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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 3 avril 2016

Dragi Webdo n°91: la metformine efficace! , calendrier vaccinal 2016, brochure PSA, antalgiques et colique néphrétique, ECG, déremboursement olmesartan

Bonsoir! La semaine a été éprouvante avec le CMGF qui s'est déroulé sur 3 jours cette semaine. Les présentations étaient plutôt intéressantes et vous pouvez retrouver les principales informations sur twitter avec #CMGF2016 ! Et puis, c'est toujours super sympa de retrouver des twittos et de faire la connaissance de nombreux autres! (Je ne citerai pas personne de peur d'en oublier...) Aller, c'est parti pour le Dragi Webdo de la semaine!


1/ Pharmaco-vigilance

ENFIN, l'arrêt de remboursement de l'olmesartan va prendre effet d'ici environ 3 mois! C'est ce qu'annonce l'ANSM suite à un arrêté du 3 avril. (visiblement, ils travaillent le dimanche). Cela aura donc mis environ 1 an. Mieux vaut tard que jamais diraient certains...

L'ANSM annonce également la remise à disposition d'Extencilline 2,4 et 1,2MUI. Il ne sera donc plus nécessaire de s'approvisionner en Sigmacilina hospitalière à partir de cette semaine.

Enfin, l'idarucizumab, antidote du dabigatran, est disponible en pharmacie hospitalière pour pouvoir être utilisé dans les services d'urgences chez les patients traités par dabigatran. 


2/ Santé publique

Le calendrier vaccinal 2016 est disponible! Pas de grand changement, mais apparition de la vaccination anti-zona chez les plus de 65 ans. Je ne suis pas très enthousiaste pour ça, mais visiblement la review Cochrane semble trouver que le vaccin est efficace. Les vaccin anti HPV reste recommandé pour les jeunes filles mais pas encore pour les hommes sauf en cas d'immunodépression.

Concernant le cancer de la prostate, le collège de médecine générale, l'INCA et la CNAM se sont associés pour créer un document d'information sur le dépistage par PSA. Le guide n'est pas très long et peut être distribué aux patients. La définition du surdiagnostic et du sur-traitement y est exposé avec un tableau comparatif des effets indésirables.



3/ Cardio-vasculaire

Le BJGP a étudié le diagnostic de fibrillation auriculaire en soins primaires à partir de 260 médecins généralistes et 20 cardiologues. Les auteurs retrouvent que 23% des généralistes et 3% des cardiologues ont considéré comme normal un ECG anormal. Par contre, concernant les sus-décalages ST, seul 1% des généralistes se trompait, ce qui est une info plutôt rassurante.


4/ Prise en charge de la douleur

Une étude publiée dans le Lancet c'est intéressée à la prise en charge de la douleur dans la colique néphrétique en randomisant les patients en un groupe diclofénac, un groupe morphine et un groupe paracetamol. Le traitement le plus efficace pour diminuer de 50% la douleur après 30min était l'AINS. Il n'y avait pas de différence significative entre la morphine et le paracetamol. On aura vite conclu à la supériorité du diclofénac. Cependant, la morphine était donnée à dose fixe 0,1mg/kg et n'était donc pas la résultante d'une titration, ce qui est fait de façon classique: la morphine était elle à bonne dose? De plus, dans cet essai à 3 bras, 3 comparaisons ont été prévues d'après le protocole sur clinicaltrial.gov: paracetamol vs morphine, morphine vs diclofenac et paracetamol vs diclofenac. On doit alors prendre en compte des comparaisons multiples,  dont la partie analyse de la méthode ne fait pas mention, parce que plus on fait de test, plus on a de risque de trouver un résultat positif (logique...). Une de ces méthode est la méthode de Bonferoni: il suffit de diviser par le nombre de tests le p(global) pour avoir un p identique à chaque test. Ici: 0,05/3= 0,0167. Le seuil de significativité est donc 0,0167. Maintenant, regardons le résultat de la comparaison morphine vs diclofenac: "OR=1,35 ; p=0,187" ! DAMNED! Avec une méthodologie correcte, il n'y a plus de différence entre les groupes, et leur résultat n'est plus "positif". On s’aperçoit qu'ils ne publient pas la comparaison diclofenac vs paracetamol, comme ça il n'y a plus que 2 comparaisons et donc leur résultat reste significatif (p<0,025)... Je passerais sur le fait que c'était une étude de non infériorité convertie en supériorité mais les résultats de non infériorité ne sont pas présentés correctement. Bref, ça sent le bidouillage d'analyses cette histoire. Vous allez dire que je vois des conflits d'intérêt partout, mais en tous cas les Qatari arrivent a publier dans des grandes revues.


5/ Diabétologie

Longtemps après tout le monde, le BMJ publie une étude retrouvant que les glitazones augmentent le risque de cancer de la vessie. Étonnamment, la pioglitazone augmentait le risque de 63% mais l'augmentation du risque par la rosiglitazone n'était pas significatif. L'essai ayant été conçu avec comme critère de jugement principal la pioglitazone, les résultats sur la rosiglitazone ne permettent pas de conclure à une absence de risque.

Pour finir, le BMJ a étudié les traitements du diabète et le risque de complications en soins primaires. Rémi Boussageon nous a montré en réévaluant les études qu'aucun des traitements du diabète ne diminuait clairement la mortalité ni les complications cardiovasculaires. Le BMJ s'est donc intéressé aux autres complications: amputation, cécité, insuffisance rénale. Les auteurs retrouvent alors des résultats particulièrement intéressants:
- versus absence de traitement: la metformine est le seul traitement a diminuer ces 3 complications et diminue en plus le risque d'hypoglycémie. Les autres traitements ont même tendance a augmenter parfois les complications.
- versus metformine seule: les sulfamides augmentent les 3 complications; metformine + sulfamide est la seule association diminuant les insuffisance rénale (mais qui augmentait la mortalité à Taiwan par rapport à metformine + gliptines , ici) , et metformine + insuline augmente les complications.
Et pour couronner le tout, ça ne parle pas d'objectif glycémique: la metformine serait elle efficace pour ces complications quelque soit l'HbA1C chez les diabétiques?

J'espère que cette revue vous a intéressé. N'hésitez pas à me faire part de vos remarques pour améliorer cette chronique! Passez une bonne semaine et à bientôt! [Et hop, publié dans les temps pour une fois!]

@Dr_Agibus

3 commentaires:

  1. Un lien d'un commentaire intéressant sur toutes ces études qui nous incitent à prescrire des médicaments chez des patients de plus en plus jeunes et surtout asymptomatiques ( merci à Docteurdu16 pour avoir signalé ce commentaire sur twitter)

    http://www.bmj.com/content/352/bmj.i1548/rr

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