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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 17 février 2019

Dragi Webdo n°215: Sartans contaminés, dépression post-partum, autisme, rhino-sinusite chronique, maladie rénale chronique, traitement BPCO, prurit vulvaire

Bonjour et bienvenue sur le blog pour les nouveaux! Il y a exactement 5 ans, j'écrivais mon premier billet ici. Merci aux anciens et nouveaux habitués ainsi qu'aux lecteurs occasionnels. Vos messages d'encouragement et de remerciements me motivent toujours autant à continuer! C'est pas tout, mais j'ai un Dragi Webdo à écrire, bonne lecture!



1/ Pharmaco-vigilance

Revenons d'abord sur les risques, souvent abordés par les patients, des sartans (ARAII) infectés au NDMA et NDEA. L'Agence Européenne du Médicament (EMA) a donc fait un communiqué évaluant le sur-risque de cancers liés à chacune de ces particules. On sait qu'il y a un sur-risque de cancers, mais "lesquels"? Ce n'est pas précisé, donc on va considérer que c'est pour "tout type de cancer". Ainsi, avoir la dose maximale d'un sartan "contaminé" pendant 6 ans augmente le risque de cancers liés au NDMA de 22 cas pour 100 000 utilisateurs et avoir la dose maximale d'un sartan contaminé au NDEA pendant 4 ans augmente le risque de cancers de 8 cas pour 100 000 utilisateurs (4 et 6 ans correspondent en fait au temps estimé depuis lequel ces sartans sont contaminés, et ces chiffres sont estimés à partir de modèles animaux....) Bref, on aurait environ 6 cas de cancers annuels pour 100 000 utilisateurs à la dose maximale, sachant qu'en France l'incidence des cancers est d'environ 300 cas pour 100 000 patients par an.

Un article d'Annals of internal medicine revient sur les préparations pharmaceutiques sous formes de crème dans la prise en charge des douleurs chroniques. Les auteurs concluent qu'elles n'ont pas de bénéfice prouvé et peuvent exposer à des effets secondaires (et qu'en plus, elles sont cher). Au contraire, les AINS locaux, bien qu'exposant également à des effets indésirables peuvent parfois soulager les douleurs arthrosiques d'après la Cochrane.


2/ Prévention - dépistage

Une étude du JAMA Internal Medicine parle du comportement "non observant". En effet, dans la cohorte américaine PLCO (essai contrôlé randomisé s'intéressant aux dépistages de cancers de la prostate, du poumon, du colon et de l'ovaire), les patients du bras intervention ne participant pas aux dépistage avaient un taux de mortalité globale augmenté après 10 ans de suivi (après exclusion des 4 cancers étudiés dans l'étude) par rapport à ceux du bras intervention considérés comme très observants.

L'académie de pharmacie s'est intéressé à la maladie rénale chronique, sous dépistée et sous diagnostiquée. Les points importants pour les médecins passent par l'inscription du DFG sur les ordonnances, la réduction de la iatrogénie médicamenteuse et le dépistage des patients à risque (c'est à dire, selon la HAS: âge > 60 ans, diabète, HTA, maladie cardiovasculaire et insuffisance cardiaque, maladie auto-immune, obésité, affection urologique, antécédent familial d'insuffisance rénale chronique terminale, expositions à des toxiques (comme le plomb) ou à des traitements néphrotoxiques notamment AINS. Bien que les auteurs parlent des campagnes de sensibilisation en population générale, aucun bénéfice n'a été montré d'un dépistage en l'absence de facteurs de risque (cf HAS et ici).

La même académie a également parlé de la prévention du cancer du col de l'utérus en se prononçant en faveur d'une vaccination chez les garçons et d'un dépistage possible par recherche d'HPV oncogènes.

L'USPSTF (recos américaines) sont en faveur d'un dépistage et d'une prise en charge précoce de la dépression du post-partum, en adressant pour des thérapies comportementales et thérapies interpersonnelles, les patients avec facteurs de risque: antécédent dépression ou symptômes dépressifs actuels et facteurs économiques et sociaux (faibles revenus, âge jeune, mono-parentalité etc...)

Concernant le dépistage de l'autisme, voici un guide canadien qui semble particulièrement bien fait, publié par l'association Autisme Canada (financée par de l'industrie non pharmaceutique comme Starbucks...). Pour mémoire, le M-CHAT-R, à utiliser à 18mois et 24 mois est considéré comme normal pour un score inférieur ou égal à 2 (non = 1 et oui =0 sauf pour les questions 2, 5 et 12)


 3/ Orthopédie

Une étude du Lancet s'est intéressée à la durée de vie des prothèses de hanches. Alors, certes, je ne vais pas opérer, mais ça peut m'aider à informer les patients. Et là, les données sont aussi fiables que celles des autorités versus celles des organisateurs. En effet, d'après les séries de cas publiés, les prothèses seraient encore intactes après 25 ans chez 77% des patients, alors que d'après les registres de prothèse (notamment issus des pays scandinaves), ça serait plutôt 57% des patients. On peut dire quand même que chez la majorité des patients, la durée de vie des prothèses est supérieure à 25 ans.


4/ Pneumologie - ORL

Le BMJ revient sur les rhino-sinusites chroniques, et préconisent un traitement par corticoïdes nasaux associé aux lavages de nez. Les auteurs retrouvent que les vasoconstricteurs nasaux sont associés à un effet rebond à l'arrêt. Un traitement par macrolides peut être testé (anti-infectieux et anti-inflammatoire) mais n'est pas recommandé en soins primaires du fait du trop faible niveau d'efficacité. Concernant les traitements chirurgicaux, il ne sont pas un traitement curatifs mais permettent uniquement de libérer les voies nasales pour avoir une meilleure efficacité des traitements locaux. Les "red flags" sont: un écoulement unilatéral, une cacosmie, la présence de croutes persistantes, une épistaxis associée, des anomalies neurologiques ou ophtalmologiques.

Les recommandations de la SPLF concernant la BPCO sont pragmatiques mais il y a peu de conseils sur quelle classe utiliser selon les symptômes (cf ici). Cet article de l'European Respiratory Journal propose un algorithme dans le quel on ne commence jamais par des LABA seuls, ce qui est assez concordant avec les études, avec des propositions de modification de traitement selon les symptômes (une dyspnée est caractérisée par un mMRC 1 ou un CAT   9):



5/ Gynécologie

Le BMJ aime aussi la gynécologie avec les photos qui vont avec. Alors voici un article qui parle des différentes causes de prurit vulvaires. En premier lieu, il faut surtout penser aux irritants: préservatifs, lubrifiants, spermicides, serviettes hygiéniques, traitements locaux et parfums.


Merci encore de me lire! On reprend les bonnes habitudes: le billet est donc publié à l'heure, on est bien dimanche soir (lundi matin pour ceux qui le reçoivent par mail), alors bonne semaine à tous et à +/- dimanche prochain!

@Dr_Agibus

dimanche 10 février 2019

Dragi Webdo n°214: mesure TA, vaccin (US), coiffe des rotateurs, HPV, anxiété généralisée, macro-progestatifs

Bonjour à tous! L'actualité a été dense cette semaine, alors la sélection a été difficile... Commençons d'abord, par cette étude du BMJ qui montre l'efficacité des assistants médicaux, nommé en anglais "scribes" (en fait, ça ressemble pas mal à des externes...) qui augmentent d’environ 15% la productivité aux urgences et réduisant la durée de séjour aux urgences de 19 minutes! Aller bonne lecture!


1/ Pharmacovigilance

Les macro-progestatifs (chlormadinone et nomégestrol, alias Luteran et Lutényl) pourraient augmenter risque de méningiome. Ce n'est pas  une association d'après l'ANSM mais on en est au stade de déclaration de cas nécessitant une surveillance. La recommandation est donc d'arrêter ces traitements en cas de découverte de méningiome, de les prescrire dans l'AMM et d'informer les patientes de ce potentiel risque.


2/ Cardiovasculaire

Une méta-analyse concernant les prises de tension au cabinet a recherché le meilleur moyen de prendre la tension artérielle. Les auteurs ont comparé les mesures automatisées ( c'est à dire sans intervention du patient, l'appareil prend plusieurs mesures de suite alors qu'il est seul sans la pièce pour réduire l'effet blouse blanche), par rapport aux mesures classiques (mesures manuelles ou électroniques qui ne correspondent pas aux mesures automatisées).  Il y avait une surestimation des valeurs lors de mesures classiques par rapport aux mesures automatisées. Par ailleurs, il n'y avait pas de différence entre les mesures automatisées et les mesures ambulatoires diurnes par MAPA. Les recos de 2018 donnant pour consigne de diagnostiquer avec des mesures ambulatoires puis d'adapter sur des mesures au cabinet, il serait donc plus pertinent d'utiliser les mesures automatisées au cabinet pour adapter les traitements étant donné qu'elles sont proches des mesures ambulatoires au lieu de mesures classiques au cabinet.


3/ Infectiologie

Les recommandations vaccinales belges viennent d'évoluer en ajoutant la vaccination anti HPV des garçons entre 9 et 14 ans, il est possible que les françaises évoluent également très prochainement.

En parallèle, les américains ont également publié leurs nouvelles recommandations vaccinales. Première remarque, on a vraiment peu de vaccin en France. En effet, dans le calendrier US, on peut voir recommandé chez tous les adultes: un vaccin anti-grippal annuel, le diphtérie/tétanos tous les 10 ans, 2 dose de vaccins anti-varicelle, les vaccins anti-zona (notamment le nouveau recombinant qui est plus efficace), les vaccins anti HPV chez les hommes et femmes ainsi que les vaccins anti-pneumocoque à partir de 65 ans.

La Cochrane a étudié l'impact des corticoïdes oraux dans la prise en charge de la grippe. Les auteurs ont retrouvé qu'il n'y avait pas de bénéfice, avec un doute sur une majoration des complications. Donc, à éviter.

4/ Rhumatologie

Un article du BMJ parle des tendinopathies de la coiffe des rotateurs. Cette revue rapide ne retrouve pas de bénéfice claire à un traitement chirurgical par acromioplastie de décompression par arthroscopie par rapport au traitement non-chirurgical (kinésithérapie, AINS, infiltrations) devant l'absence d'amélioration fonctionnelle et de qualité de vie à 1 an et les risques opératoires et post-opératoires.


4/ Gynécologie

Faut il dépister le cancer du col de l'utérus avec une recherche systématique d'HPV oncogènes? Cette étude observationnelle britannique a retrouvé que la recherche d'HPV oncogène systématique conduisait à une augmentation des diagnostics de CIN 3+ et de cancer de respectivement 44% et 27%. Cependant, il y avait 80% de colposcopie en plus, c'est quand même pas mal...


5/ Psychiatrie

Pour finir, un article du Lancet a comparé les différents traitements pharmacologiques de l'anxiété généralisée dans une méta-analyse en réseau. Les auteurs retrouvent que la duloxetine, la prégabaline, la venlafaxine, et l'escitalopram sont les plus efficaces, mais parmi ceux là, la prégabaline est la molécule la plus acceptable par les patients. En vrai, quand on regarde l'ensemble des traitements étudiés, dont les benzodiazépines, la fluoxétine et l'hydroxyzine, tous sont a peu près aussi efficaces, avec des intervalles de confiance qui se chevauchent tous, mais la tolérance est parfois moins bonne.



C'est fini! Merci pour votre fidélité et à la semaine prochaine! (Et pensez à vous abonner sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail en entrant votre e-mail tout en haut à droite sur la page, sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail qui vous sera envoyé!)

@Dr_Agibus

dimanche 3 février 2019

Dragi Webdo n°213: e-cigarette, statines et sujet âgé, polyarthrite rhumatoïde (recos), bêta-bloquants, Azul

Bonsoir! On l'a déjà dit, mais si les patients pouvaient ne pas sortir d'hospitalisation avec des ordonnances pour 3 mois, ça éviterai qu'il ne viennent consulter que 3 mois après la sortie alors qu'il est important qu'une évaluation dans le mois qui suit, soit effectuée: j'en avais déjà parlé ici, mais voici une nouvelle étude à l'appui (Et de préférence, même sans compte rendu d'hospitalisation, juste une lettre rapide résumant l'hospitalisation, ça serait top! Merci <3)  Voici les actualités de la semaine, bonne lecture!


1/ Cardiovasculaire

Une nouvelle analyse de l'étude SPRINT s'est intéressé cette fois ci à la survenue de démence chez les patients avec un objectif tensionnel < 120mmHg de PAS versus <140mmHg (J'avais parlé des biais de l'étude SPRINT ici , sur ces objectifs et la façon dont la tension était prise). Bref, le critère de jugement principal était la survenue d'une démence, et les auteurs retrouvent qu'il n'y a pas moins de démence dans le groupe traitement intensif. L'histoire aurait pu s'arrêter là, sauf que les auteurs ont préféré conclure sur un critère de jugement secondaire les "troubles neuro-cognitifs légers" qui sont moins nombreux dans le groupe intensif (NNT= 270 patient par an). Pour mémoire, conclure sur un critère secondaire, c'est pas top, d'autant plus qu'il y a eu je ne sais combien d'analyses autres prévues au protocole, donc il serait bien de tenir compte de tout ça lors qu'on analyse cette base de données...

Une question récurrente: les bêta-bloquants en cas de coronaropathie stable. Les études récentes sont pour un intérêt limité passé la 1ère année de traitement. Cette nouvelle étude publiée dans l'European Heart Journal utilise les données du registre CLARIFY. Ainsi, les bêta-bloquants ont en effet un bénéfice sur la mortalité globale la 1ère année suivant l'infarctus du myocarde, sans bénéfice sur la mortalité après. Cependant, ces traitements sont des anti-ischémiques qui peuvent également avoir un effet symptomatique (avec un niveau de preuve et une balance bénéfice/risque bien meilleure que l'ivabradine et le nicorandil hein...) Mais s'ils sont mal toléré, les autres anti-ischémiques possibles avec un niveau de preuve minimal sont les inhibiteurs calciques. Cette étude a donc également regardé l'effet des inhibiteurs calciques sur la mortalité. Il n'y a pas de gain de mortalité avec ces traitement, mais il n'y a pas de sur-mortalité non plus. Ainsi, bien que les bêta-bloquants doivent être privilégiés la 1ère année compte tenu d'un bénéfice sur la mortalité, leur poursuite et celle d'inhibiteurs calcique semble plutôt conditionnée par les symptômes des patients. 


Pour finir cette partie cardiovasculaire, parlons de l'article du Lancet faisant une méta-analyse de 28 essais contrôlés randomisés de grande ampleur pour évaluer les bénéfices des statines. C'est une méta-analyse sur données individuelles, c'est à dire que chaque patient a pu être analysé comme s'il s'agissait d'une seule grande étude. Sur l'ensemble de la population, dont le suivi moyen a été de 4,9 ans, les statines réduisaient les évènements cardiovasculaires de 21% pour chaque baisse de 1mmol/L soit des baisse de 0,4g/L (NNT= 143), et ce quelque soit l'âge. L'analyse séparant la prévention primaire et la prévention secondaire retrouve: en prévention primaire, un bénéfice sur les évènements cardiovasculaire: NNT= 334, mais seulement avant 70 ans, et en prévention secondaire, un bénéfice sur les évènements cardiovasculaire quelque soit l'âge: NNT= 100. Pour la mortalité globale, il faut aller chercher dans les annexes: bénéfice sur la mortalité globale (sans différence de prévention primaire ou secondaire recherché): NNT= 1000 (et non significatif si l'on regarde les patients de plus de 70 ans). Ces résultats sont bien plus modestes en comparaison de l'étude du JAMA sur les statines en prévention secondaire (cf ici).

En résumé à 5 ans de suivi: 
- bénéfice des statines sur les évènements cardiovasculaires en prévention primaire avant 70 ans avec NNT= 334
-  bénéfice des statines sur les évènements cardiovasculaires en prévention secondaire quelque soit l'âge avec NNT= 100
- bénéfice des statines sur la mortalité avant 70 ans avec un NNT= 1000


2/ Pneumologie

Alors que les antibiotiques ne sont pas systématiques dans les exacerbations de BPCO, certains auteurs ont recherché s'ils devaient être plus systématiquement prescrits dans les crises d'asthme sévères traitées par corticoïdes. Dans cette étude de cohorte, après appariement sur un score de propension et exclusion des patients avec une indication d'antibiothérapie (pneumpathie infectieuse, infection urinaire, BPCO etc...), les patients traités par antibiotiques lors d'une crise d'asthme sévère n'avaient pas moins d'échec de traitement mais avaient des durées d'hospitalisation plus longues et plus chères.


3/ Rhumatologie

La société française de rhumatologie a publié des recommandations sur la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde. La partie concernant les généralistes est surtout en rapport avec le diagnostic:
- devant des signes cliniques: gonflement articulaire (arthrite clinique), une raideur matinale de plus de 30 min, une douleur à la pression transverse des mains ou des avants-pieds
- et nécessite le bilan suivant: VS, CRP, anticorps anti-peptides citrullinés, facteurs rhumatoïdes et bilan radiologique +/- échographies.


4/ Tabacologie

On l'attendait depuis longtemps, la voici, l'étude retrouvant un bénéfice de l'e-cigarette dans le sevrage tabagique par rapport aux substituts nicotiniques. Cette étude du NEJM a donc inclus près de 900 patients randomisés en "E-cigarette" du parfum de leur choix, débuté avec des concentrations de nicotine de  18mg, ou substitut nicotinique de leur choix, généralement patch + un substitut d'action rapide (gomme, pastille, inhalateur ou spray). Le critère de jugement était l'abstinence à  1 an: il y avait 75% d'arrêt en plus avec e-cigarette (NNT= 13), sans plus d'effets indésirables. 


5/ Jeu de du mois: Azul

Le jeu du mois dont je vais parler est donc Azul, l'As d'or 2018 décerné par le jury du festival de jeu de Cannes. Bien que son design puisse ne pas être très attrayant (c'est ce qui me repoussait), il faut dire que le jeu est particulièrement intéressant et qu'il mérite son As d'or. Il s'agit de placer des jetons avec différents motifs sur son plateau, et d'accumuler les points grâce aux lignes, colonnes et autres combinaisons formées. Un principe simple et des interactions importantes entre joueur grâce aux plateaux de pioche au centre de la table de jeu, communs aux joueurs. Il est donc à la fois abordable dès 8 ans, et permets des parties plus stratégiques pour les plus expérimentés!


Bonne soirée à tous, et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

dimanche 27 janvier 2019

Dragi Webdo n°212 : Contrôle de l'asthme, Parkinson, amygdalectomies, activité physique, neuropathie grade 1

Bonjour à tous! J'espère que vous avez passé un bon week end! Pour introduire ce billet, voici un texte parlant des différences entre le statistiquement significatif et le cliniquement pertinent. Dit comme ça, ça semble évident, pourtant de nombreux articles concluent sur une différence statistique malgré le manque de pertinence clinique. Bonne lecture!


1/ Cardiovasculaire

Une fois de plus, dans une grosse étude de cohorte du BMJ incluant 100 000 femmes, les patientes consommant au moins une fois par semaine du poulet frit avaient un risque de mortalité globale augmenté de 13% et de 12% pour la mortalité cardiovasculaire. En fait, ce résultat significatif ne l'est que sur un modèle ajusté sur l'âge, et pas sur les modèles multivariés ajustés sur les autres facteurs de risques cardio-vasculaires, l'alimentation en générale et l'IMC. Quand on ajuste sur tout cela, il n'y a plus que la consommation quotidienne qui est associée à une sur-mortalité. Cela signifie probablement 2 choses: d'une part, les consommations modérées mais régulières ne sont pas un risque en soit, mais s'intègrent probablement dans un ensemble des règles hygiéno-diététiques non suivies responsable de la surmortalité, et d'autre part, à "forte" dose, il y a peut être quand même un risque propre à cette consommation de produits fris.


2/ Neurologie

Les patients avec une maladie de Parkinson doivent-ils être rapidement traités ou un traitement différé, est il acceptable si les symptômes sont modérés? Un essai contrôle randomisé du NEJM, a inclus 450 patients recevant soit de la levodopa dès le début de l'étude pendant 80 semaines, soit un placebo pendant 40 semaines puis de la levodopa pendant 40 semaines. A la fin du suivi, il n'y avait pas de différence significative selon les groupes. On voit une amélioration des scores fonctionnels pendant les 4 premières semaines de traitements, puis le score fonctionnel reste stable.


3/ Pneumologie

Un article du BMJ revient sur le contrôle de l'asthme. Les auteurs reviennent sur l'importance de l'évaluation du contrôle de l'asthme avec un outil comme l'ACT (aussi recommandé par la SPLF en France). En cas de mauvais contrôle (ACT < 20), les auteurs proposent un algorithme de réflexion avant de conclure à la nécessité d'intensifier le traitement: vérifier la technique, l'observance, des symptômes respiratoires gênant une bonne prise du traitement et l'anxiété.



4/ Pédiatrie

Une étude du BJGP en soins primaires s'intéresse aux amygdalectomies avec une indication EBM ou non. L'amygdalectomie est "EBM" si les critères Paradise sont remplis :7 angines dans l'année, ou 5 par an sur les 2 dernières années, ou 3 par an sur les 3 dernières années (Les autres causes EBM : tumorales, etc... étaient vraiment rares) . Le bénéfice de l'amygdalectomie étant modeste, il est compréhensible que seulement 16% des enfants subissent l'opération. Cependant, l'étude montre aussi que sur l'ensemble des enfants ayant subi une amygdalectomie, seulement 13% avaient une réelle indication EBM... Sur-traitement, quand tu nous tiens...



Pour traiter la dépression chez l'enfant, le NICE recommande désormais les thérapies cognitive-comportementales digitales (c'est à dire, par ordinateur) en première intention.


5/ Gynécologie

J'avais parlé il y a peu des recommandations contraceptions de la part du CNGOF, elles se précisent dans une publication à propos des contraceptions hormonales hors DIU. Peu de différence avec le premier document, à part qu'il y a quelques notions en plus: en cas d'acné avec une COP de 2ème génération monophasique, on peut passer à une triphasique avant d'essayer les COP plus anti-androgéniques (de 3ème et 4ème génération)

Les recommandations canadiennes en matière de dépistage du cancer du sein évoluent un peu, avec une mammographie recommandée entre 50 et 74 ans, à proposer tous les 2 à 3 ans (et non tous les 2 ans strictement). Pas de bénéfice à le proposer avant 50 ans, et pas de bénéfice à l'examen clinique des seins ni l'auto-palpation non plus.


6/ Revues Cochrane

Parlons maintenant de 2 revues publiées par la Cochrane. La première retrouve qu'il n'y a pas de bénéfice au traitement anti-histaminique oral pour soulager l'eczéma, en complément des traitements topique.
La deuxième ne retrouve pas non plus de bénéfice à la bêta-histine dans le traitement des acouphènes.


7/ Diabétologie

La HAS a évalué le bénéfice des soins podologiques chez les patients diabétiques atteints de neuropathie de grade 1. Elle préconise une prise en charge par la collectivité des séances de pédicure, comme pour les patients de grade 2, après  l'analyse d'études avec des critères de jugements  cliniques (amputations, ulcérations...). Le rythme nécessaire des consultations podologiques est probablement d'au moins 2 fois par an.

Il faut faire du sport! On le répète aux patients. Chez les patients diabétiques, une étude de Diabetologia, met en évidence un bénéfice particulier a avoir une activité physique intensive le soir, et non le matin. Étonnamment, l'activité physique intensive le matin était associée à une augmentation des glycémies à différents moments de la journée. Donc, le sport c'est bien, mais en soirée, c'est mieux!

Merci pour votre attention et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus



dimanche 20 janvier 2019

Dragi Webdo n°211: allergie à la pénicilline, prescriptions d'antibiotiques, aspirine en prévention primaire

Bonjour à tous! Le mois de janvier est assez calme, tant mieux. Bonne lecture!

1/ Pharmaco-vigilance

Concernant les allergies à la pénicilline, dont j'avais déjà parlé il y a peu,  un nouvel article du JAMA revient sur ce qu'il faut considérer comme une allergie. Ainsi, ne devraient pas être considérées comme allergies, les prurit sans éruption, les sensation de gorge qui gratte sans oedème et les sensations digestives modérées comme les nausées. Ces sensations ne devraient pas contre-indiquer la prise de pénicilline. Un résumé des conduites à tenir dans le tableau suivant:



Après plusieurs articles faisant débat sur le risque de fractures augmenté avec les gliflozines, une étude de cohorte  a inclus 80 000 patients traités par canagliflozine appariés avec autant de patients sous analogues du GLP-1. Il n'est pas apparu d'augmentation de risque de fracture, ce qui est plutôt rassurant (La canagliflozine a quand même un risque plus élevé d'amputation, on préfèrera l'empagliflozine quand elle sera disponible...)

D'après un article du JAMA internal medicine, la prescription de morphinique est associée à une augmentation des pneumopathies infectieuses dans une étude de cohorte de vérérants américains. Le risque était plus élevé chez les patients infectés par le VIH et pour les fortes doses.

Veiller à nos prescriptions est important. Un article du British Journal of General Practice a regardé l'association entre prescription d'antibiotiques et prescriptions d'autres traitements. Les médecins les plus prescripteurs d'antibiotiques étaient également particulièrement prescripteurs d'inhibiteurs de pompe à proton et de benzodiazépines, et plus globalement, ils prescrivaient plus de médicaments. Chaque prescription nécessite d'être rationalisée pour diminuer la iatrogénie...


2/ Cardiovasculaire

Une nouvelle méta-analyse s'intéresse à l'aspirine en prévention primaire. Ainsi, au total, plus de 150 000 patients suivis pendant plus de 6 ans ont été analysés. Les auteurs ne retrouvent pas de diminution de la mortalité globale, mais une augmentation des hémorragies sévères (NNH= 208). Les analyses de sous groupes chez les patients diabétiques ne montrent pas de bénéfice sur la mortalité non plus, que ce soit dans les études incluant uniquement des diabétiques ou tout patient à haut risque cardiovasculaire. On voit une diminution des infarctus sur l'ensemble des patients (NNT=502), mais on peut s'apercevoir que cette diminution n'est significative que dans le sous groupe d'études menées avant 2000, ce qui peut s'expliquer par une meilleure prise en charge du haut risque cardiovasculaire avec un meilleure utilisation des statines par exemple, après 2000. Bref, pour 1 infarctus évité, on entraine 2 saignements majeurs sans bénéfice sur la mortalité...


Grâce aux #JESFC2019, je découvre l'étude Hestia qui propose un questionnaire pour décider d'un traitement ambulatoire d'une embolie pulmonaire, pourtant c'est pas tout neuf. Je trouve les critères Hestia complémentaires de ceux du PESI dont j'avais déjà parlé ici.


Concernant l'hypertension artérielle, d'après une autre présentation des #JESFC2019, il semblerai également que l'on doive suspecter une HTA secondaire devant des kaliémies supérieures à l'habituelle norme de 3,5mmol/L. En effet, il faudrait considérer comme seuil une kaliémie < 3,9mmol/L ou < 3,6mmol/L sous diurétiques.

Pas mal de truc intéressant dans ce congrès: pas d'efficacité des antiagrégants dans l'AOMI asymptomatique, rapport bénéfice risque de l'aspirine pas très favorable en prévention primaire aussi chez les diabétique, une augmentation des d-dimères chez les patients qui vont faire un infarctus cardiaque...


3/ Diabétologie

Et pour finir, parlons de diabète avec un article encourageant. Ce manuscrit de Diabetologia évalue les complications et la mortalité chez les patients diabétiques entre les années 80 et 2015. Les auteurs retrouvent une diminution dans l'ensemble des pays étudiés de la mortalité globale ainsi que des complications macro et micovasculaire, sauf des néphropathies, probablement parce que les patients vivent plus longtemps aussi... Le gain de mortalité semble, d'après les auteurs, multifactoriel et notamment grâce aux mesures de prévention et de prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires (l'article ne parle pas du tout des traitements du diabète et de la metformine.)


Voilà, bonne soirée, demain c'est lundi (je précise, même si le billet du jour est bien publié un dimanche) et à bientôt!

@Dr_Agibus