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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

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dimanche 9 mai 2021

Dragi Webdo n°312 : Calendrier vaccinal 2021, insuffisance rénale, santé dentaire, covid, score calcique, polypes coliques, isotrétinoïne, paracetamol

Bonjour (ou bonsoir) tout le monde ! Nous espérons que vous avez passé une bonne semaine. Voici les articles de la semaine, bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

Après les mesures de renforcement concernant la prescription des rétinoïdes dans l'acné avec une prescription initiale réservée aux dermatologues (ici), l'ANSM propose un renforcement des mesures en instaurant une consultation d'information initiale, qui sera suivie d'une 2ème consultation pour la prescription (il n'est pas dit que la consultation d'information doit être obligatoirement faite par le dermatologue). De plus, en cas de contraception orale, l'ANSM demande à ce qu'il y ait systématiquement une prescription de préservatifs et d'une contraception d'urgence (pas si la contraception est un DIU ou un implant). Le suivi doit être mensuel, y compris chez les hommes.

L'influence des inhibiteurs de SGLT-2 sur le risque de lithiase urinaire a été explorée compte tenu leur effet diurétique. Un article retrouve que leur prescription est associée à un moindre risque de lithiase urinaire par rapport aux analogues de GLP-1 chez les patients diabétiques, avec un NNT de 526 patients par an (ça fait un peu pilule miracle: moins de morts, moins d'infarctus, moins d'insuffisance cardiaque, moins de lithiases! mais n'oublions pas les risques)

Un article du BJGP a mis en évidence chez des patients avec une insuffisance rénale, 4% qui avaient un traitement contre-indiqué du fait de la fonction rénale, 15% avaient un traitement à une posologie non adaptée et 24% un traitement "à éviter" en cas d'insuffisance rénale. Pensons à réévaluer chaque traitement chez les patients avec une insuffisance rénale.


2/ Covid-19 

Un article du BMJ revient sur les évènements thrombotiques avec le vaccin AstraZenaca. Le surrisque de thrombose serait de 11 personnes sur 100 000 vaccinées et celui de thrombose cérébrale de 2,5 sur 100 000. Cependant, parmi les 300 000 personnes vaccinées dans cette étude de cohorte, la mortalité était 3 fois moins importante que ce qui était attendu en population générale.

La vaccination par le vaccin Pfizer pourrait augmenter les myocardites et myopéricardites qui seraient soit d'origine non-infectieuse induites par le vaccin, soit d'origine infectieuse par réactivation de virus (VZV ou parvovirus B19). L'ANSM est particulièrement vigilante aux alertes suite aux déclarations de pharmacovigilance. 

Revenons sur les AINS et le risque de Covid sévère. Les autorités françaises conseillaient d'éviter la prise d'AINS et les britanniques qu'il n'y avait pas de sur-risque démontré. Cette étude du Lancet a apparié 4000 patients suspects de Covid prenant des AINS à 4000 patients n'en prenant pas. Les patients ayant pris des AINS n'avaient pas de sur-mortalité hospitalière, ni d'hospitalisation en réanimation, ni de recours supplémentaire à l'oxygène.

Contrairement à ce qui avait été trouvé en fin d'année dernière, il n'y a pas qu'un sur-risque de pré-éclampsie lié aux infections à coronavirus durant la grossesse. Cette étude retrouve également un sur-risque d'infections sévères, de mortalité maternelle, d'accouchement prématuré et de comorbidités néonatales pour le nouveau né.

3/ Cardiovasculaire

Après la petite synthèse que nous avions faite sur le score calcique (CAC) ici, le BMJ publie un état de l'art sur la ce score. Il est démontré que le score est associé à la survenue d'évènements cardiovasculaires et à la mortalité globale. Il permettrait de mieux reclasser des patients à risque intermédiaire que l'utilisation de l'échographie des troncs supra-aortiques, que la mesure des index de pression systoliques, la CRPus, le nt-proBNP ou l'homocysteine. L'étude MESA a retrouvé que la moitié des patients avec une indication à une statine (risque ASCVD intermédiaire, entre 5% et 20%) avaient un CAC=0 et ne nécessitaient donc pas de statine. C'est une utilisation qui permet donc uniquement de ne PAS prescrire de statine qui est ainsi validée. De cette façon, l'utilisation du CAC chez les patients à risque intermédiaire est aussi coût efficace que la stratégie uniquement basée sur le risque calculé par les scores et plus efficace si le score calcique coute moins de 100$. Si l'on utilise le score calcique pour introduire des traitements supplémentaires, il semble raisonnable d'introduire la statine si le CA est > 100 chez les patients à risque intermédiaires testés (entre 0 et 100, c'est à voir). Concernant l'aspirine, le NNT est inférieur au NNH pour un CAC > 100, mais il n'y a pas de recommandation disant clairement d'en prescrire dans cette situation. Le seuil de 400 n'est pas mentionné comme du très haut risque. La répétition de mesures du CAC serait entre 3 et 5 ans pour la plupart des patients et 3 ans en cas de diabète.


4/ Infectiologie

Le calendrier vaccinal 2021 est sorti. Rien ne change en dehors de la vaccination contre les papillomavirus chez les adolescents déjà en vigueur depuis le 1er janvier 2021 et une extension du vaccin anti grippal aux personnes en contact régulier avec des personnes à risque.  


 

Cette étude qualitative belge a exploré l'expérience et la perception de l'utilisation du paracétamol dans les maux de gorge aigus (pharyngite, angine) à travers des entretiens semi-structurés de généralistes et de patients. L'analyse thématique semble un peu superficielle mais a néanmoins mis en évidence une discordance entre ce que les médecins pensent que les patients attendent et leurs attentes réelles. Les patients souhaitent soulager leur douleur, et leur expérience personnelle d'un paracétamol (pas toujours bien pris) non efficace ne les oriente pas forcément vers cet antalgique en première intention, mais ils sont prêts à le prendre si les explications sont claires. Les médecins ont rapporté ne pas toujours demander aux patients ce qu'ils attendaient du traitement et supposé que le paracétamol avait déjà été essayé car disponible en vente libre, avec aussi une représentation personnelle d'un médicament pas assez fort. Là encore, les médecins interrogés rapportaient que leur sens clinique pouvait leur donner possibilité de prescrire des antibiotiques en dehors des recommandations. L'apport de cette étude est surtout de bien identifier le motif de consultation et le souhait du patient, permettant ainsi de permettre une thérapeutique simple éprouvée dans le respect du bon usage pour limiter l'emploi d'antibiotiques. 

 

5/ Pédiatrie

Concernant la santé dentaire, l'UFSBD a émis des recommandations en 2019 pour le bon usage du fluor (et elles n'avaient pas été prises en compte dans ce billet... désolé). Ce qui change est notamment un dosage de 1000 ppm au minimum dès l'âge de 6 mois afin de limiter le risque de caries (à noter, dans le commerce, les dentifrices étiquettes "bébé" ont souvent 500 ou 750 ppm, il faut donc se diriger vers les dentifrices "enfant"). Pour limiter le risque de fluorose, les dentistes proposent de jouer plutôt sur la quantité de dentifrice à chaque brossage : grain de riz/trace de dentifrice pour les plus petits,  "petit pois" ou plutôt dentifrice sur la large de la brosse au niveau des poils colorés à partir de 3 ans. Après 6 ans, la quantité est moins importante car le risque d'ingestion est moindre. 


Ces recommandations s'alignent sur les recommandations internationales. Deux revues de la Cochrane ont été publiées concernant le risque de fluorose dentaire. La première, en 2010, recommande plutôt un niveau de fluor sous les 1000 ppm pour les enfants âgés de moins de 6 ans du fait d'un risque accru de fluorose suspecté notamment entre 12 et 24 mois. La seconde, en 2019, retrouve une diminution des caries chez les enfants dont le brossage a été accompagné d'un dentifrice fluoré d'au moins 1000ppm vs dentifrice non fluoré avec un niveau de preuve bas entre les différents dosages.

Des recommandations sur le diagnostic de l'asthme chez l'enfant ont été publiées dans l'ERJ. Ainsi dès 5 ans, il est recommandé de faire une spirométrie pour rechercher un syndrome obstructif ou test de réversibilité aux bronchodilatateurs positif ou une mesure du monoxyde d'azote exhalé (FeNo) (ça on ne pourra pas le faire en MG et c'est pas recommandé par la SPLF). Le point important est que le diagnostic ne soit pas être uniquement posé sur les antécédents médicaux seuls.


6/ Gastro-entérologie

Le BMJ revient sur le risque de cancer colo-rectal selon les antécédents familiaux de polypes. L'étude retrouve que le risque de cancer colo-rectal est augmenté en cas d'antécédent familiaux de polypes, quel que soit leur type ou leur nombre, y compris lorsque la découverte a été faite chez un apparenté après 70 ans. C'est concordant avec les recommandations de la société d'endoscopie qui recommande une coloscopie en cas de polypes familiaux au 1er degrés quel que soit l'âge.


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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePetronille


2 commentaires:

  1. Bonjour et merci pour cette publication.
    Concernant les recos UFSBP, si je comprends bien, on recommande dès l'âge de 6 mois un dentifrice d'au moins 1000 ppm en l'absence d'étude ayant comparé plus de 1000 ppm et moins de 1000 ppm (500 ou 750) ; mais sur une étude ayant comparé plus de 1000 ppm vs pas de fluor du tout ?

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    1. Bonjour,
      C'est à peu près ça. Il y a plus de fluoroses avec 1000 que 500, mais le 500 ne semble pas avoir démontré de réduction du risque de caries. Donc le auteurs proposent du 1000 mais en diminuant la quantité plutôt que le dosage. Merci du commentaire, en espérant avoir un peu éclairé le problème.

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