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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 14 avril 2019

Dragi Webdo n°223 : levothyrox, andexanet, dépression, paracetamol, kinésithérapeutes, Crohn, SAOS

Bonjour à tous, voici les actualités de la semaine! Mais d'abord, parlons un peu de consommation de soins et d'une étude rétrospective parlant de téléconsultation. Les enfants de 0 à 17 ans consultant pour des infections respiratoires avaient plus souvent des antibiotiques lors de téléconsultations que lorsqu'ils étaient vus par des médecins en ville. De plus, les antibiotiques prescrits lors de téléconsultation étaient moins souvent conformes aux recommandations. Voilà, vous en faites ce que vous voulez, bonne lecture pour la suite!


1/ Pharmacovigilance

Pour commencer l'ANSM, revient une fois de plus sur les non-indications des fluoroquinolones, dans les infections où d'autres antibiotiques peuvent être utilisés. Ils insistent également sur le fait de ne pas associer fluoroquinolones et corticoïdes. Enfin, la dernière quinolone (et non fluoroquinolone), la fluméquine, sera prochainement retirée du marché pour balance bénéfice risque défavorable.

Une analyse du registre de pharmaco-vigilance américain s'est intéressée aux effets indésirables du vaccin anti HPV sur 10 ans. Les effets les plus fréquemment déclarés concernaient le Gardasil et étaient notamment des malaises et syncopes. 12% des effets déclarés serait sévères, ce qui correspondrait à 2 effets indésirables sévères pour 100 000 doses. De façon intéressante, les déclarations d'effet indésirables étaient superposables aux recherches sur Google.

Un point Levothyrox*, avec une étude estimant que, bien que la bio-évquivalence entre l'ancien et le nouveau médicament ait été retrouvée dans les études sur des "moyennes d'individus", il y aurait une variance inter-individu importante et 50% des patients volontaires sains utilisés pour les tests auraient été en dehors de l'intervalle d'équivalence.(voici le schéma explicatif, en pointillé rouge les bornes de +/- 20% correspondant à l'intervalle d'équivalence)

Ça faisait un moment que je n'avais pas parlé de l'Andexanet, l'antidote de l'apixaban et du rivaroxaban. Dans cette étude du NEJM, 350 patients ont été évalués et l'efficacité de l'antidote était aussi bonne vis à vis de chacun de ces 2 AOD, avec une réponse chez 82% des patients à 12h. 14% des patients sont néanmoins décédés à 30 jours (je ne sais pas à combien on est pour des AVK). Notons le financement pharmaceutique de l'étude, mais qui ne semble pas avoir interféré dans les analyses et la rédaction du manuscrit.


2/ Psychiatrie

Le BMJ a publié 2 articles sur la dépression, et je détaillerai un peu plus le second sur la prise en charge. D'abord, il y a un abstract interactif, sur lequel on peut sélectionner un traitement pour voir par quelles sociétés savantes il est recommandé, dans quelles circonstances et quels sont les effets indésirables. Les IRS sont recommandés en première intention, notamment le citalopram, on voit sur leur tableau récapitulatifs que le citalopram et escitalopram ont plus à risque cardiaque et dangereux en cas de surdose, la fluoxétine semble un meilleur choix (comme j'en avais parlé ici). En cas de résistance, la question se pose de passer à un IRSNA (venlfaxine ou duloxétine) ou à un tricyclique. Le tableau retrouve une meilleure tolérance de la duloxétine par rapport à la venlafaxine (et une efficacité un poil possiblement supérieure de la duloxétine) qu'il faudrait donc privilégier dans les IRSNA. La mirtazapine a un profil intéressant avec une bonne efficacité.. Concernant les tricycliques, l'amytriptyline est moins bien tolérée que la clomipramine d'après le tableau, mais l'amitriptyline reste le plus efficace, et serait donc a considérer en dernière intention.  Enfin, la dépression résistante définie comme la résistance à 2 molécules de classes différentes nécessite un avis spécialisé (Je passe les parties sur les psychothérapies et modification de mode de vie qui sont indispensables et efficaces).



3/ Rhumatologie

Les MG sont ils indispensables ? Un article du BJGP a évalué la prise en charge des troubles musculosquelettiques par des kinésithérapeutes. Cette étude observationnelle a retrouvé que les prises en charge des kinésithérapeutes étaient cohérentes et adaptées et pourraient permettre de diminuer le recours aux médecins.

Une revue Cochrane a retrouvé, que l'efficacité du paracétamol dans l'arthrose était mineur avec un écart de 3 points sur 100 sur la douleur, et d'autant sur un score fonctionnel en faveur du paracetamol versus placebo. Le NNH d'avoir un effet indésirable grave était de 100, et de 20 pour une anomalie du bilan hépatique. Le problème de ces évaluations, c'est qu'on a une évaluation à 12 semaines, et peut être pas dans les 2h suivant la prise du traitement, délai où la douleur pourrait être mieux soulagée chaque jour. Une utilisation ponctuelle raisonnable semble cependant plus adaptée qu'une prise continue pendant 12 semaines à dose maximale.


4/ Gastro-entérologie

Des recos concernant la maladie de Crohn ont été publiées dans le JAMA. C'est très spécialisé, sauf la place de la calprotectine fécale dans le diagnostic pour s'orienter vers une MICI au lieu de trouble fonctionnels intestinaux. J'en avais déjà parlé ici et . Malheureusement, ce n'est toujours pas recommandé ni remboursé en France malgré toute les recos internationales.


5/ Pneumologie

Après le débat d'il y a quelques semaines sur les apnées du sommeil, le NEJM revient une fois de plus sur le SAOS. Pour reprendre les bénéfices trouvés au traitement, les auteurs expliquent que la prise en charge du SAOS sévère permet de baisser la tension artérielle et de diminuer la somnolence et les symptômes. Cependant, les évènements cardiovasculaires ne sont pas modifiés, peut être à cause d'une observance moyenne de la CPAP. Mais si l'observance est moyenne dans un essai, elle risque de ne pas être meilleure en conditions réelles. En cas de très mauvaise tolérance, les prothèses d'avancée mandibulaire sont une option même chez les patients sévères. Chez les patients asymptomatiques, le traitement n'a pas fait preuve d'efficacité, puisque les patients n'ont pas de somnolence. 

C'est fini! Merci pour votre fidélité, et bonne soirée (parce qu'il y a Game of Thrones toute à l'heure à 3h du matin...) A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus




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