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samedi 25 août 2018

Dragi Webdo n°192: valsartan, aspirine/anti-agrégants, dépression, dépistage cancer du col, sulfamides hypoglycémiants

Bonjour! J'espère que vous avez passé de bonnes vacances, mais ça fait quand même plaisir de revoir des patients. Pensez à vous inscrire au blog (en entrant votre mail dans l'encadré en haut à droite, puis en validant le mail de confirmation qui vous sera envoyé) pour ne rien rater des actualités médical dont je parle. Alors, bonne reprise et bonne lecture!


1/ Pharmacovigilance

La rupture de stock de l'été (après celle de lévothyrox de l'an dernier) concerne le Valsartan (Zut , il était bien noté selon Prescrire). Une impureté classée comme "probablement cancérogène" a été retrouvé dans les produits d'une usine chinoise, qui en fait, fournit quasiment tous les laboratoires en valsartan (en gros que vous preniez le princeps ou 3 génériques différents, en fait, c'est fabriqué au même endroit, y'a que la boite qui change...) Bref, plus de la moitié des lots ont été retirés du marché, il en reste quand même, et cela concerne valsartan et valsartan + hydrochlorothiazide mais PAS valsartan + amlodipine ni valsartan + sabubitril (Entresto, mais on en voit pas beaucoup). Il est donc recommandé de ne pas initier pour le moment de traitement par valsartan, et un numéro d'information a été mis en place (cf le lien ci dessus).


2/ Cardiopulmonaire

On ne parle jamais assez du bénéfice et des risques des interventions: l'adrénaline dans l'arrêt cardiaque n'est pas un traitement contesté, en effet, cette étude du NEJM retrouve effectivement qu'il y a une amélioration de la survie des patients (NNT= 125). Cependant, les patients survivants avaient deux fois plus de déficit neurologiques sévère (31% vs 18% des survivants mais sur les patients inclus initialement ça fait un NNH de 175)...

Un article du Lancet s'est intéressé aux doses d'aspirine en prévention primaire cardiovasculaire. (On va pas dire qu'en prévention primaire, les indications et preuves d'efficacité sont quand même limitées mais bref...) Il s'agit d'une méta-analyse sur données individuelles, ayant étudié séparément les patients de moins de 70kg et ceux de plus de 70kg. Cette étude peut semer le trouble car en terme de prévention cardiovasculaire et de mortalité, elle retrouve que l'effet anti-agrégant de l'aspirine 75-100mg/j n'est présent que chez les patients de moins de 70kg et se perd pour des poids plus important. Et inversement, l'aspirine 300-500mg/j, le bénéfice cardiovasculaire n'était présent qu'au delà de 70kg. Chez les patients de moins de 50kg, l'aspirine 75-100mg/j était néanmoins responsable d'une surmortalité globale faisant évoquer un trop haut dosage pour le poids, et le risque de cancer des patients de plus de 70 ans également augmenté, notamment pour les moins de 70kg. En somme, quand une prévention primaire par aspirine est indiquée, elle semble défavorable chez les moins de 50kg et les plus de 70 ans, et la dose devrait être adaptée au poids: 75-100mg/j entre 50 et 70kg et 300-500mg/j au delà de 70kg.

Pour rester dans les anti-agrégants, un article du JAMA (reprendant les résultats d'une revue Cochrane, vu que ce sont les mêmes auteurs) parle des l'association aspirine + clopidogrel chez les patients à haut risque cardiovasculaire ou ne prévention secondaire. Ils retrouvent un bénéfice au travers des 15 essais contrôlés randomisés étudiés portant sur le risque d'infarctus (NNT= 80 patients) et d'AVC (NNT=44 patients) sans amélioration de la mortalité cardiovasculaire ou globale. Le risque d'hémorragie sévère était logiquement majorée sous bithérapie (NNH=110). Et pour une fois les auteurs ont mis les chiffres absolus, mais sous une autre forme: pour 1000 patients traités pendant 10,5 mois, il y a 13 infarctus en moins, 23 AVC de moins et 9 hémorragies sévères. Va donnerai presque envie de mettre les patients  sous bithérapie! Mais, les résultats concernent surtout les patients en prévention secondaires qui n'ont pas eu de stents (probablement parce que les stentés ont déjà eu une bithérapie pendant un certain temps)


La dépression est un facteur de risque cardiovasculaire bien étudié. Cependant, le bénéfice cardiovasculaire du traitement antidépresseur l'est beaucoup moins. Un essai contrôlé randomisé du JAMA a inclus 300 patients dépressifs avec un infarctus du myocarde récent répartis en bras placebo et bras escitalopram. Le premier résultat est que près de 40% des patients avec un infarctus récent souffraient également de dépression! Ensuite, le traitement antidépresseur a diminué significativement le risque d'évènements cardiovasculaires de 30% (NNT= 8) sans diminution de la mortalité globale ou cardiovasculaire (mais le bénéfice porte sur les revascularisations et infarctus). Notons tout de même que la comparaison des patients encore déprimés après 24 semaines vs ceux n'étant plus déprimés montre que ne plus être déprimé diminue le risque de mortalité globale. Donc: dépistons la dépression en post infarctus et traitons la, soit par antidépresseurs, soit par psychothérapie car l'important c'est de la prendre en charge.

EDIT: Merci à @FZores de préciser qu'il y a un risque majoré de torsades des pointes à cause d'une interaction escitalopram-metoprolol si le patient avait ce bêta-bloquant


3/ Gynécologie

Les recommandations américaines sur le dépistage du cancer du col de l'utérus viennent d'être mise à jour par l'USPSTF. Le dépistage par frottis est recommandé tous les 3 ans à partir de 21 ans et jusqu'à 29 ans. A partir de 29 ans et jusqu'à 65 ans , 3 propositions sont faites: le frottis cervico utérin  (FCU) tous les 3 ans, ou par une recherche d'HPV oncogènes tous les 5 ans sans cytologie, ou un FCU associé à une recherche d'HPV oncogènes. On voit donc se profiler le dépistage tous les 5 ans. Concernant le rationnel: il y a un sur-risque de colposcopie inutile pour les recherches d'HPV oncogènes avant 30 ans. L'âge de début de 21 ans et non 25 ans n'est pas expliqué, c'était déjà l'âge de début avant ces recommandations là (alors que les canadiens, britanniques, italiens, espagnols, belges et français recommandent à 25 ans). Il y a certainement un peu plus de surdiagnostic, à moins que l'épidémiologie soit légèrement différente aux USA. Le double immuno-marquage, n'est pas mentionné (alors que recommandé en France un peu préférentiellement au test HPV si ASCUS chez les moins de 30 ans).


3/ Diabétologie

Un article du BMJ parle des sulfamides hypoglycémiants en 2eme intention (comme c'est recommandé en France alors que c'est de moins en moins le cas partout ailleurs). Dans cette étude, les auteurs retrouvent qu'intensifier un traitement de metformine par l'ajout d'un sulfamide est associé à une augmentation de la mortalité globale, cardiovasculaire et des infarctus et AVC après seulement 1 an de suivi. Par rapport à l'ajout d'un sulfamide, switcher la metformine par un sulfamide était également associé à une augmentation la mortalité globale et les infarctus. Bref, s'il faut intensifier par un sulfamide, mieux faut ajouter et non switcher, mais il est probablement plus pertinent de recourir à un analogue du GLP-1 dont les bénéfices sont démontrés au moins en prévention secondaire.


Voilà! Bonne reprise à tous et à la semaine prochaine (avec la publication officielle des recos HTA 2018 normalement)

@Dr_Agibus

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