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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

mardi 12 avril 2016

Dragi Webdo n°92: HOPE-3 (congrès ACC), sexe et prostate, traitements ostéoporose, hypoglycémies, dépistage BPCO, directives anticipées

Bonjour! Une fois n'est pas coutume, je vous aurais fait patienté pour ce Dragi Webdo (désolé...). Cette semaine, encore beaucoup de chose avec notamment le congrès américain de cardiologie, mais j'ai été synthétique essayé d'être synthétique et pertinent pour la médecine générale.  Et comme ne ne sais pas vraiment où parler de directive anticipées, je place ici la fiche HAS sur les directives anticipées avec un formulaire modèle.
Bonne lecture!

1/ Cardio-vasculaire

Pour commencer avec le congrès de cardiologie, voici l'étude HOPE-3 qui n'a pas échappé aux blogueurs tels que Dr Dupagne et Perruche. Cet essai est un essai de grande ampleur avec une méthodologie un peux tordue, histoire de faire quelques économies et d'améliorer la rentabilité de l'essai en publiant 3 articles dans le NEJM avec un seul essai... (c'est de la stratégie de publication bien menée!). L'étude HOPE-3 est un essai randomisé en 4 groupes selon un "plan factoriel 2x2". En clair, les patients ont été randomisé pour avoir: soit rosuvastatine + des anti HTA (candesartan + hydrochlortiazide), soit rosuvastatine + placebo A, soit les anti HTA + placebo B, soit placebo A + placebo B.
Le premier article publié compare les traitement du 1er groupe versus ceux du 2eme groupe, ce qui n'a pas beaucoup d’intérêt (vu que les choux et les carottes sont mélangées).
Le deuxième article compare les patients sous anti-HTA + placebo versus ceux sous double placebo. Les patients avaient dans chaque groupe 138/82 de tension et n'étaient donc pas hypertendus en moyenne. L'étude retrouve que le traitement anti-HTA baisse la tension mais ne diminue pas les évènements cardiovasculaires en l'absence d'HTA chez des patients avec un risque cardiovasculaire au moins modéré, voire élevé). Il n'y a donc pas d'intérêt des anti-hypertenseurs en l'absence d'HTA.
Le dernier article compare, vous l'aurez deviné, la rosuvastatine au double placebo. Et là, on voir que le traitement par statine chez des patients à risque cardiovasculaire modéré diminue de 25% les évènements cardiovasculaires! (en NNT ça donne: 91 patients en 5 ans, soit 450 patients par an). MAIS (vous l'avez compris, maintenant je vais déballer tout ce qui ne va pas): la mortalité cardiovasculaire et globale ne sont pas diminuées significativement. Ces patients sont ils vraiment a risque cardiovasculaire modéré? (jusque là, l'efficacité de la prava et simvastatine étaient pour les haut risques). Si on regarde les critères d'inclusion: age >55 ans pour les hommes et > 65 pour les femmes avec en plus un autre facteur de risque cardiovasculaire. Il avaient donc AU MOINS 2 facteurs de risque. Et dans le tableau 1: on voit que sans compter l'âge, 46% avaient 2 facteurs de risque et 24% en avaient au moins 3. Peut on dire que l'étude concerne le risque cardiovasculaire modéré quand 75% de la population a au moins 3FDRCV? Ensuite, rappelons le fiasco de l'étude JUPITER, financée par AstraZeneca, très controversée qui cherchait déjà à montrer une efficacité de la rosuvastatine en prévention primaire. AstraZeneca a donc retenté sa chance en finançant cette étude. Cette étude apporte quand même que les statines sont efficace pour réduire le risque d'évènements cardiovasculaire indépendamment du LDL qui n'était pas un critère d'inclusion. Les auteurs ont quand même voulu assurer le coup avec la rosuvastatine 10mg (donc statine a fort pouvoir hypolipémiant) pour démontrer presque la même chose que la prava et la statine mais sans bénéfice sur la mortalité (donc c'est certainement quand même une déception pour eux)
Bref, une étude qui fait du bruit, et qui va promouvoir les statines fortes dose (alors que y'a pas besoin de forte dose) à des patients a risque cardio modéré (qui sont en fait à risque élevé) parce que le Crestor diminue les évènements cardiovasculaires (alors que la prava et la simva diminuent la mortalité).

Si on parle un peu nutrition, le NEJM a également publié une étude sur la consommation de fruits. Jusqu'à ce jour AUCUNE étude n'avait démontré un intérêt à manger "5 fruits et légumes par jour"pour avoir un bénéfice cardiovasculaire significatif. Les chinois ont étudié la consommation de fruits de 500 000 patients (facile pour eux, ils sont nombreux....) et ont retrouvé que la consommation de fruits frais quotidienne était associée à une diminution significative de la mortalité cardiovasculaire, des AVC ischémiques et hémorragique et des évènements cardiaques ischémiques par rapport aux patients en mangeant rarement. En fait, l'effet est généralement significatif dès que la consommation est "mensuelle" mais une dose effet est retrouvée. Ces résultats persistent après ajustement sur le niveau socio-économique mais d'autres facteurs de confusions n'ont peut être pas été pris en compte. Plus que la significativité, c'est la relation dose-effet mise en évidence qui me semble intéressante.

Pour clore le chapitre cardiovasculaire, une dernière étude. Cela fait plusieurs années que l'ont voit apparaitre l'hyperuricémie comme facteur de risque cardiovasculaire. Une étude de cohorte de patients hyperuricémiques a été menée et les patients traités ont été appariés avec un score de propension sur les comorbidités et traitements avec des patients non traités. Les auteurs retrouvent une diminution du risque de mortalité globale de 32% (alors que le risque de mortalité cardiovasculaire n'est même diminué de 10% significativement)!


2/ Urologie

Détendons nous un peu après ces articles cardiovasculaires de haut niveau. Parlons de sexe du cancer de la prostate. Une étude passionnante à retrouvé que chez l'homme de 20 à 29 ans, avoir plus de  21 éjaculations par mois diminuait le risque de cancer de la prostate de 20%! Entre 40 et 49 ans, cet effet se maintient, mais apparait, certes avec une taille d'effet un peu moindre, dès  8 à 12 éjaculations par mois (ouf, parce que faut tenir le rythme quand même!). Conclusion: l'éjaculation prévient mieux le cancer de la prostate que le dépistage par PSA avec moins d'effets indésirables. PS: L'étude ne dit cependant pas dans quelles "conditions de stimulation" doit se produire l'éjaculation pour avoir son effet "préventif".


3/ Tabacologie:

Le JAMA a publié une étude sur le sevrage tabagique, randomisant les patients en groupe "patch nicotine", "stratégies combinées de substitution nicotinique" et "varenicline". Je ne vous fais pas languir plus longtemps: pas de différence significative entre les 3 groupes sur le critères d'efficacité (même si les stratégies combinées semblaient visuellement faire mieux), et beaucoup plus d'effets secondaire sous varenicline. Comme dirait prescrire pour ce traitement médicamenteux: "pas d'accord!"

Concernant le dépistage de la BPCO, les américains ne recommandent pas le dépistage chez des patients asymptomatiques bien que ce soit la 3ème cause de mortalité aux États-Unis, surtout devant l'absence de comparaison "dépistage" vs "pas de dépistage" sur des critères de jugement cliniques.


4/ Rhumatologie

Je mets souvent des articles de rhumato parce que je pense avoir besoin de l'améliorer dans ce domaine. Concernant l'ostéoporose, un article reprend les effets à court et long terme des traitements de l'ostéoporose. Le graphique suivant montre l'efficacité sur les fractures non vertébrales, notamment avec des bisphosphonates. Malheureusement le graph n'a pas été fait pour les fractures vertébrales. Le texte rappelle juste que l'alendronate diminue ces dernières de 50%. L'autre information intéressante est le plateau atteint en terme de gain de DMO après 3 ans d'alendronate et 4-5 ans de zoledronate (un peu supérieur en gain de DMO par rapport à l'alendronate), qui peut justifier des fenêtres thérapeutiques.



5/ Diabétologie

Enfin, la revue portait sur les hypoglycémies et leurs conséquences: évènements cardiovasculaires (infarctus du myocarde, arythmies), troubles neurologiques (comas, convulsions, troubles cognitifs). L'étude rappelle que ces évènements surviennent fréquemment la nuit chez les patients sous insuline.


C'était intense comme je l'avais annoncé. Je vous souhaite donc une bonne nuit et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus


12 commentaires:

  1. Je suis assez dubitative devant le modèle de directives anticipées qu'à pondu l'HAS. Très long, questions ouvertes intrusives et imprécises (contexte...), 10 pages(!!!!) Et consignes peu claires pour les patients déments.
    Je trouve le modèle d'ameli beaucoup moins nul (en comparaison, parce qu'il n'est pas terrible non plus) et continuerai à l'utiliser; mon projet étant de rédiger un nouveau modèle de DA, qui sera protocolisé et utilisé dans ma MSP.
    Sinon merci et encore bravo pour cette hebdo très pertinente!
    Vivement dimanche prochain!

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    1. Merci MamanCanard pour ce commentaire aussi pertinent et anonyme ;) Oui, c'est très fastidieux. En pratique, ce qui est proposé par la société de soins palliatif me convient très bien: http://www.sfap.org/system/files/formulaire_directives_anticipees.pdf

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  2. Passionnant numéro. Et, concernant Hope, je pense que c’est la meilleure analyse que j’ai lue. A la fois sur l’étude elle-même et sur les perspectives et risques (risque de traitement de patients à risque modéré par des statines à forte dose sur la base d’une étude délibérément mal faite et mal interprétée). Rappelons, pour comprendre le contexte et les enjeux, que la rosuvastatine est la première source de revenu pour Astra Zeneca, quelques 5 Mds de dollars par an, que Astra Zeneca était classée huitième firme pharmaceutique en 2015 avec 26 Mds de CA, et que les anticholestérolémiants sont la troisième classe thérapeutique en termes de chiffre d’affaires mondial de ventes de médicaments, ce qui représentait, en 2013 3% d’un marché qui a dépassé les 1000 Mds en 2015, c'est-à-dire quelques 30 Mds générés très majoritairement par la vente de statines.
    A propos de l’hyperuricémie et des scores de propension utilisés pour supposément reproduire les résultats d’études randomisées, je pense que ce n’est pas fiable, du moins il y a plusieurs auteurs qui le pensent http://gking.harvard.edu/files/gking/files/psnot.pdf?m=1456683191, http://www.bmj.com/content/352/bmj.i493 . C’est important de le dire car les firmes pharmaceutiques font pression, en ce moment, pour que des modélisations à partir de données recueillies en routine remplacent les essais randomisés pour l’obtention de l’AMM, si tant est que le concept d’AMM résiste aux pressions. Il se pourrait qu’on ait bientôt une expérimentation directe en population avec une extension progressive des indications (que les VM n’attendront pas pour promouvoir les médicaments en dehors des indications agréées) sur la base de telles études basées sur des scores de propension.
    Au sujet des éjaculations et de leur relation avec le cancer de la prostate, cela me gêne un peu car cela vient alimenter certains mythes populaires machistes qui ont la vie dure (il y aurait un danger pour les hommes à ne pas avoir des relations sexuelles, notion de rétention). Je pense que le mot important dans cette étude est « self reported » et il semble, si j’ai bien compris, que cette étude se soit arrêtée à 49 ans, c'est-à-dire à un risque très faible de cancer. Je vois aussi que les hommes qui bénéficient des bienfaits d’une vie sexuelle active sont aussi plus alcoolisés et plus gros (avec une activité physique plus importante aussi) facrteurs de risque majeurs pour les maladies cardio-vasculaires, le cancer et la mortalité précoce. Il faut se rappeler que l’espérance de vie des hommes à la naissance en France était de 78 ans en 2011, et que l’âge moyen de décès du cancer de la prostate est de 81 ans. Il me semble que des hommes plus alcoolisés et plus gros ont des chances de mourir précocement d’autre chose, en particulier entre 50 et 65 ans. Il me manque la mortalité globale et l’étude s’est arrêtée trop tôt.

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    1. Merci beaucoup du commentaire et des précisions sur HOPE. Je suis parfaitement d'accord sur votre analyse des scores de propensions, d'autant plus que les appariements peuvent varier et que les résultats peuvent différer entre des analyses sur 2 appariements. L'allopurinol étant de moins en moins prescrit, ça peut expliquer les recherches financées qui augmentent. Enfin, à propos de l'étude sur la prostate, les auteurs ont fait une analyse en prenant en compte les risques compétitifs mais je ne doute pas du fait que la population étudiée n'est pas celle la plus à risque de cancer de la prostate et que d'autres facteurs de confusion puissent intervenir (si des volontaires veulent faire une étude randomisée...)

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  3. Je retiens moi, l'étude sur les traitements de l'ostéoporose.
    Le premier traitement est l'activité physique car l'os est solide s'il est soumis aux contraintes de muscles qui lui "tirent" dessus.
    Et même le grand âge n'est pas une contre-indication à l'activité physique, loin s'en faut.
    Mais qui le dit ?

    Or il semble bien qu'il n'y ait pas un mot de ce "traitement" majeur, dans cet article.
    A croire que le seul traitement de l'ostéoporose est médicamenteux.
    C'est ce que l'on appelle une information orientée ou "biaisée".

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    1. Bonjour, merci de rappeler la place de l'exercice dans l'ostéoporose. J'ai axé sur bisphosphonates parce que ce sont des infos qui me manquaient dans ma pratique. L'article parle aussi des traitements non spécifiques (calcium, vitD...) et de l'exercice physique dans le paragraphe sur les chutes. Mais il est vrai que la place qui est faite a l'exercice est faible.

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  4. De Lorgeril a "livré" son analyse sur HOPE-3 :

    http://aimsib.org/wordpress/2016/04/16/commentaires-sur-hope3/

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    1. Merci. Globalement, on en tire tous les mêmes conclusions qui ne sont pas celles issues des "grand médias"!

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  5. A lire d'urgence
    http://aimsib.org/wordpress/2016/04/16/rosuvastatine-crestor-dans-hope-3/
    et / ou ici
    http://michel.delorgeril.info/prevention-des-maladies-cardiovasculaires/rosuvastatine-crestor-dans-hope-3-o-rage-o-desespoir-nai-je-donc-tant-vecu-que-pour-cette-infamie

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    1. Je connais bien ces blogs, mais quand on expose un avis divergent je pense qu'il est mieux d'analyser un article plutôt que de déclamer les principes généraux qui sont applicables à de nombreux articles sur les statines (étant donné que c'est un des fil rouges de l'auteur de ces billets)

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  6. L'article sur l'intérêt de l'allopurinol pour réduire la mortalité cardiovasculaire en cas d'hyper uricémie n'est vraiment pas sérieux pour les raisons précédemment données, car il ne s'agit pas d'un essai contrôlé randomisé : une baisse statistiquement significative peut être cliniquement sans intérêt : il y aune diminution du risque absolu de mortalité cardiovasculaire de 0.9 pour 1000 . Compte tenu des effets secondaires majeurs de l'allopurinol ( Dress syndrome), cette publication n'a aucun intérêt et ne prouve rien .
    Quant au forrest plot des traitements pharmacologiques de l'ostéoporose ,il faut savoir en faire une analyse critique : dans les essais de prévention secondaire la réduction du risque absolu de fracture de hanche est d'à peine 1% pour un traitement de 3 ans http://www.bmj.com/content/336/7636/126
    http://www.bmj.com/content/350/bmj.h2088
    C'est la prévention des chutes présentes dans 95% des cas qui permet de réduire de façon plus efficace le risque de fractures de hanche, le traitement pharmacologique ne jouant qu'un rôle mineur .

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    1. Bonjour, merci de ces commentaires.Bien évidemment, un essai contrôlé randomisé pourrait être intéressant dans le traitement de l'hyperuricémie, mais il est probable que ce ne soit qu'un mauvais critère intermédiaire.
      Concernant l'ostéoporose et les fractures, merci de rappeler l'importance de la prévention des chutes qui n'était pas évaluée dans cet article.

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