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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 9 janvier 2017

Dragi Webdo n°122: allergie pénicilline, uvesterol, constipation (reco), surdité médicamenteuse, metformine et insuffisances cardiaque/rénale/hépatique

Bonjour! J'espère que votre reprise s'est bien déroulée. Personnellement, ma première semaine d'installation (n'étant plus collaborateur désormais) a été un peu complexe, car internet n'arrivait pas jusqu'au nouveau cabinet médical... Après ce retour aux presque-origines de la médecine, tout est désormais réglé! Passons sur ma vie, voici les actus!

1/ Pharmacovigilance

Pour commencer, si jamais vous étiez passé à coté de l'affaire "Uvesterol", l'ANSM suspend l'uvestérol D. Les risques étaient connus, et je ne m'étendrais pas plus dessus, certains l'ont déjà très bien fait (ici et par exemple). L''uvesterol ADEC" reste disponible uniquement à l'hôpital, car cette supplémentation particulière reste indiquée chez l'enfant prématuré ou à risque de malabsorption de ces vitamines.

La revue Prescrire, dit déjà depuis plusieurs années qu'il y a un risque de troubles de l'audition avec les AINS. Une étude de cohorte américaine retrouve cette augmentation de risque de surdité avec les AINS, mais également avec le paracetamol (dans une moindre mesure). Il faut noter que malgré les modèles multivariés, il est toujours difficile d'établir indépendamment des effets des antalgiques car ils sont souvent co-prescrits.

Je parlais il y a peu des allergies à la pénicilline. Dans la même lignée, un article du JAMA Internal Medicine  revu les différents types d'allergie et repris les conduites à tenir. Il faut surtout retenir que les réactions croisées avec les céphalosporines sont rares, et que ces molécules peuvent être utilisées d'emblée en cas d'allergies type "éruption modérée" voire d'angio-oedeme. Idéalement, un test allergologique infirmant ou confirmant l'allergie devrait être effectué.



2/ Gastro-entérologie

Les recommandations française de la Société Nationale Française de Colo-Proctologie a publié des recommandations sur la constipation chronique qui semblent en accord avec un article du JAMA de cette semaine. En résumé, (je ne reprendrais pas les reco de niveau accord professionnel) il faut en premier lieu consommer au moins 25g de fibres pas jour et utiliser des eaux riche en magnésium (Hépar par exemple). Les laxatifs osmotiques  (les PEG type macrogol sont supérieur au lactulose par exemple) et de lest (ispaghul par ex) peuvent être utilisés en première intention. Les autres type de laxatifs sont en seconde intention. Je vous laisse lire la suite qui peut relever de techniques pour des situations particulières. (Je relèverai que le suppositoire Educyl est recommandé en première intention sous son nom commercial, je crains donc des conflits d'intérêt de la part des rédacteurs des recos)

Voici ce que le JAMA préconisait: 
laxatifs de lest et fibres puis PEG ou laxatif stimulant puis  linaclotide (non dispo en France il me semble, mais c'est un peu comme le prucalopride je crois) et si ça ne va toujours pas: explorer par une manométrie ano-rectale.


3/ Diabétologie

Le BMJ s'est intéressé au dépistage du "pré-diabète". Les auteurs ont effectué une méta-analyse est retrouvent que le dépistage par l'HbA1C n'est ni sensible, ni spécifique, et le dépistage par glycémie à jeun est très spécifique et peu sensible. (c'est original comme conclusion, car c'est censé être le test de référence). Bref, ce dépistage aurait pour but de mettre en place des mesures retardant l'apparition de diabète. Cependant,les règles hygiénodiététiques, qui ne diminuent le risque de diabète que de 20 à 36%, sont des conseils à donner à tout patient, et non uniquement à ceux en pré-diabète...

Pour finir, la metformine semble de plus en plus utilisée en cas d'insuffisance rénale, hépatique et cardiaque alors que ce sont des contre-indications. Dans l'insuffisance rénale modéré, la contre-indication s'est assouplie jusqu'à un DFG estimé de 45ml/min (à demi-dose). Une revue a été faite par Annals of internal medicine. Quelques études ont étudié la metformine dans ces 3 contre indications. La mortalité globale était diminuée chez les patients sous metformine ayant une insuffisance rénale (probablement jusqu'à un DFG estimé limite de 30ml/min) (OR=0,78) et chez ceux ayant de l'insuffisance cardiaque (OR= 0,78). Chez les patients avec insuffisance hépatique, les études présentaient trop de biais pour conclure avec certitude mais la tendance était à une mortalité moindre sous metformine également. Les incidences d'acidose lactiques ne sont pas retrouvées dans l'article. Si la metformine diminuait réellement la mortalité globale, le risque d'acidose lactique serait un risque acceptable, mais le bénéfice sur la mortalité a du mal a être retrouvé dans des études prospectives de grande puissance (alors dans les sous-groupes de patients avec des insuffisances organiques...)


Voilà pour cette semaine! A très bientôt!

@Dr_Agibus


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