Dragi Webdo n°441 : Mammographie (USPSFT), FA (recos rythmo), sevrage tabagique, asthme résolu, VRS, cystite homme, timing sport, psilocybine, la petite mort

Bonjour ! Vous êtes 400 à avoir répondu à l'étude concernant les cibles thérapeutiques dans l'HTA, les dyslipidémies et le diabète, merci ! Cependant, un problème dans la base ne nous permet pas d'exploiter les données décrivant les participants....

Ainsi, si vous avez répondu au questionnaire principal, nous vous remercions énormément par avance si vous pouviez répondre à ces 6 courtes questions socio-démographiques en cliquant ICI ou sur le logo (temps de réponse inférieur à 1 minute!) :

Encore une fois, merci beaucoup et voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

La Société européenne de rythmologie et d'autres sociétés de rythmologie ont publié des recommandations sur les indications d'ablation de FA. Il y a un bénéfice en 1ère intention en cas de FA paroxystique symptomatique, ou en cas de FA persistante malgré traitements médicaux et en cas de FA liée à une dysfonction VG. Après l'ablation, ils recommandent une anticoagulation préférentiellement par AOD pour au moins 2 mois, selon un avis d'expert, mais il pourrait être raisonnable d'interrompre l'anticoagulation après 12 mois en cas de faible risque d'AVC (CHA2DS2-VASc  ⩽ 1 chez l'homme et ⩽ 2 chez la femme) en l'absence de récidive. Enfin, le traitement antiarythmique n'est pas systématique après la procédure.

Chez les patients obèses, une étude de cohorte a comparé le risque cardiovasculaire avec le moment auquel l'activité physique est effectuée. Toute activité physique aérobique d'intensité modérée à intense était associée à une réduction de mortalité globale, d'évènements cardiovasculaires et chez les diabétiques, de complication néphro-, ophtalmo- ou neuro-pathique. Cependant, on peut observer pour chacun de ces critère de jugement, que le risque était plus faible lorsque l'activité physique était effectuée en soirée c'est à dire entre  18h et 0h (mortalité: OR=  0.39 en soirée vs  0.60 l'après midi vs  0.67 le matin). Bref, faites du sport le soir plutôt que le matin !

2/ Oncologie

Bien que le dépistage du cancer de la prostate soit plus que débattu, la fondation du cancer de la prostate américaine (fondation privée), recommande d'abaisser le dépistage de 50 à 40 ans chez les "black men" car ils développeraient un cancer 3 à 9 ans avant les patients caucasiens. On ne sait pas trop s'ils veulent dire "caraibbean" par exposition à la chlordécone par exemple ou tout patient d'origine africaine plus ou moins lointaine. Ils disent que cela améliorerait la mortalité par cancer dans cette population, sans augmenter le surdiagnostic....

Dans la même idée, l'USPSTF recommande un dépistage du cancer du sein dès 40 ans aux Etats Unis. Cela repose sur une augmentation épidémiologique des cancers du seins plus avancés chez les patientes défavorisées. Cependant, lorsqu'on regarde la revue systématique associée, il n'y a pas de données scientifiques justifiant cet abaissement d'âge, par rapport au 50 ans (à noter que leurs recos font le yoyo: c'était 40 ans, puis ils avait monté à 50 ans en disant "décision partagée entre 40 et 50 ans", et là, re 40 ans). En effet, la revue systématique dit "les données probantes étaient insuffisantes pour déterminer l'âge du début ou de la fin du dépistage. Aucune étude éligible comparant différents âges de début de dépistage n'a été identifiée". Compte tenu des autres études sur le dépistage dont nous avions parlé ici et là, dépister à 40 ans réduirait la mortalité par cancer de 3 décès supplémentaires mais serait causerait de 2000 faux positifs et 11 surdiagnostics, soit + de 50% de surdiagnostics dans cette tranche d'âge.

3/ Infectiologie

Une étude de cohorte a comparé le risque d'infections respiratoires chez les patients de médecine générale avec asthme actif, asthme résolu (sans traitement depuis 12 mois) et sans asthme connu. Les auteurs trouvent que les patients avec asthme résolu avaient 70% d'hospitalisations en moins que ceux avec asthme actif, et une réduction de 95% du risque de consultation en ville pour exacerbation. Les patients avec asthme résolu avaient autant d'hospitalisations que les patients sans asthme, mais consultaient 2,3 fois plus fréquemment en médecine générale pour une infection des voies respiratoires basses. On peut donc se poser la question de l'indication du traitement de fond chez ces patients avec "asthme résolu", mais en l'absence de sur-risque évident d'hospitalisation, la balance bénéfice risque du traitement de fond par rapport à un traitement en cas de crise uniquement n'est pas forcément évidente.

Alors que la HAS pose la question du vaccin VRS pendant la grossesse avec une recommandation prochaine, la Cochrane publie une revue systématique montrant des résultats majoritairement portés par un des 6 essais randomisés (18 000 patientes). Ainsi, les auteurs concluent à une efficacité du vaccin pour réduire les hospitalisations des nourrissons (NNT=91). Il n'y a pas d’alerte significative concernant les malformations et les RCIU, mais un risque d'accouchement prématuré serait possible et doit être exploré (RR 1.16 [0.99 to 1.36], NNH de l'ordre de 125).

Une nouvelle étude aborde la "cystite" chez l'homme. Cette étude de cohorte norvégienne a inclus 100 000 hommes permettant d'étudier 150 000 infections urinaires évocatrices de cystites. Le traitement était un antibiotique à spectre étroit dans 71% des situations (à 50% du pevmicillinam), et était efficace dans 75% des cas (versus 82% en cas d'antibiotique à spectre large). Les complications infectieuses étaient rares:  0.5% de prostatites, 0.7% de pyélonéphrite et 0.7% d'hospitalisation. Les autres données sont peu interprétables: sur-risque d'hospitalisation en cas de prescription d'antibiotique à spectre large, mais probablement parce que cliniquement, il y avait des facteurs de risques supplémentaires par exemple.

4/ Psychiatrie

Un article très intéressant a été publié dans le JAMA concernant le sevrage tabagique. Il s'agit d'un SMART trial, (sequential multiple assignment randomized trial): les patients sont randomisés plusieurs fois selon le résultat d'une étape précédente. Ainsi, les patients recevaient soit un traitement par 2mg de varenicline, soit par substituts nicotiniques(SN) (patch de 21mg + pastilles de 2mg).  En cas d'échec de ce premier traitement à 6 semaines, ils étaient re-randomisés entre : soit varenicline (à 3mg si varenicline2mg ou 2mg si SN) soit SN (simple ou double dose si déja sous SN), soit bithérapie. Au total après 12 semaines de traitement, le critère de jugement (sevrage pendant 7 jours au moins) était atteint à  80% par les patients qui ont eu un traitement initial efficace (varenicline ou SN). Chez ceux en échec à 6 semaines, augmenter les doses de varenicline chez ceux sous varenicline, et augmenter les SN ou ajouter la varenicline chez ceux sous SN, permettait d'obtenir 20% d'abstinence.

On a déjà parlé de la psilocybine dans le traitement de la dépression (cf ici). Le BMJ publie une revue systématique sur ce traitement. Les 9 études incluaient  436 patients. Les auteurs retrouvent une efficacité significative de la psilocybine dans la dépression primaire, mais surtout dans la dépression secondaire (liée à une autre maladie), et principalement porté par les fortes doses. Cependant, bien que les tailles d'effet soit assez importante et que les études incluses soient à faible risque de biais, les auteurs montrent un funnel plot asymétrique témoignant d'un biais de publication d'études "négatives" sur le sujet. 

[edit: des erreurs méthodologiques ayant pu conduire à une sur-estimation du bénéfice ont été retrouvées. Les auteurs sont en train de répondre à l'éditeur qui verra les suites à donner à cet article. cf ici.]

5/ Rhumatologie

En 2018, nous parlions de cette étude du NEJM trouvant un bénéfice à l'acide zolédronique chez les patientes avec ostéopénie (4 injections à 18 mois d'intervalle), permettant une réduction du risque de fracture toute localisation à 6 ans avec un NNT de 63. Le Lancet Diab&endoc a publié le suivi à 10 ans de 750 des 1000 femmes assignées au groupe traitement. Les auteurs trouvent que la réduction de fractures par rapport au groupe placebo s'est maintenue jusqu'à entre 1,5 à 3,5 ans après la dernière injection seulement. Sur le plan des effets indésirables, il n'y a pas eu de fracture atypique ni d'ostéonécrose mandibulaires. Ainsi, cela fait dire qu'il faudrait maintenir le traitement pour que l'efficacité soit possiblement conservée, mais cela ne serait probablement pas coût efficace en population générale et contribuerai encore une fois au disease mongering.

6/ Le jeu du mois : la petite mort

Aujourd'hui, voici un jeu de @DrePétronille : "la petite mort". C'est un jeu de carte dans lequel chaque joueur est un ou une apprenti faucheuse qui doit passer son diplôme:  être le premier à réaliser 4 missions sur une liste de missions réalisables. Ainsi, chaque joueur va faire vieillir ses personnages (en ajoutant des cartes vieillissement leur apportant des faiblesses et des protections), puis faucher les personnages des autres joueurs pour tuer les personnages prématurément. Pour faucher prématurément, il faut utiliser une carte fauche ciblant une faiblesse d'un personnage. C'est avec une mécanique assez simple, et très sympathique qui peu se jouer en famille (enfin, à partir de 14 ans d'après la boite, mais plus pour le thème que pour la complexité du jeu, probablement). Bon jeu !

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@Dr_Agibus (et @DrePétronille pour la relecture)

Dragi Webdo n°440 : Calendrier vaccinal, anti-HTA, stéroïdes, aGLP-1/iSGLT2, nirsevimab

Bonjour ! Petit billet cette semaine, et on commence par parler des femmes. En effet, il y avait eu cet article de 2017 disant que les patients âgés mourraient moins quand ils étaient traités par des femmes, et voici un nouvel article trouvant que la mortalité et les réadmissions des patientes (femmes) sont plus faibles quand elles sont prise en charge par des femmes médecin par rapport à une prise en charge par des hommes médecins, mais qu'il n'y a pas de différence pour les patients (hommes). Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

Cet article aborde le risque de fracture chez les patients traités par antihypertenseurs en Ehpad dans une étude de cohorte. Ainsi, les patients ayant eu un antihypertenseur avaient un risque de chute, de fracture et de syncope presque doublé dans les 30 jours suivant l'introduction. Le risque de fracture était notamment majeur en cas de démence, de PA > 140/80 (ça c'est logique sinon on introduirait pas l'antiHTA...) et d'absence de traitement anti-hypertenseur récent. Bref, réfléchissons au bénéfice des traitements que l'on introduit et à leurs risques.

Le BJGP parle des bilans à réaliser chez les patients utilisant des stéroïdes anabolisants androgènes (SAA). Il semblerait que 20% des hypogonadismes vus en soins primaires soient consécutifs à un arrêt de SAA. Un patient sous SAA peut avoir une atrophie testiculaire, de l'acné, une gynécomastie, une dysfonction érectile et une infertilité, des troubles cognitifs, des troubles du comportement tels qu'une irritabilité. Les bilans proposés peuvent être la testostéronémie (pour évaluer la sévérité de l'hypogonadisme),  oestradiol (impliqué dans la gynécomastie et les troubles de libido), bilan hépatique,  HbA1c (si prise d'hormones de croissance augmentant le risque de diabète), créatinine +/- urée  (et vérifier l'absence d'HTA);  NFS (polyglobulie possible) et EAL (pour évaluer le risque cardiovasculaire).

2/ Infectiologie

Le CDC américain alerte sur une augmentation des méningites à méningocoque Y. L'augmentation touche principalement les 30-60 ans, les patients d'origine africaine et les patients vivant avec le VIH.

Sur cette évolution épidémiologique, voici le nouveau calendrier vaccinal pour 2024 ! La principale nouveauté concerne la recommandation de vaccination anti-méningocoque tétravalente ACWY chez les adolescents de 11 à 14 ans en 1 dose, avec un rattrapage jusqu'à 18 ans. Le remplacement de la vaccination méningo C à 5 mois et 12 mois par un ACWY est simplement "proposée" pour le moment mais devrait devenir "obligatoire" en janvier 2025. Pour la vaccination anti-pneumocoque, chez les enfants, le prevenar 13 et le vaxneuvance (15 valences) sont proposés de façon équivalente. La vaccination par Repevax entre 20 et 36 SA est confirmée pendant la grossesse. Chez l'adulte, c'est la fin du schéma 13 puis 23 valences, car c'est un schéma simplifié avec Prévenar 20 qui est recommandé (On avait vu ça au CMGF en détails ici). Enfin, chez les adultes de plus de 65 ans, le vaccin Zona Shingrix est recommandé en 2 doses (au lieu du Zostravax, même s'il a déjà été fait) ainsi qu'un vaccin Covid annuel. Enfin, notons la fin du Revaxis (donc tout vaccin dTP sera avec coqueluche) et du Zostravax a l'été 2024, et que la plupart de ces modifications ne sont pas remboursées par l'assurance maladies dans le droit commun.

Santé Publique France publie 2 études qui montreraient une réduction du risque d'hospitalisation grave au nirsevimab. Ces 2 études s'appuient sur des données réelles sur la période hivernale en France. La 1ère est une étude cas témoins, qui retrouve une efficacité du nirsevimab de  80% sur le risque d'hospitalisation. La 2eme est une étude de modélisation basée évaluant le nombre d'hospitalisation pour VRS suite à un passage aux urgences et trouve que le nirsevimab réduirait alors les hospitalisations de  73% par rapport à un scénario sans nirsevimab (NNT= 39). Pour le coup, Harmonie avait quand même un meilleur niveau de preuve.

3/ Diabétologie

Compte tenu des tensions d'approvisionnement en analogues du GLP-1 qui devaient s'améliorer dans les prochains mois d'après l'ANSM, il sera a nouveau possible d'initier du liraglutide et du semaglutide aux patients avec un antécédent cardiovasculaire établi (AVC, coronaropathie, AOMI)!

Enfin, une double étude de cohorte a inclus des patients sous aGLP-1 ayant ensuite eu un ajout d'iSGLT2, et des patients sous iSGLT2 ayant ensuite eu un ajout d'aGLP1. Ces patients étaient environ à 75% en prévention primaire et âgés de  57 ans en moyenne. Les auteurs retrouvent que le risque de survenue d'évènements cardiovasculaires était plus faible lors des traitements associant aGLP1+iSGLT2 que lors que chacune des molécules était prescrite de façon isolée. La réduction du risque composite d'évènements cardiovasculaires était de 30% soit un NNT estimé à 334 patients par an.

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Dragi Webdo n°439 : diabète (reco ACP US), vaccin cystites, diverticulite, LCH, jeune intermittent, TFI/RHD, AOD/diltiazem, neuroleptiques/démence, grossesse/complications

Bonjour ! Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

Le JAMA vient signaler une nouvelle interaction médicamenteuse avec les AOD. Cette étude de cohorte retrouve un sur-risque hémorragique et de mortalité suite à un saignement lors de l'association rivaroxaban ou apixaban avec du diltiazem pour contrôle de fréquence dans la FA par rapport à une association avec du métoprolol.

Le BMJ revient sur les risques des antipsychotiques chez les patients atteints de démence. Une cohorte a permis d'apparier  35 000 patients sous antipsychotiques avec des patients non utilisateurs. Les utilisateurs avaient un risque augmenté de pneumopathies (NNH= 9 à 3 mois et  15 à 2 ans), d'insuffisance rénale (NNH= 35 et 84), de fractures (NNH= 40 et 45), d'évènements thrombo-emboliques (NNH= 107 et 167), d'AVC (NNH= 29 et 41), d'infarctus du myocarde (NNH= 167 et 254) et d'insuffisance cardiaque (NNH= 63 et 166)! Ces risques sont donc particulièrement plus élevés durant les 3 premiers mois de traitement.

2/ Infectiologie

On vaccine contre de plus en plus de choses. Voici le vaccin sublingual MV140, dans la prévention des infections urinaires chez les femmes avec antécédent de cystite récidivante. Ce vaccin est un mélange de cellules entières de bactéries (E.Coli, K. pneumoniae, E. Fecalis et P. Vulgaris) inactivées par la chaleur. Après 3 mois de traitement quotidien ou de placebo, il y a eu environ 3 infections urinaires dans le groupe placebo et 0 en moyenne dans le groupe traité au cours des 9 mois suivants, soit 25% des patients sans infections dans le groupe placebo et  55% dans le groupe traité (NNT=4)! En analyses secondaires, le vaccin améliorait également la qualité de vie, et le nombre de jours sous antibiotiques des patients.

Une revue narrative revient sur les diverticulites aiguës. Les données sont proches des recommandations HAS. La prévention repose sur des RHD (alimentation riche en fibres avec légumes, fruits et céréales, et pauvre en viande, activité physique et sevrage tabagique). En l'absence de complication les antibiotiques ne sont pas nécessaires. Il n'y a pas de seuil de CRP énoncé contrairement à ce qui est dit dans d'autres articles. Il y a même des essais antibiotiques (amox-a.clav) versus traitement symptomatiques (AINS+Paracetamol) concluant à la non infériorité du traitement symptomatique et même à moins de douleurs dans le groupe symptomatique. Autre divergence, les auteurs ne semblent proposer une coloscopie qu'en cas de diverticulite compliquée, le risque de cancer étant de 11% dans ce cas et inférieur à 1% en cas de diverticulite simple.

3/ Pédiatrie

Après l'article du BMJ, le JAMA propose sa revue narrative concernant la luxation congénitale de hanche dont la prévalence est estimée à  0.94%. La manœuvre de Barlow et d'Ortolani a une sensibilité de 46% et une spécificité de 99%, un RV+ de 52 et un RV- de 0.55. D'autres signes sont un peu moins sensibles et aussi spécifiques: la limitation d'abduction (20° d'écart entre les 2 hanches) et le craquement audible, mais leur RV+ est respectivement de 3.6 et 1.6.

4/ Grossesse

On savait que le risque de pré-éclampsie était un facteur de risque cardiovasculaire à prendre en compte chez les patientes dans leur évaluation du risque. Cette étude incluant 2 millions de femmes a trouvé que l'antécédent de diabète gestationnel, d'HTA gravidique, de pré-éclampsie et de nourrisson avec RCIU ou prématuré était associé à une augmentation du risque de mortalité 40 ans après l'accouchement.

5/ Nutrition

On avait vu que le "jeune intermittent" pouvait être aussi efficace qu'une restriction calorique modérée par rapport à un régime normal (cf ici.) Ce nouvel essai a comparé le jeune intermittent et des horaires alimentaires classiques avec le même nombre de calories entre les 2 bras comparés. Il n'y avait pas de différence entre les 2 groupes à 3 mois, mais la perte de poids était d'environ 2kg dans chacun.

Le Lancet avait publié une synthèse sur la prise en charge des troubles fonctionnels intestinaux en mettant en avant le régime pauvre en FODMAP (cf ici). Cet essai randomisé a comparé 3 groupes : régime pauvre en FODMAP, régime optimisé en fibre pauvre en carbohydrates et riche en protéines, et traitement médical optimisé seul. Après 4 semaines d'intervention, plus de  70% des patients des groupes "régimes adaptés" avaient une réduction d'au moins 50 points IBS-SSS par rapport au score initial, contre  58% dans le groupe traitement médical. Ainsi, les RHD sont probablement le traitement le plus efficace de 1ere ligne à proposer en cas de TFI.

6/ Diabétologie

L'American College of physicians (académie de médecine américaine) a publié ses nouvelles recommandations concernant la prise en charge thérapeutique du diabète (infographie ici). Les auteurs rappellent les cibles qu'ils considèrent pour la majorité des patients : entre 7% et 8% avec une recommandation de dé-prescription si HbA1c < 6.5%. En cas de contrôle glycémique insuffisant, ils recommandent l'ajout à la metformine d'un aglp-1 (pour réduire la mortalité toute cause, les AVC et les évènements cardiovasculaires), ou d'un isglt-2 (pour réduire la mortalité toute cause, les évènements cardiovasculaire, la progression des maladies rénales chroniques et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque). Aucune des 2 classes n'est privilégiée. Les auteurs ne recommandent pas des monothérapies par isglt2 et aglp1 d'après leur analyse médico-économique. En effet, ils ont bien inclus l'étude dont nous avions parlé ici, mais ils considèrent que le bénéfice est trop faible en monothérapie. Cela peut être lié au prix des médicaments: 1 mois d'aglp-1 coûte 7700$ et d'isglt2 coûte 6000$ aux US alors qu'en France les coûts correspondant sont respectivement de 460 € (450$) et 965€ (940$). Enfin, ils recommandent de ne pas ajouter d'iDPP-4 à la metformine pour réduire la morbi-mortalité.

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@Dr_Agibus (et @DrePétronille pour la relecture)

Dragi Webdo n°438 : dépistage PSA+IRM, statines/coût-efficacité, bêta-bloquants/IDM, endocardite, d-mannose, paracetamol/grossesse, contrôle du diabète

Bonjour ! L'étude concernant l'utilisation des cibles thérapeutiques dans les maladies cardiovasculaires est toujours en cours ! N'hésitez pas répondre au questionnaire que vous trouverez ICI (ou en cliquant sur le logo). Il y ales 3 vignettes cliniques donc comptez 10-15 minutes pour le remplissage. C'est anonyme et il n'y a pas de bonne ou de mauvaise réponse, alors ne vous torturez pas l'esprit (même si les questions vous poussent à réfléchir !)

Et voici les actualités, avec beaucoup de cardiologie compte tenu du congrès de la société américaine de cardiologie qui s'est déroulé la semaine dernière. Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

On avait plusieurs fois des risques de troubles du développement, d'autisme et de TDAH associé à la prise de paracetamol pendant la grossesse. Cette nouvelle étude du JAMA trouve en effet un très léger sur-risque chez les enfants exposés par rapport aux enfants non exposés concernant le TDAH et l'autisme. Cependant, les auteurs ont suspecté des facteurs de confusions familiaux, non pris en compte dans les analyses et ont donc fait des comparaisons parmi la fratrie. Dans cette nouvelle analyse complémentaire, la prise de paracétamol  pendant la grossesse n'était plus associée à une augmentation de ces risques chez l'enfant. Ainsi, il est probable qu'un facteur de confusion familial soit à prendre en compte lors des futures études concernant les risques de troubles du neuro-développement.

2/ Cardiovasculaire

Le Lancet a publié une étude de coût-efficacité des statines d'intensité forte et modérée. Elle retrouve globalement, que les statines sont coût efficace chez tous les patients, même à risque faible (selon le QRISK3 en catégories faible < 5%, intermédiaire 5-10%, élevé >10%), sauf en cas de risque faible après 60 ans. De plus, à partir de 50 ans, les statines d'intensité élevée seraient plus coût efficaces que les statines d'intensité modérées. Ces résultats sont logiques compte tenu du fait que les auteurs sont partis des études de la Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration qui avait publié une méta-analyse montrant le bénéfice sur les évènements cardiovasculaire de chaque baisse de 1mmol/L de LDL. Cependant, ce postulat sur méta-analyse est débattu, compte tenu de l'efficacité de la simvastatine et de la pravastatine en prévention primaire sur la mortalité des patients. C'est pourquoi les recommandations canadiennes ne recommandaient pas de statines forte dose en prévention primaire dans la majorité des cas (mais seulement des statines d'intensité modérées).

Une nouvelle étude va venir appuyer la fin des bêta bloquants post infarctus (cf ici). Le NEJM publie un essai randomisé BB- versus pas de BB- au long cours en post infarctus en l'absence d'altération de la FEVG. Les auteurs trouvent qu'il n'y avait pas de différence sur la survenue de décès toute cause ou cardiovasculaires, d'infarctus, d'AVC ou d'insuffisance cardiaque. On va pouvoir les oublier et il va falloir changer le "BASIC" appris à l'ECN!

De la même façon, des chercheurs ont voulu tenter l'empagliflozine en post infarctus avec risque d'insuffisance cardiaque (ou insuffisance cardiaque récente durant l'hospitalisation). Cependant, ce traitement n'a pas permis de réduire le critère de jugement principal (insuffisance cardiaque ou mortalité) bien qu'il y ait un peu moins d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque  à 2 ans de suivi (NNT=91), ce qui est exploratoire compte tenu de l'échec du critère principal.

C'est pas MG, mais ça a longtemps été débattu. Cet article du NEJM concernant les SCA chez des patients avec atteinte multi-vaisseaux, a proposé une revascularisation des lésions responsable d'obstruction coronaire uniquement versus une revascularisation de ces lésions et des lésions avec une FFR (fraction flow reserve) > 0,8. Les auteurs montrent que l'utilisation de la FFR pour revasculariser n'a pas montré de bénéfice pour réduire la mortalité, la récidive d'infarctus ou les revascularisations non programmées à 5 ans. Bref, ne déboucher que ce qui est bouché!

Cet article du JAMA aborde le traitement prophylactique des endocardites en cas d'intervention dentaire. Cette revue systématique montre une absence de preuve d'efficacité claire chez les patients à risques modérés, mais une réduction du risque d'endocardites de  59% chez les patients à haut risque.

Une revue systématique s'est intéressé au bénéfice des sels de substitution dans la survenue d'évènements cardiovasculaires. La revue systématique est dominée par une étude chinoise incluant  20000 patients (70% en prévention secondaire). Les auteurs montrent qu'il y avait une réduction de mortalité globale (NNT=200) et de mortalité cardiovasculaire (NNT=  334), portée par la mortalité par AVC (NNT=500) . Cependant, il n'y avait pa de réduction significative des évènements cardiovasculaire non fatals.

3/ Infectiologie

La Cochrane était restée dubitative sur l'efficacité du D-Mannose dans le traitement des infections urinaires. Cet essai randomisé du JAMA internal medicine a étudié le D-Mannose en prévention des infections urinaires chez des patients avec cystites récidivantes (2 dans les 6 mois ou 3 dans l'année). Chez ces patientes âgées de 58 ans en moyenne et avec 4 cystites en moyenne dans les 12 derniers mois, le d-mannose n'a pas réduit significativement la survenue d'infections urinaires à 6 mois.

 

4/ Urologie

On va revenir sur le dépistage du cancer de la prostate grâce à une nouvelle étude randomisée (ProScreen) testant l'absence de dépistage versus la stratégie "PSA et si > 3 : calcul du 4-kallikren score, si 4-Kscore >7,5%: IRM et si Pirads ≥ 3 :biopsies ciblées" chez des patients âgés de 50 à 63 ans à l'inclusion.  Dans cet essai finlandais, 15000 patients ont été randomisés dans le bras intervention et 45000 dans le bras "pas de dépistage". Parmi les patients du bras intervention, 7500 ont effectué un dépistage selon la fréquence suivante: PSA < 1,5 : contrôle à 6 ans, PSA entre 1,5 et 3: contrôle à 4 ans, PSA > 3: si pas de cancer, contrôle à 2 ans. On note donc un espacement important du dosage du PSA pour tenter de limiter le surdiagnostic et l'ajout du 4K score puis de l'IRM dans cet optique également. Voici donc les résultats intermédiaires après un suivi de 3,5 ans : parmi le groupe intervention réellement dépisté: il y avait 0,4% de cancer de bas grade, et 1,65% de cancer de haut grade. Pour les patients du groupe intervention non dépistés et les patients du groupe contrôle, les incidences étaient similaires: 0,14% de bas grade et 0,62% de haut grade. Les auteurs concluent que le dépistage permet de dépister 1 patient avec cancer de haut grade pour 196 dépistés et 1 pour 909 un cancer de bras grade. L'algorithme permet de dépister plus de haut grade que de bas grade, c'est déjà bien. Mais en l'absence de données clinique sur la mortalité et vu l'évolution des cancers de la prostate, on ne sait pas encore dans quelle proportion ces cancers dépistés sont du surdiagnostic, même pour les haut grade. Attendons donc les résultats complets.

5/ Diabétologie

Une étude de cohorte a inclus 15 000 patients diabétiques et 300 000 non diabétiques suivis pendant environ 14 ans. Après ajustement, le diabète augmentait le risque de mortalité globale de 60%, de mortalité cardiovasculaire de 78% et de mortalité par cancer de 32%. Les auteurs ont ensuite considéré 7 objectifs : pas de tabac, hbA1C < 7%, TA < 140/90, IMC entre 20 et 25, cholestérol total < 2,0g/L, activité physique selon l'OMS (150min/sem modérée ou 75min/sem intense) et règles diététiques (4 critères sur 7). Ils ont trouvé que les patients ayant 6 ou 7 des objectifs atteints n'avaient  plus de sur-risque de mortalité par rapport aux patients non diabétiques. A noter que les objectifs les plus fréquemment atteintes sont le sevrage tabagique, puis la cible de cholestérol, puis l'HbA1C, puis le contrôle TA, puis l'activité physique, puis le régime alimentaire et enfin rarement l'IMC normal.

C'est terminé pour cette semaine ! Le questionnaire pour l'étude est aussi accessible ICI, maintenant que vous avez fini de lire les articles!

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@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°437 : vaccin VRS (HAS), méningiomes, obésité, insuff cardiaque, Nirmatrelvir/Covid, aGLP1/Parkinson

Bonjour ! Voici les actualités de la semaine, bonne lecture et bonnes vacances à ceux qui y sont !

 

1/ Pharmacovigilance

L'étude EPI-PHARE est reprise par l'ANSM et précise les risques de méningiomes associés à la prise de progestatifs. Les auteurs retrouvent un sur-risque avec la médrogestone (Colprone), la promégestone (Surgestone) et la médroxyprogestérone injectable (Depo Provera) lorsqu'ils étaient utilisés pendant au moins 1 an. Ils s'ajoutent donc à la liste des progestatives à risque de méningiome (cyprotérone, nomégestrol et chlormadinone). Il n'y avait pas de surrisque avec la progestérone orale/intravaginale ou percutanée (Utrogestan) ni avec la dydrogestérone (Duphaston), ni avec les DIU au lévonorgestrel.

 Un article du JAMA Open trouve fait suspecter une interaction entre l'utilisation d'IRS et d'anticoagulants oraux (AOD et AVK). En effet, dans cette étude cas témoins, cette co-prescription serait associée à un sur-risque relatif de 33% d'hémorragies sévères par rapport à l'utilisation d'anticoagulants seuls. Ce sur-risque était maximal à 2 mois de traitement, et était présent que ce soit avec des IRS "forts" (paroxetine, fluoxetine, sertraline) ou des IRS "faibles" (citalopram, escitalopram, fluvoxamine).

 

2/ Endocrinologie

Le BMJ fait un point sur les traitements de l'obésité. Un traitement peut être indiqué si IMC > 30 ou > 27 avec comorbidités, ce qui ne correspond pas aux indications françaises. En ce qui concerne l'applicabilité de l'article en France, seuls les aGLP1 ont un bénéfice clinique démontré sur le plan cardiovasculaire (notamment le semaglutide en prévention secondaire, traitement le plus cout-efficace), mais l'objectif du traitement est évalué sur la perte de poids. On peut oublier les autres traitements dans l'indication obésité (orlisat, naltrexone-bupropion, phentermine)  dont l'efficacité est moindre avec une balance bénéfice/risques moins bien établie. Ainsi, une baisse d'au moins 5% du poids à 3-6 mois est considéré comme un succès. En l'absence de succès, un switch de molécule peut être proposé. Les études montrent cependant un effet rebond à l'arrêt du traitement, et il est nécessaire d'informer le patient qu'un traitement prolongé (à vie?) sera nécessaire (AOM= anti-obesity medication)

3/ Cardiologie

C'est au tour du BMJ de faire une synthèse sur l'insuffisance cardiaque. Sur le plan diagnostic, les auteurs insistent sur la place du NT-proBNP pour confirmer ou exclure une IC dans le diagnostic en soins primaire. L'ECG et la RXT permettent de voir des causes ou diagnostics différentiels mais leur normalité n'exclue pas l'IC. Maintenant concentrons nous sur la prescription des traitements, notamment dans l'IC à FE réduite ( < 40%). Pour la phase congestive, ce sont les diurétiques de l'anse qui sont les plus efficaces avec pour objectif l'euvolémie (et donc attention à l'hypovolémie). Dans les traitements de fond, la pentathérapie iSGLT2, b-bloquants, ARNi (inhibiteurs de népgilysine+ARAII), et antagonistes des minéralo-corticoides (MRA) réduit la mortalité globale, les évènements cardiovasculaires et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Les traitements doivent être introduits à faible dose puis titrés. Avant l'ajout d'une nouvelle molécule, il est recommandé de s'assurer que la kaliémie soit inférieur à  5.4mmol/L et que la PAS soit > 100mmHg. Les MRA sont à éviter si DFG  < 30ml/min et les bb- doivent être réduits si FC < 50/min ou hypotension orthostatique. L'introduction est soit séquentielle soit plus rapide comme le préconisent les recos ESC actuelles car l'introduction des ARNi et isglt2 serait coût-efficace malgré leur coût unitaire plus élevé (et dans les études, l'ajout des ARNi et isglt2 concernait des patients toujours symptomatiques malgré la trithérapie de base).

4/ Infectiologie

Retour sur le Covid et le Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) avec un essai randomisé publié dans le NEJM et financé par Pfizer. Cette fois ci, 1300 patients ont été inclus entre août  2021 et juillet 2022, étaient atteints de Covid depuis moins de 5 jours et avaient un test positif (TAG ou RT-PCR). Les patients avec facteurs de risque entièrement vaccinés étaient éligibles. Ainsi, les patients avaient  42 ans en moyenne,   56% étaient vaccinés, 49% avaient au moins 1 facteur de risque de sévérité (notamment obésité, tabac et HTA) et 75% avaient une forme de Covid non grave à l'inclusion. Le critère de jugement principal, temps jusqu'à l'amélioration clinique était identique entre les 2 groupes (paxlovid:12j vs placebo: 13j p= 0.6). Le critère de jugement secondaire s'intéressait aux hospitalisations sans différence significative (0.8% vs 1.6%) L'analyse centrée sur le sous-groupe de patients à haut risque ne montrait pas de bénéfice significatif non plus (0.9% vs 2.2%). Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes concernant la survenue des effets indésirables (26% vs 24%). Ainsi, dans une population majoritairement vaccinée et à 50% à haut risque de complication, le Nirmatrelvir n'était pas efficace. Cet échec d'efficacité s'explique d'une part par l'antécédent de vaccination des patients avec facteur de risque et d'autre part le variant différent circulant au moment de cette 2ème étude. Bref, on peut donc oublier ce traitement du Covid et en rester à la dexamethasone dans les formes sévères.

La HAS a mis en consultation publique ses futures recommandations concernant la vaccination des femmes enceintes pendant la grossesse avec un vaccin anti VRS procurant une immunisation passive du nouveau né pendant 6 mois (on en avait parlé ici). La HAS revient sur l'efficacité sur les infections VRS chez le nourrisson avant 6 mois (NNT = 56 pour une infection et NNT =77 pour une infection sévère). Les auteurs comparent avec l'efficacité du nirsevimab (beyfortus) (NNT=84 environ sur les infections et 100 sur les hospitalisations). Ainsi, la reco propose une vaccination entre 32 et 36 SA chez la femme enceinte entre septembre et janvier. Les études vaccinaient entre  28 et  36 SA mais à cause d'un doute sur des accouchements prématurés, la HAS préfère décaler un peu. Cette stratégie vaccinale est proposée de façon concomitante au traitement par nirsevimab (l'un ou l'autre, pas les 2) selon le choix éclairé des parents (et probablement la disponibilité des traitements également). Il serait quand même nécessaire d'avoir une autre étude que l'étude MATISSE montrant l'efficacité de cette vaccination pour ne pas avoir de mauvaise surprise.

5/ Neurologie

Le lixisenatide (aGLP1) a été testé dans un essai randomisé dans le traitement précoce de la maladie de Parkinson. Le mécanisme d'action n'est pas très clair et l'étude fait suite à des tests sur des souris. Bref, 156 patients avec Parkinson depuis moins de 3 ans sans complications motrices ont été inclus pour recevoir du lixisenatide ou un placebo en plus du traitement anti-parkinsonien "classique" précédemment introduit. A 12 mois, les patients sous lixisenatide avaient un score MDS-UPDRS part III (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale, allant de  0 à  132 points, 15 points en moyenne pour les patients à l'inclusion) s'améliorant légèrement (-0.04 points) alors qu'il s'altérait dans le groupe placebo (+3.04 points). La différence était statistiquement significative mais pas cliniquement significative (le seuil étant fixé à  3.25 points d'écart). Concernant les effets indésirables,  il y avait 46% des patients sous aGLP1 qui avaient des nausées vs  13% avec le placebo. Au total, rien de miraculeux, mais peut être un signal à suivre.

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus