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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
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lundi 6 novembre 2017

Dragi Webdo n°158: mortalité et BPCO, LDL et prévention secondaire, diagnostic des coronaropathies stables, statines et diabète, sertraline et insuffisance rénale

Bonsoir! J'espère que la rentrée des nouveaux internes/chefs/assistant s'est bien passée, et que ceux qui étaient en vacances en ont bien profité! Sans plus attendre, les actualités médicales (peu d'articles et beaucoup d'images cette semaine!)


1/ Cardiovasculaire

Pour commencer, Perruche en Automne a publié un super billet sur les dyskaliémies à partir d'un article de Circulation. Je ne peux que vous inciter à le lire! On y voit l'évolution de la mortalité selon la kaliémie des patients, et que l'hypo tue plus vite que l'hyper...


Il y a bientôt un an, un premier article était en faveur des statines fortes doses en prévention secondaire et je l'avais analysé ici. Un nouvel article semble également en faveur d'une baisse plus importante du LDL en prévention secondaire pour diminuer les évènements cardiovasculaires. Les auteurs retrouvent en traçant des droites statistiques (droites de méta-régression) que plus la baisse de LDL en prévention secondaire est importante, plus les évènements cardiovasculaires sont réduits (réduction de risque relatif de 19% pour chaque baisse de 1,9mol/L). Quand on regarde les données brutes de la méta-analyse, on voit bien que les statines versus placebo, et les traitements non-statines (ezetimibe et anti PCSK-9) versus placebo diminuent le risque d'évènement cardiovasculaire 22% et 15% respectivement, sachant que les patients des études avec les traitements non-statines étaient souvent déjà sous statines. De plus, les études statines forte doses versus faible dose montre une diminution des évènements cardiovasculaires de 12%. Sur les critères secondaires que sont la mortalité globale et la mortalité cardiovasculaire, seule les traitements statine versus placebo montrent une diminution: pas de gain de mortalité dans les méta-analyses "statine forte dose versus faible dose" ou "traitements non-statine versus placebo". Ces comparaisons en méta-analyses semblent donc dire qu'il y a un bénéfice aux traitements "faisant fortement baisser le cholestérol" sur les évènements cardiovasculaires non mortels uniquement, ces résultats étant néanmoins à prendre avec précaution car, pour chaque méta-analyse réalisé, l'hétérogénéité des études était importante (ce qui veut dire que les patients n'étaient pas franchement comparables en fait...)

[EDIT: je n'aime pas trop les NNT sur des méta-analyses pour les raisons expliquées en commentaires, mais voici ce que ça donne pour les évènements cardiovasculaires:
- statine versus placebo: NNT = 22!! (16% vs 22%)
- statine forte vs faible: NNT = 51! (16% vs 18%)
- non-statine vs placebo: NNT= 51! (13% vs 15.6%)
Vu comme ça, ça inciterai à prescrire des statines fortes doses pour le gain sur les évènements non fatals, non?]



Et comme toute médaille a son revers, une dernière analyse du risque diabétogène des statines a retrouvé que ces traitements augmentaient le risque relatif de diabète à 10 ans de près de 36% sans différences significative entre les statines fortes et les statines faibles (mais ces dernières étaient beaucoup moins nombreuses).

La HAS est revenue sur le diagnostic des coronaropathies stables chez des patients à risque intermédiaire. En gros, quel examen faire pour diagnostiquer une coronaropathie chez un patient asymptomatique avec des facteurs de risques cardiovasculaire? La HAS n'a pas été en mesure de classifier les examens, mais préconise une échographie d'effort ou une scintigraphie myocardique d'effort avant les test d'effort pharmacologiques. On note surtout que l'ECG d'effort, qui n'est pas un examen fonctionnel a été exclu des possibilités.


2/ Pneumologie

Une étude de la mortalité chez les patients BPCO a permis de déterminer 5 classes de patients selon leur symptômes (mMRC), leurs comorbidités (âge, IMC, antécédents de diabète et antécédents cardiovasculaires) et leurs caractéristiques spirométriques. L'algorithme montre le risque de mortalité pour chaque classe, les classes les plus graves étant les classes 1 et 4, et la classe 5 la moins grave.



3/ Psychiatrie

 La sertraline a été évaluée chez 200 patients insuffisant rénaux (DFG estimé inférieur à 60ml/min) randomisés en bras traitement et bras placebo. Bien qu'aucun ajustement posologique ne soit nécessaire en cas d'insuffisance rénale, on a le regret de voir que l'évolution de l'échelle de dépression est strictement identique chez les patients traitée et non traités, quelque soit le stade de l'insuffisance rénale, mais qu'il y avait significativement plus de troubles digestifs (nausées, diarrhée...) dans le groupe traité. Bref, la sertraline qui n'est pas un "mauvais" antidépresseur d'après les revues indépendante n'est probablement pas adaptée en cas d'insuffisance rénale, même si un manque de puissance est possible dans cette étude avec seulement 100 patients par groupe (mais une différence qui deviendrait statistiquement significative ne serait peut être pas cliniquement pertinente...)


C'est terminé, bonne soirée à tous et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

4 commentaires:

  1. Bonjour

    Tu vas dire que je suis têtu et tu auras raison. Je suis breton, il y a peut-être un lien de causalité?

    Pourquoi toujours présenter les résultats de l'étude sur les statines en risque relatif alors que l'on sait que c'est une présentation qui surévalue les résultats.
    Quels sont donc les résultats de cette étude en risques absolus et non relatifs?

    Pour le risque de diabète qui lui aussi est exprimé en %relatif, il semble que les chiffres ne soient pas publiés. J'aurai aussi aimé avoir les % absolus

    Intéressant que l'HAS exclut l'ECG d'effort pour évaluer une coronopathie stable.
    Quand on sait que cet examen est pratiqué en général pour cela et que les recommandations de l'HAS sont opposables; cela montre à quel point notre métier est difficile.
    Et je ne rappellerai pas la plainte d'un rugbyman contre le médecin qui lui a délivré le certificat d'aptitude !!!

    Pour terminer je m'abstiendrai de remarques sur les "preuves" de l'efficacité des antidépresseurs pour juste exprimer le fait qu'aucun traitement n'est jamais sans conséquences.

    Merci pour ce travail.

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    1. Je partage les remerciements pour le travail remarquable
      Je partage aussi l'analyse en % absolu, permettant un calcul des NNT
      Pour la stratégie diagnostique des angors stables, de toutes façons il risque d'avoir des modifications, une étude ( je sais ce n'est qu'une étude) ne retrouvant pas de différence, pour les angors stables entre une stratégie interventionnelle vs placebo ( avec les 2 TTT medical, l'utilité des écho d'effort ou scinti d'éffort se posera probablement aussi un jour

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    2. Merci pour vos commentaires et je partage également vos avis à tous les 2 sur l'intérêt du risque absolu. L'objectif était d'exposer avec cet article qu'il y avait peut être un bénéfice mais l'hétérogénéité des études (avec des I² supérieurs à 50%) et le poids différent des études avec des traitements différents (regrouper des anti pcsk9 et de l'ézetimibe)et des durées d'études différentes, fait que je doute de la pertinence d'un calcul de NNT (le calcul de risque relatif par les méthodes statistiques prend en compte en partie l'hétérogénéité et le poids des études). Je ne peux avoir les NNT pour la mortalité, mais je vais faire les calculs (en repartant de chaque étude parce que les auteurs n'ont pas été fichus de la faire, à croire qu'il voulaient effectivement cacher les chiffres absolus!)
      Donc: sur les critères composites cardiovasculaire:
      - statine versus placebo: NNT = 22!! (16% vs 22%)
      - statine forte vs faible: NNT = 51! (16% vs 18%)
      - non-statine vs placebo: NNT= 51! (13% vs 15.6%, notez que ce 15.6% est concordant avec le 16% des patients sous statines dans la méta-analyse statine vs placebo, ce qui montre que dans l'analyse avec les non-statines, les patients étaient bien déjà sous statine)
      Pour le diabète sous statine, j'avais bien cherché mais ce n'est pas du tout publié malheureusement.
      Merci!

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  2. Les essais pivots avec les statines en prévention secondaire ( Care,Lipid, HPS etc) montrent un NNT compris entre 35 et 40.
    Par ailleurs en matière de baisse de LDL,on retrouve toujours un contraste entre les essais et la vraie vie .
    A partir d'études de registre on ne retrouve plus aucun bénéfice de réduction la plus basse du LDL( 0,70 versus 1g/l) : LDL levels of major CV events . https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2587524.
    Dans une autre étude, ce sont les patients qui ont moins de 0,77g/l de LDL qui ont la mortalité la plus élevée en post-infarctus: Reddys VS et col The Lipid Paradox Am J Cardio 2015 115: 557-562
    Cette métaanalyse dont je n'ai que l'abstract semble surévaluer manifestement l'efficacité des statines à doses élevées .

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