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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
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lundi 30 septembre 2019

Dragi Webdo n°239 : brûlures (SFAR), contraception (HAS), atrophie vulvo-vaginale, ticagrelor, ménorragies

Bonjour à tous! J'introduis le billet de cette semaine avec une étude du BMJ open retrouvant qu'avoir un médecin traitant ne permet pas d'améliorer la coordination des soins chez les personnes âgées. Mais, il me semble que le système britannique n'est pas identique au notre car chez eux, les médecins traitants sont désignés et non choisis comme c'est le cas en France. Bonne lecture!


1/ Pharmaco-vigilance

Les mêmes particules de NDMA et NDEA retrouvés dans les sartans (cf ici) ont été retrouvées dans des lots de ranitidine qui ont donc été également retirés. Je pense que si on les cherche partout, on risque d'en trouver souvent puisqu'elles sont liées à des processus de fabrication...


2/ Cardiovasculaire

Un essai contrôlé randomisé du NEJM a étudié le traitement post-angioplastie coronaire. Ainsi, après 3 mois de bithérapie par ticagrelor et aspirine, les patients étaient randomisés en "poursuite du ticagrelor + aspirine" ou "ticagrelor + placebo". Un an après la randomisation, les patients avec ticagrelor et placebo avaient 2 fois moins d'hémorragie (NNT= 33 patients) qui était le critère principal, et les 2 traitements étaient équivalents en terme d'évènements cardiovasculaires (critère secondaire, évalué par une vraie analyse de non infériorité). On peut donc trouve un intérêt a utiliser du ticagrelor seul après 3 mois de bithérapie après une angioplastie coronaire, malheureusement, cette stratégie n'a pas été évaluée par rapport au traitement de référence (aspirine+clopidogrel pendant 1 an).

Une étude de cohorte sponsorisée par BigPharma a comparé, après appariement sur un score de propension, la survenue d'évènements cardiovasculaire chez des patients coréens de plus de 40 ans avec un syndrome métabolique en fonction de leur traitement pour une dyslipidémie: statine versus statine + fénofibrate. Les auteurs retrouvent une réduction relative de 36% des évènements, notamment en cas d'hypertriglycéridémie. Or, l'appariement n'a pas été génial sur les triglycérides, sans qu'on ait les médianes dans chaque groupe. Il n'est donc pas facile d'arriver à la conclusion des auteurs prônant un bénéfice du fénofibrate, avec cette étude rétrospective avec appariement imparfait dans une population non-européenne.


3/ Gynécologie

La HAS a fait une minime mise à jour de ses recommandations concernant la contraception. Très peu de modifications: ajout du préservatif remboursé, rappel sur l'efficacité insuffisante des méthodes naturelles et rappel sur le risque de migration de l'implant.
Je reviendrai seulement sur le fait :
- qu'un DIU peut être posé après recherche de gonocoque et chlamydia en cas de facteurs de risque (IST en cours ou récente, âge < 25 ans ou partenaires multiples), 
- qu'un bilan de thromophilie peut être proposé en cas d'antécédent personnel ou familial au 1er degré avant 60 ans de maladie thrombo-embolique (dosages d’antithrombine, protéine C, protéine S, résistance à la protéine C activée, mutation du facteur V de Leiden et mutation de la prothrombine).

Le JAMA revient sur la prise en charge de l'atrophie vulvo-vaginale post-ménopausique. Les symptômes peuvent être des dyspareunies, des brûlures, une sécheresse ou un prurit. Après prise en charge d'un diagnostic différentiel (mycose, vaginose, lichen....), les lubrifiants et émolients disponibles en pharmacie sont les traitements de première ligne. Puis viennent les oestrogènes vaginaux, en crèmes ou ovules, (en l'absence de contre-indication: cancers hormonaux dépendant, thrombophilie ou antécédent thrombo-embolique, hépatopathie ou métrorragie sans étiologie) qui sont utilisés quotidiennement en traitement d'attaque pendant 2 semaines, puis 1 à 3 fois par semaine. Enfin, la DHEA (prasterone) vaginale est proposée (bien qu'il me semble que les bénéfices soient modestes par rapport au placebo).

Une revue de la Cochrane a étudié les traitements des ménorragies et retrouve l'efficacité des AINS (sans qu'une molécule soit supérieure à une autre). Leur efficacité semble moindre que celle de l'acide tranexamique et du DIU au lévonorgestrel, mais il ne semblait pas  y avoir de différence avec les contraceptions oestro-progestatives (j'avais posé la question par ici).


4/ Dermatologie

 La société française d'anesthésie et réanimation a publié des recommandations sur les brûlures. Je ne parlerais donc que de celle qui peuvent être prise en charge en ambulatoire. Les brûlures non graves  correspondent chez l'adulte:
- aux brûlures thermiques avec surface cutanée brulée (SCB) second degré < 10% et SCB troisième degré < 3%
- et absence de terrain particulier (âge > 75 ans ou comorbidités)
- et absence de brûlure circulaire
- et absence de localisation à risque fonctionnel profonde : face, mains, pieds, périnée
 Chez l'enfant, ce sont les mêmes critères sauf que les 2 premiers sont: brûlure thermique avec SCB second degré < 5%  et  enfant âgé de plus de 1 an.

Voici donc l'algorithme présenté:



C'est fini pour cette semaine. N'hésitez pas à vous abonner sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail en entrant votre e-mail tout en haut à droite sur la page, sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail (dont l'objet ressemble à un nom de spam) qui vous sera envoyé! 
A la semaine prochaine !

 @Dr_Agibus


5 commentaires:

  1. pour les petites brûlures notamment des mains avec les fours où les plats chauds, celles qui vous laisse 7ne phlyctène puis la peau à vif pendant des jours : diprosone crème le plus vite possible et le plus possible. on s'en tire alors avec une petite desquamation bout de quelques semaines.

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    1. J'avoue que les retards de cicatrisations liés aux corticoïdes et les potentiels risques infectieux sur peau lésée ne m'incitent pas à faire ça ^^

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    2. et ben ouais, je sais, je ne le prescrit pas mais sur moi pas d'hésitation. Essaye, c'est merveilleux.

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  2. L'HAS sur les brulures lache qd même un truc à contre courant, comme ça l'air de rien: "Les antibiotiques topiques ne devraient pas être utilisés en première intention : ils sont à réserver aux
    cas d’infection cutanée avérée." et "Il semble que la sulfadiazine argentique soit associée à une cicatrisation moins bonne en cas d’utilisation prolongée sur des brûlures superficielles". Donc terminé la FLAMMAZINE systématique sur les seconds degré?

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    1. Oui, ça c'est sur, la flammazine est pas la panacée en général, mais encore souvent utilisée. L'ANSM a dit récemment de ne l'utiliser que sur les brulures, et seulement après 2 ans, donc renforce quand même l'idée qu'on devrait l'utiliser pour les brulures. L'algorithme de la sfar dit "brulure peu étendue et propre": pas de flammazine. Une 2eme degré peut être peu étendu et propre ^^
      Merci du commentaire!

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