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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
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lundi 29 juin 2020

Dragi Webdo n°276 : recos COVID-19 (HAS, Europe, US, Canada), œdèmes cardiologiques, BPCO et trithérapie, tramadol, allopurinol, dépistage cancer pulmonaire, étudiants et MG

Bonjour à tous ! C'est l'avant dernier DW avant la pause estivale. Pas mal d'articles intéressants encore cette semaine et je n'ai pas réussi à me restreindre... Bonne lecture !


1/ Pharmaco-vigilance

On a déjà parlé du risque addictif supérieur du tramadol ainsi que de son sur-risque de mortalité. Une nouvelle étude présentée au congrès européen de rhumatologie va dans le même sens. En effet, les patients traités par tramadol avaient un sur-risque de mortalité par rapport aux utilisateurs d'AINS, mais l'utilisation du tramadol était aussi associée à une augmentation du risque d'évènements cardio-vasculaires, d'évènements thrombo-emboliques veineux et de fracture de hanche.


2/ COVID-19

La HAS a émis des recommandations sur la prise en charge de patients suspects de COVID en ambulatoire après la levée du confinement. La consultation doit avoir préférentiellement lieu en présentiel (bien!), notamment pour mesurer une SpO2. Globalement, cela reprend les recommandations du HCSP et de la société de pédiatrie. Ce qu'il faut retenir c'est:

Dans l'attente des résultats de PCR, il faut fournir 4 masques chirurgicaux au patient (servant pour lui et son entourage). Si la PCR est négative, on peut en refaire une avant J7 et remettre en cause la qualité du prélèvement. Notons également qu'en cas de sérologie effectuée qui reviendrait négative, il faut vérifier que le test soit un des tests performants d'après le ministère et remettre en cause la sensibilité du test.

En parallèle, la société d'infectiologie américaine a également émis des recommandations concernant le diagnostic de COVID. Il faut retenir que la RT-PCR sur prélèvement nasopharyngé est la référence et peut être répétée en cas de forte suspicion chez un patient symptomatique. Chez un patient asymptomatique, il est recommandé d'effectuer un test en cas d'exposition ou d'hospitalisation pour une autre raison si la prévalence est élevée dans la communauté ou que le patient est immunodéprimé ou avant des actes chirurgicaux ou à risque d'aérosolisation (fibroscopie etc...) A ce jour, aucune recommandation ne peut être faite sur l'utilisation de la sérologie d'après les auteurs.

Le centre de contrôle des maladies européen a publié des recommandations concernant l'utilisation de la climatisation et des ventilateurs dans le cadre du COVID. Une mauvaise ventilation dans des petits espaces intérieurs est associé à une augmentation du risque de transmission des maladies respiratoires. Certaines études émettent l'hypothèse selon laquelle la ventilation peut augmenter le risque de transmission du COVID, mais ça peut aussi être parce que ces études sont menées dans des espaces intérieurs. Donc, à la fois les climatisations peuvent diffuser en intérieur les gouttelettes sur de plus longues distances mais elles participent aussi à la circulation de l'air permettant de diminuer le risque de transmission. Cependant, les ventilateurs qui ne font que diffuser des particules sans renouveler l'air avec de l'air extérieur, sont à éviter.

La société canadienne de santé publique a statué sur les patients COVID+ considérée comme guéries ayant un nouveau test PCR positif. Si le 1er test positif date de moins de 3 mois, le patient est considéré comme guéri avec une persistance d'ARN viral et une autre cause aux symptômes actuels est à chercher. Si le 1er test positif date de plus de 3 mois et que le patient est symptomatique, il faut répéter le test et étudier le nombre de "cycles thermiques" et rechercher une autre cause: en l'absence d'autre cause, on peut considérer que le patient a été réinfecté. Ainsi, les auteurs évoquent une immunité protectrice durant 3 mois après l'infection mais pas au delà.


3/ Cardiovasculaire

Le BMJ propose un article sur la prise en charge des œdèmes des membres inférieurs d'origine cardiaque. Après avoir exclu une autre cause d'OMI (insuffisance rénale, phlébite, érysipèle, insuffisance veineuse, lymphœdème et la iatrogénie médicamenteuse), il est nécessaire de rechercher la cause de la décompensation cardiaque (mauvaise observance, traitement non adapté, insuffisance rénale aigüe, poussée hypertensive, syndrome coronaire aigu, arythmie cardiaque, infection ou iatrogénie type AINS). On recherche alors d'autres signes d'insuffisance cardiaque droite comme la turgescence jugulaire: elle se mesure à 30-45° d'inclinaison et "le plus haut point du reflux ne doit pas dépasser 4cm au dessus de l'angle de Louis"(cf l'image). Le dosage du BNP n'est utile que pour poser le diagnostic d'OMI cardiologique, il est inutile pour assurer le suivi des patients avec insuffisance cardiaque connue( cf ici et )
Pour le traitement, il s'agit bien sur des diurétiques, principalement de l'anse. Ils s'introduisent à faible dose, ou bien, le traitement actuel peut être double chez les patients en prenant déjà. L'efficacité s'évalue à 24h avec une augmentation de la diurèse et une perte de poids. Si la diurèse n'augmente pas, on peut augmenter le diurétique (car il y a un effet seuil, on en avait parlé ici). Il est recommandé de ne pas dépasser 80 à 120mg de furosémide par jour, et 40mg de furosémide correspondent à 1mg de bumetanide (Burinex*). On tolère une augmentation de 25% de la créatinine (ou déclin de 20% du DFG). Après l'épisode, le diurétique est plutôt à poursuivre jusqu'à avis cardiologique sauf en cas de résolution de la cause de la décompensation.



4/ Dépistages

L'USPSTF s'est intéressé au dépistage d'utilisation de substances illicites chez les adolescents et jeunes adultes. La prévalence est estimée à 8% d'utilisation dans le mois précédent et 50% Bon, c'est quelque chose que l'on dépiste depuis un petit moment, mais visiblement, il y a un manque d'études permettant d'évaluer la balance bénéfice risque de ce dépistage. Il faut donc plus publier sur le sujet!

D'après un article d'Annals of Family Medicine, a étudié l'applicabilité du dépistage du cancer du poumon en ambulatoire car le collège de médecine générale américain n'est pas en faveur de ce dépistage. Sur les 6000 dépistages effectués, 15% des patients ont eu une exploration complémentaire, 6,6% ont eu une procédure invasive et un cancer a été diagnostiqué chez 1,5% des patients. Il y a eu 0,6% de complications sur l'ensemble des patients (correspondant à 10% de ceux ayant eu une procédure invasive, et 2% de mortalité chez les patients ayant eu une chirurgie). Ces chiffres sont cohérents avec les autres données auxquelles il faut ajouter le surdiagnostic qui n'est pas étudié ici.

Voici un article parlant d'un test salivaire recherchant les HPV oncogènes pour diagnostiquer les cancers oro-pharyngés. Il restera à déterminer si ça a une pertinence clinique dans le cadre de dépistages plus larges.


5/ Pneumologie

Une nouvelle étude, ETHOS, a comparé la trithérapie (corticoïdes inhalés, LAMA et LABA) versus une double bronchodilatation (LAMA+LABA) chez des patients BPCO avec un CAT>10 et ayant 2 antécédents d'exacerbation dans l'année (1 seule si VEMS<50%), malgré une bithérapie inhalés. Les auteurs retrouvent que les patients avec trithérapie avaient un nombre d'exacerbations modérées ou sévères diminuées de 24% par an pour les fortes doses de corticoïdes et on voit même que la mortalité globale des patients sous trithérapie est plus faible que celle sous double bronchodilatation (NNT=100)! La trithérapie est donc bien supérieure chez ces patient, et le sur-risque de pneumopathie (NNH=59) ne suffit pas à rendre cette trithérapie défavorable face au bénéfice sur la mortalité. Cependant, on sait que le bénéfice des corticoïdes inhalés est incontournable chez les asthmatiques, or bien que les patients avec antécédent d'asthme aient été exclus, 30% des patients de l'étude avaient une spirométrie réversible après bronchodilatateurs. Ensuite, les patients ayant un CAT non contrôlé (je remets le lien vers le questionnaire ici) et des antécédents d'exacerbations malgré une bithérapie sont classés en stade GOLD D et ont une indication à une trithérapie. Ainsi, cette étude ne fait que remontrer que les recommandations sont adaptées chez des patients non contrôles par une bithérapie (et c'est une des rares fois où un gain sur la mortalité est retrouvé), et n'est absolument pas en faveur d'une trithérapie chez des patients moins sévères (chez qui le risque de pneumopathie fait alors pencher la balance du côté des risques).


6/ Néphrologie

Il y a longtemps, une étude supposait que l'allopurinol pouvait ralentir la progression de la maladie rénale chronique, mais ce n'était pas très clair. Cet essai contrôlé randomisé du NEJM incluant des patients avec un DFG moyen de 31ml/min n'a pas retrouvé de bénéfice au traitement par allopurinol sur le déclin de la fonction rénale évalué à 2 ans.


7/ L'article quali de @DrePetronille

A l'approche de l'ECN et du choix des spécialités, l'article quali de la semaine a interrogé des étudiant·es en médecine canadiens et britanniques au cours de focus Groups sur leur perception de la stimulation intellectuelle en médecine générale dans l'idée de mieux comprendre pourquoi les postes de MG sont moins choisis que ceux des autres spécialités. En faveur du choix de la médecine générale, les participant·es ont évoqué la stimulation intellectuelle obtenue grâce à la diversité des consultations et des patient·es, le haut niveau de connaissances requis pour y faire face ainsi que l'incertitude sur le déroulement de la journée. Ils ont évoqué également les aménagements de carrière au cours du temps. A contrario, certains participants ont décrit la MG comme une spécialité où on ferait toujours la même chose, avec nécessité d'adresser aux spécialistes. Cette image négative de la MG pourrait avoir été favorisée par l'image renvoyée de ce métier par les enseignants au cours du cursus universitaire initial, spécialité choisie par défaut. Les étudiants interrogés n'ont pas associé la recherche avec la médecine générale, réservée plutôt aux spécialistes ainsi qu'aux autres domaines scientifiques avec des MG universitaires peu visibles pour les étudiants, qui se retrouvent sans role model. Cette étude apporte quelques pistes pour comprendre ce qu'implique la perception de la stimulation intellectuelle dans le choix de la spécialité, elle mériterait d'être complétée par les autres aspects du métier par exemple l'organisation des soins, la gestion administrative...

A propos de stimulation intellectuelle, n'oubliez pas le CMGF les 2 et 3 juillet (vous pouvez encore vous inscrire!), sous la forme d'un e-congrès (#CMGF2020 pour suivre en direct! Mais si vous ne pouvez pas tout voir durant ces 2 jours, l'inscription vous permettra d'avoir accès aux présentations jusqu'en décembre!). Pour plus de fun, on vous propose un bingo (by @DrePetronille) pour vous divertir !

Bonne semaine !

@Dr_Agibus

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