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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

samedi 6 juin 2015

Dragi Webdo n°53: polypathologie (HAS), bronchiolite (reco du NICE), IMPROVE-IT, AVK et chir dentaire, télémédecine, varenicline, traitement intensif du diabète

Bonjour bonjour! L'actualité de la semaine est plutôt dense, mais je vais commencer par parler d'un article hors catégorie sur le chocolat:
"Chocolate causes weight loss" dit le titre. Vendeur, n'est ce pas? Mais l'article était un piège tendu aux revues prédatrices et les résultats ont été repris par des journalistes soucieux de faire des gros titres sans savoir d'où venait l'information... Un article plus complet et l'article en question sont disponible sur le blog d'Hervé Maisonneuve.
Tout ça pour dire, que les petits p c'est beau, encore faut il les interpréter en fonction de la qualité de l'étude.
Sans plus attendre, les actualités!


1/ Pharmaco-vigilance et santé publique

L'ANSM rappelle que les ruptures de stock d'Extencilline se poursuivent, et que la Sigmacillina italienne est importé et rétrocédable auprès des pharmacies hospitalière pour permettre de traiter les patients. Probablement pour anticiper l'arrivé de l'été...

Faut-il arrêter les AVK avant une chirurgie dentaire? Comme le dit la HAS, c'est parfois possible de poursuivre les AVK. Cette étude de cohorte rétrospective a analyse les bridge dentaire effectués avec arrêt de la warfarine par rapport a des patients n'ayant pas eu de chirurgie. L'arrêt et la reprise de l'AVK a entrainé une augmentation significative des saignements significatifs (OR= 17, IC95[4-75]). Il n'y a pas eu de récidive des évènements thromboemboliques significative après l'arrêt. Tout ça pour dire, qu'il vaut mieux différer l'intervention si c'est possible, ou essayer de faire sous AVK quand c'est possible.

Le BMJ a publié une étude  de cohorte sur près de 8 millions de patients dont  70 000 traité par varenicline entre 2006 et 2009. Cette étude ne retrouve, qu'une augmentation de l'anxiété et des troubles de l’humeur, sans augmentation des suicides. Leur analyse était une analyse intra-sujet (within person) qui consiste a prendre le sujet comme propre témoin selon les période de traitement et de non traitement (et ainsi diminuer la variance de l'échantillon). Lors de l'analyse plus classique de la cohorte avec ajustement sur l'age et le sexe, il y avait tout de même une multiplication par 4 des comportement suicidaires, par 2 des actes criminels, par 1,5 des accidents de transport et par  2,8 de nouveau troubles psychiatriques. Une belle étude de cohorte qui ne retrouve pas les effets secondaires connus du médicament, ça laisse quand même perplexe . A priori pourtant, il n'y avait pas de gros conflits d’intérêt, mais il est probable que la méthodologie "intra-sujet", peu courante aide à publier...

Enfin, la HAS a publié un document d'aide à la prise en charge des patients polypathologiques. Le document comprend une fiche d'amélioration des prescriptions, les points clé de l'évaluation gériatrique et une check-liste de prise en charge (particulièrement longue, cependant).


2/ Cardio vasculaire

Le NEJM publie les données issues de l'étude IMPROVE-IT (dont j'avais parlé ici). L'étude est bien faite: essai contrôlé randomisé, avec analyses intermédiaires prises en comptes dans les résultat, et portant sur des critères cliniques (un critère composite cardio vasculaire en critère primaire, et les critères secondaires portant sur la mortalité). Bref, l'étude retrouve une diminution de  2% (risque absolu), 6,4% (risque relatif) de survenue d’événement cardio-vasculaire (critère primaire) chez les patients traités par simvastatine-ezetimibe versus simvastatine seule. Les effets secondaires n'était pas différent dans le groupe avec la bithérapie. En regardant les autres critères: la mortalité totale associée aux infarctus et aux AVC non fatals baisse significativement la mortalité de  5% (RR), mais la mortalité totale, la mortalité par évènement cardio-vasculaire et la mortalité par infarctus ne sont absolument pas diminué. Ce traitement diminue donc probablement la survenue d'infarctus essentiellement, mais sans incidence sur la mortalité, de quoi tempérer grandement l'intérêt d'un comprimé supplémentaire chez des patients avec une ordonnance déjà suffisamment longue en prévention secondaire d'infarctus.


3/ Pneumologie

Quelques mois après les pédiatres américains (ici), le NICE (Royaume Uni) publie ses recommandations de prise en charge de la bronchiolite. Le diagnostic repose sur une rhinorrhée suivie d'une toux + tachypnée ou tirages thoraciques + sibilants ou crépitants. S'y accompagnent fréquemment une fièvre et une perte d’appétit durant 3 à 5 jours. La pneumopathie peut être évoquée devant une fièvre supérieure à 39°C ou des crépitants en foyer. Je pense que les signe devant faire adresser un enfant en SAMU sont assez évident, ceux pour adresser "tranquillement" l'enfant aux urgences sont:
- une déshydratation, une diminution de l'alimentation de 50%, ou une fréquence respiratoires > 60/min
- les facteurs associés à un risque d'épisode sévère élevé: prématurité inférieure à 32SA, l'age inférieur à 3 mois, les troubles neuromusculaires, et l'immunodépression.
Passons au traitement: le NICE insiste d'abord sur l'hydratation de l'enfant, puis sur la kiné respiratoire qui n'est pas utile sauf en cas d'atrophie musculaire spinale ou de trachéomalacie sévère. Le traitement "ne doit pas comprendre": d'antibiotique, d'aérosol de NaCl, de beta-2 mimétiques, d'adrénaline, de corticoïde. L'oxygénothérapie est utile pour maintenir une Sa02 à 92%. Malheureusement rien n'est dit sur les lavages de nez! (a part que les aspirations  nasales ne sont pas utiles en dehors d'effet obstructif avec apnées ou retentissement important sur l'alimentation)
Enfin, les "red flag" a dire aux parents: reconsulter si la dyspnée et les signes de lutte s'aggravent, s'il boit moins de 50% de ses biberons ou qu'il n'urine pas pendant plus de 12 heures, s'il fait des apnées ou qu'il cyanose ou si son état général est très altéré.

L'european respiratory journal s'est intéressé au tabagisme et aux enfants. Cet article retrouve que suite à la mise en place de l'interdiction de fumer dans les lieux publiques, les hospitalisations d'enfants de moins de 15 ans pour pneumopathies ont diminué de 13,5% entre  2001 et 2012. Comme quoi le tabagisme passif est probablement loin d'être négligeable, y compris en dehors du contexte familial.

Parlons un peu de presque-nouvelles technologies: la télémédecine. Les consultations de télémédecine se dont développées pour pallier le manque de médecins, les coups trop cher des consultations (je précise que l'étude n'a pas été faite en France...) . Dans l'étude, les "télé-patients" étaient un peu plus jeunes que les "patients-physiques", avaient moins de pathologies chroniques et n'était pas différents sur le lieu de vie (rural/urbain). Il y avait une augmentation non significative des prescriptions d'antibiotiques chez les télé-patients (58% vs 55% , p= 0.07) pour les infections respiratoires (hautes et basses), la différence devenant significative dans les sous groupes pharyngite, grippe et sinusite. Alors pourquoi est ce qu'on arrive à un résultat non significatif dans l'ensemble: parce que les patients-physiques recevaient 3 fois plus d'antibiotiques pour les otites moyennes (en même temps, l'examen du conduit auditif en télémédecine, j'ai du mal à le visualiser...). Enfin, notons qu'il y avait un peu plus d'antibiotiques à spectre large chez les télé-patients, ce qui ne doit pas non plus aider à lutter contre les résistances.


4/ Oncologie

Le dépistage du cancer du sein fait toujours débat. Cet article du NEJM est intéressant dans le sens où il classe les pratiques selon le niveau de preuve: inadéquate, limité, suffisant. A ce jour, l'ajout d'une autre technique de dépistage (tomosynthèse (mamo-3D), échographie) par rapport à la mammographie seule n'apporte rien en gain de mortalité sur le cancer du sein. Seul point avec lequel la HAS, La revue Prescrire et bien d'autres sont en désaccord: leur taux de sur-diagnostic ridiculement faible de  6,5%...


5/ Diabétologie

Je finirais sur de la diabétologie. En effet, le NEJM a publié une nouvelle étude sur le contrôle strict versus contrôle standard du diabète de type 2. C'est en fait une étude issue de la cohorte VADT (vétérans américains). La conclusion est alléchante: le traitement intensif diminue significativement les évènements cardiovasculaires de  12% (p=0.04). La mortalité elle n'est pas modifiée  à environ 10 ans. Cependant, après l'étude VADT qui a suivi les patients pendant environ 5,6 ans il n'y avait pas de différence malgré une différence d'HbA1C entre  1% et 1,5%. Pendant la période de suivi sur laquelle porte cette étude, on voir que la différence d'HbA1C disparait: la différence d'évènement cardiovasculaire n'est donc probablement pas du à la différence d'HbA1C. Enfin, l'auteur ne cesse de rappeler qu'il s'agit d'une analyse intermédiaire, sans dire si cette analyse était prévue; et dans tous les cas, le fait d'effectuer une analyse intermédiaire modifie la valeur seuil du p en la diminuant: je doute fort qu'un p = 0.04 soit vraiment significatif au cours d'une analyse intermédiaire (étant donné que lorsqu'on répartie le risque entre les différentes analyses intermédiaires, la plus grande partie du risque est conservé pour l'analyse finale de l'étude). Bref, avoir une HbA1C qui est inférieure à  8% semble largement suffisant, même d'après cette étude, sans qu'il soit utile d'avoir un traitement particulièrement intensif.


C'est fini pour cette semaine! Et pour une fois depuis plusieurs mois, j'ai réussi à ne pas publier ce billet avec du retard!!  A bientôt,

@Dr_Agibus



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