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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 30 mai 2016

Dragi Webdo n°99: asthme (reco SPLF), burnout, anticoagulant/FA, natriurèse/risque cardiovasculaire, mammographie/coloscopie, opioïdes/lombalgie

Bonsoir! ou bonjour selon l'heure à laquelle je finis de rédiger le Dragi Webdo pour le publier aussitôt...Avant de commencer dans les actualités "classiques", je voudrais parler d'un article sur le burnout des étudiants en médecine. Plus de 4000 étudiants de 7 universités de médecine ont été suivis. L'article retrouve que 50% des étudiants ont été en burn-out dans l'année et plus de 10% avaient des idées suicidaires! Je doute que ce soit très différent en France... Je ne suis pas "pro-syndicat", mais il faut reconnaitre qu'ils ont vraiment un rôle à jouer dans l'avenir des étudiants!


1/ Pharmaco-vigilance

Commençons avec l'ANSM qui rappelle les conditions d'utilisation de la nitrofurantoïne. En effet, suite à une étude menée en 2015, il semblerait que 60% des prescriptions ne soient pas conformes: l'étude retrouve par exemple des prescriptions chez l'homme...

Compte tenu des difficultés d'approvisionnement de vaccin anti-Hépatite A, le HCSP rappelle qu'une seule dose est suffisante pour les néo-vaccinations et que tout le monde n'est pas à vacciner en priorité.

Une étude Canadienne a observé les prescriptions d'antidépresseurs en soins primaire. L'article retrouve que seulement 55% des antidépresseurs (essentiellement inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) sont prescrit pour troubles dépressif. Près de 20% le sont pour l'anxiété, 10% pour les troubles du sommeil et 6% pour des douleurs (à 75% des tricycliques dans cette dernière indication). Il y avait quand même 30% de prescription hors AMM, et surtout dans le traitement de l'insomnie...

Le JAMA a publié une étude portant sur l'efficacité et la tolérance des associations à doses fixes de traitements cardiovasculaires tels que l'aspirine, les antihypertenseurs et les statines (traitements combinés). Bien que les traitements combinés aient amélioré les critères de jugements intermédiaires (pression artérielle, LDL, cholestérol total), il n'y avait pas de différence significative en terme de mortalité ou d'évènements cardiovasculaires, mais une augmentation des effets secondaires. Il est difficiles d'interpréter ces résultats car parfois le comparateur était le traitement en soins courant, et parfois un placebo... Il faudrait une étude plus adaptée pour voir si les traitements combinés sont plus ou moins efficaces.

2/ Cardiovasculaire

Les essais cliniques diffèrent souvent de la pratique courante. Le BMJ a publié un article sur la tolérance et l'efficacité des anticoagulants dans la fibrillation auriculaire en se concentrant sur la warfarine et le dabigatran. Ce qu'il est important de noter est la sous estimation du taux d'hémorragies graves sous anticoagulants, notamment chez les patients sous warfarine avec un score HAS-BLED élevé. Il faut noter que sous anticoagulant, 1,7% des patients par an avait un évènement thrombo-embolique et que 4,6% avaient une hémorragie grave! Pour mémoire, l'anticoagulation diminue quand même de 60% le risque d'AVC, alors on ne traite pas pour des prunes!

Pour mémoire, l’excrétion de sodium reflète exactement son absorption. D'après une méta-analyse du Lancet, une consommation de plus de 7g de sel par jour et de moins de 3g augmentait les évènements cardiovasculaires chez des patients hypertendus! Donc le régime sans sel strict, n'est pas non plus adapté en cas d'hypertension. Chez des patients non hypertendus, les apports de moins de 3g de sel augmentaient le risque cardiovasculaire, cependant, une consommation élevé de sel n'était délétère sur les critères de jugements cardiovasculaire. Ainsi, ça confirme, le "sans sel stricte" est généralement à bannir (je ne parle pas des hypernatrémies, oedème aigue du poumon et autres situations aigues particulières...), et probablement qu'en l'absence de néphropathie, la capacité d'élimination rénale est suffisante pour gérer les excès de sel (mais en cas d'HTA, la néphropathie hypertensive gène probablement cette élimination qui aggrave l'HTA et ainsi de suite... du moins, c'est ce que je me dis vu que l'article ne fait pas d'hypothèse là dessus.)

3/ Pneumologie

Les recommandations 2015 de l'asthme par la SPLF sont enfin publiées. Premier bon point: bannir le terme de 'bronchite asthmatiforme", soit le patient a de l'asthme qui est une maladie chronique, soit c'est une infection virale aiguë qui n'est pas de l'asthme et qui est une bronchite. Les auteurs insistent sur le contrôle de l'asthme avec des questionnaires valides comme l'ACT par exemple. Le suivi doit donc être clinique (pas d'expectorations induites pour chercher les éosinophiles, pas de NO exhalé) avec 1 à 2 EFR par an tant que le patient n'est pas bien stabilisé. Les traitements: rien de neuf pour le traitement de fond je crois. Pour le traitement des exacerbations la posologie de corticoïdes oraux est de 40 à 50mg/j pendant 5 à 7 jours alors qu'il me semble qu'on pouvait aller jusqu'à 60mg avant, et l'utilisation d'une chambre d'inhalation améliore l'efficacité sachant que 10bouffées de salbutamol font 1mg (on est encore loin des 5 à 10mg en aérosol!).



4/ Santé publique

Deux étude de dépistage. Commençons par la mammographie et un article d'annals of internal medicine, qui retrouve que pour 1000 femmes dépistées tous les 2 ans entre 50 et 74 ans: 7 décès par cancer du sein sont évités par rapport à l'absence de dépistage. Par rapport à ce dépistage, débuter dès 40 ans permettrait d'éviter 3 décès supplémentaires mais serait responsable de 2000 faux positifs et 11 surdiagnostics, ce qui ne semble pas raisonnable. Effectuer un dépistage annuel ne serait pas plus efficace mais augmenterait les effets néfastes. Enfin, pour des patientes avec des comorbidités "modérées à sévères", il pourrait être acceptable d'arrêter le dépistage à 68ans. C'est une des première fois que je lis cette conclusion proposant un arrêt plus précoce dans une étude américaine (alors qu'ils ont déjà eu du mal a débuter les mammo seulement après 50 ans...)

Une étude européenne a étudié l'intérêt du dépistage du cancer du colon par coloscopie versus pas de dépistage. Près de 30 000 patients ont été randomisés dans le groupe coloscopie  et 60 000 dans le groupe sans dépistage (ratio 1:2) et la participation n'a été que de 40% au final. Le taux de cancer était de 0,5% et 30% des patients avaient un adénome qui était à haut risque une fois sur trois. Comme ça, on voit pas l'intérêt de la randomisation, mais les "vrais" résultats de l'étude sont prévus pour dans une quinzaine d'années. Il est un peu dommage d'avoir fait une randomisation 1:2 plutôt que 1:1:1 pour comparer le dépistage par test immunologique tous les deux ans. Bref, à dans 15 ans pour savoir s'il faut faire des colo à tout le monde, mais avec 40% de participation, ça serait dommage de choisir une stratégie de santé publique qui oublie la majorité de la population...

5/ Rhumatologie

Une méta-analyse s'est intéressée aux opioïdes dans la lombalgie chronique. Elle retrouve une efficacité modeste à court terme sur la douleur des antalgiques de pallier 2 et 3, mais pas de gain certain sur le retentissement fonctionnel. L'efficacité à long terme est quant à elle incertaine. Le problème de cette étude est le mélange des opioïdes forts et des dérivés morphiniques. Les auteurs se rattrapent en parlant en équivalent morphiniques, et retrouvent qu'entre 40 et 240mg/j (doses recommandées), l'effet n'est pas cliniquement pertinent... C'est La Revue Prescrire qui va être contente avec son Paracetamol!


C'est fini pour cette semaine, à la semaine prochaine pour le 100ème!

@Dr_Agibus

4 commentaires:

  1. Par rapport au début de ce Dragi Webdo : les chiffres français existent !!
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3582981/

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    1. Merci, je savais bien que je les avais vu quelque part "un jour", mais incapable de remettre "rapidement" la main dessus. Donc 58% des étudiants avec au moins 1 composante du MBI élevé... C'est pas glorieux...

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  2. Concernant la natriurèse, voilà ce qu'en disait Perruche en Automne il y a pas longtemps...
    http://perruchenautomne.eu/wordpress/?p=4749

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    1. Bonjour, j'avais lu ce billet très intéressant. C'est effectivement compliqué d'avoir des urines de 24h en ville et je n'en demande donc qu'exceptionnellement. On voit bien la variabilité de la natriurèse. Malgré ça, est ce que c'est un outil qui peut s'avérer utile quand même, certains le pensent comme dans cette thèse:
      La natriurèse des 24 heures permet-elle une meilleure prise en charge des patients hypertendus ? http://www.sudoc.fr/181060426
      Merci du commentaire!

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