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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

mardi 19 septembre 2017

Dragi Webdo n°151: Essure, endométriose, THM, certificats de sport enfant, liraglutide, acarbose

Bonjour! Pour commencer, voici une petite infographie sur les causes de décès dans le monde à partir d'une étude du Lancet. C'est parti pour les actualités!


1/ Pharmaco-vigilance (et autres vigilances)

Essure, c'est terminé. Le laboratoire a informé de l'arrêt définitif de commercialisation. Étrangement, cet arrêt de commercialisation est valable partout dans le monde sauf aux États Unis, lieu où la polémique avait commencé...

Dans la catégorie des thérapeutiques indirectement dangereuse, une étude a évalué la mortalité des patients traités par médecines alternatives à la place de traitements conventionnels dans le cadre de cancer. Après 5,5 ans de suivi en moyenne, la mortalité par cancer était multipliée par 2,5 dans le groupe de médecine alternative pour "tout cancer" et par près de 6 lorsque les auteurs s'intéressaient au cancer du sein.


2/ Gynécologie

Le BMJ a proposé un algorithme de prise en charge de l'endométriose d'après les recommandations du NICE. Le diagnostic peut être évoqué devant des femmes (y compris avant 17 ans) avec 
- douleurs pelviennes chroniques, dysménorrhées, dyspareunies
- ou des douleurs digestives cycliques ou des symptômes urinaires cycliques.(notamment hématurie). L'examen complémentaire initial est l'échographie. Les auteurs insistent sur la prise en charge urgente en cas de désir de grossesse. Enfin, les principaux traitements sont les AINS, les traitements oestro-progestatif ou progestatif, et éventuellement les traitements de douleurs neuropathiques.

Une méta-analyse du JAMA a réévalué les risques des traitements hormonaux substitutifs de la ménopause. La méta-analyse se veut rassurante, car avec 27 000 femme incluses, les auteurs n'ont pas retrouvé de différence de mortalité globale, de mortalité cardiovasculaire ou de mortalité liée au cancer. Cependant, le suivi moyen a été de 7 ans et demi, alors qu'il me semble qu'un recul de 10 ans de traitement était nécessaire pour voir une augmentation significative du risque de cancer (alors, il est certain que la mortalité doit encore plus difficile a mettre en évidence avec "à peine" 30 000 patientes).

Un guide de dépistage organisé du cancer du sein vient d'être actualisé et diffusé. On y parle rapidement de surdiagnostic. Une évaluation de la qualité de l'information contenue dans ce document a été effectuée par le groupe "Cancer Rose", la voici...


3/ Certificats de sport

Le HCSP a publié des recommandations concernant les certificats de sports de l'enfant. Il recommande que la délivrance du certificat ait lieu lors des visites de suivi de l'enfant, et que les examens complémentaires ne soient effectués qu'en cas de point d'appel. De même pendant l'adolescence, mais avec des examens de prévention effectués tous les 2 ans, ce qui pourrait impliquer un certificat de sport tous les 2 ans et non tous les 3 ans. Le HCSP demande également une validation d'un questionnaire (comme pour l'adulte), celui proposé à la fin de l'avis n'étant pas officiellement validé à ce jour. Concernant la pratique de l'ECG, elle "n'est pas nécessaire et laissée au libre jugement du praticien". Il n'est effectivement pas démontré de bénéfice clair au dépistage systématique. Un ECG unique, pour dépister les syndromes rares et à risque (QT long, Brugada, WPW et autre anomalie pouvant favoriser une mort subite) serait-il plus acceptable au niveau du cout avec bénéfice clinique? Si quelqu'un a des études sur l'ECG unique chez l'enfant, les commentaires sont fait pour ça! J'en ai pas trouvé (j'ai pas cherché très activement non plus...)

Et sinon, un site a été mis en place pour les patients pour savoir si un nouveau certificat est "obligatoire": ici.


4/ Diabétologie

Le congrès de la société européenne de diabétologie a eu lieu. Je n'ai pas vu d'études transcendantales pour les médecins généralistes. On notera quand même un essai contrôlé randomisé testant l'exenatide sur des critères de jugement cardiovasculaire. Contrairement au liraglutide, l'exenatide n'arrive pas a démontrer de bénéfice clinique sur le critère composite cardiovasculaire. En lisant l'article , on voit néanmoins un risque de mortalité global diminué (Hazard Ratio: 0,86 [0,77-0,97]), mais les auteurs ont été parfaitement honnêtes: compte tenu du plan d'analyse et du nombre d'analyses, ils ont jugé que la différence ne devait pas être considérée comme significative. La piste est donc quand même intéressante et doit pousser à comprendre cette différence alors que la mortalité cardiovasculaire ne peut expliquer à elle seule cette différence.

Enfin, l'acarbose a fait l'objet d'un essai contrôlé randomisé chez des patients chinois avec hyperglycémie modérée à jeun (intolérance au glucose). Après 5 ans de suivi, les auteurs ont retrouvé une diminution de l'incidence des diabètes dans le groupe traité par rapport au groupe placebo, mais aucune différence en terme d'évènements cardiovasculaire. Pour mémoire, l'acarbose n'avait pas non plus démontré d'efficacité chez les patients diabétique sur des critères cliniques.


C'est fini pour ce billet! Mon emploi du temps se chargeant de plus en plus, il y aura certainement de plus en plus de fluctuation dans les délais de publication des Dragi Webdo, mais il n'est pas encore prévu que cette chronique s'arrête. 
A très bientôt!

@Dr_Agibus


4 commentaires:

  1. Tu écris : "Dans la catégorie des thérapeutiques indirectement dangereuse, une étude a évalué la mortalité des patients traités par médecines alternatives à la place de traitements conventionnels dans le cadre de cancer."
    C'est donc une étude inutile qui enfonce des "portes ouvertes" : les traitements anti-cancéreux ont de l'efficacité.
    Car dans ton texte les mots importants sont "à la place".
    Il aurait été bien plus intelligent d'étudier les médecines alternatives en complément des thérapeutiques traditionnelles.
    C'est vraiment de l'argent de recherche foutu par la fenêtre non?

    "La méta-analyse se veut rassurante, car avec 27 000 femme incluses, les auteurs n'ont pas retrouvé de différence de mortalité globale, de mortalité cardiovasculaire ou de mortalité liée au cancer.
    J'ai rêvé quand on nous expliquait que le traitement substitutif de la ménopause "protégeait" le coeur? Encore un argument pour la prescription, "sans preuve" !!!!


    Pas de lien fourni avec cancer-rose comme promis !!!!

    Passe moi l'expression mais pour les certificats de sport , "c'est devenu le bordel"

    Bon courage pour la suite

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    1. Bonjour, je suis assez d'accord avec ces commentaires. Mais, en toute rigueur, il aurait été possible que les thérapeutiques alternatives soit aussi efficaces, tant qu'on ne l'a pas démontré. L'étude en complément aurait également été intéressante.
      J'ai rajouté le lien pour cancer-rose, désolé de l'oubli!

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  2. Petit détail. L'acarbose fait tellement péter que le double aveugle est levé par le simple odorat. Pas drôle à prendre comme traitement.

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    1. C'est un gros détail! Effectivement, il est très mal toléré sur le plan "naso-colique"... et d'après certain, le "glucor" était renommé "pétor" par ses utilisateurs.

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