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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 4 novembre 2018

Dragi Webdo n°202: Phlébite/embolie pulmonaire, HTA modérée, dépression résistante, Splendor

Bonjour à tous! C'est peut être la fin des vacances pour vous, alors bonne reprise et bonne lecture!


1/ Cardiovasculaire

Tout d'abord, l'ANSM revient sur l'importance du suivi cardiovasculaire des patients sous anti-psychotiques. En effet, d'une part, les patients avec comorbidités psychiatriques sont à plus haut risque cardiovasculaire et d'autre part parce que ces traitements augmentent aussi le risque (via l'augmentation des dyslipidémies, du diabète, la prise de poids... qu'il faut donc surveiller)

Un nouvel article du Lancet Endocrinology a étudié la mortalité selon l'IMC. On retrouve la "classique" courbe en J. L'IMC entre 21 et 25 était associé à un plus faible risque de pathologies cardiovasculaires et pneumologiques (c'est pas top pour moi ça...), mais la mortalité était moindre pour les IMC entre 24 et 27 (ce qui me rassure, finalement...). On voit quand même que la mortalité pour un IMC de 30 est identique à celle d'un IMC à 21!

Un article du JAMA revient sur la prise en charge actualisée des thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires. Les points importants à retenir sont, bien évidemment les durées d'anticoagulation.
Pour cela il faut retenir que le haut risque de récurrence est défini par un score HERDOO2 >1 , et que les facteurs de risques transitoires non chirurgicaux (pilule oestro-progestative, grossesse, immobilisation) ne sont pas forcément assez importants pour se passer d'une anticoagulation au long court s'ils sont les seuls facteurs déclencheurs retrouvé (en gros, si le seul FDR d'embolie est une grossesse, il faut quand même se poser la question de la poursuite d'une anticoagulation à vie... mouais...) 
Notons quand même que l'abstention thérapeutique dans les TVP distales est une fois de plus notée pour les patients à faible risque de récurrence (HERDOO2 < 2). On va donc vers un traitement à vie de toutes les embolies et phlébites sauf les TVP distales qu'on ne traite pas forcément (c'est cohérent avec les recos américaines résumées ici et qui sont plus explicites sur le suivi en cas d'abstention thérapeutique)



Alors que les recos européennes intensifient le traitement dans l'HTA, un nouvel article du JAMA internal medicine revient sur l'HTA modéré des patients à risque cardiovasculaire faible et modéré. En effet, en cas de haut risque, il faut traiter fort, mais pour les autres... Cette étude de cohorte a suivi 20 000 patients hypertendus avec une tension inférieure à 160/100 en prévention primaire. Les auteurs ne retrouvent pas de gain de mortalité chez les patients traités versus non traités! Ni de gain sur les évènements cardiovasculaires. Il y a cependant une augmentation, à 5 ans, du nombre d'hypotensions (NNH= 219), de syncopes (NNH =135), de troubles hydroélectrolytiques (NNH=580) et d'insuffisances rénales aiguës (NNH= 467) .



On se posait régulièrement la question de poursuivre les anti-agrégants plaquettaires chez des patients avec fibrillation auriculaire et infarctus du myocarde. Les recos sont claires: on ne laisse que l'anticoagulation. Mais les AOD ont ils aussi efficace que les AVK? Cette méta-analyse retrouve que les AOD ne sont pas plus efficaces (ni moins efficaces) que les AVK après un infarctus pour éviter les évènements cardiovasculaires et ne présentent pas moins de saignements sévères. En fait, il est plus intéressant de regarder chaque molécule séparément: l'Edoxaban réduit significativement les AVC et infarctus du myocarde par rapport aux AVK et l'apixaban fait moins saigner. (On voit aussi que l'edoxaban ne réduit pas la mortalité en prévention primaire) 


2/ Néphrologie

On revient sur les IEC et ARAII seraient efficaces pour réduire la mortalité lorsqu'ils sont mis dans les suites d'un épisode d'insuffisance rénale d'après cette étude du JAMA internal medicine. Cependant, les hospitalisations pour cause rénales étaient supérieures chez les patients traités (on ne peut exclure un biais dans la sélection des patients mis sous traitement car on n'est pas dans un essai randomisé). On note aussi que le bénéfice n'est présent que chez les patients avec une hypertension artérielle connue. Donc, les bloqueurs du système rénine angiotensine sont probablement à instaurer chez tout patient hypertendu ayant un épisode d'insuffisance rénale aigüe même après normalisation de la fonction rénale.


3/ Dermatologie

Une étude du JAMA Dermatology a retrouvé que la prise d'au moins 4 cafés par jour était associé à moins de rosacée chez des infirmières. Malheureusement, compte tenu des potentiels facteurs de confusion, je ne suis pas sur qu'on puisse tirer grand chose de cette étude. Pour info, le chocolat, le thé et les sodas n'étaient pas associés à la rosacée.


4/ Psychiatrie

Des auteurs ont publiés dans le BMJ, un essai contrôlé randomisé concernant les patients avec dépression résistante traitée par IRS ou IRSNA en soins primaires. Ces patients pouvaient recevoir soit de la mirtazapine soit un placebo en plus de leur antidépresseur habituel. Au total, les bithérapies n'ont pas été plus efficaces que les monothérapies, au prix d'un peu plus d'effets secondaires. Bref,  encouragez les psychothérapies, restez sur une monothérapie et, éventuellement passer à un tricyclique (cf ici), et ne pas hésiter à adresser au psychiatre qui verra s'il propose une bithérapie (mais là, on sera plus en soins primaires donc ce ne sont plus les mêmes patients).


5/ Infectiologie

Les antibiotiques dans l'angine, même streptococcique c'est pas automatique. En tous cas, pas dans certains pays comme les Pays Bas où le traitement est toujours symptomatique sauf complication. Bref, tout ça pour montrer ce graphique où l'on voit la baisse des décès suite aux infections par streptocoque A:elle a eu lieu bien avant l'apparition des antibiotiques!



6/ Jeu du mois: Splendor

Pour ce mois ci, je vais vous parler de Splendor! Un "petit" jeu simple, très convivial, avec 5 minutes d'explication de règles pour permettre des parties d'une trentaine de minutes. Le principe est simples, il faut collecter piocher des pierres précieuses de notre choix (3 maximum par tour parmi les 5 types disponibles), et les combiner pour s'acheter des cartes requérant des combinaisons de pierres précieuses. Chaque carte confère une réduction pour l'achat de prochaines cartes, ce qui permet d'obtenir des cartes de niveau supérieur et d'avoir ainsi, plus de points pour remporter la partie! Bref, un petit jeu très sympa, dont les 4 mini extensions permettent de varier les plaisirs et la stratégie.



Comme d'hab', je vous remercie pour votre fidélité, et pour cette semaine, je souhaite une bonne rentrée aux nouveaux internes!

A bientôt,

@Dr_Agibus


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