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dimanche 11 novembre 2018

Dragi Webdo n°203: régime peu salé, phlébites superficielles, nodules pulmonaires, aspirine et diabète

Bonjour à tous! Pour commencer, le Lancet a publié un classement des systèmes de santé, et la France pointe à la 37ème place.... En fait en regardant les différents items, mais on est totalement plombé par: 1/ le tabac 2/ l'alcool (merci les lobbies...) 3/ les suicides. Sans ça, les autres items sont plutôt bons. Bonne lecture!

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM revient sur quelques points abordés précédemment: le risque de dissection aortique sous fluoroquinolones sur lequel il faudrait informer les patients avant traitement. Si déjà ils étaient informés pour les tendinites, ça serait déjà bien, parce que les dissections aortique, le NNH était de 12 000  patients (82 cas pour 1 million de traitements)

L'ANSM revient aussi sur le risque de cancers cutanés sous hydrochlorothazide, particulièrement rare et lié aux traitements prolongés. Mais aucune prévalence n'est disponible car c'est uniquement une alerte tirée d'étude cas/témoin, qu'aucune étude de cohorte n'a mis en évidence...  Ils restent les traitements les plus coût-efficaces sur la mortalité dans l'HTA avec les IEC qui ont un niveau de preuve moindre d'après la Cochrane, mais je ne doute pas que l'ANSM revienne bientôt sur le risque de cancer du poumon sous IEC dont on a parlé il y a 2 semaines. Bref, continuons à les prescrire, tout traitement aura, dans les années à venir des effets indésirables grave et très rare liés aux méga-cohortes qui permettent de détecter des écarts statistiques infimes et pas forcément cliniquement pertinents, notamment quand il y a des gains de mortalité avec les traitements.


2/ Cardio-vasculaire

Un nouvel anti-PCSK-9, l'alirocumab, a été testé chez des patients en prévention secondaire, dans un essai contrôlé randomisé publié dans le NEJM. Comme pour les autres anti-PCSK-9, le critère composite cardiovasculaire (infarctus mortels/non mortels, AVC mortels/non mortels, hospitalisation pour coronaropathie) est rempli, avec une réduction de 15% des évènements (NNT= 63 patients pour 2,8 ans de suivi en moyenne). Par contre pas de bénéfice de mortalité cardiovasculaire ou globale. Autre point étrange, il y avait plus d'effets indésirable sous placebo (non significativement mais c'est quand même étrange...)

Quel est le bénéfice de la réduction en sel dans l'insuffisance cardiaque? Une revue systématique du JAMA internal medicine s'y est intéressée. Au final, 9 articles étaient de qualité suffisante pour traiter ce sujet, avec uniquement 2 qui montraient un bénéfice en termes d'amélioration de la dyspnée, mais aucune ne permettait de conclure sur la mortalité cardiovasculaire! Mais les études avaient peu de patients. Néanmoins, une variation brutale de quantité de sel ingérée (lors des repas des fêtes de fin d'année) peut quand même favoriser l'OAP (mais ça, c'est pas dans l'article, c'est juste histoire que des patients passant par ici ne cessent pas le régime pauvre en sel instauré probablement à juste titre).

Après les phlébites profondes des semaines précédentes, parlons ses phlébites superficielles (TVS) des membres inférieurs d'après un article publié dans le JAMA et résumant un article de la Cochrane. En lisant l'article entier, les auteurs retrouvent des résultats en faveur du fondaprniux à dose prophylactique: réduction d'extension au réseau profond, réduction symptômes, pas plus de saignement.  Bon, mais c'est quand même des critères assez mous sur l'intérêt pour le patient surtout que les recos pour une TVP distale proposent parfois, selon les situations de ne pas traiter mais de surveiller. Donc cela ne semble pas très grave si on ne traite pas une TVS... Il est étrange qu'il n'y ait pas plus de saignement, et il n'y a pas de différence sur la mortalité. Chaque résultat ne repose que sur 1 seule étude (on n'a pas de funnel plot pour voir le biais de publication parce qu'il n'y a pas assez d'études une fois de plus).  Bref, effectivement, les piqures marchent un peu, mais pas sur des critères très délétères pour le patient, donc le traitement ne m'apparait pas indispensable. On voit aussi que les AINS réduisent l'extension ou la récurrence, mais dans une moindre mesure que le fondaparinux. Donc je ne pense pas que ça modifie ma pratique en poussant à un traitement, du moins pour le moment, dans l'attente de données concordantes sur d'autres essais en faveur d'une anticoagulation préventive. Peut être que je mettrais un peu plus d'AINS. On m'a ensuite parlé de cet article choc de la MACSF :"TVS et décès d'une jeune fille" qui avait aussi une embolie pulmonaire. Cependant, c'est probablement pas la TVS qui s'est compliqué en EP,  mais il y avait 2 manifestations thrombotiques simultanées chez une patiente. La TVS aurait certainement du faire arrêter la contraception oestro-progestative. Donc une TVS ne se traite pas mais, elle doit faire penser à prendre en charge d'éventuels facteurs de risque thrombotique.


3/ Pneumologie

Le JAMA a publié des recommandations concernant les conduites à tenir devant la découverte de nodules pulmonaires chez des patients de plus de 35 ans. Vous allez voir que les critères de "faible et haut risques nécessaires à l'algorithme sont pas très clairs.... et voici aussi l'algorithme!



Une méta analyse du BMJ a comparé les traitements de fond de la BPCO, et notamment l'association anticholinergiques(LAMA)+Beta2 de longue durée d'action (LABA) versus LAMA+LABA+ corticoïdes inhalés. Il y avait une réduction de 32% des exacerbations sous trithérapies (NNT=19 patients) mais il y avait aussi, de façon prévisible, une augmentation des pneumonies avec un NNH de 38 patients! (on a pas les durées de chaque études donc bon: Pour 2 exacerbation évitée: 1 pneumonie!) Ainsi, la conclusion des auteurs semble juste, c'est une option chez les patients non contrôlé sous double bronchodilatation, mais pas pour tous les patients.


4/ Psychiatrie

Un article du Lancet refait le point sur la dépression. En ce qui concerne le diagnostic, les recos HAS sont en accord avec cette revue du Lancet. Les différents traitements ne sont pas priorisés malheureusement, il est juste précisé que la psychothérapie seule est préférable dans les épisodes dépressifs majeurs d'intensité modérée. En cas d'échec, sont proposés: l'association psychothérapie+anti-dépresseur, un double traitement antidépresseur ou l'ajout d'un thymo-régulateur.


5/ Gynécologie

Rapidement, une étude basée sur une modélisation retrouve que prolonger le dépistage du cancer du col jusqu'à 74 ans améliorerait la découverte de cancer. Cependant, en cas de frottis avec recherche d'HPV oncogènes négative après 55 ans, le risque de cancer est extrêmement faible (ce qui pourrait faire discuter un arrêt plus précoce de ce dépistage?)


6/ Diabétologie

Alors que l'aspirine chez les patients diabétiques "jeunes" marche mal (cf ici) et très mal chez les moins jeunes (cf ici), on cherche a tirer dans les coins avec cette fois, une étude de cohorte comparant les patients diabétiques avec insuffisance cardiaque traités par aspirine en prévention primaire et ceux sans aspirine. Les auteurs retrouvent une réduction de la mortalité globale de 12% mais une augmentation des infarctus de 66% et des AVC de 23%. Étrangement, il n'y avait pas plus de saignements. Bref, Voilà qui laisse dubitatif, les patients ont été appariés sur un score de propension, mais la fraction d'éjection ventriculaire n'est pas relevée, on a pas le pourcentage de patients en fibrillation auriculaire (alors que le diabète est un facteur de risque, et que ces patients seraient sous anticoagulants et non sous aspirine: ce qui expliquerai l'absence de différence sur les saignements par exemple...) Bref, tant que le bénéfice n'est pas mis en évidence en essai randomisé, il sera dur de recommander de l'aspirine dans cette situation.

Pour finir, un nouvel inhibiteur de DPP-4 échoue encore à démontrer une efficacité clinique. La linagiptine a été donné a des patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire, et démonter sa non infériorité par rapport au placébo: il est donc aussi efficace qu'un placebo. Bref, pas de gain sur le critère composite d'évènement cardiovasculaire, pas de gain sur la mortalité globale ou cardiovasculaire (un peu moins d'aggravation de micro-albuminurie sur un critère très secondaire...histoire de faciliter une future AMM...) Concernant la sécurité, il y avait plus de pancréatites aigües et plus de cancers pancréatiques. Donc on a déjà bien assez de gliptines sur le marché!

C'est fini ! La semaine prochaine, il y aura beaucoup de cardiologie vu qu'il y a le congrès de la société américaine de cardiologie (j'ai déjà casé quelques articles cette semaine, mais y'en a trop, et je n'ai pas eu le temps de lire les nouvelles recos américaine sur les dyslipidémies...)


A la semaine prochaine!
@Dr_Agibus


6 commentaires:

  1. Bonsoir. La taille de la TVS entre dans les critères de traitement mais pas dans cet article ? . On demande de toute façon un doppler pour vérifier l'absence d'extension au réseau profond. Le médecin vasculaire ne risque t il pas de traiter avant qu'on ai revu le patient ?
    Bien à toi.

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    1. D'après l'étude Calisto pour les critères d'inclusion et donc de traitement, les recos du CHEST 2012:
      Le traitement anticoagulant à dose préventive
      est tout particulièrement indiqué en
      cas de :
      – thrombose veineuse superficielle extensive (plus de 5cm),
      thrombose veineuse superficielle située au
      dessus du genou, thrombose veineuse superficielle
      s’étendant à proximité de la jonction
      saphéno-fémorale (à moins de 3 cm de la jonction saphénofémorale), thrombose veineuse
      superficielle impliquant la grande saphène ;
      – thrombose veineuse superficielle très
      symptomatique ;
      – cancer en évolution ;
      – antécédents de maladie thromboembolique,
      antécédents de thrombose veineuse
      superficielle ;
      – chirurgie récente.
      En l’absence de traitement anticoagulant, des
      anti-inflammatoires non stéroïdiens per os ou
      locaux peuvent être utilisés à titre antalgique.

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  2. Pour la jeune fille avec la TVS ce qui était reproché au médecin était en effet de ne pas avoir changé sa pilule oestroprogestative. (Entre autre..)
    Merci encore pour ces billets !

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  3. La France est 37 ième juste devant le Luxembourg ce pays misérable ou la mortalité infantile est effroyable et ou la population meurt de faim.
    Grande enquete a l'anglo saxonne faite de façon Shakespearienne avec du bruit du vent de la fureur et qui sert a rien.

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    1. En recherchant rapidement, je trouve une mortalité infantile au Luxembourg de 3,4 décès/1.000 naissances normales (comme en Allemagne) et 3,3 en France, alors ça me semble pas si différent... mais on sort de mon domaine de compétence

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