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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 18 mars 2018

Dragi Webdo n°175: antiagrégants plaquettaires en péri-opératoire (reco), ménorragies sévères (NICE), rougeole, febuxostat

Bonjour! Je ne peux que commencer par vous proposer une très sympathique critique du script du dernier épisode de Star Wars, comme s'il avait été relu par des relecteurs d'une revue médicale... Quant au reste des actualités, les voici!


1/ Pharmacovigilance

L'ANSM alerte sur les risques d'insuffisance rénales sous acide tranexamique (Exacyl) par voie intraveineuse pour des doses supérieures à 2g. Aucune alerte cependant sur les traitements oraux qui sont utilisés à des posologies de 2 à 4g dans le traitement des méno-métrorragies. Il faudra être vigilent car cet effet indésirable n'est noté dans aucune des RCP de cette molécule.

Une étude du NEJM revient sur les risques du traitement par febuxostat par rapport à l'allopurinol chez les patients atteint de goutte atteint de maladie cardiovasculaire. Les auteurs retrouvent une augmentation de la mortalité globale de 22% (NNH=71) et cardiovasculaire de 34% (NNH=90)  chez les patients traités par febuxostat. Cependant, cette étude était une étude de non infériorité sur un critère de jugement composite cardiovasculaire, point sur lequel le feboxustat n'était pas plus risque que l'allopurinol. Donc les différences sur les critères secondaire de mortalité globale et cardiovasculaire ne permettent pas de conclure avec certitude, mais doivent être une alerte pour préférer l'allopurinol en 1ere intention.

Une étude intéressante a étudié la consommation des antalgiques en France. Elle retrouve une plus forte consommation de paracetamol que dans les autres pays, et une assez importante consommation d'antalgiques de pallier 2. Cependant, la consommation de morphiniques de pallier III reste une des plus faible, ce qui me semble être plutôt bien.


2/ Cardiovasculaire

Des sociétés savantes françaises sur la thrombose ont publié des recommandations sur les anti-agrégants plaquettaire en péri-opératoire. C'est assez simple: en prévention primaire: on les arrête, et en prévention secondaire: on les poursuit. Voici le détail (Il est dommage qu'il n'y ai pas de liste claire du risque hémorragique bas, intermédiaire et élevé selon les chirurgies)


Une étude en cross-over a essayé de comparer le régime méditerranéen, connu pour ses bénéfices cardiovasculaires, avec le régime végétarien  (sans viande, sans poisson, mais avec oeuf) sur le risque cardiovasculaire. Comme c'est du cross-over, on se doute déjà que la mortalité ne pourra être étudiée, d'autant plus que le suivi est de 3 mois seulement. Cependant, on voit que les 2 régimes améliorent les dyslipidémies et qu'il n'y a que peu de différence d'efficacité. Cependant, en a peine 3 mois, on voit déjà une diminution significative de la vitamine B12. Il serait intéressant d'étudier ce régime végétarien sur plus long terme avec supplémentation en B12 "si besoin" pour vraiment évalue ses éventuels bénéfices cardiovasculaires.

A l'heure où la double anti-agrégation plaquettaire à tendance à être étendue de 12 à 32 mois (j'en avais déjà un peu parlé ici), des auteurs ont évaluer s'il était possible de réduire cette bithérapie à 6 mois en post-angioplastie coronaire. Ainsi, l'étude est assez intéressante, car l'essai de non infériorité est positif,  dans le sens où, sur le critère de jugement composite principal, la non infériorité est atteinte: il n'y a pas plus d'évènements cardiovasculaires (critère principal), ni de morts d'ailleurs, (critère secondaire) avec 6 mois de traitement au lieu de 12. Cependant, sur une analyse des infarctus en particulier, il y a effectivement plus d'infarctus avec 6 mois de traitement, entrainait un doublement des infarctus (NNH=100). Et les auteurs concluent qu'il faut traiter 12 mois à cause de cela, concluant donc sur un critère secondaire, alors que l'étude ne montre pas d'infériorité à 6 mois de traitement. Il s'agit cependant d'une population coréenne, mais cette interprétation des résultats est probablement due au financement de l'étude par 4 labos, qui espéraient bien pouvoir vendre plus longtemps leurs produits!


3/ Gynécologie

Le NICE (équivalent  anglais de la HAS) a publié des recommandations sur la prise en charge des ménorragies sévères. L'objectif de la prise en charge est l'amélioration de la qualité de vie et non centrée la réduction des pertes. Une NFS et un bilan de coagulation est recommandé, mais un bilan hormonal, thyroïdien et martial ne sont pas recommandés en routine. L'échographie est l'examen complémentaire de première intention est l'échographie pelvienne. Le traitement de première intention proposé est le DIU au levonorgestrel (si adénomyose, fibromes < 3cm ou absence de diagnostic posé). En seconde intention, les AINS, l'acide tranexamique (cf début de ce billet....) ou des traitements hormonaux comme les pilules oestro-progestatives ou progestatives en continu. En cas d'échec ou de fibromes >3cm, il est recommandé de prendre un avis spécialisé.


4/ Infectiologie

Devant l'épidémie de rougeole, je mets ici l'aide mémoire du ministère de la santé. Pour mémoire, 2 ROR sont nécessaire chez tous ceux nés après 1980. On peut vacciner entre 6 et 11 mois dans les 72h après un contact avec un patient atteint de rougeole, mais il faudra refaire les 2 doses selon le calendrier vaccinal classique après. Il y a aussi les indications des immunoglobulines en cas d'exposition à un cas confirmé.

C'est fini pour cette semaine, les actualités n'étaient pas trop nombreuses. Pensez à vous abonner pour ne pas rater de Dragi Webdo! A la semaine prochaine,

Dr_Agibus





4 commentaires:

  1. Je n'ai pas accès à l'intégralité de l'article sur la consommation des antalgiques. L'article a t il analysé la consommation du paracétamol en fonction du remboursement dans les différents pays ? Et merci pour la synthèse

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    1. Bonjour, je t'envoie ça! C'est selon les ventes par les laboratoires, et non les remboursement, donc le "sans ordonnance" est pris en compte. Merci du commentaire!

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  2. Pourquoi trouve tu "bien" que la consommation de niveau 3 soit la plus faible ? Dans mon experience les dépendance et les effets secondaires au niveau 2 sont plus frequentes qu avec les morphiniques surtout si bien employés.

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    1. Bonjour, tous les morphiniques ont, bien entendu le même profil d'effet indésirable, et l'efficacité est un peu moindre avec les palliers 2 (normal, vu que seul 10% de la dose est métabolisé en morphine). Il y a des risques supplémentaires avec la codéine chez les métaboliseurs ultra-rapide de codéine, malgré tout, les analyses de Prescrire la trouve préférable au tramadol (moins d'hypoglycémie et d'autres troubles neuro). Bref, par rapport aux palliers 3, la différence tient surtout au fait que la mortalité lié aux morphinique est supérieure quand on utilise des morphiniques plus fort, notamment le fentanyl qui est une importante cause de mortalité iatrogène aux Etats Unis (relativement). Les études montrent que les antalgiques de pallier 2 ont un risque de dépendance et d'overdose plus faible que les antalgiques de pallier 3. Il sont donc peut être pourvoyeurs de plus d'effets indésirables modérés(ce qui explique qu'ils soient souvent mal tolérés) mais de moins d'effets indésirables grave ou addictifs .(ref:http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/opioid_2010/cgop_b02_r08.html )

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