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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 8 avril 2018

Dragi Webdo n°178: optimizette, AOD/ACFA, pneumopathie/risque cardiovasculaire, TCC/dépression, toucher rectal, inhibiteurs de SGLT-2

Bonjour à tous! Pour ceux qui ne sont pas allé au congrès, il était plutôt bien cette année, avec des plénières intéressantes et moult rencontres! L'équipe Twitterale a été très active et de nombreuses sessions sont donc résumées grâce au hashtag #CMGF2018.  J'ai quand même eu un peu de temps pour chercher des articles cette semaine, les voici!

1/ Pharmacovigilance:

Commençons par  le lot 1958550 d'Optimizette qui est rappelé car les pilules ne contiennes pas de principe actif.... Heureusement que les blisters sont différents, c'est ce qui a été signalé par une patiente. 


2/ Cardiovasculaire

AVK ou AOD dans la fibrillation auriculaire? Une revue de la Cochrane retrouve qu'avec l'utilisation d'un anti Xa (rivarxaban, apixaban, edoxaban) par rapport à la warfarine, il y a une réduction du risque d'AVC, une réduction des saignements majeurs notamment cérébraux. La méta-analyse retrouve en plus une diminution relative de la mortalité globale de 11% sous ces traitement par rapport à la warfarine sur une population globale de 65 000 patients. Se lancer trop tot dans des nouveaux traitements est risqués. Depuis que les AOD existent, ils sont maintenant suffisamment étudiés pour dire qu'ils sont supérieurs à la warfarine dans la fibrillation auriculaire. N'en déplaisent à certains, la science évolue. Soit dit en passant, c'est surtout l'apixaban qui, à lui seul était supérieur à la warfarine et qui devrait donc être privilégié.

Il faut surveiller les patients atteints de pneumopathies infectieuses! Une étude britannique a retrouvé une augmentation du risque d'AVC et d'infarctus du myocarde après une infection par pneumocoque ou virus grippal avec des risques relatifs entre 5 et 10, l'augmentation des risques étant maximum dans les 3 premiers jours et persistant pendant 28 jours. Nous verrons si l'étude française PneumoCap retrouve des résultats similaire (en attendant, vous pouvez encore devenir investigateurs!!!!)


3/ Psychiatrie

Un essai contrôlé randomisé publié dans le Lancet a étudié les traitements aux long cours dans la dépression  récurrente grâce à 3 groupes: poursuite des antidépresseurs, poursuite des antidépresseurs + thérapie cognitivo-comportementales (TCC), et baisse progressive des antidépresseurs + TCC. Les auteurs retrouvent qu'après 2 ans, qu'il n'y a pas de différence entre des antidépresseurs seul et une baisse des antidépresseurs associés à une TCC. Cependant, il y a une diminution de 40% des récidives par rapport aux antidépresseurs seuls, dans le groupe avec antidépresseurs non diminués + TCC (p=0,026). Cette étude est intéressante, mais n'est il n'est probablement pas possible d'avoir les mêmes conclusions que les auteurs pour que ce soit exploitable dans notre pratique. En effet, sur 2500 patients dépressifs potentiellement éligibles, seuls 289 ont été inclus... Ensuite, le nombre de sujet nécessaire a été calculé comme pour une étude à 2 groupes, et les comparaisons multiples n'ont pas été prises en compte. Ainsi, au lieu d'avoir un seuil à 0,05 pour chaque comparaison entre les groupes, il devrait être à 0,025 (la moitié car il y a 2 comparaisons faites , ce qui conserverait une risque global de 0,05). Et on s'aperçoit qu'avec un seuil à 0,025, leur résultat ne serait plus significatif vu qu'ils retrouvent un p à 0,026! Le point intéressant est, quand même, qu'il ne semble pas y avoir de différence entre TCC + baisse des antidépresseurs versus antidépresseurs seuls, mais ce n'était pas une étude de non infériorité. Vu la rédaction du paragraphes méthodes, j'ai du mal à dire si la puissance était vraiment suffisante pour pouvoir conclure à une absence de différence. Bref, prescrivons des TCC et discutons au cas par cas de la décroissance des antidépresseurs.


4/ Urologie

Une étude d'annals of family medicine s'est intéressé au toucher rectal pour déterminer si c'est un examen utile dans le dépistage du cancer de la prostate. Cette méta-analyse a permis d'inclure 9 000 patients ayant eu un toucher rectal et des biopsies prostatiques. Les paramètres diagnostics retrouvés sont une sensibilité de 51% et une spécificité de 59%, une valeur prédictive positive de 41% et négative de 64%. C'est plutôt mauvais. Si vous voulez savoir en rapport de vraisemblance: le RV+ est donc de 1,24 et un RV- de 0,83, ce qui est proche de 1 et confirme le très faible apport diagnostic de cet examen dans le diagnostic de cancer de prostate.


5/ Diabétologie

Une étude de Circulation a étudié les patients diabétiques sous inhibiteurs de SGLT-2 versus ceux sous un autre traitement antidiabétique. Dans cette cohorte de 25 000 patients en prévention secondaire, suivi 1 an et demi en moyenne, un traitement par inhibiteur de SGLT-2 était associé à une baisse relative de 43% de la mortalité globale et un NNT de 103 patients pour la mortalité globale. Pour les évènements cardiovasculaires non fatals: le NNT était de 88, mais le risque d'amputation était significativement augmenté de 99%, NNH=1250 patients. Donc les inhibiteurs de SGLT-2 sont bien efficaces sur des critères cardiovasculaires et de mortalité globale avec un risque d'amputation des membres inférieurs majorés mais 10 fois inférieur au bénéfices sur la mortalité ou les évènements cardiovasculaire. Les analyses de sous groupes montrent que les inhibiteurs de SGLT-2 semblent supérieur à toutes les autres classes prises séparément sauf la metformine qui n'a pas étudié (et c'est bien dommage!) parce que 80% des patients avaient de la metformine en traitement de "base".



Merci pour votre attention, comme d'habitude! A la semaine prochaine!

Dr_Agibus

4 commentaires:

  1. A propos des anticoagulants d'action directe, la lecture des études pivots dans la fibrillation auriculaire permettait de conclure que le Dabigatran n'apportait rien par rapport à la Warfarine avec un risque d'infarctus et un risque de saignement du à son élimination exclusivement rénale .L'essai ReLy n'était pas en double aveugle, ce qui produisait un biais en faveur du Dabigatran . Sa rétrogradation en SMR insuffisant était prévisible.
    Le Rivaroxaban était supérieur à la Warfarine en perprotocole , mais pas en ITT dans Rocket AF; pas de baisse significative des hémorragies majeures ( sauf pour le sous-groupe des hémorragies cérébrales, valable pour les 3 nouvelles molécules ). Il y avait un biais du au lecteur INR qui sous-estimait sa valeur, favorisant le risque hémorragique dans le bras warfarine.
    Avec l'apixaban dans Aristotle, il y avait une baisse des hémorragies majeures et de la mortalité, à la limite de la significativité . C'est le seul chez qui il y avait à la fois une baisse des hémorragies majeures(0.69) et une baisse des AVC (0.79) en sachant que la réduction du risque absolu des AVC pour les 3 anticoagulants d'action directe par rapport à l'AVK était 0,15 à 0,6 % . La plus faible élimination rénale (25%) de l'Apixaban explique une plus faible fréquence des accidents hémorragiques
    Donc avec les essais Pivots, il était prévisible que le Dabigatran ne tiendrait pas la route par rapport à ses concurrents et que l'Apixaban était celui qui avait le meilleur rapport bénéfices risques. Les études de phase 4 ont confirmé ces résultats

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    1. Bonjour, merci beaucoup pour ce commentaire détaillé de ces études!

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  2. Bonjour
    Concernant les SGLT-2, on peut voir qu'ils ne sont pas significatifs sur la réduction des infarctus ni sur les AVC (p>0,05). Je me pose la question : que contient la critere composite MACE ?
    De plus, je vois que le secteur où elles sont le plus efficaces, c'est HHF : hospitalisation pour heart failure ? c'est normal : les SGLT2 sont des diurétiques. cf mon commentaire sur EMPA-REG

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    1. Bonjour,les MACE sont les IDM et AVC non fatals + la mortalité toute cause (et non uniquement cardiovasculaire, ce qui est un peu étrange pour des MACE).
      Et concernant les insuffisance cardiaque, tout à fait d'accord avec le fait que ce soit des diurétiques! Merci du commentaire

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