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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 8 juillet 2018

Dragi Webdo n°191: santé publique, AVK/AOD en soins primaires, méningites, otites externes

Bonjour à tous! Cela va être de dernier Dragi Webdo avant ma pause estivale, les billets d'actualité médicale devraient revenir début septembre. Merci de votre fidélité et bonne lecture!


1/ Santé publique

Pour commencer, la HAS a proposé les moyens d'assurer son DPC. Malheureusement la tenue de ce blog (et sa lecture) ne semblent pas être un moyen validé de continuer à se former. (Tsst, n'importe quoi!)

Dans le BMJ, on retrouve 17 mesures proposées par la NHS (National Health Services britanniques) pour renoncer à des soins inutiles dans la pratique courante. Ils sont divisés en 2 parties: ceux ne devant pas être proposés ( la chirurgie des ronflements hors SAOS, curetage pour ménorragies sévères,  arthroscopie pour gonarthrose, infiltrations pour lombalgie commune sans sciatalgie) , et ceux ne devant être proposé qu'a certains patients remplissant toutes les conditions (comme les aérateurs transtympaniques pour otite séreuse de l'enfant, amygdalectomie pour angines récidivantes...)

Un article revient également sur le sur-dépistage des cancers de la thyroïde, des sténoses carotidiennes et du pré-diabète. Les auteurs concluent qu'aucun de ces dépistage n'a démontré de bénéfice en terme de morbi-mortalité, et qu'ils sont dangereux, inutiles et couteux.

Un article du BMJ Open revient sur l'importance de la coordination des soins par le médecin généraliste. En effet, cette méta-analyse retrouve qu'une bonne coordination des soins (c'est a dire référer ses patients avec des courriers etc...) est associé à une réduction de la mortalité des patients!


2/ Cardiovasculaires

Parlons maintenant anticoagulation. Une étude de BMJ s'est intéressé aux différents anticoagulants, étudiés cette fois ci en médecine générale. Que ce soit chez les patients atteints de fibrillation auriculaire ou d'une autre pathologie, en comparaison de la coumadine, les patients traités par rivaroxaban et apixaban a dose inférieure à 10mg/j voyaient leur risque de mortalité augmenté. Cependant, avec l'apixaban 10mg/j, les risques d'hémorragie cérébrales et gastro-intestinales étaient significativement diminués sans différence de mortalité. Donc l'apixaban se confirme comme option thérapeutique, mais en cas de nécessité de passer à la demi-dose, il peut être plus judicieux de changer de molécule: coumadine ou dabigatran qui semblait assez neutre, mais pas de rivaroxaban dans tous les cas! (les traitements en 1 prise/j semblent bien moins efficaces et plus risqués)


3/ Infectiologie

Commençons par cette réponse de l'Académie de Médecine à la HAS qui n'approuve pas les recommandations publiées, car la HAS reconnait le SPPT alors qu'aucune preuve scientifique n'a, à ce jour, validé cette entité pathologique.

Le Lancet a publié un article intéressant sur l'épidémiologie des méningites au Royaume Uni. Les auteurs retrouvent que:
- l'incidence annuel des méningites est de 13,5 par an pour 100 000 personnes 
- le symptôme le plus fréquemment retrouvé était les céphalées (93%), la raideur de nuque était présente dans 50% des cas et la photophobie dans 70%. Mais la fièvre n'était présente que dans 23%, alors attention!
- les méningites bactériennes représentent 16% des méningites, avec en 1er lieu des pneumocoques (8% du total des méningites) et ensuite les méningocoques (5% du total des méningites, et dans les méningites à méningocoque: 55% de sérotype B, 28% de Y,  3% de W, 14% inconnu, et aucun C objectivé)
- les méningites virales représentent environ 37% des méningites
- 3% des méningites sont mycobactériennes ou fongiques
- 42% des méningites sont de cause inconnue.

Enfin, la HAS fait une petite mise au point sur les otites externes, en disant que l'association antibiotique+corticoïde n'a pas d'intérêt démontré sauf pour Ciloxadex* (ciprofloxacine + dexamethasone) qui ne doit cependant pas être un traitement de première intention. Les fluoriquinolones locales sont le seul traitement avec une efficacité bien démontré, et doivent donc être utilisées en 1ere intention sans corticoïdes local associé. Enfin, l'Auricularum* (nystatine + oxytétracycline + polymyxine B + dexaméthasone) doit être réservé aux situation où une étiologie mycosique est suspectée.


Merci à tous, pensez à vous abonner pour ne pas rater le Dragi Webdo de la rentrée! Passez un bon été et de bonnes vacances pour ceux qui vont en prendre!

@Dr_Agibus


dimanche 1 juillet 2018

Dragi Webdo n°190: baclofène, lavages de nez, perte d'audition (reco NICE), ostéoporose (reco US)

Bonjour! Cette décision de la cour de cassation condamnant un médecin pour "abus" de mention non substituable me laisse coi.... Certes, j'en use pas souvent, mais bien que la liberté de prescription et d'usage du "non substituable" soit écrit dans la loi, il semble qu'il va falloir justifier dans le dossier le pourquoi de cette mention (intolérance, etc...). Bref, il me semble logique qu'il faille justifier une prescription particulière et ça va être très simple de dire non aux patients avec cette décision, mais, la liberté de prescription semble quand même en prend un coup, alors que c'est cette liberté qui était mis en avant par le médecin et que le 1er tribunal avait reconnu. Un autre jugement de la sorte devrait avoir lieu prochainement, nous verrons si l'issue est identique... Bref, c'est parti pour les actualités médicales!


1/ Pharmacovigilance

La commission mandatée par l'ANSM a rendu son verdict sur le baclofène dans le traitement de l'alcoolodépendance: la balance-bénéfice risque est négative avec une efficacité non établie et des risques sévères (y compris de décès) à forte dose.

Concernant la metformine pendant la grossesse, une étude du BMJ se veut rassurante, avec aucune augmentation des risques d'anomalies congénitales et de morts fœtales. Seule l'atrésie de la valve pulmonaire pouvait sembler augmentée, mais, compte tenu du nombre d'analyses et de l'absence de données concordantes, les auteurs concluent que cette significativité est probablement liée au hasard.


2/ ORL

Bien que des traitements sans efficacité sont remboursés, il y en a des efficaces qui ne le sont pas. Cette revue Cochrane parle de efficacité sur sérum physiologique utilisé pour des lavages de nez  (DRP) dans la rhinite allergique et va faire plaisir à la #TeamRhinoHorn. En effet, le sérum phy semble efficace pour améliorer les symptômes des rhinites allergiques  versus "pas de DRP". et efficace pour améliorer les symptômes en plus des traitements anti-histaminiques. Il n'y avait malheureusement pas d'études évaluant les DRP versus les antihistaminiques.

Le NICE a publié des recommandations sur la perte d'audition. Elles ont été reprises dans un article du BMJ qui met en avant les délais de rendez vous à obtenir :
*Un RDV ORL dans les 24 heures est nécessaire pour:
- les pertes d'audition unilatérales avec atteinte des nerf trijumeau ou facial
- les pertes d'audition brutales survenant en moins de 3 jours si elles sont vues dans un délai de 30 jours (ou adresser aux urgences si on est précoce dans la prise en charge car c'est évocateur d'AVC)
- les otalgies avec otorrhées persistantes à 72 heures de traitement chez un patient immuno-déprimé
* un RDV ORL dans les 2 semaines pour:
- les pertes d'audition brutales survenant en moins de 3 jours si elles sont vues après 30 jours.
- les pertes d'audition rapidement progressives en 4 à 90 jours
- les épanchements auriculaires sans signes d'infection ORL associé chez les patients d'origine chinoise et d'Asie du sud-est (suspicion de carcinome nasopharyngé)
* un RDV ORL en routine pour le reste:
- baisse d'audition fluctuante sans signe d'infection, perte d'audition avec hyperacousie, avec acouphènes, avec vertiges ou toute perte d'audition en fait...
- MAIS il est demandé au généraliste de vérifier l'absence de bouchons de cérumen et d'éventuellement les retirer avec une sonde ou irrigation électronique (l'utilisation de seringues pour nettoyer est proscrite car trop traumatisant pour le tympan)


3/ Cardiovasculaire

Même si j'essaye de faire de mon mieux pour rester clinique et pratique, je  comprends parfaitement les reproches qui sont faites aux départements de médecine générale, d'être en dehors de la pratique réelle. On le voit bien avec  l'étude PROOF-BP qui a l'objectif louable d'essayer de diagnostiquer l'HTA grâce aux mesures au cabinet en évitant le recours aux mesures à domicile qui sont parfois difficiles à obtenir. Ils ont donc créer un algorithme pour les patients avec plus de 130/80 pour déterminer s'ils sont hypertendus. Leur algorithme a une sensibilité de 97% et une spécificité de 76%. Jusque là, c'est pas si mal. Mise en pratique, voici l'algorithme pour déterminer les valeurs de PAS et PAD:

Je préfère prêter un appareil d'automesure à mon patient s'il n'en a pas.

 
5/ Urologie

L'académie de médecine parle IRM et cancer de prostate. Les auteurs sont en faveur d'une IRM préalable à des biopsies pour qu'elles soient guidées. Ils proposent une surveillance simple du PSA en cas d'absence d'anomalies à l'IRM. C'est bien en accord avec les publications récentes (cf ici).


6/ Rhumatologie

L'USPSTF a émis des recommandations sur le dépistage de l'ostéoporose. Elles sont particulièrement larges. En effet, chez la femme ménopausée âgée de moins de 65 ans , la recherche d'ostéoporose par ostéodensitométrie est recommandée chez les femmes avec au moins 1 facteur de risque: antécédent familial de fracture du col du fémur, tabagisme, dépendance à l'alcool, maigreur. (ça c'est un peu comme les recos françaises, mais avec un peu plus de facteurs pris en compte et sans la corticothérapie au long court). Chez les femmes de plus de 65 ans, ils recommandent une recherche d'ostéoporose même en l'absence de facteurs de risque. C'est un peu étonnant, d'autant plus que le taux d'obésité est important et que c'est un facteur protecteur (mais peut être que ces obésités s'accompagnent de carences alimentaires pouvant favoriser les fractures...)


Bien, le match m'a permis de ne pas voir grand monde en garde, et donc de finir ce billet dans les temps! Si vous voulez vous reposer un peu l'esprit, le #JoueLaCommeKierzek sur Twitter a mobilisé de nombreux médecins, stétho au vent!
A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus


dimanche 24 juin 2018

Dragi Webdo n°189: Mesures tensionnelles, Lyme/SPPT (reco HAS), dyspareunies, hyperthyroïdie, cible HbA1C

Bonjour à tous et bonne vacances aux futurs internes! Félicitations pour votre travail et j'espère que vous serez satisfaits de vos résultats à ces ECNi.  Et pour ceux qui ne sont pas en vacances, voici les actualités!


1/ Pharmacovigilance

Le capteur glycémique FreeStyle Libre est victime de son succès et est quasiment en rupture de stock. Mais compte tenu du nombre d'utilisateur, on voit de nombreuses déclarations de pharmacovigilance: des réactions au point de ponction et des valeurs de glycémie discordantes. Alors, attention et signalons!

Pour les patients qui seraient sous denosumab/Prolia pour l'ostéoporose, on note un effet rebond responsable de fracture a l'arrêt du traitement. Du coup, les sociétés savantes de rhumatologie et d'ostéoporose recommandent d'instaurer un bisphosphonate quelques mois a l'arrêt.... Ça manque de logique puisque si le Prolia a été introduit, c'est normalement parce que les bisphosphonates ne marchaient pas ou n'étaient pas tolérés... étant donné que c'est un traitement de 2ème intention.


2/ Cardiovasculaire

Comme on l'a vu la semaine dernière, l'adaptation des traitements antihypertenseurs devrait se faire au cabinet (si les mesures au cabinet et en ambulatoire sont a peu près concordantes). Quand la tension est trop élevée, la remesurer a plusieurs reprise permet une baisse de PAS d’environ 8 à 11mmHg entre la 1ère mesure et la mesure finale d'après cet article du Jama internal medicine. 


3/ Infectiologie

Parlons maintenant des recommandations sur la maladie de Lyme publiées par la HAS. Il n'y a pas grand chose de nouveau concernant les phases primaires (diagnostic clinique et antibio, mais la doxycycline est notée en 1er en l'absence de contre-indication), secondaires et tertiaires (dont le diagnostic repose sur la sérologie Elisa puis Western blot , éventuellement complété par des PCR sur prélèvement locaux orientés). Le point qui porte à controverse concerne la/le Symptomatologie/ Syndrome persistant(e) polymorphe après une possible piqûre de tique alias SPPT (je ne sais pas comment ils ont compté mais pour moi, ça fait plutôt SSPPAPPT). Ce sont les "truc bizarres" que l'on peut rapporter à une piqure de tique. Il s'agit d'un diagnostic à évoquer devant:
- 1 possible piqure de tique avec ou sans notion d'érythème migrans
- associé à la triade depuis 6 mois: asthénie avec diminution des capacités, syndrome polyalgique et plainte cognitive (troubles mnésique, troubles de concentration ou idéation lente)
En soit, ce n'est pas si mal décrit, il y a une prise en charge diagnostique initiale, devant comporter: 
- NFS, bilan hépatique, CRP, ionogramme sanguin, créatinine, glycémie à jeun, CPK, ferritine, TSH, bandelettes urinaires pour rechercher une inflammation chronique
- sérologies VIH, syphilis, HVC, HVB, EBV, CMV pour rechercher une autre infection.
- la sérologie de maladie de Lyme mais, en cas de positivité, il est impossible de savoir s'il s'agit d'une infection ancienne active ou d'une cicatrice sérologique d'un ancien Lyme traité.
- des examens orientés selon la clinique (anticorps anti nucléaires etc...)
C'est là que vient le débat. La HAS ne dit pas clairement qu'en cas de sérologie de Lyme négative, il n'y a pas de SPPT, alors que c'est la position défendue par les infectiologues de la SPILF. De plus, en cas de sérologie Lyme positive avec le reste du bilan négatif, un avis en centre spécialisé est nécessaire. Et bien que la HAS dise qu'un traitement d'épreuve de 28 jours de doxycycline puisse être entrepris de façon unique/non répétée, elle ouvre la porte aux dérives en disant que les traitements répétés doivent se faire dans la cadre de protocoles de recherche. Cela ne me choque pas particulièrement, mais il faudrait vraiment que ce soit dans des protocoles de recherche et non dans des habitudes de services, hein.


4/ Pneumologie

Des recommandations de prise en charge de la crise d'asthme sévère ont été publiées par les sociétés savantes d'urgences et de réanimation. Le point concernant les généraliste sont les critères de gravité: antécédent d’hospitalisation et  de  recours  à  la  ventilation  mécanique  pour  asthme,  prise  récente  de  corticoïdes oraux,  consommation  importante  ou  croissante  de  bêta-2  mimétiques,  âge  >  70  ans, difficulté à parler, troubles de la conscience, état de choc, fréquence respiratoire > 30 cycles/min, existence d’arguments en faveur d’une pneumopathie infectieuse. De plus, il est souligné l'importance de la mise en place d'un traitement de fond ou son renforcement après une crise d'asthme sévère.


5/ Gynécologie

Le BMJ propose un article sur les dyspareunies. Les auteurs notent qu'une dyspareunie survenant brutalement a plutôt une cause psychologique alors qu'une survenue progressive est en faveur d'une cause organique, bien que psychologique et somatique soient souvent imbriqués. Voici quelques diagnostics simples à faire en consultation, si la patiente accepte l'examen devant des dyspareunies non profondes.


6/ Pédiatrie

Une série de tests sanguins associés à l'examen clinique seraient en mesure de diagnostiquer précocement les troubles du spectre autistique. Plusieurs journaux ont repris cet article en disant qu'on ferait bientôt des diagnostics précoces (<24 mois) avec une précision de 88%. Les auteurs de l'article concluent différemment, en disant que leur algorithme doit être perfectionné, qu'il y a encore pas mal de faux positifs ( entre 5% et 20% selon les modèles utilisés), donc il y a encore de longues recherches à mener.


7/ Endocrinologie

Le NEJM a publié un article sur l'hyperthyroïdie infraclinique, c'est à dire avec TSH abaissée et T3/T4 normales. En gros, c'est le risque cardiovasculaire qui doit guider l'indication de traitement: 
- après 65 ans ou en cas de facteurs de risque cardiovasculaire: traitement quelque soit la TSH par iode radioactif/chirurgie si nodule chaud ou iode radioactif/antithyroidiens si Basedow.
- avant 65 ans: Si TSH entre  0,1 et 0,4 ou < 0,1 et asymptomatique: surveillance tous les 6-12 mois. Si TSH < 0,1 et symptomatique: traitement par antithyroïdiens (+/- bêtabloquants) si nodule chaud ou Basedow.




Enfin, l'académie de médecine américaine a publié ses recommandations sur contrôle glycémique des patients diabétiques de type 2 (hors grossesse). Ils recommandent une HbA1C entre 7% et 8% pour tous les patients, et de déprescrire les traitements en cas d'HbA1C < 6,5%. Chez les patients avec une espérance de vie inférieure à 10 ans, il est surtout recommandé de traiter pour minimiser les symptômes d'hyperglycémie, d'éviter les hypoglycémies et de ne pas avoir de cible d'HbA1C.


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@Dr_Agibus


dimanche 17 juin 2018

Dragi Webdo n°188: HTA (recos européennes), AVC (recos HAS), ECG (recos US), patch nicotinique, pevmecilinam vs ibuprofène, canal lombaire rétréci

Bonjour à tous, ça va être un des Dragi Webdo de l'année, un de ceux à ne pas manquer avec de nombreuses recommandations. La sélection était compliquée, il ce peut que ce billet soit un peu long... Bonne lecture!

1/ Pharmacovigilance

C'est désormais bien acté, le valproate est contre-indiqué formellement chez la femme en âge de procréer d'après l'ANSM. En cas de circonstances exceptionnelles, avec intolérance aux alternatives et indication particulière, il faudra remplir les formulaires du dossier valproate comprenant la carte de patiente, l'attestation d'information de la patiente etc...


2/ Cardiovasculaire

Moins de 2 ans après la publication des recos HAS de 2016 copiant les recos européenne, de nouvelles recommandations européennes (ESC et ESH) ont été présentées au congrès européen d'HTA. Enormément de changements sont à prévoir:
- le diagnostic de l'HTA se fait toujours par automesures tensionnelles (en général) ou MAPA qui doit être préférée en cas de suspicion d'HTA nocturne (bilan de SAOS, de néphropathie, de diabète...)
- une tension < 120/80 peut être contrôlée tous les 5 ans, inférieure à 125/85 tous les 3 ans et < 139/89 tous les ans, pour ce qui est des valeurs en cabinet. Si la tension au cabinet est > 140/90, c'est là qu'il faut effectuer une mesure ambulatoire.
- en cas d'HTA blouse blanche, un traitement peut être indiqué en présence d'atteinte d'organe pouvant correspondre à de l'HTA (néphropathie, HVG, rétinopathie)
- le bilan du retentissement doit comprendre un ECG, créatininémie, protéinurie/créatininurie et un fond d'oeil (ça c'est nouveau). Il ne parlent pas dans cette présentation de la Kaliémie pouvant faire évoquer une HTA secondaire ni du bilan glycémique et cholestérol pour évaluer le risque cardiovasculaire associé.
- comme dans les reco américaines, il est recommandé de traiter dès 130/85 les patients en prévention secondaire ou à très haut risque. Pour les autres, entre 140/90 et 159/99 le traitement est à débuter après 3 à 6 mois de règles hygiénodiététiques, et au delà de 160/100, un traitement est à débuter d'emblée.
- nouveau gros changement: traiter, avec quel objectif: Il faut savoir que les études n'ont pas étudié d'objectif sur des mesures ambulatoires, donc ce sont des objectifs AU CABINET:
        *Avant 65 ans:  < 130mmHg (mais > 120)
        *Entre 65 et 80 ans: <140mmHg  (mais > 120) 
        *Après 80 ans: < 140mmHg (mais > 130) (alors que les anciennes recos disaient <150 sans hypotension)
        *Et pour les diastoliques: entre 70 et 80mmHg
- par quel médicament commenter? Pour une fois, les auteurs prennent leurs responsabilités et conseillent enfin des classes! autre gros changement: il faut débuter par une BITHERAPIE en 1 comprimé. En effet, même si ça peut sembler plus lourd, il faut préférer des multithérapies faibles doses aux des thérapies forte doses qui donnent davantage d'effets indésirables:
       * commencer par IEC/ARAII+thiazidique ou IEC/ARAII+inhibiteur calcique.
       *les bêta bloquants peuvent être utilisés dans l'association initiale s'ils sont indiqué pour une autre raison (ACFA, post-infarctus...) 
       *si la tension n'est pas contrôlée: IEC/ARAI+inhibiteur calcique+thiazidique (de préférence en 1 comprimé, mais ça n'existe pas en France de façon remboursée, donc faudrait que la sécu se mette à jour).
       *si la TA n'est pas contrôlée, c'est une HTA résistante, et on pourra ajouter: spironolactone (ou a défaut un autre diurétique épargneur potassique, ou un thiazidique forte dose ou un bêta bloquant (bisoprolol est le seul cité) ou un alphabloquant (la doxazosine est la seule citée,  hors AMM)
J'attends, la version publiée de ces recos qui paraitront en aout pour apporter au besoin des précisions, notamment si une préférence IEC ou ARAII se dégage, mais j'en doute, le lobby ARAII est trop fort!



C'est là dessus que les recomandations HAS sur l'AVC/AIT arrivent et elles sont presque concordantes! Le traitement anti-hypertenseur vise un objectif inférieur à 140/90, et les traitements recommandés sont en 1ère intention: thiazidique ou IEC ou inhibiteur calcique (youpi, pas de bêtebloquant ni d'ARAII!). L'objectif de LDL est à 1g/L (et non 0,7g/L qui semble être réservé au post-infarctus). Autre chose concordante, dans le cadre de cette reco sur les AVC, une statine est recommandé chez les patients diabétique quelque soit le taux de LDL. Cette reco dit de se référer à la fiche HAS sur les statines pour choisir une statine avec un bénéfice clinique, et dans ce cas, il semble que seule la simvastatine ait le niveau de preuves suffisant. Ces points sont indépendant de la cause de l'AVC, et il n'y a pas de grande nouveauté en ce qui concerne les traitements selon la cause. Cependant, la HAS rappelle l'absence d'indication au long court de l'association anti-agregant plaquettaire + anticoagulant, mais que l'anticoagulation seule suffit.

Des recos américaines maintenant, par l'USPSTF (HAS américaine): il est recommandé de ne pas faire d'ECG de dépistage  (de repos ou d'effort) chez les patients à faible risque (à cause des très faibles bénéfices et des risques/conséquences indésirables du dépistage) et aucune recommandation ne peut être effectuée chez les patients à risque modérée ou élevé car les études ne sont pas suffisantes pour trancher. J'avais déjà parlé ici d'un article du BMJ et de l'avis du CNGE sur l'ECG du sportif. Bref, enfin une recommandation nationale allant contre les ECG systématiques (on en reparle des ECG des bilans sécu?)

On va accélérer un peu, avec un article du NEJM présentant une nouvelle fois les bénéfices du régime méditerranée avec des noix ou avec de l'huile d'olive, qui permet de diminuer significativement les évènements cardiovasculaires, notamment grâce aux AVC (NNT = 430 patient-année, mais y'a pas de iatrogénie médicamenteuse!)


3/ Tabagisme

Un essai contrôlé randomisé du BMJ vient de retrouver que l'utilisation de patch nicotinique de 21mg permettait d'augmenter l'abstinence à 6 mois par rapport à des soins courant après ajustement sur la prescription de varenicline (NNT =33 patients), en effet les patients avec varenicline étaient plus fréquemment sevrés (NNT pour la varenicline= 14 patients). On reste tout de même, quelque soit le groupe dans de faibles taux de réussite à 1 an: 14% dans le groupe avec patch versus 11% dans le groupe de soins standard...


4/ Oncologie

Le dépistage du cancer colorectal entre 50 et 74 ans est une recommandation forte. La société américaine de cancérologie recommande désormais d'étendre le dépistage en le débutant à 45 ans, et en le prolongeant pour les patient ayant une espérance de vie supérieure à 10 ans, jusqu'à 85 ans. Le dépistage peut se faire par coloscopie ou par analyses des selles régulières (annuel pour un hémoccult ou tous les 3 ans pour les test de recherche d'ADN tumoral). Cette reco n'est a priori pas extrapolable chez nous pour le moment, parce que notre alimentation n'est pas autant pour voyeuse de CCR qu'outre atlantique. Alors alimentons nous correctement avec des fibres!


5/ Infectiologie

Voici un 3ème article, celui ci de Plos medicine, évaluant un antibiotique versus AINS dans la cystite (numéro 1 et numéro 2).  Cette étude nordique en soins primaire a randomisé des patients entre pevmecilinam ( 200x3 fois par jour pendant 3 jours et non 400x2 pendant 5 comme c'est recommandé chez nous) et ibuprofène dans une étude de non infériorité.  A J4, 73% des patients sous antibiotiques se sentait guéris contre 35 dans le groupe AINS. Par ailleurs il y a eu des pyélonéphrites dans le groupe AINS et aucune sous antibiotiques (NNH des AINS= 26). Notons quand même qu'à 14 jours, 74% des patients sous AINS était asymptomatiques (et 94%, certes, sous antibio), donc je regrette une fois de plus l'absence de groupe placebo pour comparer à l'histoire naturelle de la cystite, et savoir si c'est bien l'AINS qui favorise la pyélonéphrite et non l'absence d'antibiotique.

Contrairement à ce qui était retrouvé il y a quelques temps pour les patients BPCO, cet article du NEJM, retrouve que la PCT ne semble pas si intéressante que ça pour réduire la prescription d'antibiotiques dans les infections pulmonaires...


6/ Rhumatologie

Minerva revient ce mois ci sur une étude évaluant les infiltrations chez les patients avec canal lombaire rétréci. Les auteurs retrouvent pas de bénéfice sur la douleur et la gêne fonctionnelle aux injections de corticoïdes+ lidocaïne versus lidocaïne seule. De plus, la répétition des injections ne permettait pas non plus d'amélioration à 12 mois en cas de non-réponse à l'infiltration initiale


C'est enfin terminé! Je clôturerai sur une image tirée du JAMA, montrant bien la diversité et le peu de preuve sur lesquels reposent les cibles d'HbA1C... je pense qu'il y aurait un beau graphique à faire entre les honoraires perçu par big pharma et l'HbA1C recommandé par ces 3 sociétés savantes! A bientôt!

@Dr_Agibus


mardi 12 juin 2018

Dragi Webdo n°187 : HTA sujet âgé, HbA1C sujet âgé, otite moyenne aigüe (NICE), pancréatite chronique, vitamine C

Bonjour, je suis sur que vous avez pensé que ce billet allait passer à la trappe... Mais non, voici les actualités de la semaine dernière!

1/ Pharmaco-vigilance

Il y a quelques années, la rosuvastatine et l'ezetimibe ont été soumis a entente préalable. J'avoue qu'au début les pharmacies étaient strictes, mais ça fait plusieurs fois que j'ai des prescriptions d'ezetimibe qui passent sans ça... Bref, la rosuvastatine n'est plus soumis à entente préalable. Cherchez la logique quand aucun élément scientifique nouveau n'est venu étayer la prescription de cette molécule alors que l'ezetimibe a des bénéfices un peu plus solides...

Une étude suédoise publiée dans le BMJ se montre rassurante quant au risque de prématurité, de retard mental, d'autisme et de malformation chez les enfants dont le père était traité par antidépresseur au moment de la conception.

La metformine est classiquement contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale mais peut être utilisée à moindre dose jusqu'à un DFG estimé à 30ml/min. Cette étude vient confirmer que les acidose lactiques sont associées à la prise de metformine qu'en dessous de ce seuil d'insuffisance rénale sévère.

La HAS a publié une fiche de bon usage du médicament sur les anticoagulants oraux directes, reprenant les posologies "en pratique" pour chacun, les conduites à tenir pour switcher et...


2/ Cardiovasculaire

 Dans l'HTA, avec les nouvelles recommandation américaines avec des seuils d'HTA abaissé et l'étude SPRINT qui retrouvait un bénéfice au traitement intensif après 75 ans on se demandait si les recos françaises et l'objectif de 150mmHg était toujours adapté chez le sujet âgé. Cette étude longitudinale chinoise publiée dans le BMJ et incluant des patients de 92 ans en moyenne, retrouve une jolie courbe en U, avec une majoration de la mortalité avec des tensions inférieures à 110mmHg et une augmentation à partir de 160mmHg de PAS. Cela lasse une cible assez large. Ce qui est particulièrement intéressant, c'est de regarder les courbes de mortalité spécifique: quand on baisse la TA, la mortalité cardiovasculaire continue de baisser de façon quasi-linéaire, alors que la mortalité non-cardiovasculaire augmente.


3/ Infectiologie

Le NICE (équivalent de la HAS britannique) a publié des recommandations dans la prise en charge de l'otite moyenne aigue. L'algorithme est simple: 
- soit l'enfant n'est pas bien cliniquement et des antibiotiques sont recommandés, 
- soit l'enfant est bien, a plus de 2 ans et n'a pas d'otorrhée: auquel cas l'antibiothérapie peut être différée ou l'absence d'antibiothérapie peut être considérée.
- soit l'enfant est bien, mais a moins de 2 ans ou a une otorrhée: auquel cas l'absence d'antibiothérapie ou l'antibiothérapie différée peuvent également être considérées. Cependant, on peut également proposer une antibiothérapie d'emblée.
Leurs durées d'antibiothérapie sont de 5 à 7 jours (jamais 8 jours comme chez nous) et il n'est pas fait mention de syndrome otite-conjonctivite pouvant faire favoriser de l'amoxicilline-ac.clavu pour mieux traiter les Haemophilus. (qui sont quand même généralement sensibles à l'amoxicilline). Enfin, pour la douleur, paracétamol et AINS sont recommandés sur le même plan.


4/ Gastroentérologie

Comme je ne suis pas très calé en pancréatite chronique, voici un tableau récapitulatif publié dans le BMJ et concernant la symptomatologie, les explorations envisagées et les traitements en fonction de l'ancienneté de la pancréatite chronique.



 5/ Vitamines

La HAS a publié un avis sur le dosage de la vitamine C. Les auteurs retrouvent que ce dosage n'est pas utile dans les bilans nutritionnels (chirurgie bariatrique, dénutrition, dialyse etc...). Seule une suspicion clinique de scorbut justifie ce dosage, ce qui n'est pas courant et s'effectue généralement en bilan hospitalier 


6/ Diabétologie

Pour rester dans les "cibles glycémiques" chez le sujet âgé (on en avait parlé récemment ici), un article du Lancet vient confirmer l'absence d'augmentation de mortalité des patients de plus de 75 ans pour des HbA1C < 8%, et une augmentation en dessous de 6%. Quand on prend en plus en compte la variabilité glycémique (car plus la glycémie est variable, plus le risque de mortalité augmente), seules les HbA1C > 9% étaient associées à une augmentation de la mortalité. Bref, pas de stress quand la glycémie augmente, mais essayer de stabiliser le diabète pour éviter les variation glycémiques.


C'est fini, à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus