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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 11 novembre 2018

Dragi Webdo n°203: régime peu salé, phlébites superficielles, nodules pulmonaires, aspirine et diabète

Bonjour à tous! Pour commencer, le Lancet a publié un classement des systèmes de santé, et la France pointe à la 37ème place.... En fait en regardant les différents items, mais on est totalement plombé par: 1/ le tabac 2/ l'alcool (merci les lobbies...) 3/ les suicides. Sans ça, les autres items sont plutôt bons. Bonne lecture!

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM revient sur quelques points abordés précédemment: le risque de dissection aortique sous fluoroquinolones sur lequel il faudrait informer les patients avant traitement. Si déjà ils étaient informés pour les tendinites, ça serait déjà bien, parce que les dissections aortique, le NNH était de 12 000  patients (82 cas pour 1 million de traitements)

L'ANSM revient aussi sur le risque de cancers cutanés sous hydrochlorothazide, particulièrement rare et lié aux traitements prolongés. Mais aucune prévalence n'est disponible car c'est uniquement une alerte tirée d'étude cas/témoin, qu'aucune étude de cohorte n'a mis en évidence...  Ils restent les traitements les plus coût-efficaces sur la mortalité dans l'HTA avec les IEC qui ont un niveau de preuve moindre d'après la Cochrane, mais je ne doute pas que l'ANSM revienne bientôt sur le risque de cancer du poumon sous IEC dont on a parlé il y a 2 semaines. Bref, continuons à les prescrire, tout traitement aura, dans les années à venir des effets indésirables grave et très rare liés aux méga-cohortes qui permettent de détecter des écarts statistiques infimes et pas forcément cliniquement pertinents, notamment quand il y a des gains de mortalité avec les traitements.


2/ Cardio-vasculaire

Un nouvel anti-PCSK-9, l'alirocumab, a été testé chez des patients en prévention secondaire, dans un essai contrôlé randomisé publié dans le NEJM. Comme pour les autres anti-PCSK-9, le critère composite cardiovasculaire (infarctus mortels/non mortels, AVC mortels/non mortels, hospitalisation pour coronaropathie) est rempli, avec une réduction de 15% des évènements (NNT= 63 patients pour 2,8 ans de suivi en moyenne). Par contre pas de bénéfice de mortalité cardiovasculaire ou globale. Autre point étrange, il y avait plus d'effets indésirable sous placebo (non significativement mais c'est quand même étrange...)

Quel est le bénéfice de la réduction en sel dans l'insuffisance cardiaque? Une revue systématique du JAMA internal medicine s'y est intéressée. Au final, 9 articles étaient de qualité suffisante pour traiter ce sujet, avec uniquement 2 qui montraient un bénéfice en termes d'amélioration de la dyspnée, mais aucune ne permettait de conclure sur la mortalité cardiovasculaire! Mais les études avaient peu de patients. Néanmoins, une variation brutale de quantité de sel ingérée (lors des repas des fêtes de fin d'année) peut quand même favoriser l'OAP (mais ça, c'est pas dans l'article, c'est juste histoire que des patients passant par ici ne cessent pas le régime pauvre en sel instauré probablement à juste titre).

Après les phlébites profondes des semaines précédentes, parlons ses phlébites superficielles (TVS) des membres inférieurs d'après un article publié dans le JAMA et résumant un article de la Cochrane. En lisant l'article entier, les auteurs retrouvent des résultats en faveur du fondaprniux à dose prophylactique: réduction d'extension au réseau profond, réduction symptômes, pas plus de saignement.  Bon, mais c'est quand même des critères assez mous sur l'intérêt pour le patient surtout que les recos pour une TVP distale proposent parfois, selon les situations de ne pas traiter mais de surveiller. Donc cela ne semble pas très grave si on ne traite pas une TVS... Il est étrange qu'il n'y ait pas plus de saignement, et il n'y a pas de différence sur la mortalité. Chaque résultat ne repose que sur 1 seule étude (on n'a pas de funnel plot pour voir le biais de publication parce qu'il n'y a pas assez d'études une fois de plus).  Bref, effectivement, les piqures marchent un peu, mais pas sur des critères très délétères pour le patient, donc le traitement ne m'apparait pas indispensable. On voit aussi que les AINS réduisent l'extension ou la récurrence, mais dans une moindre mesure que le fondaparinux. Donc je ne pense pas que ça modifie ma pratique en poussant à un traitement, du moins pour le moment, dans l'attente de données concordantes sur d'autres essais en faveur d'une anticoagulation préventive. Peut être que je mettrais un peu plus d'AINS. On m'a ensuite parlé de cet article choc de la MACSF :"TVS et décès d'une jeune fille" qui avait aussi une embolie pulmonaire. Cependant, c'est probablement pas la TVS qui s'est compliqué en EP,  mais il y avait 2 manifestations thrombotiques simultanées chez une patiente. La TVS aurait certainement du faire arrêter la contraception oestro-progestative. Donc une TVS ne se traite pas mais, elle doit faire penser à prendre en charge d'éventuels facteurs de risque thrombotique.


3/ Pneumologie

Le JAMA a publié des recommandations concernant les conduites à tenir devant la découverte de nodules pulmonaires chez des patients de plus de 35 ans. Vous allez voir que les critères de "faible et haut risques nécessaires à l'algorithme sont pas très clairs.... et voici aussi l'algorithme!



Une méta analyse du BMJ a comparé les traitements de fond de la BPCO, et notamment l'association anticholinergiques(LAMA)+Beta2 de longue durée d'action (LABA) versus LAMA+LABA+ corticoïdes inhalés. Il y avait une réduction de 32% des exacerbations sous trithérapies (NNT=19 patients) mais il y avait aussi, de façon prévisible, une augmentation des pneumonies avec un NNH de 38 patients! (on a pas les durées de chaque études donc bon: Pour 2 exacerbation évitée: 1 pneumonie!) Ainsi, la conclusion des auteurs semble juste, c'est une option chez les patients non contrôlé sous double bronchodilatation, mais pas pour tous les patients.


4/ Psychiatrie

Un article du Lancet refait le point sur la dépression. En ce qui concerne le diagnostic, les recos HAS sont en accord avec cette revue du Lancet. Les différents traitements ne sont pas priorisés malheureusement, il est juste précisé que la psychothérapie seule est préférable dans les épisodes dépressifs majeurs d'intensité modérée. En cas d'échec, sont proposés: l'association psychothérapie+anti-dépresseur, un double traitement antidépresseur ou l'ajout d'un thymo-régulateur.


5/ Gynécologie

Rapidement, une étude basée sur une modélisation retrouve que prolonger le dépistage du cancer du col jusqu'à 74 ans améliorerait la découverte de cancer. Cependant, en cas de frottis avec recherche d'HPV oncogènes négative après 55 ans, le risque de cancer est extrêmement faible (ce qui pourrait faire discuter un arrêt plus précoce de ce dépistage?)


6/ Diabétologie

Alors que l'aspirine chez les patients diabétiques "jeunes" marche mal (cf ici) et très mal chez les moins jeunes (cf ici), on cherche a tirer dans les coins avec cette fois, une étude de cohorte comparant les patients diabétiques avec insuffisance cardiaque traités par aspirine en prévention primaire et ceux sans aspirine. Les auteurs retrouvent une réduction de la mortalité globale de 12% mais une augmentation des infarctus de 66% et des AVC de 23%. Étrangement, il n'y avait pas plus de saignements. Bref, Voilà qui laisse dubitatif, les patients ont été appariés sur un score de propension, mais la fraction d'éjection ventriculaire n'est pas relevée, on a pas le pourcentage de patients en fibrillation auriculaire (alors que le diabète est un facteur de risque, et que ces patients seraient sous anticoagulants et non sous aspirine: ce qui expliquerai l'absence de différence sur les saignements par exemple...) Bref, tant que le bénéfice n'est pas mis en évidence en essai randomisé, il sera dur de recommander de l'aspirine dans cette situation.

Pour finir, un nouvel inhibiteur de DPP-4 échoue encore à démontrer une efficacité clinique. La linagiptine a été donné a des patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire, et démonter sa non infériorité par rapport au placébo: il est donc aussi efficace qu'un placebo. Bref, pas de gain sur le critère composite d'évènement cardiovasculaire, pas de gain sur la mortalité globale ou cardiovasculaire (un peu moins d'aggravation de micro-albuminurie sur un critère très secondaire...histoire de faciliter une future AMM...) Concernant la sécurité, il y avait plus de pancréatites aigües et plus de cancers pancréatiques. Donc on a déjà bien assez de gliptines sur le marché!

C'est fini ! La semaine prochaine, il y aura beaucoup de cardiologie vu qu'il y a le congrès de la société américaine de cardiologie (j'ai déjà casé quelques articles cette semaine, mais y'en a trop, et je n'ai pas eu le temps de lire les nouvelles recos américaine sur les dyslipidémies...)


A la semaine prochaine!
@Dr_Agibus


dimanche 4 novembre 2018

Dragi Webdo n°202: Phlébite/embolie pulmonaire, HTA modérée, dépression résistante, Splendor

Bonjour à tous! C'est peut être la fin des vacances pour vous, alors bonne reprise et bonne lecture!


1/ Cardiovasculaire

Tout d'abord, l'ANSM revient sur l'importance du suivi cardiovasculaire des patients sous anti-psychotiques. En effet, d'une part, les patients avec comorbidités psychiatriques sont à plus haut risque cardiovasculaire et d'autre part parce que ces traitements augmentent aussi le risque (via l'augmentation des dyslipidémies, du diabète, la prise de poids... qu'il faut donc surveiller)

Un nouvel article du Lancet Endocrinology a étudié la mortalité selon l'IMC. On retrouve la "classique" courbe en J. L'IMC entre 21 et 25 était associé à un plus faible risque de pathologies cardiovasculaires et pneumologiques (c'est pas top pour moi ça...), mais la mortalité était moindre pour les IMC entre 24 et 27 (ce qui me rassure, finalement...). On voit quand même que la mortalité pour un IMC de 30 est identique à celle d'un IMC à 21!

Un article du JAMA revient sur la prise en charge actualisée des thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires. Les points importants à retenir sont, bien évidemment les durées d'anticoagulation.
Pour cela il faut retenir que le haut risque de récurrence est défini par un score HERDOO2 >1 , et que les facteurs de risques transitoires non chirurgicaux (pilule oestro-progestative, grossesse, immobilisation) ne sont pas forcément assez importants pour se passer d'une anticoagulation au long court s'ils sont les seuls facteurs déclencheurs retrouvé (en gros, si le seul FDR d'embolie est une grossesse, il faut quand même se poser la question de la poursuite d'une anticoagulation à vie... mouais...) 
Notons quand même que l'abstention thérapeutique dans les TVP distales est une fois de plus notée pour les patients à faible risque de récurrence (HERDOO2 < 2). On va donc vers un traitement à vie de toutes les embolies et phlébites sauf les TVP distales qu'on ne traite pas forcément (c'est cohérent avec les recos américaines résumées ici et qui sont plus explicites sur le suivi en cas d'abstention thérapeutique)



Alors que les recos européennes intensifient le traitement dans l'HTA, un nouvel article du JAMA internal medicine revient sur l'HTA modéré des patients à risque cardiovasculaire faible et modéré. En effet, en cas de haut risque, il faut traiter fort, mais pour les autres... Cette étude de cohorte a suivi 20 000 patients hypertendus avec une tension inférieure à 160/100 en prévention primaire. Les auteurs ne retrouvent pas de gain de mortalité chez les patients traités versus non traités! Ni de gain sur les évènements cardiovasculaires. Il y a cependant une augmentation, à 5 ans, du nombre d'hypotensions (NNH= 219), de syncopes (NNH =135), de troubles hydroélectrolytiques (NNH=580) et d'insuffisances rénales aiguës (NNH= 467) .



On se posait régulièrement la question de poursuivre les anti-agrégants plaquettaires chez des patients avec fibrillation auriculaire et infarctus du myocarde. Les recos sont claires: on ne laisse que l'anticoagulation. Mais les AOD ont ils aussi efficace que les AVK? Cette méta-analyse retrouve que les AOD ne sont pas plus efficaces (ni moins efficaces) que les AVK après un infarctus pour éviter les évènements cardiovasculaires et ne présentent pas moins de saignements sévères. En fait, il est plus intéressant de regarder chaque molécule séparément: l'Edoxaban réduit significativement les AVC et infarctus du myocarde par rapport aux AVK et l'apixaban fait moins saigner. (On voit aussi que l'edoxaban ne réduit pas la mortalité en prévention primaire) 


2/ Néphrologie

On revient sur les IEC et ARAII seraient efficaces pour réduire la mortalité lorsqu'ils sont mis dans les suites d'un épisode d'insuffisance rénale d'après cette étude du JAMA internal medicine. Cependant, les hospitalisations pour cause rénales étaient supérieures chez les patients traités (on ne peut exclure un biais dans la sélection des patients mis sous traitement car on n'est pas dans un essai randomisé). On note aussi que le bénéfice n'est présent que chez les patients avec une hypertension artérielle connue. Donc, les bloqueurs du système rénine angiotensine sont probablement à instaurer chez tout patient hypertendu ayant un épisode d'insuffisance rénale aigüe même après normalisation de la fonction rénale.


3/ Dermatologie

Une étude du JAMA Dermatology a retrouvé que la prise d'au moins 4 cafés par jour était associé à moins de rosacée chez des infirmières. Malheureusement, compte tenu des potentiels facteurs de confusion, je ne suis pas sur qu'on puisse tirer grand chose de cette étude. Pour info, le chocolat, le thé et les sodas n'étaient pas associés à la rosacée.


4/ Psychiatrie

Des auteurs ont publiés dans le BMJ, un essai contrôlé randomisé concernant les patients avec dépression résistante traitée par IRS ou IRSNA en soins primaires. Ces patients pouvaient recevoir soit de la mirtazapine soit un placebo en plus de leur antidépresseur habituel. Au total, les bithérapies n'ont pas été plus efficaces que les monothérapies, au prix d'un peu plus d'effets secondaires. Bref,  encouragez les psychothérapies, restez sur une monothérapie et, éventuellement passer à un tricyclique (cf ici), et ne pas hésiter à adresser au psychiatre qui verra s'il propose une bithérapie (mais là, on sera plus en soins primaires donc ce ne sont plus les mêmes patients).


5/ Infectiologie

Les antibiotiques dans l'angine, même streptococcique c'est pas automatique. En tous cas, pas dans certains pays comme les Pays Bas où le traitement est toujours symptomatique sauf complication. Bref, tout ça pour montrer ce graphique où l'on voit la baisse des décès suite aux infections par streptocoque A:elle a eu lieu bien avant l'apparition des antibiotiques!



6/ Jeu du mois: Splendor

Pour ce mois ci, je vais vous parler de Splendor! Un "petit" jeu simple, très convivial, avec 5 minutes d'explication de règles pour permettre des parties d'une trentaine de minutes. Le principe est simples, il faut collecter piocher des pierres précieuses de notre choix (3 maximum par tour parmi les 5 types disponibles), et les combiner pour s'acheter des cartes requérant des combinaisons de pierres précieuses. Chaque carte confère une réduction pour l'achat de prochaines cartes, ce qui permet d'obtenir des cartes de niveau supérieur et d'avoir ainsi, plus de points pour remporter la partie! Bref, un petit jeu très sympa, dont les 4 mini extensions permettent de varier les plaisirs et la stratégie.



Comme d'hab', je vous remercie pour votre fidélité, et pour cette semaine, je souhaite une bonne rentrée aux nouveaux internes!

A bientôt,

@Dr_Agibus


dimanche 28 octobre 2018

Dragi Webdo n°201: Chlamydia (reco HAS), névralgie du trijumeau (reco), IEC/Cancer, embolie pulm/grossesse, coupe menstruelle/DIU, migraines, ostéopénie

Bonjour! Encore une fois, le billet de cette semaine va être un peu dense, alors je vais faire de mon mieux pour rester le plus clair possible. Bonne lecture!


1/ Pharmacovigilance

Commençons avec cette étude parlant des IEC et du risque de cancer pulmonaire. Cette étude de cohorte publiée dans le BMJ a comparé le risque de cancer pulmonaire chez des patients traités par IEC versus ARAII. Parmi les 900 000 patients suivis pendant 6 ans, il y avait plus de cancer pulmonaire sous IEC, avec un risque relatif à 1,14. Bon, maintenant en risque absolu, ça donne un NNH de 766 patients à traiter pendant 6 ans (en moyenne) pour entrainer la survenue d'un cancer pulmonaire, soit en NNH annuel: pour entrainer un cancer pulmonaire chaque année, il est nécessaire de traiter 2500 patients par IEC. Bref, c'est une info intéressante, bonne à connaitre, mais, en attendant, les IEC améliorent la mortalité versus placebo et pas les ARAII. Je pense que si la taille des ongles avait été étudiée dans cette étude avec 1 million de patients, on aurait eu une association significative entre les ongles et le cancer du poumon.

Il est désormais contre-indiqué de prescrire des rétinoïdes topiques dans le traitement de l'acné chez les femmes enceintes. Une décision logique étant donné le passage systémique possible chez un traitement tératogène connu.

L'ANSM vient d'accorder une AMM au Balcofène dans le traitement de la dépendance alcoolique pour les patients en échec des autres traitements. On attend encore la publication principale des études dont les résultats ont été présentés en congrès d'alcoologie. Je reviendrais certainement dessus à ce moment là.


2/ Cardiovasculaire

La Société française d'HTA a publié des recommandations concernant l'HTA chez les sujets noirs. Le document est plutôt mal fait, pas de points reco clairs, mais un long texte avec des questions. On arrive quand même à trouver que les freinateurs du SRA (IEC, ARAII et bêta bloquants) sont moins efficaces que les autres traitements, mais que ceux ci se trouve potentialisés en cas de bithérapie avec un diurétique thiazidique ou un inhibiteurs calcique. C'est assez en faveur des recos de l'ESC qui prônent une bithérapie d'emblée, particulièrement importante pour que l'effet protecteur vasculaires des IEC et ARAII soit présent.

Une étude d'annals of internal medicine a développé un algorithme devant les suspicions d'embolies pulmonaires chez la femme enceinte. Dans cette étude, 21% des femmes étaient au 1er trimestre de grossesse, 43% au second et 36% au troisième, et la 1ère étape du test était le dosage des D-Dimères, avec un seuil de positivité à 500µg/L quelque soit le terme. Voici l'algorithme:




3/ Neurologie

Des recommandations ont été publiées concernant les névralgies du trijumeau. Elles sont très axées neurologues je trouve, c'est dommage. Mais on retiendra que dans la névralgie du trijumeau classique (NTC) le diagnostic est clinique, mais on doit rechercher les drapeaux rouges en faveur d'une névralgie du trijumeau douloureuse (NTD) secondaire à quelque chose:
âge <40 ans, troubles sensitifs persistants, hypoacousie ou surdité, lésions cutanées ou orales, atteinte isolée de la branche ophtalmique du trijumeau, névrite optique, antécédent familial de SEP et faible réponse à la carbamazémine. 
Dans ce cas l'IRM cérébrale est l'examen de 1ère intention. Les traitements sont donc essentiellement de la carbamazépine en 1ère intention, puis d'autres antiépileptiques (prégabaline, gabapentine, ou encore lamotrigine hors AMM)
Edit: Hors AMM aussi l'oxcarbazémine (Trileptal*), comme la carbamazépine mais avec moins d'effets secondaire (surveiller quand même la natrémie si problème rénale ou autres traitement favorisant les dysnatrémies)

Un des articles pas très MG qui a fait parlé de lui, c'est le nouveau traitement des migraines par anticorps monoclonal, publié dans le LANCET.  L'erenumab ou un placebo ont été donné à des patients atteints de migraines. Le traitement a permis une réduction de 50% du nombre de migraines chez 23% des patients à 4 semaines (vs 5% si placebo) et chez 30% à 12 semaines (vs 14% avec placebo) Donc, effectivement, il y a 2 fois plus de patients "répondeurs" avec le traitement, mais il n'apporte un bénéfice que chez 1 patient sur 6 (ce qui est plutôt un très bon NNT soit dit en passant). On regarde l'autre critère de jugement maintenant: les patients avaient à 70%  des migraines durant 8 à 14 jours par mois (et 30% entre 4 et 7 jours), et l'erenumab a permis de diminuer de 1,8 jours de migraines par mois (pas monstrueux, hein...). Enfin, les patients inclus étaient au 2/3 en échec de 3 traitements de fond ou plus. Donc ce n'est pas le remède miracle pour tous les patients migraineux, contrairement à ce qu'on a lu dans les journaux, mais ce pourrait être une option à discuter.


4/ Rhumatologie

Les morphiniques étant "le mal absolu" au long cours, il est vraiment nécessaire de passer sur d'autres traitement dès que possible dans les lombalgies chroniques. Une étude du JAMA neurology s'est intéressée à la gabapentine (max 800mg x 3) et à la prégabaline (max 300mg x2) dans la sciatique chronique. Les 2 traitements étaient efficaces sur la douleur et l'incapacité fonctionnelle, mais la gabapentine était plus efficace et moins de patient avaient des effets indésirables. Je vais donc revoir la séquence de traitements que je propose aux patients. Il faudrait une comparaison amitriptyline versus gabapentine pour savoir s'il faut privilégier l'antidépresseur ou l'antiépileptique...

Dans la prise en charge du canal carpien, un essai contrôlé randomisé du Lancet a comparé les infiltrations de corticoïdes avec le port nocturne d'attelles de poignet. A 6 semaines, les infiltrations montraient une amélioration des douleurs, et c'était le critère de jugement principal de l'étude. Cependant, à 6 mois, il n'y avait plus de différence entre les groupes. Bref, les attelles, c'est quand même plutôt pas mal...


Sur Twitter, @Brain_Juice m'a fait très justement remarqué que je n'avais pas parlé d'une étude du NEJM publié il y a quelques semaines, alors qu'elle la trouvait très intéressante, de son point de vue d'interne en gériatrie. Cette étude randomisait des patientes avec ostéopénie en un traitement par acide zolendronique injectable versus placebo. Les résultats sont sans appel: dans l'ostéopénie, ce bisphosphonate réduit les fractures significativement avec une NNT de 63 patients par an pour éviter une fracture de tout type (hanche, rachis, poignet...), sans effet indésirable grave notable supérieur. On regrettera quand même certains points: les fractures du col fémoral ne sont pas réduites significativement, alors que tout l'intérêt du traitement de l'ostéoporose est de limité la morbi-mortalité qui est essentiellement liée à ces fractures (c'est pour ça que l'indication de traitement repose sur le score FRAX comparé au risque de fracture fémorale). Donc, oui, éviter des fractures du poignet, ça évite de faire mal, mais ça ne réduit pas la mortalité. Parce que, si l'on devait traiter tout le monde (oui, les patientes inclues avaient un T score inférieur à 1 et un âge > 65 ans, ce qui doit bien faire 80% des femmes de cette tranche d'âge), selon moi, le, bénéfice doivent être important. Comme pour les statines qui sont réduisent le risque cardiovasculaire de 20% chez tout le monde, mais le bénéfice clinique est faible chez les patients à faible risque cardiovasculaire. De plus, sur les effets secondaires, on voit les effets graves non augmentés, mais la puissance de l'étude n'est pas souvent calculée pour cela, les effets moins graves (troubles digestifs, hypocalcémie...) ne sont même pas cités. On voit bien un moindre nombre de cancers, sans explication rationnelle, probablement le hasard lié aux multiples analyses. Enfin, on remercie Novartis pour sa participation. Je pense que ce traitement d'ostéopénie contribue au disease mongering : on veut rendre pathologique ce qui ne l'es pas encore, traiter ce qui n'est pas encore une maladie, comme on veut traiter le pré-diabète, traiter les dysthyroïdies asymptomatiques, traiter la pré-ostéoporose, Bref, une étude très intéressante, qui, pour des rhumatologues pourrait inciter à traiter les patients avec facteurs de risque de fracture dès le stade d'ostéopénie. Mais du point de vue du généraliste, je pense que le bénéfice est encore trop mal établi car il n'y a pas d'autres études allant dans ce sens pour le moment.


5/ Gynécologie

La HAS a publié des recommandations concernant le dépistage de Chlamydia Trachomatis, en incluant ce dépistage au dépistage systématique pour les femmes sexuellement actives entre 15 et 25 ans, puis ciblé: chez les hommes et femmes avec facteurs de risque quelque soit l'âge (FDR: au moins 2 partenaires dans l'année, nouveau partenaire, antécédent d'IST, partenaire avec IST, hommes avec des rapports avec des hommes, rapports sexuels non consentis, prostitution. Ce dépistage est recommandé de façon annuelle s'il y a un nouveau facteur de risque. Concernant le dépistage chez la femme, c'est le prélèvement vaginal qui est recommandé, le test sur 1er jet urinaire doit être réservé au cas où le PV n'est pas possible. Après un traitement, un contrôle après 5 semaines est recommandé. Le dépistage systématique chez l'homme avant 30 ans n'est plus recommandé.

L'USPSTF recommande un dépistage en consultation des violences conjugales. Ce dépistage concerne les femmes, mais il est certainement utile de demander d'une part pour toutes formes de violences et de ne pas se limiter aux femmes.

Une thèse maintenant ayant étudié la "cup" et le risque d'expulsion de DIU. Cette étude a inclus environ 200 patientes lors de la pose d'un DIU. Parmi elles, 75 utilisaient une coupe menstruelle (CM) au moment de l'inclusion et 61 à 1 an. Sur les utilisatrices de CM initiale, il n'y avait pas plus d'expulsion, mais elles étaient significativement supérieures parmi les patientes utilisant la CM à 1 an. Une analyse de survie en modèle multivarié ne retrouvait pas cette augmentation, mais il y a probablement un manque de puissance dans cette étude qui devrait être suivie d'une étude à plus grande échelle. Les mécanismes possibles sont "l'effet ventouse" lors du retrait de la cup et la possibilité de tirer les fils coincés entre la cup et la paroi vaginale lors du changement de CM.


6/ Diabétologie

Une réanalyse d'EMPA-REG montrant l'efficacité de l'empaglflozine dans le diabète revient sur son efficacité indépendante de l'HbA1C. En effet, la question est: faut-il traiter tous les patients diabétiques même à l'objectif? On a envie de dire que non: l'étude ACCORD avait montré une augmentation de la mortalité chez les patients avec un traitement intensif et une HbA1C < 6,5%. Mais l'empagliflozine réduisant la mortalité cardiovasculaire même pour des patients avec une HbA1C <7% avant traitement fait soulever la question: est ce que comme les statines chez les diabétique, le risque cardiovasculaire élevé de ces patients doit leur permettre de bénéficier d'un traitement "systématique"? Si le coût de l'empagliflozine le permettait, ce serait peut être le cas. En attendant, la metformine n'a pas encore réussi à démonter une efficacité similaire, et l'empagliflozine n'est pas disponible.



C'est fini pour cette semaine! A très bientôt!!! (et pensez à vous abonner par mail ou à suivre les comptes Facebook et Twitter!)

@Dr_Agibus





dimanche 21 octobre 2018

Dragi Webdo n°200: Diabète type 2 (Recos 2018), dépistage mammo, anticoagulation, théophylline, AINS

C'est le Deux-centième Dragi Webdo!!!! Soit deux cent semaines de publications depuis le premier Dragi Webdo le dix mai deux mille quatorze! Tout ce que je peux dire, c'est merci aux lecteurs réguliers! Et pour les autres ne ratez pas les billets grâce à la technologie de ce nouveau millénaire: Facebook , Twitter et la newsletter accessible en notant votre mail juste à droite dans l'emplacement approprié! (Bien sur, le mieux étant d'être abonné aux trois pour plus de sécurité et pour flatter mon ego!) Bonne lecture!



Pharmaco-vigilance

Pour revenir un peu sur les AINS, une étude du JAMA internal medicine se veut rassurante sur leur utilisation en soins primaires. En effet, une étude a inclus des patients de plus de soixante cinq ans ayant consulté pour des troubles musculo-squelettiques. Les auteurs ont analysé la survenue de complications cardiovasculaires, rénales et de décès à un mois. Les patients ayant reçu des AINS n'avaient pas plus de complications que les patients n'en ayant pas reçu. Cependant, bien que les patients aient été "joliment" appariés sur un score de propension, on voit dans les caractéristiques de bases qu'il y avait moins de patients avec insuffisance cardiaque ou insuffisance rénale chez les patients traités par AINS. Les médecins sont donc plutôt prudents quand on regarde les antécédents des patients. Par contre, il y avait plus de patients sous bloqueurs du système rénine angiotensine dans le groupe traité par AINS, alors n'oublions pas les traitements des patients qui peuvent être aussi pourvoyeurs d'interactions. Il serait intéressant que les auteurs regardent à nouveau les données de ces patients dans 4 ans! Mais en attendant de voir une différence sur le long terme, je resterai quand même prudent.


Cardio-vasculaire

Il reste fréquent qu'1 AVK soit prescrit dans la fibrillation auriculaire. Les patients devaient être en zone thérapeutique pendant au moins soixante dix pourcent du temps pour que ce traitement soit efficace (time in therapeutic range: TTR). Les auteurs ont inclus près de cinq mille patients sous AVK, six mois après l'instauration de ce traitement pour fibrillation auriculaire. Ainsi, seulement trente cinq pourcent des patients avaient un TTR de plus de soixante dix pourcents, et parmi ceux là, seulement la moitié avaient encore un TTR aussi élevé à 18 mois de traitement. Il est donc peu utile de mettre des patients sous AVK si on ne vérifie pas qu'ils sont bien équilibrés...

Et dans le même temps, on va trouver cet article de Stroke, qui incluait des patients sous warfarine (soixante mille) et sous AOD (soixante et 11 mille). Là, une majoration des AVC ischémiques et moins d'accidents hémorragiques est retrouvée, contrairement à ce qu'on a pu voir dans d'autres publications. Ainsi, les AOD n'anti-coaguleraient pas suffisamment par rapport à la warfarine. C'est donc vraiment naze de traiter par AOD! (je vous laisse maintenant faire vos propres choix à propos de votre anticoagulation préférée!)

(Il est déjà 22 heures, je suis en retard car je voulais publiez avant minuit...) Un article de Circulation s'est intéressé au risque lié au taux de cholestérol chez des patients à "faible risque", c'est à dire avec 1 risque AHA inférieur à sept pourcents et demi. Les auteurs retrouvent, logiquement que le LDL supérieur à un gramme est un facteur augmentant la mortalité cardiovasculaire et la mortalité globale en analyses multivariées. La conclusion est donc que même à risque faible, il faut traiter le cholestérol. Oui, mais non. Car, découvrir que, quelque soit le risque cardiovasculaire, le cholestérol est un facteur de risque cardiovasculaire n'est pas vraiment une grande nouveauté. De plus, dans l'analyse n'incluant que les patients avec un risque AHA inférieur à cinq pourcent, la mortalité par coronaropathie n'est plus significative que pour un LDL supérieur à un virgule six pourcents; ensuite,  entre les différentes catégories de dosages de LDL, l'augmentation du risque n'est pas linéaire du tout; enfin on a déjà des études qui montrent que le bénéfice clinique à traiter un LDL élevé isolé est trop faible pour que le patient en tire un bénéfice clinique.


Pneumologie

Cela fait des années que la théophylline a été retirée des traitements de l'asthme pour balance bénéfice-risque défavorable. Un essai contrôlé randomisé a testé la théophylline en complément de corticoïdes inhalés dans l'exacerbation de BPCO : ça ne marche pas non plus! Il y avait bien un peu moins d'hospitalisation, mais quand il y a onze analyses secondaires pré-spécifiées, ne peut pas vraiment considérer leurs analyses secondaires comme significatives.


Gynécologie

Comme on est en plein mois "Octobre/Cancer Rose", je ne peux m'empêcher de parler d'un article du JAMA oncology. C'est un article médico-économique sur des données prévisionnelles qui montre simplement que de ne pas faire de mammographies systématiques aux femmes à faible risque de cancer mais effectuer un dépistage ciblé en fonction du risque des femmes permettrait de diminuer le surdiagnostic et le surtraitement tout en conservant les bénéfices du dépistage.

Et sinon, dans les nouveautés, la FDA (ANSM américaine) vient d'approuver la commercialisation d'un anneau vaginal pouvant rester en place pendant un an! C'est un anneau oestro-progestatif comme l'actuel "Nuvaring" sauf, qu'au lieu de le changer toutes les 4 sem. (trois semaines en place suivi d'une semaine de pause), il peut être stocké  et réutilisé pour le mois prochain. L'histoire ne dit pas s'il peut rester en place pendant l'année pour une contraception continue, mais il est censé être efficace pour treize cycles  soit  deux cent soixante treize jours d'activité: attention au changement qui devrait être plus précoce.


Diabétologie

Voici les nouvelles recommandations "mondiale" (enfin, européennes et américaines) de prise en charge du diabète, publiées par l'ADA et l'EASD. Le premier point abordé est l'importance du "DSMES": éducation et soutien à l'auto-prise en charge du diabète, qui a pour but de diminuer les complications du diabète ET d'optimiser la qualité de vie. Bien que la recommandation parle régulièrement de ce qu'il faut faire quand la cible thérapeutique n'est pas atteinte, cette "cible" n'est pas explicitement décrite. On retrouve une fois un sept pourcent d'hémoglobine glycquée  mais il est surtout dit que les objectifs doivent être personnalisés (débrouillez vous avec ça!)
La metformine reste le traitement de première intention, bien que les spécialistes reconnaissent que son efficacité n'est pas clairement démontrée versus placebo, il semble qu'elle réduise quand même le risque cardiovasculaire versus sulfamides. Un des points important est la place des analogues du GLP-un qui viennent en deuxième ligne après la metformine, et ce, que le patient soit en prévention primaire ou secondaire. En effet, comme 15 - vingt pourcent des patients diabétiques sont en prévention secondaires, la recommandation divise ses algorithmes selon ce critère. En fait ce sont les inhibiteurs de SGLT-deux qui sont à proposer en priorité mais comme on ne les a pas en France, ça sera les analogues du GLP-un. Les sulfamides n'interviennent que pour les patients avec des problèmes financiers pour obtenir les autres traitements, ce qui ne sera pas le cas en France grâce au système des ALD, mais la sécu va devoir prévoir un surcout pour les patients diabétiques au vu de ces recos et du prix de analogues du GLP-un et des futurs inhibiteurs de SGLT-deux. Le tableau récapitulatif des recos est ici (il est trop grand pour que je le mette en image et qu'il reste lisible). Une part est également faite à la chirurgie bariatrique indiquée pour les patients avec un IMC supérieur à trente cinq. (Cette reco ne traite que de patients atteints de diabète de type deux âgés de plus de 18 ans).

A bientôt sur le blog pour le prochain Dragi Webdo! Et pour l'occasion de deux centième billet, mon anonymat sera levé pour ceux qui résoudront l'énigme contenue dans ce billet. Il suffit de retrouver ce qui se cache derrière les indices laissés! (il y a peut être un piège...) A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

dimanche 14 octobre 2018

Dragi Webdo n°199: probiotiques, oestro-progestatifs, statines, AINS, gliflozines, méniscopathie, VIH (HAS)

Bonjour à tous, c'est le week-end, et donc voici les actualités de la semaine. J'ai limité la diabétologie malgré le congrès de la société européenne de diabétologie, parce que je n'ai pas vu beaucoup d'études concernant les généralistes. Mais pour commencer, tant que la prescription d'antibiotiques sera associée à une meilleure satisfaction des patients, on sera pas sorti de l'auberge. Aller, bonne lecture!


1/ Pharmacovigilance

L'ANSM revient sur l'Androcur (acetate de cyproterone) avec des recommandations avant initiation et dans le suivi des patients, comportant notamment une IRM pré-thérapeutique et également à 5 ans puis tous les 2 ans tant que le traitement est poursuivi.

Une nouvelle étude vient parler du diclofenac et rappelle sont taux d'effets indésirable supérieur au paracetamol, à l'ibuprofène et aussi au naproxène, comportant un sur-risque d'infarctus, d'insuffisance cardiaque, d'AVC et de trouble du rythme cardiaque, mais aussi un sur-risque d'hémorragies digestives.

D'après un article du JAMA, il semblerait qu'associer des probiotiques aux antibiotiques permette de réduire le risque de Clostridium difficile. En pratique, cela ne profitera pas à tout le monde, mais c'est certainement à envisager chez des patients hospitalisés ou sortant d'hospitalisation, sous inhibiteurs de pompe à proton et/ou prenant un antibiotique à haut risque de clostridium (notamment l'amoxicilline + acide clavulanique).

On se pose souvent la question des risque de la prise de contraceptifs oestro-progestatifs en continu par rapport à une prise classique 3 semaines par mois. Cet article de cohorte sur 200 000 patientes avec un traitement continu et 500 000 patientes avec un traitement cyclique retrouve une augmentation relative de 32% du risque d'évènements thrombo-emboliques veineux en cas de traitement continu, mais la différence absolue conduisant à un NNH de 1 évènement pour 3704 patientes traitées, on est vraiment loin d'un risque cliniquement pertinent.


2/ Cardiovasculaire

Concernant l'évaluation du risque cardiovasculaire, l'USPSTF (HAS américaine) a retrouvé qu'il n'y avait pas suffisamment d'arguments pour justifier une évaluation via les mesures non conventionnelles telles que l'indice de pression systolique, le score calcique ou la CRP ultrasensible chez les patients asymptomatiques.

Une étude du JAMA s'est intéressée aux anticoagulants oraux dans le cadre de patients multimorbides, c'est à dire avec plusieurs maladies chroniques. C'est rare que ces patients ne soient pas exclus des études, alors profitons en! Les auteurs retrouvent que les patients sous AOD de cette cohorte ont une mortalité plus faible que ceux sous warfarine, et il n'y avait pas plus d'hémorragies sévères sous AOD, mais les patients avec rivaroxaban avaient plus d'hémorragie que ceux sous dabigatran. Donc, pas de souci, à priori avec les AOD chez les patients multimorbides, mais une fois de plus, éviter le rivaroxaban.

Je le mets ici, mais en fait, cet article devrait être partout ailleurs, car c'est une méta-analyse sur les statines et leur efficacité sur tous les critères autres que cardiovasculaires. Pour faire simple: ça ne marche pas! Il y a peut être néanmoins une efficacité sur la mortalité des patients avec insuffisance rénale chronique (mais, là, c'est quand même de la prise en charge cardiovasculaire, l'insuffisance rénale étant un facteur de risque cardiovasculaire majeur) et moins d'exacerbation chez les patients BPCO (là encore, il y a confusion car la BPCO est associée au tabac et le contrôle des maladies cardiovasculaire est probablement associé à un meilleur contrôle des comorbidités pulmonaires). Sinon, pas d'effet clair sur les pancréatites, le moral, les démences, la densité osseuse, les troubles de l'érection, les cancers...


3/ Rhumatologie

Un essai contrôlé randomisé a retrouvé que la kinésithérapie dans les lésions méniscales non obstructives n'était pas inférieures à la chirurgie évalués à 2 ans sur un score fonctionnel. Ne nous précipitons donc pas! Il serait quand même intéressant de voir si à 10 ans, tous ont du être opérés...


4/ Infectiologie

La HAS a publié un document à destination des médecins généralistes pour aider à la prise en charge des patients infectés par le VIH. C'est assez complet, un peu dur à utiliser en consultation peut être. Mais pour cela, il y a VIHclic !


5/ Diabétologie

On retrouvait un sur-risque d'amputation avec certains inhibiteurs de SGLT2 (cf ici et , essentiellement sous canagliflozine). Il semblerait que l'hypothèse retrouvé soit celle de l'effet diurétique de ces molécules, car ce sur-risque d'amputation est également retrouvé chez les patients diabétiques utilisateurs de diurétiques, qu'il faut visiblement plutôt laisser tomber chez les diabétiques (augmentation de la glycémie, augmentation du risque d'amputation des membres inférieurs). Le mécanisme serait une hypovolémie majorant l'ischémie. Notons également que l'utilisation de fibrates était aussi associée à une augmentation des amputations (probablement plus parce qu'ils n'ont aucun effet clinique prouvé alors que les statines réduisent les manifestations cardiovasculaires cliniques).

L'empagliflozine a, pour mémoire, été le 1er antidiabétique a démontrer un gain de mortalité en essai contrôlé randomisé de bonne qualité, avec un NNT de 38 patients (cf ici). Une étude a retourné les chiffres pour donner une autre mesure, peut être plus concrète: le gain en année de vie sous traitement. Ainsi, un patient de 50 ans traité gagnerait 5 ans de vie. Ce gain diminue progressivement jusqu'a 1 an de vie gagnée chez un patient de 80 ans. (Pour mémoire, dans les cancers, on considère que 3 à 6 mois de vie gagnée, c'est un succès...)




C'est tout pour cette semaine assez dense, à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus