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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 5 juin 2017

Dragi Webdo n°143: IPP, IEC ou ARAII, dyslipidémie (CNGE), mélatonine et migraines, BPCO

Bonjour! N'hésitez pas à commenter ou à suggérer des articles importants pour notre pratique que je n'aurais pas repéré. Voici ma sélection de la semaine!


1/ Pharmacovigilance

Depuis un certain nombre de mois, les inhibiteurs de la pompe à proton ne sont pas considérés sans risques, en pouvant être impliqué dans des insuffisances rénales, des démences, des AVC et infarctus du myocarde  (j'en avais déjà parlé ici). Des recommandations canadiennes ont été publiées et sont en faveur d'une déprescription des IPP après 4 semaines de traitement bien mené. Les auteurs proposent un arrêt du traitement, ou une réduction des doses ou une poursuite du traitement uniquement à la demande et non en continu. Les patients avec des antécédents particuliers tels qu'un endobrachyoesophage ou une œsophagite chronique ne sont pas concernés, mais il est probable qu'un traitement minimal efficace soit une option acceptable comme dirait Prescrire.

Les causes de troubles déficitaires de l'attention sont toujours un sujet de recherche. Un article du BMJ a étudié dans une population chinoise si la prescription d'anti-dépresseurs pendant la grossesse était associée à la survenue de ce trouble chez l'enfant. Les auteurs retrouvent une augmentation du risque de TDAH associée a la prescription d'antidépresseurs. Mais cet effet est à amoindrit par le fait que les enfant de patientes avec des troubles psychiatriques avaient le risque de TDAH augmenté même en l'absence de prise d'antidépresseur chez la mère. Si jamais une relation causale était responsable de cette association, les auteurs concluent que la taille d'effet serait probablement plus faible que ce que rapportent d'autres études.


2/ Cardiovasculaire

Le CNGE a fait un communiqué de presse à propos des dernières recommandations HAS du traitement des dyslipidémies. Bien que l'utilisation du calcul du risque cardiovasculaire soit un point positif de ces recommandations, la présente de cibles de LDL est plus critiquable. Tout ça pour dire qu'il faut vraiment que je prenne le temps de rédiger ce billet sur les dyslipidémies...

IEC ou ARAII? Les recommandations sont claires dans la prévention secondaire cardiovasculaire, les IEC sont à privilégier parce qu'ils sont moins cher, et l'ARAII a son utilité en cas de toux due aux IEC. Dans l'HTA essentielle, les recos disent IEC ou ARAII sans en privilégier. Cependant, on voit  (moi en tous cas...) encore souvent prescrits des ARAII en première intention. Mais le coût n'est pas la seule raison: contrairement aux IEC, les ARAII ne diminuent pas la mortalité cardiovasculaire ou globale, que ce soit chez des patients hypertendus, des patients à haut risque cardiovasculaire ou des patients diabétiques d'après un article de Circulation. Ceci est totalement cohérent avec un article de 2013 qui retrouvait la même chose. Mais visiblement le lobby des ARA II leur permet de tenir le coup malgré toutes ces preuves d'inefficacité.


3/ Neurologie

Comme je vais parler de traitement de migraine, je ne peux m'empêcher de citer le billet de @Qffwffq qui parle des traitements. Mais une étude vient de tester la mélatonine 3mg dans la prévention des migraines, en comparaison avec l'amitriptyline 25mg et au placebo avec comme critère de jugement principal le nombre de jours de migraines par mois. A l'inclusion, tous les patients avaient en moyenne 7,5 jours de migraines par mois. La mélatonine a permis de réduire significativement le nombre de jour de migraines (-2,7 jours) par rapport au placebo (-1,1 jour), et ce, en tenant compte des comparaisons multiples (enfin, j'en ai tenu compte parce que les auteurs ne l'ont pas fait, eux...). Dans l'autre comparaison prévue au protocole, la mélatonine n'a pas plus diminué les jours de migraines par rapport a l'amitriptyline, mais sur les critères secondaires, la mélatonine était mieux tolérée et davantage de patients avaient une réduction d'au moins 50% du nombre de migraine. Ce pourrait donc être un traitement presque miracle, sauf que d'après les résumés des caractéristiques du produit, l'amitriptyline pour les douleurs neuropathiques, la dose efficace se situe plutôt entre 50 et 150mg: il est probable qu'une réduction supérieure des migraines aurait pu être obtenue avec une optimisation du traitement. Il aurait été intéressant de voir si la mélatonine était équivalente ou supérieure au propranolol qui est souvent le traitement de première intention.


4/ Pneumologie

Les bénéfices de l'arrêt du tabac ne sont plus à démontrer. Mais pour renforcer encore cela, une étude anglaise a étudié la mortalité et la survenue d'hospitalisation pour cause respiratoire chez des patients BPCO suivis 3 ans dans une cohorte rétrospective. Après ajustement sur les facteurs de confusion potentiels, les auteurs retrouvent que, par rapport aux patients fumeurs, les ex-fumeurs ont un risque de mortalité diminué de 22% (risque relatif) et d'hospitalisation pour cause respiratoire de 18% . Il n'est pas possible de calculer de NNT dans cette cohorte parce que les réductions de risques sont obtenue après ajustement: avant ajustement les analyses retrouvaient au contraire une augmentation de la mortalité chez les ex-fumeurs par rapport aux fumeurs actifs.


C'est fini pour cette semaine! 
A bientôt et pensez à vous abonner à la newsletter!

@Dr_Agibus


2 commentaires:

  1. Bonjour

    Je suis ravi de voir que le CNGE a une position critique vis à vis des recommandations HAS sur les dyslipidémies.
    Je suis d'accord avec certains points dont le fait que le CNGE n'ait pas été consulté.

    Par contre, pour amener de la réflexion et de la discussion, la position du Dr De Lorgeril est complètement ignorée et cela depuis des années.
    Pourtant il a une expertise indéniable sur le sujet.
    Mais il semble être "blacklisté".
    C'est dommage.
    Son analyse sur le sujet :
    http://michel.delorgeril.info/prevention-des-maladies-cardiovasculaires/la-nouvelle-prise-en-charge-des-dyslipidemies-vue-par-les-autorites

    Je voudrais juste rappeler que débattre avec des personnes qui ont la même opinion que soi-même n'apporte rien.
    D'où l'intérêt d'échanger et de lire ce que De Lorgeril écrit car il me semble qu'il rappelle des éléments pertinents comme dans ce billet en évoquant les scores de risque que tu aimes tant.

    Bonne journée

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    1. Bonjour, je pense effectivement que tout point de vue est bon à prendre et qu'il faut en effet connaitre les limites des outils qu'on utilise. Dans l'émission sur le cholestérol, le Dr De Lorgeril a reconnu que quand la prava et la simva ont démontré un bénéfice en ECR, l'efficacité a été prouvée (même si après il me semble qu'il critiquait quelques biais méthodo). Je pense qu'il faut différencier efficacité statistique et bénéfice clinique, et c'est là que la discussion entre professionnels de santé et avec le patient doit intervenir.

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