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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 3 juin 2018

Dragi Webdo n°186: anti-aldostérone, dénervation rénale, inhibiteurs de pompe à proton, cancer du sein in situ, vitamine D, acide folique

Bonjour! Voici comme prévu, et dans les temps, le Dragi Webdo de la semaine. Ça y est, les machines peuvent être meilleures que les hommes ! C'est ce que cette comparaison entre une technologie Google et des dermatologues retrouve pour la 1ere fois. Mais dans le domaine de la dermatologie, c'est plus de la "banque" de données que de la démarche diagnostique. Merci à tous de votre fidélité et bonne lecture!

1/ Pharmacovigilance

Ça y est enfin, les anti-Alzheimer vont être déremboursés! C'est en effet paru au journal officiel. En fait, il faudrait dire, les anti-Alzheimer actuels, parce que j'espère qu'on en trouve de nouveaux qui auront une efficacité démontrée dans les années à venir!

Revenons aux inhibiteurs de pompe à proton grâce a cette  revue de littérature recherchant la présence d'un rebond d'acidité gastrique à l'arrêt des traitements. Cet effet se produite notamment pour les traitements de plus de 4 semaines. Quand il se produit, c'est généralement 2 semaines après l'arrêt. L'histoire ne dit pas si une décroissance progressive limite l'effet rebond.


2/ Cardiovasculaire

Une méta-analyse du  Jama Internal medicine s'est intéressé aux anti-aldostérone dans le traitement des SCA-ST+ sans insuffisance cardiaque. Les auteurs retrouvent que les patients ont une diminution de la mortalité globale sous traitement avec une réduction du risque relatif de mortalité de 38% (NNT= 77!). Il n'y avait pas de réduction du nombre d'insuffisance cardiaque, d'infarctus ou d'arythmie ventriculaires, mais une légère augmentation de la kaliémie. Concernant la validité, l'hétérogénéité était faible et le funel plot semble équilibré malgré le peu d'études incluses Ainsi, il faudrait peut être mieux cibler les patients qui devraient être traités par éplerenone ou spironolactone après un infarctus.

C'est pas super méd gé, mais un des sujets à la mode dans l'HTA reste la dénervation rénale. Après l'échec de cette technique dans l'étude SIMPLICITY chez des patientes avec HTA sévère ou résistante il y a quelques années (cf ici), une nouvelle étude vient de re-tester l'efficacité du traitement chez des patients avec une HTA modérée à sévère. En effet, ils sont inclus des patients avec auto mesures tensionnelle entre 135/85 et 170/105 après arrêt des traitements anti hypertenseurs. Par rapport à la procédure simulée, la dénervation rénale réduisait la tension artérielle de 6,3mmHg. Bref, d'une part, sur 800 patients screenés, seuls 146 ont été inclus, donc on voit bien que la sélection est rude alors qu'en incluant des patients avec des HTA à partir de 135mmHg sans traitement, les auteurs visaient un traitement de première intention. Ensuite, on pourrait comparer la dénervation rénale au traitement médicamenteux, mais je pense qu'avec une baisse de seulement 6mmHg, les traitements médicamenteux feront mieux. De plus, le critère de jugement étant une baisse de tension à 2 mois, on ne sait pas si l'effet est prolongé ou s'il y a, à terme un effet sur la mortalité ou les évènements cardiovasculaire. De la même façon, sur 2 groupe d'environ 70 patients, il est logique de ne pas voir de différence d'effets indésirables liés à la procédure.. Enfin, devant la discordance entre les études sur la dénervation rénale, seule une bonne méta-analyse pourrait donner des éléments de réponses, alors c'est assez énervant de voir les gros titres de presse avec un médecin blindé de conflits d'intérêt déclarer que ce traitement est efficace sans aucune nuance...


3/ Gynécologie

Un article du BMJ revient sur les carcinomes in situ du sein. Les auteurs reviennent sur les traitements et, si la chirurgie conservative ne fait pas débat, il semble nécessaire de discuter la radiothérapie qui y est souvent associée. En effet, cette dernière réduit le risque de récurrence mais n'a pas d'impact sur la mortalité par cancer du sein ou la mortalité globale. Et concernant le besoin de chimiothérapie, vous pouvez aussi aller lire ce billet qui en parle!


4/ Nutrition

Finissons sur de la supplémentation vitaminique. D'abord, la supplémentation en vitamine D chez l'enfant. Les auteurs ont comparés la dose classique de 400UI/j versus une dose intense de 1200UI/j dans les 2 premières années de vie. Entre les 2 dosages, il n'y avait pas de différence dans la densité osseuse, ni dans le risque de survenue d'infection chez les enfants, qui ont eu à 80% un allaitement maternel pendant plus de 6 mois. Bref, il est inutile d'avoir recours à une fort dosage et autant en rester au dosage classique. Fort dosage de 1200UI/j? dosage classique de 400UI/j? Mais, pourtant, la société française de pédiatrie recommande 1000-1200UI/j  (4 gttes de zymaD/j, une goutte faisant 300UI) en cas d'allaitement maternel et 600-800 (2 gttes de zymaD/j) en cas d'allaitement artificiel. Donc, on est largement au dessus de la dose classique des auteurs, et on peut légitimement rassurer les parents qui oublient les gouttes de temps en temps!

Une méta-analyse s'est intéressé aux effets cardiovasculaires de toutes les supplémentations vitaminiques possibles. On y voit que le calcium, la vitamine D, la vitamine C et les multi-vitamines n'ont pas d'effet significatif. Cependant, la niacine (vitamine B3) et les anti-oxydants augmentent significativement la mortalité avec des NNH respectifs de 200 et 250. Par contre l'acide folique et les complexes de vitamine B (comportant de la B3, mais aussi la B9=acide folique, B12, et autres B) réduisaient le risque d'AVC et d'évènements cardiovasculaire. Cet effet de l'acide folique est désormais bien connu, j'en avais parlé ici en disant que la mutation permettant cet effet bénéfique de l'acide folique n'était malheureusement présente que dans 10% de la population en France.



C'est fini pour aujourd'hui, bonne soirée à tous et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

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