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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 20 novembre 2016

Dragi Webdo n°116: AOMI, aspirine en prévention primaire (diabétiques et non diabétiques), insuline et mortalité, hématospermie, insomnie, entorse de cheville

Bonsoir! Je n'ai pas grand chose à raconter en introduction cette semaine si ce n'est partager l’incertitude quant à la publication d'un Dragi Webdo dimanche prochain. En effet, c'est le congrès du CNGE (que vous pourrez suivre en direct sur Twitter #CNGE2016), et je ne sais pas si j'aurai le temps de veiller bibliographiquement. Bonne lecture!


1/ Cardio-vasculaire

Commençons avec un article du NEJM, ayant comparé le Ticagrelor en 2 prise par jour au Clopidogrel en 1 prise par jour chez les patients avec AOMI. Les auteurs n'ont pas retrouvé de différence significative sur la survenue d'évènements cardiovasculaires, d'ischémie aiguë de membre inférieur ou de saignements graves. Cette étude permet surtout de rappeler que dans l'AOMI, le clopidogrel est supérieur à l'aspirine, et c'est pour cela qu'il était pris en référence dans cette étude.


2/ Diabétologie

Je passe de suite à la partie diabétologie, car la question de l'aspirine en prévention primaire chez les patients diabétiques se repose (compte tenu de la recommandation américaine de l'USPSTF de prescription d'aspirine en prévention cardiovasculaire et de cancer colorectal en cas de risque cardiovasculaire  supérieur à 10% après 50 ans). L'étude présentée dans Circulation randomisait des patients diabétiques japonnais de 30 à 85 ans. Les auteurs n'ont pas retrouvé de diminution du critère composite d'évènements cardiovasculaire (ni même des composantes du critère primaire), mais une augmentation significative des saignements sous aspirine. Supposant que les patients à très haut risque étaient peut être sous représentés, les analyses en sous groupe n'ont pas non plus été en faveur du traitement... Mais bon, les européens ne sont pas des japonnais, ce qui peut limiter la généralisation de ces résultats.

Le même journal a publié une synthèse sur l'aspirine en prévention primaire se basant sur le risque établi avec le calculateur AHA/ACC qui inclut le diabète en facteur de risque. En gros, l'aspirine ne devrait être recommandée que si, le risque hémorragique est faible et que  le risque cardiovasculaire est supérieur à 5% chez des patients de 50 à 70 ans ayant un antécédent familial de cancer colo-rectal, ou un risque supérieur à 10% entre 50 et 60 ans en l'absence de cet antécédent familial:


(HBR= Haut risque de saignement,  CHC= cancer colo-rectal,  ASA= aspirine)


Un article du Lancet Endocrinology a  étudié l'association entre dose d'insuline et mortalité dans une étude rétrospective. Les statistiques sont formidables (et il y en a une bonne partie que je ne comprends pas totalement). Les auteurs retrouvent que la dose d'insuline élevée est associée à une diminution la mortalité quand on n'ajuste pas. Puis après ajustement sur les facteurs de confusion initiaux, la quantité d'insuline est significativement associé à une augmentation de la mortalité! Enfin, ce résultat ne semblant pas pertinents car des facteurs "dépendants du temps" n'étaient pas pris en compte. C'est ainsi qu'au final grâce à des "modèles structuraux marginaux", il n'est plus retrouvé d'association entre dose d'insuline et mortalité. Comme quoi, en fonction du niveau d'analyse, on peut faire dire ce qu'on veut aux statistiques. Cette étude n'ayant pas été financée par l'industrie et les auteurs (sauf le 5ème sur 7) n'ayant pas de conflit d'intérêt, j'aurai tendance à penser que la conclusion de cet article est juste, ce qui est en faveur d'un passage rapide à l'insuline quand les molécules ayant fait preuve de leur efficacité se révèlent insuffisantes.


3/ Les articles pratiques du BMJ

Le BMJ a publié une revue sur l'hématospermie. C'est peu courant mais pas non plus assez rare pour ne pas savoir quoi faire. Les causes à rechercher sont plutôt simples: une infection (IST, prostatite, orchite), un traumatisme (choc, complication d'un geste prostatique), mécaniques (lithiase, abstinence prolongée), tumorales (cancer de prostate ou des testicules, lymphome, leucémie) ou "systémiques" (tuberculose, trouble de coagulation, HTA sévère). Un diagramme a été fait pour se repérer: avant 40 ans, si le bilan (clinique, sanguin, ECBU, spermoculture) est normal, ne rien faire en l'absence de récidive. Sinon, traiter la cause ou envoyer à l'urologue. (L'échographie testiculaire n'apparait pas dans l'arbre diagnostic)

 
Le BMJ s'est également intéressé à l'insomnie chronique. Les auteurs recommandent les thérapies cognitivo-comportementales en première intention, les traitements médicamenteux pouvant servir de traitement temporaire sans qu'aucune efficacité n'ait été démontrée malgré des effets indésirables connus.

Enfin, un article a étudié la rééducation précoce après une entorse de la cheville non sévère dans un essai contrôlé randomisé. Les auteurs ne retrouvent pas de différence sur le score FAOS >450/500 après 1, 3 et 6 mois entre le groupe bénéficiant de rééducation et celui n'en bénéficiant pas. Cependant, le critère de jugement n'étant atteint que chez environ 60% des patients après 6 mois, il faut se demander si c'est un critère pertinent, car il n'y a pas 40% de séquelles dans les entorses non sévères (enfin, je pense... je n'ai pas les chiffres sous les yeux!). Or il serait intéressant de connaitre le délai avant une reprise de travail, ou la douleur dans les jours suivants le traumatisme. Prendre un critère de jugement à 3 mois n'apparait pas très intéressant selon moi.


Voilà, c'est terminé pour cette semaine. Je vous dis à très bientôt et peut être à la semaine prochaine, notamment pour ceux qui seront au congrès! Bonne soirée,

@Dr_Agibus




2 commentaires:

  1. Merci encore pour la biblio, concernant insuline et décès, voici cette étude où on a une jolie courbe en U entre décès et hypoglycémies (et pas tellement par rapport à la dose) disponible ici (si tu n'as pas l'image, je te l'enverrai)
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20110121

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    1. Merci de rappeler l'article que j'ai re-regardé en vitessse, mais il montre des courbes en U de mortalité par rapport à l'HbA1C. Certes plus on met d'insuline, plus il est probable que l'HbA1C soit basse, mais des patients "rapidement passés à l'insuline" à 0,5UI/kg peuvent aussi avoir une HbA1C plus basse avec moins de dose que des patients très insulino-résistants avec 2UI/Kg. A bientôt

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