un algorithme de prise en charge  d'un nodule thyroïdien avec TSH normale ou haute suite à l'échographie thyroïdienne (après dosage de calcitonine, l'avis spécialisé est requis):


5/ Rhumatologie

La HAS a également publié des recommandations concernant la prise en charge des lombalgies. Il n'y a pas de grandes nouveautés, mais elle est  "pratique".
Après exclusion des "drapeaux rouges" faisant évoquer une cause secondaire (<20 ans et > 55 ans, douleur inflammatoire, déformation, AEG, fièvre, syndrome de queue de cheval, dorsalgies, ATCD de cancer et usage de corticoïdes prolongés y compris corticoïdes inhalés), les auteurs proposent les AINS en 1ère ligne.
La kiné précoce n'est recommandée qu'en cas de facteurs de risque de chronicité (problèmes psychologiques, problèmes au travail, représentation inapproprié de la douleur et des attitudes, comportements inappropriés). 
Suite à la réévaluation à 1 mois, l'imagerie est recommandée ainsi que l'instauration des traitements non pharmacologiques (TCC, hypnose, méditation pleine conscience) associé à des antidépresseurs (IRSNa ou tricycliques), les gapentinoïdes étant plutôt à proposer en cas de radiculalgie persistante. Puis en l'absence d'amélioration, une prise en charge pluridisciplinaire est recommandée avec éventuellement une discussion des indications chirurgicale.


6/ Diabétologie

Suite à l'avis de la commission de transparence de ne pas rembourser les anti-SGLT2, la société française de diabétologie a publié un communiqué rappelant que ne pas permettre aux patients d'en disposer serait une perte de chance pour eux. En effet, ces traitements diminuent les évènements cardiovasculaires et, pour l'empagliflozine, la mortalité, et sont recommandés en première intention par les sociétés savantes européenne et américaine en cas d'échec de la metformine.


C'est fini! Merci à tous et pensez à vous abonner si ce n'est pas encore fait, grâce à Facebook , Twitter et à la newsletter accessible en notant votre mail juste à droite dans l'emplacement approprié (puis en validant le captcha qui s'ouvre dans une nouvelle fenêtre, donc attention à votre firewall, et en confirmant l'inscription dans le mail qui vous êtes envoyé, donc surveillez vos spams).  


 A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus


5 commentaires:

  1. Je me permets de signaler pour l'étude écossaise sur le HPV un thread de Martin Fierro : https://threadreaderapp.com/thread/1114901309210099713.html?refreshed=yes qui est un peu moins favorable...
    Quant à la clindamycin dans la furonculose. Je m'en tiendrai à la pristinamycine.
    Amicalement.

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    1. Bonsoir, je n'avais pas vu ce thread, mais je suis en partie d'accord, on a pas d'information sur le cancer dont les taux d'incidence ne sont pas modifiés. Et c'est parfaitement logique, pour 2 raisons: d'une part, les cancers ne se développent pas à 20 ans, donc on verra l'éventuelle incidence dans 10 ans, et d'autre part, parce que 70% des lésions précancéreuses régressent avant 30 ans, y compris des CIN3. donc, comme je le dis,il y a une efficacité sur les CIN3 à 20 ans. Pas d'extrapolation à faire pour le moment ^^
      Et je suis parfaitement d'accord pour s'en tenir à la pristinamycine plutôt que de partir sur de la clindamycine en dehors d'intolérance ou autre contre indication . merci du commentaire!

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  2. Les Gliflozines ont démontré leur efficacité sur la diminution de la mortalité attribuable à l’insuffisance cardiaque sans effets sur l'incidence des AVC et des accidents coronariens , aux prix d'effets indésirables parfois graves . Les plus connus sont les infections urinaires basses, mais aussi les pyélonéphrites aigues, dont certaines mortelles et surtout les plus graves la gangrène de Fournier qui concerne la nécrose infectieuse du périnée; quant à la Canogliflozine elle se complique en outre des amputations des extrémités . L'enthousiasme des associations de diabétologie toutes financées par l'industrie doit donc être tempéré, car des effets indésirables peu fréquents (52 déclarations de gangrène de Fournier) mais graves, s'ils concernent des millions de patients ont un impact majeur sur la santé publique .

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    1. Bonjour, c'est en effet le mécanisme le plus probable pour expliquer leur efficacité. Cependant, l'efficacité a été retrouvée y compris chez les patients non insuffisants cardiaque. L'empagliflozine (car c'est elle dont la révision s'est révélée négative et c'est la seule vraiment intéressante) a montré une diminution de mortalité CV et globale avec des NNT annuel aux alentours de 110, malgré tout ces effets indésirables. 52 gangrènes de fourniers déclarées aux états unis depuis la commercialisation chez des milliers de patients contre 1 patients sur 100 qui tire un bénéfice sur la mortalité globale n'est pas comparable (selon moi). Auquel cas, il faudrait retirer la metformine qui n'a pas un bénéfice très clairement démontré malgré des cas d'acidose lactique parfois mortels, les sulfamides pour des hypoglycémies mortelles bien plus fréquentes que les gangrènes de fournier et le paracetamol, pour des hépatites fulminantes mortelles pour un bénéfice mal démontré également (et les diurétiques augmentent dans une proportion semblable le risque d'amputation). C'est justement à l'échelle individuelle que le risque me semble plus élevé (on a une gangrène ou on ne l'a pas) qu'à l'échelle de la santé publique, car le bénéfice "global" sera plus visible. Merci d'avoir rapporté ces effets indésirables moins bien décrits.

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