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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
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dimanche 24 février 2019

Dragi Webdo n°216: AINS, prescription sport, décroissance thérapeutique et BPCO, éducation et lombalgie aiguë, dépistage insomnie, insuline glargine

Bonjour à tous! Un peu de paillettes sur la médecine générale pour commencer, avec un article du JAMA internal medicine qui retrouve qu'augmenter le nombre de MG par habitant permet de réduire la mortalité (contrairement à l'augmentation du nombre des autres spécialistes)! Bon, en chiffres absolus, ça donne qu'augmenter le nombre de 10 MG par 100 000 habitant augmente l'espérance de vie des patients de 51 jours...



1/ Pharmacovigilance

Un point AINS, ça faisait longtemps! Cette étude du JAMA s'est intéressé aux militaires (âge médian de 28 ans) traités par AINS dans une cohorte rétrospective de 750 000 patients. Déjà, 35% de la population avait déjà eu des AINS dans les 6 derniers mois. Les auteurs ont retrouvé un sur-risque de 20% de maladies rénales aiguës ou chroniques, respectivement associées à une incidence de 17 cas d'insuffisances rénales aiguës pour 100 000 exposés et de 30 cas d'insuffisances rénales chroniques pour 100 000 exposés.


2/ Activité physique

L'INSERM a publié un rapport sur la prescription d'activité physique et la recommande devant les bénéfices démontré dans les pathologies suivantes (le détail des bénéfice pour chacune est en page 84, je vous laisse lire tout le document pour les autres précisions...): diabète de type 1 et 2, obésité, coronaropathie, insuffisance cardiaque, AOMI, AVC, BPCO, asthme, cervicalgie et lombalgie chronique, arthrose des membres inférieurs, rhumatismes inflammatoires, cancers, dépression et schizophrénie.


3/ Pneumologie

Une étude de cohorte s'est intéressée à l'arrêt d'un LAMA en traitement de fond d'une BPCO peu sévère après 2 ans de traitement. En fait, c'était un essai contrôlé randomisé dans lequel les patients peu sévères ont reçu du tiotropium ou un placebo pendant 2 ans. A ce moment là, on voit une supériorité du traitement (meilleur VEMS, meilleure capacité vitale). Les patients ont ensuite été suivis pendant 3 ans sans qu'aucun ne reçoive de traitement. Quelques mois après l'arrêt du LAMA et durant les 3 ans de suivi, on note une dégradation du VEMS et de la CV qui devient similaire entre le groupe qui avait le tiotropium et celui qui avait le placebo, tout comme le nombre d'exacerbations. Cette étude encourage donc à poursuivre les traitements de fond instaurés. Si on s'intéresse un peu plus à la clinique qu'aux chiffres, on note quand même que le groupe "post-tiotropium" a conservé un meilleur COPD Assessment Test que le groupe "post-placebo" pendant 1 an après l'arrêt avant que les 2 groupes soient similaires.

Concernant l'observance des corticoïdes inhalés (CSI) dans l'asthme, cette étude internationale comprenant une bonne partie de patient français, retrouve une amélioration du nombre de patients prenant régulièrement des CSI en cas d'asthme persistant au cours des 20 dernières années. Cependant, seuls 34% des patients avec un asthme persistant déclarent prendre régulièrement leur CSI.... Donc y'a encore beaucoup de progrès à faire. Les facteurs associés à la prise d'un CSI étaient d'une part l’existence d'une crise d'asthme dans les 12 derniers mois et le fait d'avoir consulté un médecin dans les 12 derniers mois (avec également une association entre ces 2 facteurs...)


4/ Gynécologie

On a vu pas mal d'études et de pratiques consistant à proposer de la metformine dans le traitement de l'infertilité liée à un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) avec des résultats très mitigés. Des nordiques ont donc essayé la metformine en cours de grossesse avec comme critères de jugement les fausses couches et les naissances prématurées. Les auteurs ne retrouvent aucun bénéfice sur ces critères de jugement, mais.. mais... ils retrouvent quand même qu'il y a moins de diabète gestationnel grâce à la metformine(Youhou...) (NNT= 69 mais sans bénéfice non plus donc sur les fausses couches et naissances prématurées qui sont une des complications du diabète gestationnel).


5/ Rhumatologie

Un article du JAMA Neurology a comparé des séances d'éducation intensive du patient (informations, gestion des activités dans la vie quotidienne etc... au rythme de 2 fois une heure) dans la lombalgie aiguë versus un placebo d'éducation (écoute empathique etc... mais pas de réelle information, sachant que cette procédure placebo a déjà été testée et considérée comme crédible par les patients) dans un essai contrôlé randomisé. Les patients inclus avaient une lombalgie depuis moins de 6 semaines et étaient à haut risque de chronicisation. Sur le critère de jugement principal, la douleur à 3 mois, aucune différence n'a été retrouvée, mais il y avait un peu moins de gêne fonctionnelle de 1 semaine à 3 mois sans différence ultérieure. Bref, c'est pas très convaincant. Il est vraiment dommage que les auteurs n'aient pas plutôt axé sur le taux de récidive des lombalgies à 1 an car c'est probablement l'élément le plus important dans l'éducation des patient et il se trouve justement que c'est un résultat secondaire des plus significatif avec une réduction de 55% des récidive si éducation (NNT= 6 patients!). Donc une étude à refaire mais avec un critère principal plus pertinent que la douleur aiguë.


6/ Psychiatrie

Voici un outil de dépistage de l'insomnie en soins primaire en 2 questions, publié dans le BJGP. Un score inférieur ou égal à 2 a une sensibilité de 80% et une spécificité de 81% de dépister l'insomnie:



7/ Diabétologie

Finissons avec de la diabétologie et la gestion des insulines lentes chez les patients diabétiques de type 2. Cette étude de diabetes, obesity and metabolism a mis en évidence un effet plafond dans le traitement des patients par insuline glargine. En effet, la réponse sur l'Hba1C est optimale jusqu'à 0,3UI/kg, puis plus limitée jusqu'à 0,5UI/Kg, seuil au delà duquel il ne semble plus y avoir de baisse d'Hba1C. Par contre l'augmentation du poids est plus importante au delà de 0,5UI/kg (+2kg vs +3kg). Arrivé à ce seuil, soit l'objectif glycémique doit vraiment être revu, soit il est nécessaire d'envisager des doses d'insuline rapide.


Bonne soirée et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus


4 commentaires:

  1. Bonsoir.
    Un petit commentaire sur le point 3 (BPCO) : mon expérience qui n'a que peu de valeur me fait dire ceci : quand la clinique ne s'améliore pas, il faut se moquer des critères de substitution et arrêter le traitement. D'ailleurs, les patients arrêtent de le prendre avant même qu'on en ait parlé. Merci encore pour ce blog indispensable.

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    1. Merci du commentaire. D'accord sur la BPCO, heureusement qu'on a plusieurs traitement à disposition. Quand "rien" ne semble efficace malgré des symptômes, y'a pas mal de chose à vérifier quand même puis les spécialistes sont généralement content de donner leur avis sur des questions précises et problématiques!(syndrome de Zorro^^)

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  2. C'est intéressant : je pensais que plus on montait les doses d'insulines, plus on provoquait d'hypoglycémies et que c'étaient les hypo qui provoquaient la prise de poids (resucrage). Mais visiblement non et il y a 2 autres études qui vont dans ce sens. Il y a bien une correlation entre dose d'insuline et nombre d'hypo mais pas forcément entre hypo et prise de poids :
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25414938
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18715200

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    1. Merci pour le commentaire. Pour moi, la prise de poids sous insuline est lié à l'insuline qui est une hormone de croissance (cf insuline like growth factor etc...). Or chez ces diab très insulino résistant, les récepteurs à l'insuline pour réabsorber le glucose, situés dans le foie sont saturés, donc l'augmentation d'insuline est inutile. Mais il me semble que les récepteurs à l'insuline sont aussi situés ailleurs dans le corps, et eux, subissent l'action growth factor à plus long terme, en plus d'une action au niveau des adipocytes en stimulant la lipogenèse --> prise de poids

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