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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 9 septembre 2018

Dragi Webdo n°194: diclofenac, sujet âgé et statines, sportif et HTA (reco ESC), vaccin Zona, score CHIP

Bonjour à tous! Pour commencer, et pour tous les décideurs de soins qui passeraient par ici, cet article du JAMA internal medicine vient rappeler que le burnout des soignant est associé à une augmentation des incidents durant les soins. Voilà. Et sinon, la rentrée est toujours aussi dense au niveau des articles, alors bonne lecture!


1/ Pharmaco-vigilance

Quand va on enfin être tous d'accord que les AINS augmentent le risque cardiovasculaire et que le diclofenac fait parti de ceux qui l'augmentent le plus. Cette nouvelle étude du BMJ a comparé les évènements cardiovasculaires des patients avec diclofenac versus rien, versus paracetamol, versus ibuprofène et versus naproxène. Dans chaque comparateur, le critère composite de maladies cardiovasculaire est augmenté chez les patients sous diclofenac. En comparaison de "pas d'AINS" et versus "ibuprofène", le diclofenac augmente même la mortalité cardiaque.


D'après une communication en congrès, les IEC seraient associés à une augmentation des psoriasis. C'est effectivement noté dans le Vidal et connu depuis des années, mais comme je découvre, je le marque ici!


2/ Cardiovasculaire

Des recommandations axées HTA et sportif en compétition ont été publiées par l'ESC dans la lignée des nouvelles recos. Pour faire simple, c'est comme pour les autres patients et on évite encore plus bêta bloquants car considérés comme dopants. Ce qui est intéressant, c'est l'algorithme pour savoir si on peut signer le certificat. 
- Tant que la TA n'est pas contrôlée: pas de compétition, 
- Le temps que la TA soit contrôlée, on fait le bilan pour rechercher une atteinte d'organe cible et le retentissement (echo coeur, épreuve d'effort). 
- Si tout est normal: compétition pour tous les sports
- Si atteinte d'organe cible (TOD sur la figure) ou comorbidité cardiologique (ACC sur la figure = coronaropathie, AOMI, AVC, insuffisance cardiaque, ACFA, rétinopathie sévère, insuffisance rénale): ok sports SAUF les sports de force (athlétisme, ski/snowboard/bobsleigh, sport de combat)




On attendait une étude de la sorte depuis longtemps. Le BMJ publie une étude de cohorte rétrospective analysant les statines en prévention primaire après 75 ans chez les patients diabétiques et non diabétiques ayant ajusté les patients sur un score de propension (en niveau de preuve, on est juste en dessous de l'essai contrôlé randomisé de grande taille). Chez les non diabétiques, que ce soit entre 75 et 85 ou après 85 ans, les patients sous statine n'avaient pas moins d'évènements cardiovasculaire et une mortalité globale identique. Chez les patients diabétiques, il y avait un gain de mortalité globale (NNT= 306 patients par an) et d'évènements cardiovasculaire  (NNT= 164 patients par an) entre 75 et 85 ans mais pas après. Ces traitements n'étaient pas associé a davantage d'hémorragies cérébrales, de cancer ou d"hépatites médicamenteuses. On savait déjà que les statines diminuaient la mortalité des diabétiques quelque soit leur taux de cholestérol, mais on a maintenant des arguments pour arrêter le traitement a 85 ans, alors qu'on peut arrêter plus tôt que ça chez les non diabétiques!

Concernant les maladies thrombo-emboliques veineuses, la tendance est à ne pas toujours traiter les TVP distales (cf ici). Une revue narrative s'intéresse désormais au traitement des embolies pulmonaires. Il semblerait qu'il n'y ait pas de récidive ni de complications aux embolies sous segmentaires isolées, c'est à dire sans phlébite associées. Mais gros un essai contrôlé randomisé serait en cours sur le sujet. Bref, si l'angio-TDM ne retrouve pas une petite EP, c'est probablement pas grave!


3/ Infectiologie

J'ai jamais été très chaud pour prescrire le vaccin anti-Zona pourtant recommandé après 65 ans et toujours non vacciné. Le JAMA a refait un point sur cette pathologie. En effet sont efficacité est pas miraculeuse (-50% de zona et 60% de douleurs post zostériennes qui sont pas super fréquentes à la base) et c'est un vaccin vivant atténué. Visiblement, un nouveau vaccin recombinant (SHINGRIX*) en 2 injections aurait une efficacité sur le zona de 90% et de 90% également sur la survenue de douleurs post zostériennes. Mais, il ne sera pas disponible avant 2020 en France.

La médecine étant une science, on réévalue nos pratiques régulièrement pour ne pas appliquer bêtement des principes ancestraux mal établis. Ainsi, l'USPSTF (HAS américaine) s'est penché sur l'intérêt du dépistage de la syphilis pendant la grossesse. Globalement, l'augmentation des cas de syphilis et les données actuelles justifient toujours ce dépistage.


4/ Traumatologie

Pour les urgentistes ou les généralistes qui verraient par hasard un patient pour traumatisme crânien mineur, il semble que le score CHIP soit le plus pertinent, limitant les TDM inutiles et avec le moins de faux négatifs:


 5/ Urologie

On réévalue encore nos pratiques sur le dépistage du cancer de la prostate par le toucher rectal associé au dosage du PSA. Cette fois, c'est une méta-analyse du BMJ qui donc porte sur le dépistage par PSA+toucher rectal, et qui ne retrouve ni gain de mortalité globale, ni gain de mortalité spécifique par cancer de la prostate! Mais bon, si on cherche que dans les essais a faible risque de biais il y a un petit bénéfice de mortalité spécifique estimé à 1 patient pour 1000 dépistés avec dans la balance 1 patient hospitalisé pour sepsis, 3 devenus incontinents et 25 avec dysfonction érectile... La balance bénéfice-risque est donc bien établie...


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A bientôt

@Dr_Agibus

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