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dimanche 29 octobre 2017

Dragi Webdo n°157: Faut il avoir des objectifs thérapeutiques chiffrés dans le diabète? (J-DOIT3), sommeil, test fécal immuno, vitamine D, finasteride

Bonjour, pas énormément de chose cette semaine, voici les principales actualités !

1/ Pharmaco-vigilance

J’en avais parlé il y a environ 6 mois suite à un article du JAMA internal medicine, et voilà que l’ANSM émet une alerte sur le risque de dépression et d’idées suicidaires sous finasteride. L’ANSM recommande un arrêt du traitement en cas de ces symptômes psychiatriques. Étonnant que l’information ait été limité au finastéride et pas à l’ensemble des inhibiteurs de la 5 alpha réducatase.


2/ Cardiovasculaire

Le NEJM a publié un essai contrôlé randomisé chez des patients en ACFA subissant un infarctus du myocarde. Les auteurs comparent rivaroxaban+inhibiteur P2Y12 (ticagrelor ou clopidogrel) versus rivaroxaban+inhibiteur P2Y12+Aspirine. On évalue donc l’aspirine chez cette population particulière. Vous n’allez pas le croire, mais le groupe de triple thérapie avait significativement plus de saignements majeurs, mais il y avait moins de récidive d’évènement cardiovasculaire (non significatif, mais critère de jugement secondaire). Bref, l’aspirine fait saigner et semble diminuer le risque cardiovasculaire. Alors pourquoi cette étude ? Parce que le NNT pour réduire les évènements thrombotique ou mort est de 90 patients sous trithérapie alors que le NNH d’un saignement majeur est de 23 patients. On peut mieux rediscuter de la balance bénéfice risque, non ?
Les recommandations sur l’hypotension orthostatique proposent un dépistage à 3 minutes après s’être levé pour mettre en évidence la différence « diagnostique » de 20mmHg de systolique et 10mmHg de diastolique. Cependant, une étude du JAMA internal medicine retrouve que seule la mesure à 1 minute retrouvant l’hypotension est associé à une augmentation du risque de mortalité, de syncope, de fracture et de chutes. Mesurons donc à 1 minute et 3 minutes. Pour ceux qui ne sauraient pas (comme moi il y a quelques jours), il existe une alternative à la mesure couché/debout, qui est la mesure assis/debout pour laquelle, on considère qu’il y a une hypotension orthostatique pour une baisse de 15mmHg de systolique ou 7mmHg de diastolique.


2/ Sommeil

Les recommandations sur les troubles du sommeil sont rares, mais un article du JAMA permet de revenir sur le sujet en s’appuyant sur une bibliographie récente. Ainsi, après évaluation du sommeil les traitements pharmacologiques type benzodiazépine (notamment le zolpidem) peuvent être proposés pour 3-4 semaines maximum dans l’insomnie aigue (ça colle avec les recos sur le zolpidem !). Pour l’insomnie chronique, les thérapies cognitivo-comportementales sont le traitement de première intention, les médicaments n’intervenant qu’en complément si la TCC seul est insuffisante.


3/ Gastro-entérologie

Le FIT (faecal immunochemical test) a remplacé l’Hemoccult, et a un seuil de positivité de 30µg Hb/g dans le dépistage du cancer colo-rectal après 50 ans. Des auteurs ont étudié l’efficacité de ce test chez des patients avec des symptômes abdominaux a spécifiques (sans que les critères d’alerte pour orienter vers une coloscopie ne soit réunis). Ainsi, a avec un seuil de positivité à 10µg Hb/g, la sensibilité du test varierait entre 92% et 100% et la spécificité entre 76% à 85%, ce qui en ferait un bon test de dépistage dans cette indication. Mais je ne sais pas s’il est possible de prescrire un test en demandant une mesure avec un seuil plus bas…


4/ Métabolisme et diabétologie

L’hiver est presque là, et les demandes de vitamines approchent. Une revue du Lancet Endocrinology a étudié les effets non musculo-squelettiques de la supplémentation en vitamine D à partir de méta-analyse. Elle pourrait diminuer le risque de mortalité globale et la mortalité par cancer, diminuer le risque de crise d’asthme chez les patients atteint et diminuer le risque de mortalité infectieuse des patients avec un déficit immunitaire. Mais aucun effet cardiovasculaire, sur le diabète, sur les troubles de l’humeur… Bref, peu d’effets secondaires à petite dose, avec peut être des bénéfices ? Reste à voir si on laisse la sécu rembourser à 65% ces traitements à 1,65€ l’unité en l’absence de carence ou d’indication où le bénéfice est bien établi.

Enfin, un essai contrôlé randomisé en ouvert japonais (J-DOIT3) a inclus des patients diabétiques de type 2 âgés de 45 à 69 ans avec une dyslipidémie ou/et une hypertension artérielle et une HbA1C >6,9% pour une intervention multifactorielle. Le groupe traitement conventionnel avait pour objectif : HbA1C <6,9%, TA < 130/80 et LDL < 1,2g/L (<1,0 si prévention secondaire), alors que le groupe traitement intensif visait une HbA1C < 6,2%, TA < 12/75 et LDL < 0,8g/L (<0,7 si prévention secondaire). Après un suivi médian de 8 ans et demi (pas mal !), les paramètres était meilleurs dans le groupe intensif : HbA1C  6,8% vs 7,2% , TA : 123/71 vs 129/74 et LDL 0,85g/L vs 1,04g/L. On peut déjà noter 2 choses : d’une part, dans le groupe traitement intensif (qui correspond aux objectifs de certains sociétés de spécialistes d’organes), aucune cible n’a été atteinte car un patient hypertendu-dyslipidémique-diabétique est un patient multi-morbide à prendre en charge globalement, et donc que les objectifs pris séparément ne sont pas réalisables (et peut être le sont il pas non plus pour un patient avec une seule de ces maladie chronique, mais l’étude ne peut y répondre) ; d’autre part, l’écart n’est pas si grand même s’il est statistiquement significatif. Passons aux résultats sur la mortalité et les évènements cardiovasculaires : pas de différence de mortalité globale, pas de différence non plus sur le critère composite cardiovasculaire, juste moins d’évènement cérébraux sur un critère composite  (AVC, endartérectomie carotidienne, stent carotidien, angioplastie cérébrale). Les 22 Labo et le ministère de la santé japonais ayant financé cette étude doivent être déçus car l’étude Sténo-2 avait montré des résultats lors de la prise en charge multifactorielle. Alors soit, ce n’est pas de chance parce que les Japonais ne sont pas des gens normaux, soit l’objectif du traitement multifactoriel a été mal choisi. En effet, dans sténo2, le traitement intensif ne visait pas en des chiffres d’objectifs intermédiaires plus strictes mais s’assurait que les patients aient une statine, un IEC et éventuellement de l’aspirine (car à la fin de sténo-2, l’HbA1C et le LDL n’étaient pas différents). La différence de résultats entre ces 2 études montre bien qu’avoir des objectifs chiffrés est moins efficace que de mettre en place une stratégie thérapeutique sans objectif autre que de s’assurer que les bonnes classes médicamenteuses soient prescrites.


C’est terminé et dans les temps en plus! Bonne semaine à tous, à très bientôt et joyeux Halloween !

@Dr_Agibus

3 commentaires:

  1. Alors oui, mais non. Probablement oui dans le principe, dans l'idée, dans la situation concrète en cabinet. Mais en fait non.
    L'idée de supprimer les objectifs chiffrés se glisse depuis quelques années (depuis ACCORD en fait) et n'est pas une mauvaise idée en soi. Ca a permis de remonter l'objectif d'HbA1c <8% au lieu du saint 7% chez les plus de 65 ans, par exemple.
    Par contre, si on laisse trop de place à cette idée, si on la laisse trop s'installer, si on considère l'exception comme une règle prédominante, j'ai peur qu'on voit arriver sur le marcher des médicaments de "stratégie thérapeutique" en partant de l'idée qu'ils sont bons pour le coeur/le rein/la mortalité globale (rayez la mention inutile) et oubliant qu'il ne feraient pas baisser l'HbA1c/la glycémie/la masse graisseuse (rayez la mention superflue).

    En clair, si un labo n'arrive pas à prouver l'efficacité spécifique d'un médocs, peut-être arrivera-t-il à le vendre dans une "stratégie" ou parmi un "arsenal" thérapeutiques, où l'intérêt propre du médicament sera dilué parmi les effets des autres médocs ou de l'effet de la pris en charge globale.

    Je serais ravi d'en discuter plus longuement, je pense que le sujet est particulièrement intéressant.

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    1. Bonjour, merci du commentaire et il est certain qu'on pourrait en discuter longuement! Je serais très curieux si une étude randomisait "aspirine+iec+statine" versus "antidiabétiques seuls pour HbA1C inférieur à 7%" chez des patients diabétiques avec HbA1C inférieur à 8%, LDL inférieur à 1,9g/L (et si HTA un traitement par autre chose que des bloqueurs du SRA).

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  2. C'est clair ! Ca serait super intéressant ! mais il faudrait peut-être 20 ans pour voir un bénéfice de mortalité CV d'une stratégie sur une autre (ou 5 ans pour "pas de surmortalité") et ça n’empêchera pas l'apparition de complications de micro-angiopathie (je pense à la neuropathie diabétique).
    Donc oui, c'est complexe. Il faut à la fois regarder le coeur et les autres organes.

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