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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 11 mars 2018

Dragi Webdo n°174: antalgiques (opiacés), asthme, dépistage des cancers, diabète (US), types de diabète

Bonjour, voici, dans les temps les actualités de la semaine!! Pour ceux qui n'auraient pas vu, Docdu16 à déjà parlé de quelques articles récents. Bonne lecture à tous!


1/ Pharmaco-vigilance

 La FDA (Food and Drugs Administration, équivalent américain de l'ANSM) a publié une alerte sur la clarithromycine qui augmenterai le risque de décès chez les patients porteurs d'une cardiopathie.

Un article du BMJ revient sur les effets indésirables des quinolones. Dans cette étude de cohorte, la survenue d'un anévrisme de l'aorte ou d'une dissection aortique était plus élevée chez les patients traités par quinolones par rapport à des témoins appariés prenant de l'amoxicilline jusqu'à 60 jours après le début de l'antibiothérapie. Le risque relatif était multiplié par 1,66 et cela correspond à un NNH de 12 000  patients (82 cas pour 1 million de traitements). C'est donc particulièrement rare, mais à garder en tête.

Une revue Cochrane parle des effets indésirables des traitements opioïdes faibles et forts (paliers 2 et 3). Ils retrouvent que plus de 75% des patients sous ces traitements ont au moins un effet indésirable (constipation, somnolence, malaise, fatigue, sueurs, nausées, vomissements), et que 7,5% ont un effet indésirable grave.Malheureusement, les articles n'étudient pas les addictions, les troubles du comportements et  ceux de l'humeur.


2/ Rhumatologie

La question qu'on se pose alors, c'est: si les antalgiques de pallier 2 et 3 sont dangereux, on utilise plus rien alors, puisque les antalgiques de palier 1 ne marchent pas! C'est là qu'intervient un article du JAMA sur les antalgiques morphiniques versus non morphiniques dans l'arthrose dans un essai contrôle randomisé. Après 12 mois de traitement, il n'y avait pas de différence significative sur le score fonctionnel, et il y avait même moins de douleur sous traitement non opioïde. Je rajouterai qu'il y avait aussi moins d'effets indésirables dans le groupe des non morphiniques. Quels étaient donc les traitements miracles non morphniques? Le 1er niveau d'action consistait à du paracetamol et AINS. Si besoin, le 2ème niveau comportait amitrityline et gabapentine) et le 3ème niveau comportait de la prégabaline et duloxetine et du tramadol (on se demande ce qu'il vient faire ici, mais il a peu été utilisé)


3/ Pneumologie

Un essai du NEJM s'est intéressé a la prévention des crises d'asthme. Les patients randomisés dans le groupe intervention devaient quadrupler la dose de corticoïdes inhalés en cas de début de crise. Les auteurs ont retrouvé une réduction des exacerbations d'asthme (définies comme l'utilisation de corticoïdes systémiques ou une consultation non programmée pour asthme) de 19% (NNT: 14 patients), avec moins d'hospitalisation également, mais plus d'effets indésirables mineures (NNH=20), notamment des candidoses orales.




 4/ Dépistages


On a pas mal entendu parlé cette semaine d'un article du JAMA randomisant les patients pour un dépistage du cancer de la prostate par PSA versus pas de dépistage. Après 10 ans de suivi, il y avait bel et bien plus de caner de la prostate découverts mais la mortalité spécifique liée au cancer de la prostate était identique, sans différence non plus sur la mortalité globale.
La seule chose que cet article nous apprend, c'est qu'un dépistage ponctuel unique est inutile. Ainsi, ceux qui souhaiterai promouvoir le dépistage du cancer de la prostate (bien qu'on sache qu'un dépistage annuel mène à plus de sur-diagnostic et donc) en optant pour un dépistage "light" avec "juste un PSA une fois", voient que ça ne sert à rien.
Un des principal écueil des analyses tout de même, c'est sur que les 190 000 patients du groupe intervention, seuls 40% ont passé un PSA, or les analyses portent sur les 190 000 comparés au groupe contrôle et non sur ceux qui ont été testé. Avec  90% d'observance, cela aurait peut être changé quelque chose? Probablement pas sur la mortalité globale, d'autres études ayant déjà répondu à la question...

Voici un article intéressant à regarder, que je ne pourrais pas décrire car ça serait trop long. Mais il est en accès libre et vous pouvez voir les différents dépistage recommandés selon les pays et ainsi comparer ce que nous faisons avec les recommandations d'autres nations! Globalement, on est quand même parmi les moins agressifs sur les dépistages.


5/ Diabétologie

L'académie de médecine américaine a publié des recommandations simples dans le diabète de type 2: il faut viser une HbA1C entre 7% et 8% pour la plupart des patients, il faut déprescrire en cas d'HbA1C inférieure à 6,5% et il faut minimiser les symptômes d’hyperglycémie sans avoir d'objectif d'HbA1C chez les patients avec une espérance de vie inférieure à 10 ans!

Un essai s'est intéressé aux infections chez les patients diabétiques. Sans trop de surprise, ils ont retrouvé que quasiment toutes les infections étaient augmentées:
-  chez les patients diabétique de type 2, notamment (OR >2): les infections ostéo-articulaires, les candidoses, les cellulites et les sepsis. Leur risque de décès lié à une infection est multiplié par 1,92 (0;30% vs 0,19% par an)
- notamment chez les patient diabétique de type 1, notamment (OR>2) : infections ostéo-articulaires, endocardites, infections gastro-intestinales, méningites, candidoses, sepsis, infections cutanées, infections de sites opératoires et tuberculoses. Leur risque de décès lié à une infection est multiplié par 7,7 (0,25% vs 0,06% par an)

Va-t-on vers une nouvelle classification des diabètes selon quelques paramètres dont la présence d'anticorps anti-GAD et la fonction des cellules bêta et l'insulinorésistance (mais même sans ces examens fonctionnels, la classification semble applicable de façon clinique). Un résumé de la description tirée de Medscape:
- cluster 1: diabète auto-immun sévère (SAID)
- cluster 2: diabète insulino-déficient sévère (SIDD) sans anticorps (patients jeunes avec un IMC faible, et risque de rétinopathie majoré, ADO peu efficaces car c'est une insulino-pénie et non une insulino-résistance)
- cluster 3: diabète insulino-résistant sévère(SIRD) (IMC élevé, risque majoré de complications cardiovasculaires et rénales)
- cluster 4: diabète modéré liés à l'obésité (MOD) (IMC > 30, peu d'insulino-résistance cependant, peu de complications)
- cluster 5: diabète modéré lié à l'âge (MARD) (j'ai pas de description claire, probablement plutôt insulino-pénique, mais peu de complications)


C'est terminé pour ce 200ème billet du blog. Merci à tous de me lire depuis 4 ans! Bonne soirée et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

5 commentaires:

  1. "Quels étaient donc les traitements miracles non morphiniques?"
    A cette question j'aurai répondu : 1) le maintien de l'activité physique et du mouvement !

    Si l'on se trouve obligé de définir maintenant jusqu'à 5 types de diabète; n'est-ce pas tout simplement que le diabète n'est pas la maladie que l'on croit.
    En d'autres termes, nous nous trompons en utilisant le terme diabète ou le terme diabète n'est plus adapté qu'au diabète de type 1 et pas aux autres.
    Je rappelle que certain ont également défini la maladie d’Alzheimer comme un diabète de type 3.
    Il y a donc un réel soucis avec l'appellation "diabète"

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    1. Bonsoir, l'activité physique et le mouvement étaient possible dans les 2 groupes, la différence ne s'est probablement pas faite là dessus (sauf si quand on est trop shooté par la morphine, on ne marche plus).
      Ces types de diabètes sont déjà pris en compte sans le savoir: par exemple, un patient maigre de 90 ans débutant un diabète par une insulinopénie et non par une insulinorésistante, la metformine sera très peu efficace chez lui. Alzheimer comme diabète, jamais entendu celui la! Le diabète se caractérise étymologiquement par un syndrome polyuro-polydipsique, il ne me semble pas que ce soit un signe d'Alzheimer. Merci, et à bientôt!

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  2. Bon, faut vraiment que je sorte mon article sur le diabète et l'HbA1c, ça urge. Rassurez-vous, j'y travaille, mais ça prend beaucoup de temps

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    1. Justement je pensais à toi en écrivant mon commentaire.
      ;-)

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    2. Depuis le temps qu'on l'attend! :D

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