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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
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dimanche 15 décembre 2019

Dragi Webdo n°250 : Recos diabète (SFDiabéto), anévrisme aorte abdo (recos US), dépistage dysthyroïdie (reco canada), HTA sujet noir, ondanstron, oseltamivir

Bonjour ! Ça fait longtemps que je ne vous ai pas remercié pour votre fidélité et tout! Vous êtes maintenant plus de 1000 à recevoir mes billets par mail: MERCI!!! et bonne lecture!


1/ Pharmacovigilance

On commence par l'ANSM qui revient sur le risque de malformation faciale suite à l'utilisation d'ondansetron (Zophren*) au 1er trimestre de grossesse. Ainsi l'agence redit de ne pas l'utiliser à ce moment dans le cadre des chimiothérapies et en post-opératoire car, je vous rappelle que ce traitement n'a pas l'AMM juste pour "vomissement gravidiques", n'est ce pas? On pourrait aussi discuter de la balance bénéfice risque du traitement hors AMM au 1er trimestre chez une patiente ayant des vomissements incoercible pouvant se compliquer de troubles ioniques, sachant le risque de malformation est de 3 pour  10 000 femmes exposées... (voilà, si vous voulez faire de la décision partagée avec la patiente)

Un article du JAMA internal medicine a évalué le risque des injections de gadolinium lors des IRM chez les patients avec insuffisance rénale sévère. Les auteurs retrouvent un risque de fibrose systémique néphrogénique d'environ 0,07%, ce qui ne justifie pas donc pas d'éviter l'injection de ce produit de contraste.


2/ Cardiovasculaire

J'étais passé à coté cet été, mais une étude s'est intéressée au traitement anti-hypertenseur chez les sujets noirs. Cet essai contrôlé randomisé retrouve un meilleur pouvoir anti-hypertenseur d'un traitement par amlodipine+hydrochlorothiazide ou amlodipine+perindopril par rapport à un traitement par hyrochlorothiazide+perindopril (bien que ce dernier soit moins pourvoyeur d'effets indésirables). Compte tenu du risque d'angio-oedeme augmenté avec les IEC chez ces patients, il semble donc préférable de commencer par amlodipine+HCTZ si une bithérapie est souhaitée (en l'absence de diabète ou de néphropathie)

Il y a quelques années, je parlais du dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale dont le bénéfice  en population générale après 65 ans était faible (ancienne reco américaine), et de l'avis de la HAS recommandant un dépistage aux patients de plus de 55 ans avec un antécédent familial d'AAA ou de plus de 65 ans avec tabagisme chronique ancien ou actif. Ce mois ci, l'USPSTF (HAS américaine) a publié des recommandations sur le sujet en s'alignant sur la HAS, et recommande un dépistage systématique chez les hommes de plus de 65 ans uniquement s'ils ont un tabagisme ancien ou actif, et pas chez les femmes pour qui le bénéfice est incertain et les risques connus (notamment en l'absence de notion de tabagisme). Se concentrer sur ce dépistage chez les hommes permettrait peut être de le rendre plus performant.


3/ Neurologie

Après les triptans dans la migraine, les grepants arrivent et le NEJM a publié un essai randomisé testant l'ubrogrepant versus placebo chez des patients ayant 2 à 8 migraines par mois. Avec ce traitement, il y avait 2 fois plus de patients soulagés à 2h (ça vent du rêve mais en fait, c'est 21% de patients soulagés par le traitement versus 12%... donc à peine 1 patient sur 5, mais je connais pas les chiffres pour les triptans et c'est dommage qu'il n'y ait pas eu un bras triptans plutôt que placebo). A 8h, c'était un peu mieux également 75% vs 55%. Il y avait un peu plus d'effets indésirables de type nausée et somnolence, mais les tests statistiques ne sont pas présentés. Bref, un traitement qui ne semble pas miraculeux, mais qui semble pouvoir être utilisé chez les patients avec aura migraineuses.


4/ Infectiologie

C'est le moment de parler des traitements de la grippe! Cet essai contrôlé randomisé en soins primaires a évalué l'oseltamivir dans les syndromes grippaux. Plus de 3000 patients recrutés dans 15 pays européens ont été étudiés, et les auteurs retrouvent que le traitement anti-grippal permet de réduire la durée des symptômes de 1 jour en moyenne, et jusqu'à 3 jours chez les plus de 65 ans, au prix d'une augmentation des nausées et vomissements. Il est intéressant de voir le graphique de durée de syndromes grippaux selon l'âge et les co-morbidités (cf après). On voit aussi qu'il n'y a pas de différence d'efficacité entre les grippes prouvées et les syndromes grippaux non liés à Influenza, ni de différence dans les hospitalisations (bien qu'il soit très dommage de ne pas avoir l'analyse du sous groupe >65 ans ou comorbidité sur les hospitalisations). Bref, un bénéfice faible qui semble tout à fait justifier de ne pas l'utiliser ce traitement en ville, bien que les auteurs concluent à l'efficacité du traitement.

5/ Endocrinologie

La société française de diabétologie a actualisé sa prise de position sur la prise en charge du diabète. Commençons par les points positifs. Pour commencer, les auteurs ont bien déclaré leurs liens d'intérêt. Ensuite, une place importante est faite à l'approche centrée patient, à la décision partagée et à l'individualisation des objectifs glycémiques. La metformine n'est à introduire que si l'HbA1C cible n'est pas atteinte avec les règles hygiéno-diététiques (et donc pas en systématique). Enfin, toutes les options possibles sont proposée en bithérapie, y compris analogue du GLP-1. 
 Cependant, les cibles d'Hba1C n'ont pas été modifiées (7% pour tous), alors que de nombreuses études (ici ou ) s'accordent à les remettre en cause et que même des sociétés savantes prônent des objectifs moins stricts. Notons quand même la présence de limites inférieures : 7% quand la cible est à 8% et 7,5% quand la cible est à 8,5%, ce qui est en accord avec le risque lié aux hypoglycémies. Mais, il n'est pas clairement dit qu'il faille déprescrire si l'HbA1C était en dessous d'un certain seuil pour le "cas général".
Les inhibiteurs de DPP-4 sont mis comme choix préférentiel (c'est déjà bien que ce ne soit plus les sulfamides, ce qui est cohérent avec leur profil de risque trop important, en particulier en bithérapie avec la metformine). Or, comme on l'a déjà dit plein de fois, ils ont un niveau de preuve inférieur aux analogues du GLP-1 et aux inhibiteurs de SGLT-2 avec plus d’hypoglycémies et des risques pancréatiques supérieurs. Leur seul intérêt est leur plus faible coût, mais quand d'autres molécules améliorent la mortalité... 
Soyons quand même positifs : les objectifs glycémiques sont très stricts mais comme on peut les adapter à tous les patients en fonction de plein de chose, au final, on peut convenir d'objectifs moins stricts. Il est possible que l'objectif soit strict pour inciter davantage les médecins à s'en rapprocher et à être aux alentours de 7,5% : si un patient est à 8,2% alors que l'objectif est < 8%,  le médecin ne modifiera pas le traitement, alors qu'il y a une sur-mortalité au dessus de 8%; mais si l'objectif est à 7%, il est probable que le médecin intensifie jusqu'à ce que la HbA1C soit vers 7,5% mais pas pour descendre en dessous de 7%.
Enfin, notons quand même la recommandation forte de mettre les analogues du GLP-1 en 2ème ligne chez les patients: en prévention secondaire, en cas d'insuffisance cardiaque, en cas de néphropathie ou en cas d'obésité. Je ne sais pas quel pourcentage de patients diabétiques non contrôlés sous metformine seule ça fait, mais une bonne partie doit rentrer dans l'indication des analogues du GLP-1 en 2ème ligne, je pense.



Des recommandations canadiennes ont été publiées concernant le dépistage de la dysthyroïdie. Il n'est pas recommandé chez des patientes asymptomatiques, car il n'y a pas de vrai bénéfice clinique lié au traitement des dysthyroïdies découvertes de cette façon.


Voilà, bonne fin de journée et à la semaine prochaine!

 @Dr_Agibus

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