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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
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lundi 11 mai 2020

Dragi Webdo n°269 : HTA (recos 2020), COVID-19 (détection, grossesse/reco UK, réutilisation de masques), inhibiteurs de SGLT-2

Bonjour ! J'espère que vous aimez le nouveau design du blog et que vous pourrez l'utiliser de façon plus aisée en consultation pour chercher une reco ou un article dont les détails vous échappent. Voici le billet d'actualités médicales de la semaine. Ce ne sera pas très long aujourd'hui, bonne lecture !

1/ COVID-19

Le JAMA a publié un article concernant l'interprétation des tests de détection du Sars-CoV2. On y voir l'évolution des moyens de détection en fonction du temps écoulé depuis l'infection.

Les recommandations concernant la grossesse en période de pandémie ont été diffusées par le Royal College of Obstetritians and Gynaecologogists. Les auteurs confirment que la période de la grossesse la plus à risque de forme sévère est le 3ème trimestre. Les soins sont bien évidemment importants et le suivi ne doit pas être interrompu. Chez les patientes suspectes de COVID, l'anticoagulation préventive n'est pas systématique et dépend du nombre de facteurs de risques initiaux (anticoagulation prophylactique à partir de 3 facteurs de risques, la liste définie par le NICE est ici)

Un collectif de professionnels de santé a rédigé un guide pratique des mesures barrières au cabinet. Il est disponible ici: https://drive.google.com/file/d/1Gt1RVd4yxzRJeftJinm16rWZfnbZ_LCQ/view

Le Haut conseil de santé publique a publié un avis concernant la réutilisation des masques à usage unique, en se basant essentiellement sur les données de la société d'hygiène hospitalière. Les auteurs retrouvent que les méthodes de stérilisation efficaces en établissement de santé sont la vapeur d'eau (121°C pendant 20 minutes), les UV à 254nanomètres et la stérilisation basse température au peroxyde d'hydrogène. D'autres méthodes utilisables en ville sont en cours d'études comme le chauffage au miro-ondes après humidification (combien de temps?) et le chauffage par chaleur sèche ou humide à 60-70°C semblent permettre la stérilisation sans altérer les performances filtrantes, mais elle sont insuffisamment étudiées à ce jour. Le HCSP recommande finalement de ne pas recycler les masques à usage unique étant donné que les tensions d’approvisionnement sont en train de se résoudre.

Un sondage, faute d'autres études, a évalué le renoncement au soins dans les maladies chroniques durant le confinement dans une population représentative de la population française. D'après le rapport, 32% des patients avaient une maladie chronique et parmi eux 46% ont renoncé à une consultation en ambulatoire et 12% à une consultation à l’hôpital!


2/ Cardiovasculaire

Après les recos européennes 2018 et les recos NICE 2019, voici les nouvelles recommandations concernant l'HTA par la société internationale d'hypertension qui produit les recos sous une forme originale et intéressante: elles sont développées en 2 niveau: les recos en version "essentielles" et en version "optimales".

Concernant le diagnostic, rien de neuf, le seul est à 140/90 au cabinet (moyenne des 2 dernières mesure sur 3 à 1 min d'intervalles, la 1ère suffit si <130/85) à confirmer par mesures au domicile du patient par MAPA ou automesures tensionnelles (2 mesures à 1 min d'intervalles matin avant prise du traitement et soir pendant 3 à 7 jours, là, c'est différent des recos de la SFHTA). Petit rappel sur les traitements auxquels on ne pense pas mais faisant monter la tension: les contraceptions combinées, les antidépresseurs, le paracetamol.

Concernant le bilan, il comprend systématiquement: Na, K, créatininémie, bandelette urinaire à la recherche de protéinurie et ECG; et si disponible EAL et glycémie à jeun (et non Hba1C comme les recos européennes). On peut ajouter l'acide urique et le bilan hépatique. Le reste n'est recommandé qu'en cas de suspicion d'atteinte d'organe cibles. A noter que la TSH fait partie du bilan d'HTA secondaire, et qu'il faut suspecter une HTA secondaire si: début < 30ans, hypokaliémie spontanée ou induite par les diurétiques, HTA résistante, urgence hypertensive ou atteinte d'organe cible.
Concernant les objectifs tensionnels, ils sont simples. 

  • En "essential": une baisse de 20/10mmHg, idéalement pour atteindre 140/90. 
  • En "optimal": Avant 65 ans: 130/80 (mais >120/70), et après 65 ans: 140/90 mais on peut faire plus bas si les traitements sont tolérés (donc on revient à des cibles moins élevées après 65 ans et non 80 ans). La bithérapie est recommandée d'emblée avec une association en 1 comprimé sauf TA < 160/100 ET absence d'autre facteur de risque (âge>65 ans, FC>80/min, IMC>25, diabète, dyslipidémie, antécédent familial cardiovasculaire, ménopause précoce, tabagisme, contexte psychosocial défavorable)

Concernant les molécules:

  • 1ère ligne: IEC (ou ARA2) +inhibiteur calcique faible dose puis pleine dose si besoin.
  • Puis trithérapie en ajoutant un thiazidique like plutôt qu'un thiazidique (c'est cohérent avec la littérature)
  • Si non contrôle, c'est une HTA résistante: ajout spironolactone (si K<4,5 et DFG>45)
  • Et si besoin, on peut utiliser: amiloride, doxazozine, eplerenone, clonidine ou les bêta bloquants (qui sont indiqués avant s'il y a une indication  type coronaropathie, fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque, grossesse...)
D'après ce qu'on a vu dans les dernières revues du Lancet et du JAMA (ici), les thiazidiques sont les plus coût-efficaces, on regrette donc que l'association IEC+thiazidique like ne soit favorisée que si AVC, insuffisance cardiaque et sujet très âgés (j'aurais pas favorisé les diurétiques chez le très âgé...). Pour les sujets noirs, une alternative possible en 1ère ligne est inhibiteurs calciques+thiazidique like. (mais les thiazidiques étant une vieille classe peu rentable, ça m'étonnerait pas qu'il y a un lobby pour les évincer par rapport aux autres classes)

Concernant les autres traitements:

  • les antiaggrégants plaquettaire ne sont recommandés qu'en prévention secondaire quelque soient les autres co-morbidités
  • les objectifs de LDL: < 0.55g/L ou < 0,7g/L si coronaropathie (selon le paragraphe...), <0,7g/L si post AVC, diabète ou haut risque, < 1,15g/L si risque cardiovasculaire modéré
  • pas de traitement de l'hyperuricémie en l'absence de symptômes.

Concernant les urgences hypertensives, ils recommandent le labetalol (ça c'est consensuel) ou la nicardipine (ça l'est un peu moins)



Le JAMA revient sur l'utilisation des inhibiteurs de SGLT-2 dans le traitement de l'insuffisance cardiaque dans une modélisation basée sur des données américaines. Les auteurs estiment que 70% des patients avec insuffisance cardiaque pourraient être candidats (ça me semble beaucoup pour un traitement de 3ème ligne si on considère qu'ils viennent après les BB-, les IEC et l'aldactone), et que 30 000 décès pourraient être évités. Il est probablement nécessaire d'étudier plus ce traitement hors diabète avant de se lancer dans son utilisation massive compte tenu des effets indésirables.


3/ L'article quali de @DrePetronille
On parle de plus en plus des aidants, mais comment la maladie peut perturber la relation de couple? C'est ce que se propose d'étudier l'article quali qui a étudié les modifications de la relation de couple chez les patients ayant une maladie cardiovasculaire. Selon les participants (malades et leurs partenaires) interrogés, la maladie a affecté leur relation de couple par différents moyens: déconnexion émotionnelle et communicationnelle (par le stress lié à la maladie), changements de rôle au sein du couple (fardeau pour le partenaire aidant, perte du rôle habituel pour le malade), surprotection du patient, adaptation du style de vie et pour certains, des changements relationnels positifs via de nouvelles façons de communiquer. Les besoins des participants rapportés étaient d'inclure les partenaires dans le soin, l'éducation thérapeutique que ce soit par les professionnels de santé ou via des rencontres avec d'autres couples. Enfin, les couples souhaitaient pouvoir être aidés dans leur relation de couple modifiée, pas seulement sur des questions purement médicales. 

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A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus

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