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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 2 septembre 2018

Dragi Webdo n°193: coroscanner, insuffisance cardiaque, aspirine, exenatide, C. Difficile, mycoplasma genitalium, Exodus

Bonjour à tous! Ce billet va être particulièrement long, comme souvent après le congrès de cardiologie européen parce que beaucoup d'études me semblent passionnantes, mais je vais tenter de synthétiser les messages... Bonne lecture!


1/ Pharmaco-vigilance

L'ANSM alerte sur le risque de méningiome chez les patients traités par acétate de Cyprotérone (Androcur) de façon prolongée (c'est à dire à plus de 3g cumulé pendant plus de 6 mois)

Bien qu'ils ne soient pas encore disponible en France malgré des bénéfices cardiovasculaires voire de mortalité prouvé, les inhibiteurs de SGLT-2 semblent être à risque de gangrène de Fournier d'après 12 cas de pharmacovigilance.

Pour rester dans les traitements du diabète, un risque de cholangiocarcinome pourrait être présent en cas de traitement par analogue du GLP-1 ou inhibiteur de DPP-4.


2/ Cardiovasculaire

Comme annoncé il y a quelques temps, les recommandations sur la prise en charge de l'HTA ont été mises à jour par la société européenne de cardiologie (ESC). Elles correspondent bien à ce que j'avais dit dans le Dragi Webdo n°188, avec quelques réponses supplémentaires sur les interrogations qui avaient été soulevées. J'ai donc édité le DW 188 pour qu'il soit à jour, et je vous remets ici les ajouts (pour ceux qui auraient bien retenu et qui voudraient juste les infos complémentaires!):
   *Le reste du bilan initial: NFS plaquettes, EAL, glycémie à jeun et HbA1C (comme aux USA!), Na, K, acide urique, bilan hépatique
     *Exceptions à l'introduction d'une bithérapie initiale: TAS<150mmHg et faible risque CV ou patient fragile (en fait, pas mal de patients qui sont diagnostiqués en médecine générale...)
      *Concernant le choix IEC ou ARAII: pas de différence d'efficacité d'après les recos (et pas de molécule recommandée), un peu plus d'arrêt de traitements sous IEC, et éviter les IEC chez les sujets noirs qui seraient plus sujets à l'angio-oedeme et donc préférer un ARAII d'emblée si on doit en mettre un. Mais bon, même si en comparaison directe il n'y a pas de différence d'efficacité, les IEC sont les seuls à avoir montré un gain de mortalité globale versus placebo...
     *Concernant les inhibiteurs calcique, c'est l'amlodipine qui est principalement recommandée car c'est le seul avec une efficacité bien prouvée. (éventuellement verapamil et diltiazem) 
     *Concernant les diurétiques, les thiazidiques-like (indapamide) seraient un peu plus efficace que l'hydrochlorothiazide mais il y a peu de comparaisons directes. 
    *Concernant les bêta-bloquants: le nébivolol et bisoprolol semblent à privilégier (le bisoprolol étant forcément a délivrance initiale par les cardiologues sauf dans le "lodoz"  EDIT: et dans le "Detensiel 10") 

La place du coroscanner est encore débattue entre les épreuves d'effort et les tests fonctionnels. D'après cette étude du NEJM, des patients avec douleur thoracique stable adressés en ambulatoire par des médecins généralistes randomisés en "soins habituels" ou "soins habituels + coroscanner" voient leur risque d'évènements cardiovasculaire (critère composite) diminuer significativement (NNT= 63 patients en 5 ans). De façon très intéressante, le nombre de coronarographie n'était pas supérieur et le nombre de revascularisation coronaire non plus. Cependant, il y avait plus de patients sous traitement médical optimal avec anti-angineux (anti-agregants, statines et bêta-bloquants). Faudrait-il donc plutôt avoir le coroscanner facile et traiter  de l'athérome coronarien plus systématiquement l'athérome coronarien?

Devant un patient dyspnéique avec une fraction d'éjection ventriculaire normal, peut-on quand même dire, en l'absence d'autre cause (pulmonaire, etc...) que sa dyspnée est cardiologique? Le score H2FPEF est un score simple pour évaluer la probabilité d'une insuffisance cardiaque a fraction d'éjection préservée. On voit que la probabilité d'insuffisance cardiaque devient vitre très élevée dès un score à 5 points, et ce même sur des critères purement cliniques (parce qu'on aura pas toujours l'écho du cardiologue sous les yeux pour avoir les valeurs nécessaires):


Après les articles de la semaine dernière sur l'aspirine, on continue avec l'évaluation de cet anti-agrégant chez les patients à risque cardiovasculaire modérés.  Cette étude retrouve cependant qu'il n'y a pas de différence dans la survenue d'évènements cardiovasculaire entre les patients traités et non traités malgré un sur-risque d'évènements indésirables sous aspirine. Malgré 12 000 patients inclus (ce qui était prévu), les auteurs disent que le nombre d'évènements étaient trop faibles (550 au lieu de 1500 estimés) et qu'il y a un manque de puissance.. Ce manque d'évènements est certainement du au autres mesures de préventions suivies par les patients. Ainsi, quand bien même l'aspirine réduirait un peu les évènements, on voit qu'il y aurait d'autres mesures de préventions qui diviseraient la survenue de ces évènements par 3! Bref, déjà qu'en cas de haut risque, l'aspirine n'est pas forcément consensuelle alors à risque modéré, c'est non!

L'étude CLARIFY semble confirmer que l'efficacité des bêta-bloquants en post-infarctus est surtout présente la 1ere année de traitement. Passé ce cap, il n'y a pas de différence de mortalité entre les patients. Cette étude retrouve aussi l'absence de bénéfice des inhibiteurs calciques.


3/ Infectiologie

Faisons une petite pause cardiovasculaire avec de l'infectiologie. Le JAMA a publié des recommandations sur la prise en charge du C. Difficile. Le traitement de 1ère intention devrait être de la vancomycine per os et non le métronidazole (ce qui pose certainement problème puisque la vancomycine n'est pas disponible en ville, et encore moins per os, à moins de boire directement la solution normalement prévue en intra-veineuse.)

Des recommandations britanniques se sont intéressées au mycoplasma genitalium. Les auteurs recommandent de le rechercher sur 1er jet d'urine ou écouvillon vaginal dans: les urétrites gonococciques chez les hommes, en cas de bilan d'inflammation pelvienne et chez les partenaires de patients infectés. Le traitement proposé en 1ere intention est la doxycycline 100gx2/j pendant 7 jours suivi d'une dose de 1g d'azithromycine (en cas d'allergie ou de contre indication: moxifloxatine 400x1/j pendant 7 jours).


 4/ Diabétologie

J'avais parlé l'an dernier de l'exenatide en 1 injection par semaine qui n'arrivait pas a démonter de bénéfice de cardivasculaire dans l'étude EXSCEL, un essai contrôlé randomisé de  près de 15 000 patients. Une analyse pré-spécifiée de cette étude devait s'intéresser au patients en prévention secondaire (soit 73% des patients de l'étude). Ces analyses ont été publiées dans Circulation, et les auteurs retrouvent une réduction de 10% des évènements cardiovasculaires (NNT = 200).
Ce NNT est un peu plus faible que celui de la méta analyse sur les analogues du GLP-1 dont j'avais parlé ici, et pour laquelle j'ai finalement eu accès a l'article: le NNT pour la mortalité globale était de 112 (essentiellement porté par le liraglutide et l'exenatide). L'exenatide pourrait donc être une option cliniquement efficace dans le traitement du patient diabétique préférant les injections hebdomadaires, bien que l'efficacité soit certainement un peu moindre que celle du liraglutide.

L'aspirine chez les patients diabétiques est encore plus débattue qu'ailleurs. En effet, la plupart des méta-analyses ne retrouvent pas de bénéfice en terme de mortalité cardiovasculaire, et le bénéfice sur les évènements cardiovasculaire non fatals serait modéré pour des effets indésirables plus fréquents (j'en avais parlé ici, une autre méta-analyse ici). Mais une méta-analyse est surtout utile quand il n'y a pas de grand essai contrôlé randomisé. Le NEJM a publié l'étude ASCEND, un essai randomisé de 15 000 patients diabétiques traités par aspirine ou placebo en prévention primaire. Les auteurs retrouvent une réduction des évènements cardiovaculaires de 12% (NNT=77), avec un sur-risque hémorragique de 29% (NNH= 111). Il est intéressant de noter qu'il n'y avait pas d'efficacité de l'aspirine sur les microangiopathies. Les auteurs de cette étude financée par un organisme non pharmaceutique concluent que les bénéfices potentiels du traitement sont largement contrebalancés par les saignements. En attendant, les recommandations françaises sont toujours de traiter par aspirine les patients diabétiques à haut risque (c'est à dire quasiment tous les patients diabétiques...)

Très rapidement, le NEJM a aussi étudié les oméga-3 chez les diabétiques dans un essai randomisé: ça ne marche pas!


C'est tout pour les actualités. Maintenant, comme il faut bien se détendre un peu, que j'ai vu qu'il y avait pas mal de joueurs dans mes lecteurs et que je n'ai plus le temps d'écrire des billets sur les jeux de société, je vais finir ce billet par "le jeu du mois"! 

Et ce mois ci, je parlerai de "Seeders from Sereis - Episode 1 : Exodus" ou plus simplement "Exodus". C'est un magnifique jeu de société (cf la photo) dans lequel il faut bâtir des "modules spatiaux" et les remplir avec de l'équipage pour conquérir l'espace! Chaque module et chaque équipage a des compétences et rapporte des points de victoire, il faut donc les sélectionner avec soin. Pour cela, le jeu de déroule en 2 phases: une phase de draft (c'est à dire que chaque joueur a 4 cartes, en conserve une et passe les 3 autres à son joueur de gauche, qui en garde 1 et passe le reste encore à gauche etc...), et une phase de négociation de déroulant sur le superbe plateau de jeu, durant laquelle on positionne des jetons avec des points d'influence à côté des cartes que l'on convoite. Le joueur avec la majorité de points d'influence autour d'une carte la remporte! On peut donc baser sa stratégie sur des armées de prêtres, sur des geôliers qui vont emprisonner les personnages adverses, sur des armées de mutants.... C'est très interactif, très stratégique, mais attentions aux agressions de la part des autres joueurs! Le voici en photo:



Bonne journée, bon jeu et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus


3 commentaires:

  1. Bonsoir,
    Je résume :
    - Je crois comprendre que chez le patient ayant un angor stable, le fait d'avoir des calcifications au coroscanner fait introduire un traitement adapté, réduisant le risque d'événement cardiovasculaire.
    - Le coroscanner a une forte valeur prédictive négative

    Quid des patients asymptomatiques ?
    - Quand il y a un coroscanner qui montre des lésions ?
    - Avec un coroscanner qui ne montre aucune lésion ?
    - Quelle est la place de l'épreuve d'effort vs la prescription d'un coroscanner ?

    - Pour le 1er, faut-il débuter un traitement ?
    - Pour le 2ème, peut-on dire tranquillement que le patient ne fera pas un événement coronaire prochainement ?
    - Pour le 3ème, le coroscanner remplace l'épreuve d'effort ?

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    1. Bonsoir! Je pense qu'on a pas de réponse claie à tout ça. Chez les patients asymptomatiques, s'ils sont à faible risque, il n'y a pas d'indication formelle à une imagerie et s'il fallait en faire une, un test fonctionnel serait plus pertinent (si on se fie aux avis HAS) et on ferait donc une écho on scinti d'effort. L'intérêt de l'ECG d'effort est très faible par rapport à ça à part qu'il est plus facilement réalisable en cabinet libéral. Quant aux traitements, on revient pas mal sur les revascularisations dans l'angor stable (étude orbita) avec pas de bénéfice par rapport a un traitement médical optimal. Donc si sympto: traitement médical si lésion au coroscanner, si asympto et coroscanner "positif":il est probable qu'il faille faire un autre test pour rechercher une souffrance myocardique avant de décider de la mise en place d'un traitement autre que statine. Si le patient asympto a un coroscanner normal, on peut raisonnablement se dire qu'il n'est pas nécessaire de traiter (mais un autre test aurait été plus pertinent). Si un cardio veut donner son avis, c'est avec plaisir! bonne soirée

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    2. J'ai posé la question sur FB. https://www.facebook.com/groups/240193799818282

      Je ne peux pas la transcrire mais la réponse est intéressante :)

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