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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 22 juin 2014

Dragi Webdo n°7

Voici venu le temps de l'article médical de la semaine. Avec mes partiels j'ai eu un peu moins de temps que d'habitude pour farfouiller sur le net à la recherche d'infos croustillantes. Cependant, j'ai quand même déniché quelques truc intéressants.

Comment je procède, grâce à ce magnifique outil qu'est Twitter, je regarde ce que publient un certain nombre de revues médicales. De la, je regarde rapidement si ça peut être intéressant ou pas, pour faire un premier tri. Ensuite, celles que je veux regarder plus précisément, je les mets dans un dossier. Par exemple, pour cette semaine, j'ai 23 articles qui ont retenus mon attention. Et c'est là que la liste se réduit grandement, en relisant au calme ces articles. Une bonne partie est finalement inintéressante, une autre des choses déjà vues qui ne font pas avancer le schmilblick malgré un titre initialement accrocheur, et une petite partie est effectivement à retenir (enfin, selon mon point de vue et mes centres d'intérêts). Donc, après près de 50% d'article rejetés, voila ce que ça donne.

Tout d'abord, pour faire honneur à la médecine générale (ou au contraire , pour ne pas lui faire honneur), voila un article sur la vision que la presse grand publique a de notre spécialité: nous sommes des incompris en pleine crise identitaire dont l'étendue et la profondeur de la profession est sous-estimée et méconnue! Et Bam, pour commencer la semaine, ça fait plaisir. Comme quoi il nous reste beaucoup de chemin à faire pour promouvoir la med' gé' et ne plus entendre "si tu rates l'ECN, tu sera médecin généraliste" ou "et tu vas te spécialiser après médecine générale?"

Passons aux articles cardio-vasculaires, Tout d'abord, la Food and Drugs Administration ( l'ANSM américaine) publie un article dans lequel elle affirme qu'il n'y a actuellement pas de justification à la prescription d'aspirine en prévention primaire des infarctus et AVC. Au moins c'est clair, mais elle ne nie pas que cela peut néanmoins se décider au cas par cas. Ensuite, bien que la revue prescrire préfère les molécules vendues séparément, il ne faut cependant pas négliger que les associations à doses fixes améliorent l'observance. C'est ce que cette étude remontre chez les patients avec une maladie cardiovasculaire établie. Seul regret dans la démarche intellectuelle, l'absence de différence significative en morbi-mortalité.

Chez les patients insuffisants rénaux, la prescription d'allopurinol se justifie en cas d'hyperuricémie. Mais il semblerait que l'allopurinol puisse également ralentir la progression de l'insuffisance rénale. Malheureusement, l'article site un regroupement d'autres articles significatif dans son sens, mais les populations ne sont pas décrites. (et j'avoue ne pas avoir eu le courage cette semaine d'aller regarder les e-DFG dans chaque étude pour voir à quel stade d'insuffisance rénale ce pourrait être intéressant).

Dans les sujets "chauds" du moment, le dépistage du cancer du sein par mammographie. Après les études (ici , et encore ) montrant qu'il n'y avait pas d'intérêt à effectuer un dépistage de masse, on trouve encore quelques études qui montrent une diminution de la mortalité globale : moins  28% dans cette étude norvégienne!

Je finirai avec ma traditionnelle chronique diabétologique. A noter principalement le congrès de l'American Diabetes Association qui à sorti les premières recommandations dans le diabète de type 1. Elles sont longues mais relativement compréhensibles pour qu'un simple médecin généraliste puisse suivre des patients sur des objectifs clairs. D'abord, le diagnostic de diabète peut se faire sur la glycémie à jeun (2 fois supérieure à 1.26g/L, ou 1 fois supérieure à 2g/L avec des symptomes) mais aussi sur une HbA1C supérieure à 6,5%. Leur bilan initial comprend systématiquement les anticorps du diabète, mais aussi la rechercher de maladie Coeliaque et de pathologie thyroidienne auto-immune. Les objectifs glycémiques d'HbA1C sont de 7% pour la plupart des patients et de 7,5% pour tous les moins de 18 ans et les patients âges, voire 8%  ou 8,5% pour les patients très fragiles. Enfin, au niveau thérapeutique, mis à par la découverte de molécules dont je n'avais jamais entendu parlé et qui ne changeront pas ma vie pour le moment (le Pramlintide), les analogues lents de l'insuline sont a privilégier pour éviter les hypoglycémies. Les recommandations insistent également sur le DSME (l'éducation à l'autogestion) qui a fait ses preuves dans l'amélioration de la prise en charge du diabète (ici et où on voit également l'effet du DSME sur l'HTA, le cholestérol etc...). Pour le reste, je vous laisse vous référer au document source.
Pour ce qui est de l'avenir du diabète et de la mise en place du pancréas artificiel, on n'est pas encore pret, mais les résultats sont plutôt encourageant avec une amélioration des glycémies () avec un nombre moindre d'intervention pour des hypoglycémies (mais rien sur les autres complications du diabète qui nécessiteraient des études beaucoup plus longues et couteuses!)
En attendant, on a encore l'insuline (qui est quand même pas si mal, malgré ce que j'ai pu commenter la semaine dernière) . Donc pour ce qui est des diabétiques de type 2, si vous avez du mal à instaurer l'insuline, voila un petit algorythme pas trop mal fait qui j'espère vous sera utile!



Pour finir sur les nouvelles thérapeutiques, parlons des SGLT-2 pour lesquelles il n'existe pas d'étude montrant un bénéfice de morbi-mortalité, voila un petit tableau venant de @clinthe récapitulant les bénéfices et inconvénients. Bon, en regardant rapidement la colonne de droite, je ne suis pas sur d'en prescrire, hein!


Sur ce, je vais vous dire, à la semaine prochaine, et continuons tous pour que la médecine de demain ne se résume pas à ça :


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