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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
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dimanche 17 février 2019

Dragi Webdo n°215: Sartans contaminés, dépression post-partum, autisme, rhino-sinusite chronique, maladie rénale chronique, traitement BPCO, prurit vulvaire

Bonjour et bienvenue sur le blog pour les nouveaux! Il y a exactement 5 ans, j'écrivais mon premier billet ici. Merci aux anciens et nouveaux habitués ainsi qu'aux lecteurs occasionnels. Vos messages d'encouragement et de remerciements me motivent toujours autant à continuer! C'est pas tout, mais j'ai un Dragi Webdo à écrire, bonne lecture!



1/ Pharmaco-vigilance

Revenons d'abord sur les risques, souvent abordés par les patients, des sartans (ARAII) infectés au NDMA et NDEA. L'Agence Européenne du Médicament (EMA) a donc fait un communiqué évaluant le sur-risque de cancers liés à chacune de ces particules. On sait qu'il y a un sur-risque de cancers, mais "lesquels"? Ce n'est pas précisé, donc on va considérer que c'est pour "tout type de cancer". Ainsi, avoir la dose maximale d'un sartan "contaminé" pendant 6 ans augmente le risque de cancers liés au NDMA de 22 cas pour 100 000 utilisateurs et avoir la dose maximale d'un sartan contaminé au NDEA pendant 4 ans augmente le risque de cancers de 8 cas pour 100 000 utilisateurs (4 et 6 ans correspondent en fait au temps estimé depuis lequel ces sartans sont contaminés, et ces chiffres sont estimés à partir de modèles animaux....) Bref, on aurait environ 6 cas de cancers annuels pour 100 000 utilisateurs à la dose maximale, sachant qu'en France l'incidence des cancers est d'environ 300 cas pour 100 000 patients par an.

Un article d'Annals of internal medicine revient sur les préparations pharmaceutiques sous formes de crème dans la prise en charge des douleurs chroniques. Les auteurs concluent qu'elles n'ont pas de bénéfice prouvé et peuvent exposer à des effets secondaires (et qu'en plus, elles sont cher). Au contraire, les AINS locaux, bien qu'exposant également à des effets indésirables peuvent parfois soulager les douleurs arthrosiques d'après la Cochrane.


2/ Prévention - dépistage

Une étude du JAMA Internal Medicine parle du comportement "non observant". En effet, dans la cohorte américaine PLCO (essai contrôlé randomisé s'intéressant aux dépistages de cancers de la prostate, du poumon, du colon et de l'ovaire), les patients du bras intervention ne participant pas aux dépistage avaient un taux de mortalité globale augmenté après 10 ans de suivi (après exclusion des 4 cancers étudiés dans l'étude) par rapport à ceux du bras intervention considérés comme très observants.

L'académie de pharmacie s'est intéressé à la maladie rénale chronique, sous dépistée et sous diagnostiquée. Les points importants pour les médecins passent par l'inscription du DFG sur les ordonnances, la réduction de la iatrogénie médicamenteuse et le dépistage des patients à risque (c'est à dire, selon la HAS: âge > 60 ans, diabète, HTA, maladie cardiovasculaire et insuffisance cardiaque, maladie auto-immune, obésité, affection urologique, antécédent familial d'insuffisance rénale chronique terminale, expositions à des toxiques (comme le plomb) ou à des traitements néphrotoxiques notamment AINS. Bien que les auteurs parlent des campagnes de sensibilisation en population générale, aucun bénéfice n'a été montré d'un dépistage en l'absence de facteurs de risque (cf HAS et ici).

La même académie a également parlé de la prévention du cancer du col de l'utérus en se prononçant en faveur d'une vaccination chez les garçons et d'un dépistage possible par recherche d'HPV oncogènes.

L'USPSTF (recos américaines) sont en faveur d'un dépistage et d'une prise en charge précoce de la dépression du post-partum, en adressant pour des thérapies comportementales et thérapies interpersonnelles, les patients avec facteurs de risque: antécédent dépression ou symptômes dépressifs actuels et facteurs économiques et sociaux (faibles revenus, âge jeune, mono-parentalité etc...)

Concernant le dépistage de l'autisme, voici un guide canadien qui semble particulièrement bien fait, publié par l'association Autisme Canada (financée par de l'industrie non pharmaceutique comme Starbucks...). Pour mémoire, le M-CHAT-R, à utiliser à 18mois et 24 mois est considéré comme normal pour un score inférieur ou égal à 2 (non = 1 et oui =0 sauf pour les questions 2, 5 et 12)


 3/ Orthopédie

Une étude du Lancet s'est intéressée à la durée de vie des prothèses de hanches. Alors, certes, je ne vais pas opérer, mais ça peut m'aider à informer les patients. Et là, les données sont aussi fiables que celles des autorités versus celles des organisateurs. En effet, d'après les séries de cas publiés, les prothèses seraient encore intactes après 25 ans chez 77% des patients, alors que d'après les registres de prothèse (notamment issus des pays scandinaves), ça serait plutôt 57% des patients. On peut dire quand même que chez la majorité des patients, la durée de vie des prothèses est supérieure à 25 ans.


4/ Pneumologie - ORL

Le BMJ revient sur les rhino-sinusites chroniques, et préconisent un traitement par corticoïdes nasaux associé aux lavages de nez. Les auteurs retrouvent que les vasoconstricteurs nasaux sont associés à un effet rebond à l'arrêt. Un traitement par macrolides peut être testé (anti-infectieux et anti-inflammatoire) mais n'est pas recommandé en soins primaires du fait du trop faible niveau d'efficacité. Concernant les traitements chirurgicaux, il ne sont pas un traitement curatifs mais permettent uniquement de libérer les voies nasales pour avoir une meilleure efficacité des traitements locaux. Les "red flags" sont: un écoulement unilatéral, une cacosmie, la présence de croutes persistantes, une épistaxis associée, des anomalies neurologiques ou ophtalmologiques.

Les recommandations de la SPLF concernant la BPCO sont pragmatiques mais il y a peu de conseils sur quelle classe utiliser selon les symptômes (cf ici). Cet article de l'European Respiratory Journal propose un algorithme dans le quel on ne commence jamais par des LABA seuls, ce qui est assez concordant avec les études, avec des propositions de modification de traitement selon les symptômes (une dyspnée est caractérisée par un mMRC 1 ou un CAT   9):



5/ Gynécologie

Le BMJ aime aussi la gynécologie avec les photos qui vont avec. Alors voici un article qui parle des différentes causes de prurit vulvaires. En premier lieu, il faut surtout penser aux irritants: préservatifs, lubrifiants, spermicides, serviettes hygiéniques, traitements locaux et parfums.


Merci encore de me lire! On reprend les bonnes habitudes: le billet est donc publié à l'heure, on est bien dimanche soir (lundi matin pour ceux qui le reçoivent par mail), alors bonne semaine à tous et à +/- dimanche prochain!

@Dr_Agibus

4 commentaires:

  1. Bonjour Dr agi.

    Ketoprofene et photosensibilisation graves, je n'utilise que le diclofenac en topique et seulement. J'ai peut être tort mais ça m'a poussé à ne jamais en prescrire.

    Une creatininemie ne coûte pas cher et c'est l'occasion de sensibiliser les gens au bon usage des Ains en auto médication non ?

    Comme autres causes de prurit vulvaire on peut penser, si les mesures de contact n'ont rien donné à l'hypoferritinemie et quand il est unilatéral, le syndrome de la charniere dorso lombaire. Comme t12 inerve le territoire des grandes 💋.

    Bonne journée

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    1. Bonjour,
      Je suis bien d'accord sur le Kétoprofène et le diclofénac local.L'ibuprofène local est aussi assez bien toléré il me semble.
      Sur le dépistage par créatininémie, en effet, ça ne coute pas cher. Le PSA non plus. Pourtant le risque de sur-diagnostic n'en fait pas un dépistage pertinent. Il en est de même pour la créatininémie chez les patients sans facteurs de risque. Cela n'empêche pas d'informer sur le bon usage des AINS, bien évidemment.
      Merci pour cet avis sur le prurit vulvaire et pour ce commentaire, à bientôt!

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  2. Bonjour

    Encore merci pour votre Dragi Webdo!
    Juste une remarque sur le traitement de la BPCO, les recos de la SPLF sur les traitements sont assez claires:
    http://splf.fr/wp-content/uploads/2014/12/reco-bpco-trait-splf-2016-rmr.pdf
    La différence avec l'article de l'ERS est qu'il faut plutôt commencer par des LAMA comme traitement de fond pour les BPCO moyennement symptomatiques et donc pas de LABA seuls dans la BPCO!

    Christian

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    1. Bonjour Christian,
      C'est effectivement du choix de la monotherapie initiale que je trouvais peu claire meme s'ils privilégient LABA si dyspnee et LAMA si exacerbation. Merci du commentaire !

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