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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 1 juillet 2018

Dragi Webdo n°190: baclofène, lavages de nez, perte d'audition (reco NICE), ostéoporose (reco US)

Bonjour! Cette décision de la cour de cassation condamnant un médecin pour "abus" de mention non substituable me laisse coi.... Certes, j'en use pas souvent, mais bien que la liberté de prescription et d'usage du "non substituable" soit écrit dans la loi, il semble qu'il va falloir justifier dans le dossier le pourquoi de cette mention (intolérance, etc...). Bref, il me semble logique qu'il faille justifier une prescription particulière et ça va être très simple de dire non aux patients avec cette décision, mais, la liberté de prescription semble quand même en prend un coup, alors que c'est cette liberté qui était mis en avant par le médecin et que le 1er tribunal avait reconnu. Un autre jugement de la sorte devrait avoir lieu prochainement, nous verrons si l'issue est identique... Bref, c'est parti pour les actualités médicales!


1/ Pharmacovigilance

La commission mandatée par l'ANSM a rendu son verdict sur le baclofène dans le traitement de l'alcoolodépendance: la balance-bénéfice risque est négative avec une efficacité non établie et des risques sévères (y compris de décès) à forte dose.

Concernant la metformine pendant la grossesse, une étude du BMJ se veut rassurante, avec aucune augmentation des risques d'anomalies congénitales et de morts fœtales. Seule l'atrésie de la valve pulmonaire pouvait sembler augmentée, mais, compte tenu du nombre d'analyses et de l'absence de données concordantes, les auteurs concluent que cette significativité est probablement liée au hasard.


2/ ORL

Bien que des traitements sans efficacité sont remboursés, il y en a des efficaces qui ne le sont pas. Cette revue Cochrane parle de efficacité sur sérum physiologique utilisé pour des lavages de nez  (DRP) dans la rhinite allergique et va faire plaisir à la #TeamRhinoHorn. En effet, le sérum phy semble efficace pour améliorer les symptômes des rhinites allergiques  versus "pas de DRP". et efficace pour améliorer les symptômes en plus des traitements anti-histaminiques. Il n'y avait malheureusement pas d'études évaluant les DRP versus les antihistaminiques.

Le NICE a publié des recommandations sur la perte d'audition. Elles ont été reprises dans un article du BMJ qui met en avant les délais de rendez vous à obtenir :
*Un RDV ORL dans les 24 heures est nécessaire pour:
- les pertes d'audition unilatérales avec atteinte des nerf trijumeau ou facial
- les pertes d'audition brutales survenant en moins de 3 jours si elles sont vues dans un délai de 30 jours (ou adresser aux urgences si on est précoce dans la prise en charge car c'est évocateur d'AVC)
- les otalgies avec otorrhées persistantes à 72 heures de traitement chez un patient immuno-déprimé
* un RDV ORL dans les 2 semaines pour:
- les pertes d'audition brutales survenant en moins de 3 jours si elles sont vues après 30 jours.
- les pertes d'audition rapidement progressives en 4 à 90 jours
- les épanchements auriculaires sans signes d'infection ORL associé chez les patients d'origine chinoise et d'Asie du sud-est (suspicion de carcinome nasopharyngé)
* un RDV ORL en routine pour le reste:
- baisse d'audition fluctuante sans signe d'infection, perte d'audition avec hyperacousie, avec acouphènes, avec vertiges ou toute perte d'audition en fait...
- MAIS il est demandé au généraliste de vérifier l'absence de bouchons de cérumen et d'éventuellement les retirer avec une sonde ou irrigation électronique (l'utilisation de seringues pour nettoyer est proscrite car trop traumatisant pour le tympan)


3/ Cardiovasculaire

Même si j'essaye de faire de mon mieux pour rester clinique et pratique, je  comprends parfaitement les reproches qui sont faites aux départements de médecine générale, d'être en dehors de la pratique réelle. On le voit bien avec  l'étude PROOF-BP qui a l'objectif louable d'essayer de diagnostiquer l'HTA grâce aux mesures au cabinet en évitant le recours aux mesures à domicile qui sont parfois difficiles à obtenir. Ils ont donc créer un algorithme pour les patients avec plus de 130/80 pour déterminer s'ils sont hypertendus. Leur algorithme a une sensibilité de 97% et une spécificité de 76%. Jusque là, c'est pas si mal. Mise en pratique, voici l'algorithme pour déterminer les valeurs de PAS et PAD:

Je préfère prêter un appareil d'automesure à mon patient s'il n'en a pas.

 
5/ Urologie

L'académie de médecine parle IRM et cancer de prostate. Les auteurs sont en faveur d'une IRM préalable à des biopsies pour qu'elles soient guidées. Ils proposent une surveillance simple du PSA en cas d'absence d'anomalies à l'IRM. C'est bien en accord avec les publications récentes (cf ici).


6/ Rhumatologie

L'USPSTF a émis des recommandations sur le dépistage de l'ostéoporose. Elles sont particulièrement larges. En effet, chez la femme ménopausée âgée de moins de 65 ans , la recherche d'ostéoporose par ostéodensitométrie est recommandée chez les femmes avec au moins 1 facteur de risque: antécédent familial de fracture du col du fémur, tabagisme, dépendance à l'alcool, maigreur. (ça c'est un peu comme les recos françaises, mais avec un peu plus de facteurs pris en compte et sans la corticothérapie au long court). Chez les femmes de plus de 65 ans, ils recommandent une recherche d'ostéoporose même en l'absence de facteurs de risque. C'est un peu étonnant, d'autant plus que le taux d'obésité est important et que c'est un facteur protecteur (mais peut être que ces obésités s'accompagnent de carences alimentaires pouvant favoriser les fractures...)


Bien, le match m'a permis de ne pas voir grand monde en garde, et donc de finir ce billet dans les temps! Si vous voulez vous reposer un peu l'esprit, le #JoueLaCommeKierzek sur Twitter a mobilisé de nombreux médecins, stétho au vent!
A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus


2 commentaires:

  1. Pour les DMG il faut préciser qu'il s'agit d'un DMG britannique avec une organisation universitaire différente. mais se pose aussi la question de la place d'une recherche plus fondamentale en soins premiers, c'est un vaste sujet, le commentaire n'est pas adapté à développer des échanges de ce type, mais je serais intéressé d'en discuter avec toi .
    Pour la cour de cassation, elle s'est prononcé sur la forme, ce qui est son rôle. En substance le médecin disait que c'était à la CPAM de démontrer l'abus de la mention NS. la cour de cassation a affirmé le contraire. C'est au prescripteur de démontrer la nécessité du NS.Le NS n'est donc pas la règle qui est au contraire la délivrance de générique. IL reste possible de prescrire en NS mais avec des arguments pour le faire

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