description

Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

Menu déroulant

MENU

dimanche 25 octobre 2020

Dragi Webdo n°286 : isotrétinoïne (ANSM), COVID/masques, trisomie 21, diabète et risque cardiovasculaire (recos)

Bonjour ! J'espère que vous avez passé une bonne semaine. Les prévisions ne sont pas très optimistes pour les semaines à venir, alors bon courage... Pas mal d'articles ont retenu mon attention cette semaine, à commencer par celui-ci (même s'il n'est pas récent): des auteurs ont créé une liste de 8 questions à se poser avant de re-définir une pathologie. Ça intervient dans le cadre de la prévention du surdiagnostic, car comme on peut le voir, les modifications de définitions ont surtout tendance à augmenter la prévalence des maladies... pas toujours dans l'intérêt du patient.

 

Bonne lecture!

 

1/ Pharmacovigilance

Commençons avec l'ANSM qui a donné son avis sur la demande de RTU pour l'hydroxychloroquine sollicitée par l'IHU de Marseille: elle a conclu qu'il n'y a pas de justification pour autoriser cette RTU.

L'ANSM revient également sur les prescriptions d'isotrétinoïne. L'agence rappelle la nécessité d'une contraception 1 mois avant et 1 mois après le traitement. Le renouvellement par le généraliste chez la femme est soumis à présentation: 1/ la prise d'un contraceptif, 2/ d'un test de grossesse négatif de moins de 3 jours, 3/ la présentation de la carte patient à compléter. Le traitement est délivré pour 30 jours maximum. Un bilan lipidique et hépatique est nécessaire dans le suivi à 1 mois puis tous les 3 mois. La surveillance de l'état psychologique des patients est également nécessaire.


2/ COVID-19

La HAS parle des indications des tests pour distinguer la grippe du COVID. La recherche de COVID et de grippe est recommandée pour les patients adultes hospitalisés ou aux urgences. Chez les enfants, les tests antigéniques sont recommandés en ville en cas d'infection respiratoire pour détecter les virus grippaux et le Sars Cov 2. J'avoue ne pas très bien comprendre le texte puisque leur argument est qu'il faut tester les patients pour éviter les antibiotiques inutiles; comme si les patients avec un syndrome viral sans virus prouvé allaient recevoir des antibiotiques...

Le journal de la société internationale de maladies infectieuses a publié une revue systématique sur l'utilisation des masques. Les auteurs retrouvent que le port de masque chirurgical diminue le risque de transmission des infections respiratoires (Influenza, Sars Cov et Sars Cov2) de 30%-35% environ,  y compris, lorsqu'il est porté à domicile pour les contacts familiaux.

On sait donc qu'il faut porter les masques. Un article s'est intéressé aux conséquences du port du masque sur la santé de patients sans pathologie respiratoire de 30 ans environ et chez des patients BPCO  de 70 ans environ. L'utilisation des masques chirurgicaux ne réduisait pas significativement la saturation en oxygène ni les échanges gazeux après un test de marche de 6 minutes. Chez les patients BPCO, une baisse modérée de la saturation en oxygène était retrouvée à la marche, mais c'était prévisible compte tenu de leur état respiratoire de base. Bref, mettre des masques n'est pas dangereux, hein.


3/ Douleur

L'Inserm a publié un rapport concernant la fibromyalgie. Le rapport est long mais concordant avec les recos dont j'avais parlé ici. Les auteurs recommandent une prise en charge multidisciplinaire aussi bien pour le diagnostic que pour la prise en charge, d'avoir une activité physique régulière, de recourir aux psychothérapies, de prévenir le mésusage des médicaments et de prendre en charge les différents symptômes (troubles du sommeil, symptômes anxio-dépressifs, troubles cognitifs)


4/ Génétique

Un article du JAMA s'intéresse à la trisomie 21 (le NEJM avait déjà abordé cette maladie il y a peu). Les auteurs fournissent quelques recommandations pour la pratique clinique:

  • dépister les troubles mnésiques à partir de l'âge de 40 ans
  • dépister un diabète par glycémie ou HbA1c tous les 3 ans à partir de 30 ans (ou de 21 ans si obésité)
  • évaluer le risque cardiovasculaire à partir de 40 ans grâce aux scores habituels
  • dépister une hypothyroïdie tous les 1-2 ans à partir de 21 ans par dosage de la TSH
  • dépister cliniquement les troubles digestifs et extra-digestifs évocateurs de maladie cœliaque.
  • ne pas dépister l'instabilité altoïdo-axoidienne chez les patients asymptomatiques mais rechercher des symptômes de myélopathies de type: trouble de la marche, instabilité, abolition des réflexes ostéo-tendineux, clonus...


5/ Diabétologie

Une étude de cohorte de patients diabétiques de type 2 chinois évaluait l'association entre le "time in range" (TIR) lors d'une mesure continue du glucose et la survenue d'évènements cardiovasculaires. Les auteurs ont donc retrouvé que, par rapport aux patients avec un TIR > 85%, les patients ayant un TIR < 70% ont une mortalité globale augmentée de 30% et ceux ayant un TIR < 50% une mortalité globale augmentée de 85% et autant pour la mortalité cardiovasculaire. Avoir un TIR entre 70% et 85% n'était pas associé à une augmentation de la mortalité. Cette étude dans ne dit pas si les mesures hors du TIR sont plutôt en hyper ou en hypo. En tous cas c'est concordant avec cette autre étude dont je parlais ici.

Enfin, des recommandations françaises ont été publiées concernant la stratification du risque cardiovasculaire chez les patients diabétiques de type 2. Elles ont été élaborées par les sociétés savantes de diabétologie, de cardiologie et de vasculaire, donc on regrette l'absence de participation de généralistes, qu'elles soient en anglais et pas en open access. 

En gros, on va parler de score calcique qui permet d'évaluer l'athérome coronaire (c'était prévisible, on en parle depuis plusieurs années, notamment chez les diabétiques et les non diabétique mais le niveau de preuve chez le patient asymptomatique est faible). Il se prescrit en demandant soit un coroscanner, soit un scanner thoracique (mais certains centres ne le faisaient pas). Ainsi, les patients à risque élevé devraient être évalués par une mesure du score calcique pouvant les classer en "très haut risque" s'il est supérieur à 400 ou supérieur à 100 avant 60 ans (cf l'algorithme ci dessous aussi). Cette évaluation par le score calcique est à effectuer tous les 3 à 5 ans chez ces patients entre 35 et 75 ans.

Les auteurs recommandent que les patients à très haut risque soient évalués par un des tests proposés ci dessous (avec leurs avantages et inconvénients, la HAS et la société française de cardiologie recommandant plutôt des tests fonctionnels, cf par ici). L'évaluation coronaire est à évaluer tous les 3 à 5 ans chez ces patients.

Les auteurs proposent ensuite une stratégie thérapeutique basée sur le niveau de risque et c'est une bonne idée. Mais certains points semblent inadaptés, puisqu'on voit des cibles à 7% d'HbA1c pour tout le monde et de l'aspirine en prévention primaire chez les patients très haut risque. Or le texte associé au tableau récapitulatif dit clairement que le niveau de preuve pour l'aspirine est très faible. On voit aussi des objectifs de LDL <0,7g/L chez les patients à haut risque et < 0,55g/L si très haut risque (sans preuve en prévention primaire). Il est quand même important de souligner qu'ils recommandent l'utilisation d'analogues du GLP-1 et d'inhibiteurs de SGLT2 chez les patients à haut et très haut risque cardiovasculaire (et ça c'est bien plus efficace que d'avoir des cibles d'HbA1c).


C'est terminé! Passez une bonne semaine, Vous pouvez vous abonner sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail ou les 3! (Il faut inscrire votre e-mail tout en haut à droite sur la page, sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail, dont l'objet ressemble à un nom de spam, qui vous sera envoyé.) A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et bien sûr @DrePetronille pour la suggestion d'articles et la relecture)


Aucun commentaire:

Publier un commentaire