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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 3 octobre 2016

Dragi Webdo n°109: LDL cholestérol et risque cardiovasculaire, mesure de l'hypertension, acide folique, burn-out des médecins.

Bonsoir! 

Octobre commence, ce qui va rimer avec la successions de campagne de dépistage sur le cancer du sein. Une occasion de plus pour la sécu de pointer du doigt à quel point les généralistes n'atteignent pas leur "objectif" de mammographie effectuée. Est-ce le nombre de mammographie  ou le nombre de femmes à qui le dépistage a été expliqué et qui ont fait leur choix qui importe? Sur ce sujet, la vidéo de "cancer-rose" explique particulièrement bien les enjeux de ce dépistage, suivie des actus de la semaine!




1/ Cardio-vasculaire:

On va commencer par parler cholestérol, ce sujet est inépuisable étant donné que l'on trouve tout et son contraire. En effet, le JAMA a publié une méta-analyse retrouvant que chaque baisse de 1mmol/L de LDL (0,40g/L) est associé à une réduction de 23% des évènements cardiovasculaires avec une statine et de 25% avec un autre traitement hypolipémiant tel que le questran, l'ezetimibe, mais aussi règles diététiques et chirurgie bariatrique (autant dire que tout a été mélangé). Mêmes les fibrates diminueraient les évènements cardiovasculaires (RR: 0,88). Les auteurs concluent que le NNT pour éviter 1 évènement cardiaque par baisse de 1mmol/L le LDL est de 67 en prévention primaire et 22 en prévention secondaire. J'ai toujours du mal à comprendre comment à partir d'études qui ne montrent pas de différence significative, on retourne le critère de jugement pour déduire que le critère "intermédiaire" (baisse de LDL) est associé à l'évènement cardiovasculaire grâce au traitement. Probablement qu'en incluant des patients avec des LDL supérieure à 2g/L dans certaines études, une baisse de cholestérol quelque soit le moyen puisse être associé un gain cardiovasculaire (mais est ce parce que le cholestérol baisse que le risque cardiaque diminue ou le contraire?). L'hétérogénéité des études ne permet à mon avis pas de conclure sur l'efficacité des traitements en prévention cardiovasculaire, mais remontre bien une association pas forcément causale entre LDL et évènement cardiovasculaire.

Chez le concurrent du JAMA, dans le BMJ Open, une revue de la littérature étudiait cette association LDL et mortalité chez les plus de 60 ans (les "elderly", qui ne sont pas si âgés que ça en fait...). Les auteurs retrouvent que dans certaines études, le LDL élevé n'est pas associé à la mortalité; que dans d'autres il est associé à une augmentation de la mortalité, et enfin que dans certaines études, un LDL bas était aussi associé à une augmentation de la mortalité! Cette analyse (qui comporte néanmoins un certain nombre de biais de sélection des études analysées) remet en cause la "théorie du cholestérol" et oriente vers un bénéfice des molécules dans la prise en charge du risque cardiovasculaire et non un bénéfice de la baisse du LDL.

Une nouvelle étude, cette fois ci publiée dans le journal Circulation, a comparé un traitement intensif du diabète en post-infarctus (objectif de glycémie à jeun entre 0,85 et 1,1g/L) versus un traitement standard. Les auteurs retrouvent que le traitement intensif augmente la mortalité cardiovasculaire et la mortalité globale chez les patients traités intensivement 30 jours après leur infarctus, une différence qui persiste dans le même sens jusqu'à 5 ans après! Le nombre de patients à traiter pour entrainer un décès (NNH) était de 35 à 30jours et de 13 à 5 ans. Après un infarctus, il faut bel et bien revoir les objectif glycémiques à long terme à la hausse.

Enfin, un article parle des conditions de mesures tensionnelles au cabinet. Ainsi, laisser le patient se reposer 5 minutes en l'absence du praticien abaisserai en moyenne sa tension de 10/7 mmHg. Les résultats obtenus dans l'étude SPRINT ont été obtenus dans ces conditions et visait une tension systolique inférieure à 120mmHg, ce qui correspondrait à un objectif de 130mmHg pour des mesures "classiques en cabinet". Or le groupe traitement intensif dans Sprint avait 121mmHg de PAS (->131mmHg) et le groupe non intensif 136mmHg (-> 146mmHg en conditions classiques). L'étude Sprint aurait dont mis en évidence qu'il fallait cibler une tension inférieure à 140mmHg mesurée de façon classique pour diminuer le risque cardiovasculaire. Pour revenir sur les mesures tensionnelles, il faut adapter les cibles au mode de mesure: les seuils ont déjà été abaissé à 135/85 pour des automesures, peut être faut il considérer 130/80 si la mesure est faite après 5 minutes de repos.


2/ Néphrologie

Un essai contrôlé randomisé publié dans le Jama Internal Medicine a étudié l'association enalapril 20mg + acide folique 0,8mg versus enalapril 20mg en prévention de l'insuffisance rénale chez des patients de 45 à 75 ans hypertendus en prévention cardiovasculaire primaire. Les auteurs retrouvent une réduction significative du déclin de la fonction rénale dans le groupe "acide folique" à 4 ans, notamment chez les patients ayant une maladie rénale chronique préexistante ou un DFG initial estimé inférieur à 60ml/min. L'étude princeps avait montré une diminution des AVC également avec l'ajout d'acide folique! Et vous allez me dire: pourquoi ne mettons pas de l'acide folique à tous ces patients étant donné qu'ils avaient des folates à 7 (Norme: 5-15)? Parce qu'heureusement, entre les lignes de l'étude princeps, on retrouve le dosage de la mutation génétique MTHFR C677T qui est impliqué dans le métabolisme de l'acide folique et présente à l'état homozygote chez 25% de la population chinoise contre 10% à peine en France: ce qui peut expliquer les résultats de l'étude. Moralité: même les belles études publiées dans les grandes revues et qui ont l'air applicables ne le sont pas forcément.


3/ Psychiatrie

Une étude semblait favorable à la prise de paroxetine chez les adolescent ayant un épisode dépressif majeur après 8 semaines de traitements. Cependant, la suite de l'étude vient d'être publiée, et dès 12 semaines et jusqu'à la fin de l'étude à 32 semaines, l'efficacité des antidépresseurs (paroxetine ou imipramine) n'a pas été supérieure au placebo, contrairement au nombre des effets indésirables. Les prise en charges psychologiques restent le traitement principal des épisodes dépressifs majeurs de l'adolescent.

Le Lancet a publié une méta-analyse sur la prise en charge du burn-out des médecins. L'étude retrouve que la plupart des interventions ont diminué le burn-out et ses composantes de détresse émotionnelle et de dépersonnalisation. Ces interventions sont cependant peu décrites, mais on retrouve: des aménagements de poste, ateliers de gestion du stress, des psychothérapies et méditation en pleine conscience.


4/ Infectiologie

Pour finir sur une note positive au niveau de la vaccinologie, il semblerait d'après une étude canadienne qu'un taux de vaccination anti HPV 16 de 40% chez les femmes permette une réduction de la prévalence des HPV 16 de près de 50% chez les femmes et 65% chez les hommes avec un bénéfice qui apparaitrait dès 20% de couverture (soit, environ le taux de vaccination actuel en France). Sur les autres souches vaccinales l'efficacité était supérieure au HPV 16. Attendons maintenant de voir si ces modèles statistiques ont raison dans des études de cohorte.

C'est fini pour cette semaine, bonne reprise et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus 

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