description

Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

Menu déroulant

MENU

dimanche 15 septembre 2019

Dragi Webdo n°237 : boulimie (HAS), exposition amiante (HAS), HTA gravidique (NICE), activité physique et grossesse, violences sexuelles, ménopause/THM, polypill

Bonjour à tous ! Ça va être un peu plus soft que la semaine dernière, alors bonne lecture ! Mais avant de commencer, un article pour rappeler que les médecins et les patients n'ont pas les mêmes objectifs lors des consultations et les problèmes de santé que le patient souhaite absolument aborder ne sont pas toujours ceux du médecin. Cette étude retrouve la concordance entre les priorités des patients et des médecins est mauvaise; alors communiquons!


1/ Cardiovasculaire

 Une étude du Lancet a étudié l'effet de la '"polypill" dans un essai contrôlé randomisé iranien. La polypill contenait 12,5mg d'hydrochlorothiazide, 5mg d'enalapril, 81 mg d'aspirine et 20mg d'atorvastatine et était donc distribuée à tout patient randomisé dans le bras traitement de la cohorte de patients (en prévention primaire ou secondaire). A 60 mois, les patients avaient en effet une réduction des évènements cardiovasculaires de 34% (NNT= 54 patients en 60 mois), mais il n'y avait pas de baisse significative de la mortalité globale (ce qui n'est pas génial quand on souhaite mettre un traitement préventif à tout le monde). Les effets indésirables et saignements sont mal décrits. Si on regarde les analyses en sous groupes, ça marche surtout en prévention primaire (puisqu'en prévention secondaire les patients ont souvent déjà un IEC, de l'aspirine et une statine). De plus, on sait que mettre une statine à n'importe qui diminue le risque cardiovasculaire (parfois de pas grand chose, mais ça marche quand même). Comme les molécules ne sont pas étudiées individuellement, on ne sait pas si c'est le cocktail qui est efficace dans l'étude ou une seule des molécules. Dans Hope-3, c'est la statine qui était efficace dans le traitement "statine+antihypertenseur", et l'aspirine en prévention primaire ne marchant habituellement pas, on aurait aimé avoir un bras "statine seul" en comparaison, mais ça aurait été prendre le risque que la polypill ne marche pas. Bref, totalement inutile de conclure qu'il faut mettre une polypill à tout le monde.


2/ Gynécologie

Le NICE (équivalent HAS britannique) a publié des recommandations concernant l'hypertension gravidique (la SFHTA avait publié des recos en 2016). 
- Un traitement (surtout labetalol puis nifedipine) est recommandé au delà de 140/90 et l'objectif est alors 135/85. 
- la bandelette urinaire est recommandée et positive à partir de 1+, si le rapport protéinurie/créatininurie est utilisé, le seuil est de 30mg/mmol et si le rapport utilisé est albuminurie/créatininurie, le seuil est 8mg/mmol.
- L'aspirine préventive est recommandée à partir de 12 semaines en cas: d'antécédent d'HTA gravidique, de maladie rénale chronique, de maladie auto-inflammatoire, diabète de type 1 et 2, hypertension artérielle (y'a aussi des facteurs de risque modérés pouvant conduire à la prescription, mais ... je vous laisse les lire)

 Les canadiens ont publié des recommandations sur l'activité physique pendant la grossesse. En gros, c'est un peu comme chez tout le monde (150min d'activité par semaine sur au moins 3 jours), à modérer selon l'état de la patiente. Mais il faut quand même connaitre les contre-indications absolues, (je vous passe celles qui doivent conduire aux urgences) : saignements vaginaux persistants inexpliqués, placenta praevia après 28 semaines de grossesse, insuffisance cervico-isthmique, retard de croissance intra-utérin, grossesse multiple de rang élevé (triplés), diabète ou HTA ou dysthyroïdie non contrôlés, autre trouble cardiovasculaire, respiratoire ou systémique grave.

Le Lancet s'est intéressé aux traitements hormonaux et au risque de cancer du sein (j'avais déjà parlé des risques des THM ici). Cette étude retrouve notamment que le risque de cancer du sein augmente dès la 2ème année de traitement (et pas uniquement après 5 ou 10 ans), et il est supérieur en cas de co-prescription d'oestrogènes et de progestatifs par rapport aux oestrogènes seuls. Le 2ème point intéressant est qu'après l'arrêt, le risque de cancer du sein persiste plus de 10 ans, notamment chez les femmes ayant eu au moins 5 ans de traitement. Donc, si un THM est mis en place, l'arrêter le plus tôt possible, notamment avant 5 ans.


3/ Psychiatrie

La HAS a publié des recommandations concernant la boulimie (qui complèterait la fiche anorexie qui date de 2010..... on a connu plus efficace). C'est pas très bien rédigé, on ne voit pas de points mis en avant, pas de "grade" à côté des items (pas évidents à repérer): c'est une liste de points avec des tirets. Donc pas facilement utilisable en consultation, ni en dehors... J'ai réussi à retenir 3 choses: 
- la ligne  Anorexie-Boulimie Info écoute au 0 810 037037 pour les patients, mais bon, c'est un numéro surtaxé !!!
- les patients à dépister: les "jeunes", avec antécédent familiaux de troubles du comportement alimentaire, ayant une profession à risque (mannequinat, sport nécessitant un contrôle du poids comme la gymnastique, les courses hippiques etc...). On peut dépister grâce à des questions du type «Votre poids influence-t-il la façon dont vous vous sentez ?» ou grâce à des questionnaires courts comme le SCOFF
- hospitaliser si IMC < 12, mais ne pas systématiquement séparer de l'entourage, ne pas forcer à s'alimenter, ne pas prescrire de sérum glucosé ou donner des antidépresseurs/neuroleptiques dans l'urgence.

Un article du Lancet (je suis très Lancet cette semaine, oui) a étudié le devenir psychiatrique des enfants ayant été abusés sexuellement. Sans grande surprise, ces agressions augmentaient le risque de dépression, d'anxiété, de trouble conversif et de trouble de personnalité borderline. L'abord de la question est souvent difficile, mais la prise en charge peut permettre d'améliorer la santé des patients.


4/ Pneumologie

La HAS a publié des recommandations sur le suivi des patients exposés à l'amiante. Il y a les expositions fortes (production d'amiante, chantier navals, mécaniciens poids-lourds...) et les expositions intermédiaires et faibles (respectivement exposition professionnelle documentée et exposition passives comme en travaillant dans des locaux avec amiante floquée non dégradée). Il est recommandé d'effectuer un TDM thoracique sans et avec injection initialement (selon les temps de latence:  20 ans pour les expositions fortes et 30 ans pour les intermédiaires), puis un TDM non-injecté tous les 5 ans pour les expositions fortes et tous les 10 ans pour les autres. La reco précise qu'il n'y a pas de bénéfice démontré sur la morbi-mortalité avec ce dépistage, mais que compte tenu des mesures d'indemnisation, il peut être proposé après discussion avec le patient de la balance bénéfice-risque (au mieux avec réalisation d'un consentement écrit signé...).

Encore merci pour votre fidélité depuis toutes ces semaines/mois/années (utilisez la mention qui vous convient) et bienvenue aux nouveaux sur le blog! Pensez à vous abonner sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail en entrant votre e-mail tout en haut à droite sur la page, sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail (dont l'objet ressemble à un nom de spam) qui vous sera envoyé! A la semaine prochaine !

 
@Dr_Agibus

4 commentaires:

  1. J'aime bien ce site (suisse) pour aborder l'activité physiques avec les femmes enceintes : https://mangerbouger.promotionsantevaud.ch/recommandation/grossesse-bouger-plus/

    RépondreSupprimer
  2. Bonjour,
    Désolé car je n'ai pas "fait" la littérature depuis longtemps. Dans les années 90 j'avais remarqué que les essais randomisés sur les FDR CV montraient en gros ceci : l'utilisation d'une classe thérapeutique vs placebo en double aveugle (anti HTA, statine, antiagrégants) montrait grosso modo une diminution des événements cardiovasculaires non mortels significative (environ 20 %) mais que les essais 2 classes thérapeutiques vs placebo ne montraient pas de bénéfice supplémentaire. Comme s'il existait un effet d'intervention indépendant. Je sais que dans les mêmes classes thérapeutiques (beta bloquants vs IC par exemple il y a des différences) mais qu'en est-il aujourd'hui ? J'espère que c'est clair.

    RépondreSupprimer
    Réponses
    1. Bonjour , merci de la remarque. C'est globalement pareil aujourd'hui. Les études efficaces sur les "meilleurs critères" (morbimortalité) sont concernent souvent 1 ou 2 médicament de la classe, mais dans les méta-analyses comprenant les autres médicaments de la classe, on a l'effet qui ressort positif "grâce" aux résultats des 2 molécules efficaces. Je préfère personnellement une approche par molécule à l'approche par classe thérapeutique. (par exemple, dans les inhibiteurs calciques non bradycardisant, seul l'amlodipine n'augmente pas le risque d'insuffisance cardiaque, dans les analogues du glp1 seul le liraglutide a retrouvé la baisse de la mortalité globale etc...) J'espère avoir pu te répondre, et merci du commentaire.

      Supprimer