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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

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lundi 30 janvier 2017

Dragi Webdo n°125: bénéfices perçus, apnée du sommeil, asthme et bêta-bloquants, vaccin méningite C

Bonsoir! 

Le rythme de parution reste stable, mais toujours un peu décalé... J'essaye de ne pas transformer ces actualités critiquées et contextualisées en une simple liste d'articles, mais la prise en charge de patients quand on est médecin traitant prend plus de temps que quand on est remplaçant (et la paperasse qui va avec également...)
Mais avant de commencer avec des actualités, je voudrais parler d'un article extrêmement intéressant sur la perception qu'ont les médecins de l'efficacité des traitements. Les auteurs montrent que dans un grand nombre de situation (dépistage, prévention cardiovasculaire et traitements), les médecins surestiment ou sous estiment les bénéfices des interventions. Je vous laisse voir le graphique qui permet de remettre en question ses connaissances et perceptions personnelles:



1/ Pharmaco-vigilance

L'ANSM rappelle qu'il ne faut "jamais d'AINS à partir du 6ème mois de grossesse". Je suis plus que mitigé avec cette campagne. En effet, il y a encore de nombreuses prescriptions d'AINS et de complications cardiologiques  et néphrologiques chez les foetus/nouveau nés. Cependant, bien que les "contre indications absolues" concernant le dernier trimestre, les effets secondaires graves peuvent se produire durant toute la grossesse, avec des fausses couches, et certains AINS sont contre indiqués pendant toute la grossesse. Alors, le message devrait plutôt être: JAMAIS D'AINS PENDANT LA GROSSESSE!

L'agence européenne a statué sur le risque de trouble neuro-développementaux et d'autisme liés à la prise de paracetamol durant la grossesse (dont j'avais parlé ici). Il n'est finalement pas démontré de lien de causalité, mais il est tout de même préférable de limiter la prise de paracetamol à la dose minimale efficace et pour les périodes les plus courtes possibles.


2/ Pneumologie

L'USPSTF (HAS américaine) a publié une recommandation contre le dépistage du syndrome d'apnée du sommeil chez les patients asymptomatiques, ce qui m'a donc fait chercher ce qu'est un patient symptomatique. Contrairement aux idées reçues, ce n'est pas le questionnaire d'Epworth qui oriente vers l'apnée du sommeil, car c'est un questionnaire de somnolence diurne (un des multiples symptômes de la pathologie). C'est le questionnaire de Berlin qui permet de classer des patients entre un faible et un haut risque d'apnée du sommeil en prenant en compte les ronflements et apnées nocturnes, le retentissement diurne ainsi que les comorbidités (obésité et HTA). Le point négatif, c'est que pour la partie sur les ronflements, un patient dormant seul ne pourra pas répondre...

Une étude britannique a étudié l'impact des bêta-bloquants sur le contrôle de l'asthme chez des patients avec une cardiopathie ischémique. Dans un cas témoin niché dans une cohorte, les auteurs retrouvent que les bêta bloquants non cardio-sélectifs sont associé à une augmentation des exacerbations d'asthme (surtout à forte dose), qui n'est pas retrouvée avec les bêta-bloquants cardio-sélectifs. C'est plutôt cohérent avec le mécanisme d'action, et les traitements cardio-sélectifs étaient plus nombreux que les non-sélectifs (ce qui n'élimine pas un sous-puissance pour les cardio-sélectifs mais montre que leur risque est tout de même moindre par rapport aux autres)


3/ Vaccination

Petit point sur les ruptures de stock pour les vaccins anti-VHB: c'est simple il n'y en a plus de disponible en ville, seulement à l'hôpital... Alors qu'on voit des vaccins anti Zona se faire recommander, il faudrait peut être commencer par approvisionner les vaccins qui concernent plus de personnes et dont l’efficacité est mieux démontrée...

Enfin (et sans association avec la dernière phrase du paragraphe précédent), le HCSP propose une nouvelle stratégie vaccinale pour les méningites C:
- le vaccin de rattrapage notamment à 6 ou 11 ans (pour les enfants non vaccinés à 12 mois)
- une vaccination à 5 mois avec rappel à 12 mois pour les nourrissons par le vaccin Neisvac.
Je laisse les spécialistes de la vaccination juger de la pertinence de cette stratégie! (et je les remercie d'enrichir régulièrement le blog avec leurs commentaires!)


Bonne soirée à tous et à la semaine prochaine!!

@Dr_Agibus



lundi 23 janvier 2017

Dragi Webdo n°124: HTA après 60 ans (recos US), Choc septique (reco Euro et US), Soins médicaux, Asthme, SOPK, les glitazones efficaces sur les AVC?

Bonsoir à tous! Je suis particulièrement en retard pour ce Dragi Webdo. (A peine 24h de retard, certes, mais sur 7 jours, ça fait un retard significatif...). Bref, il y a beaucoup de choses à raconter sur cette semaine, alors place aux actualités!


1/ Soins médicaux

Pour commencer, je vais vous parler d'un article publié dans Pediatrics. Des entretiens simulés ont été mis en place pour évaluer la réaction des soignants face à l'impolitesse des patients (ou plutôt des parents de patients car l'étude était menée en pédiatrie). Les auteurs retrouvent que dans ces situations de conflits, les nuisent aux actions diagnostiques et thérapeutiques mais aussi à la coordination des soins dans l'équipe médicale. Fort heureusement, il semble que former les soignants puis réduire les risques d'altération des soins.

D'autre part, Annals of internal medicine a publié un article sur les "Patients center medical homes" (qui peuvent correspondre à nos maisons de santé pluridisciplinaires). Il semblerait que dans ces entres de soins, l’observance des patients avec maladie chronique soit meilleure, ce qui pourrait correspondre à une meilleur qualité de soins.


2/ Cardio-vasculaire

Reparlons d'hypertension artérielle. D'abord, une méta-analyse a évalué les bénéfices d'un traitement "intensif" versus "standard" chez les patients de plus de 60 ans. Les auteurs retrouvent qu'avoir une PAS inférieure à 150mmHg réduit significativement les risques de mortalité, d'infarctus et d'AVC. Avoir un objectif à 140mmHg ne diminue pas davantage la mortalité, mais réduit légèrement les infarctus et AVC non fatals, sans majoration du risque de chute ni de trouble cognitif. Mais il y a alors une augmentation des hypotensions, des syncopes et du fardeau du traitement.

Ainsi, l'académie de médecine américaine a donné ses recommandations sur la prise en charge de l'HTA du patient de plus de 60 ans: objectif 150/90, sauf si le patient présente un haut risque cardiovasculaire ou s'il est en prévention secondaire (antécédent d'infarctus, d'AVC ou d'AIT) auquel cas il faut cibler 140/90. (Bien évidemment ces objectifs sont à discuter avec le patient selon le principe de la décision partagée)


3/ Pneumologie

L'asthme est une pathologie courante en médecine générale. Probablement trop. En effet, il semblerait d'après une étude du JAMA que près de 30% des adultes déclarant un antécédent d'asthme n'avaient en fait pas d'asthme après réévaluation par EFR à 1 an d'arrêt de tout traitement de fond (quand les EFR étaient normales, le traitement de fond était diminué progressivement). Les auteurs retrouvent aussi comme principal facteur associé à ces absence d'asthme: l'absence d'EFR au diagnostic. Donc, faire des EFR et réévaluer régulièrement les traitements sont indispensable au diagnostic et au suivi des patients (pour ceux qui en douteraient encore)

4/ Gynécologie

Le BMJ a publié dans sa rubrique "10-minutes consultation" la prise en charge d'un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) de découverte récente. Pour mémoire, il faut 2 critères sur les 3: spanioménorrhée, hyperandrogénisme clinique ou biologique, ou ovaires polykystiques échographiques (plus de 12 follicules de 2 à 9mm ou un volume ovarien > 10mL). Pour éviter une hyperplasie de l'endomètre quand il y a moins d'une menstruation tous les 3 mois, une induction par pilule oestro-progestative semble être le traitement de première intention notamment en cas d'acné. Et en cas de désir de grossesse, il faut orienter relativement rapidement les patientes vers un service spécialiser pour optimiser les chances de grossesse.

5/ Urologie:

Concernant le cancer de la prostate, un article du Lancet a étudié l'intérêt de l'IRM pelvienne avant d'effectuer des biopsies orientées par rapport à aux biopsies en de multiples sites classiquement effectuées. Il semblerait que l'IRM permette d’éviter 27% de biopsies et d'éviter de diagnostiquer quelques cancers non significatifs (5%). Il me semblait que c'était déjà le cas, mais l'IRM prostatique est un outil indispensable à effectuer avant des biopsies en cas de PSA élevé (si jamais un PSA venait à être dosé...)


6/ Diabétologie

J'avoue avoir beaucoup aimé le graphique des études en cours concernant les traitements diabétologiques. Notre bonne vieille metformine est visiblement le traitement le moins étudié (malgré un bénéfice clinique faiblement démontré, aucun labo n'a osé confirmer les résultats). Au contraire, les études concernant les analogues du DLP1, les inhibiteurs de DPP-4 et les anti SGLT-2 sont de plus en plus nombreuses à étudier des critères cliniques cardiovasculaires. Espérons qu'elles seront toutes publiées et pas seulement celles avec des résultats "positifs"...


Je passerai rapidement sur l'étude SUSTAIN-1, concernant le semaglutide car cette étude ne donne pas de critères cliniques, alors que SUSTAIN-6 a déjà démontré il y a quelques mois des bénéfices sur un critère composite cardiovasculaire avec beaucoup plus de patients....

Finissons sur un article qui peut faire se poser des questions. En France, les glitazones ont été retirées du marché à cause d'une augmentation du risque de cancer de vessie. Une méta-analyse publiée dans le BMJ open retrouve une augmentation des insuffisances cardiaques, et du risque de fractures. (Le risque de cancer de vessie n'est pas significativement augmenté avec les 4500 patients inclus dans l'analyse). Cependant, il y a une baisse significative des évènements cardiovasculaires, notamment des AVC (la baisse n'est pas significative pour les infarctus). Si on mets tout ça en balace: NNT pour éviter un évènement cardiovasculaire: 66 patients, NNH pour une insuffisance cardiaque: 61 patients auquel on ajoute le NNH pour fracture: 61 patients également. Donc pour 1 évènement cardiaque (AVC ou IDM) évité, on a 1 insuffisance cardiaque et 1 fracture (et 2 hypoglycémies sévères aussi). Bref, malgré un potentiel bénéfice sur les AVC, il me semble que la balance bénéfice-risque reste clairement défavorable, d'autant plus que la mortalité n'est pas diminuée.


Merci à tous de votre fidélité, et pour les urgentistes ou réanimateurs qui passeraient également par ici, je ne peux m'empêcher de vous renvoyer à l'article du JAMA concernant la prise en charge du choc septique! A bientôt,

@Dr_Agibus

dimanche 15 janvier 2017

Dragi Webdo n°123: Conflits d'intérêt, mammographie, IVG, asthme et tiotropium, mesurer l'HTA

Bonjour à tous! Impossible de ne pas introduire de Dragi Webdo autrement que par cet article sur les conflits d'intérêt dans les universités Françaises. Certains se réjouissent que leur fac soit en première, deuxième ou même 3ème place ex-aequo dans ce classement. Cependant, être premier avec un score de 5 sur 26, ou 3ème avec 1/26 , je trouve ça plutôt CATASTROPHIQUE! Il n'y a, à mon avis aucune différence tangible avec les 28 autres fac (76%) ayant un score à 0. Nous sommes encore loin des performances des universités américaines sur ce point. Certains dirons qu'en France, les étudiants ne payent pas 20 000 euros l'année, ce qui serait une rentré d'argent pouvant éviter d'avoir recours à des financement pharmaceutiques. Je répondrais que ce classement se base sur des mesure prises ou citées dans le règlement des universités, et ne correspond pas "au total reçu" par les universités (ce qui pourrait être un article également intéressant d'ailleurs!)


1/ Pharmacovigilance

Pour commencer, la nouvelle mesure qui sera effective dès le 10 avril concerne la prescription du Zolpidem. En effet, bien que non stupéfiant, il sera soumis aux mêmes règles de prescription (hormis le fractionnement hebdomadaire de délivrance). Étonnamment, son cousin le Zopiclone semble pour le moment passer au travers.... 

Un essai mené sur demande de l'ANSM a retrouvé un sur-risque de saignement au cours du 1er mois de traitement par AVK lorsqu'une co-prescription initiale d'héparine était présente le temps que l'INR soit à l'objectif.  Dans le même temps, aucune augmentation du risque thrombo-embolique n'était retrouvé chez les patients sous AVK seuls. En dehors de situations nécessitant la prescription d'héparine (HNF ou HBPM) qui ont été exclues de l'étude, il semble raisonnable d'introduire les AVK sans faire de relais héparine-AVK (ou bien de suivre les nouvelles recos de l'ESC préconisant de débuter par un AOD...)


2/ Cardio-vasculaire

J'avais déjà parlé des conditions de mesures de tension artérielle. Une nouvelle étude a comparé MAPA (hoter tensionnel sur 24 h) et mesures de tension au cabinet. En prenant comme référence des MAPA avec une valeur seuil de 130/80 sur 24h ( par ailleurs, on considère comme TA limite: 135/85 sur la période diurne et 120/70 sur la période nocturne ) et 140/90 en mesure au cabinet, les auteurs retrouvent que les mesure au cabinet ont une sensibilité de 82% et une spécificité de 41%. Cela signifie que 80% des patients hypertendus auront une TA élevé au cabinet, mais aussi que près de 60% des patients non hypertendus auront une tension élevée au cabinet!


3/ Gynécologie

Une étude danoise d'Annals of internal medicine (avec Gotzche en 3ème auteur) s'intéresse à nouveau au dépistage du cancer du sein. Entre 1980 et 2010, le dépistage tous les 2 ans du caner du sein entre 50 et 69 ans n'était pas associé à une diminution des cancers avancés, mais les cancers non invasifs étaient plus nombreux. Ainsi, le surdiagnostic était de près de 25% avec le dépistage et de 15% quand on excluait les carcinomes in situ. Au passage, chez les patientes de moins de 50 ans, le sur-diagnostic atteignait environ 50%!!

Le JAMA psychiatry a publié une étude intéressante sur la santé mentale des femmes ayant eu une IVG par rapport à celles s'étant vu refusé l'IVG pour terme dépassé. Ainsi, une semaine après la demande d'IVG, les femmes ayant subit un refus avaient une moins bonne estime d'elles, une moindre satisfaction personnelle dans leur vie, et un niveau de dépression similaire. Des éléments à prendre en compte pour les patientes concernées...


4/ Pneumologie

Y a-t-il un intérêt des anti-cholinergiques dans le traitement de fond des crises d'asthmes de l'adolescent? Le journal de l'ERS a publié un essai contrôlé randomisé étudiant pendant 12 semaines le tiotropium versus placebo chez les adolescent non contrôlés avec des corticoïdes inhalés. Trois heures après la prise du traitement actif, le VEMS était modérément augmenté par rapport au placebo. Cependant, à 12 semaines, il n'y avait pas de différence entre les groupes traitement et placebo. Étonnamment le tiotropium a 2,5µg semblait plus discrètement plus efficace que le 5µg... Bref, de toutes façon, les résultats de l'étude semblent clairs: le tiotropium n'a pas d'efficacité sur le VEMS dans l'asthme de l'adolescent.


C'est fini pour cette semaine! A très bientôt!

@Dr_Agibus



lundi 9 janvier 2017

Dragi Webdo n°122: allergie pénicilline, uvesterol, constipation (reco), surdité médicamenteuse, metformine et insuffisances cardiaque/rénale/hépatique

Bonjour! J'espère que votre reprise s'est bien déroulée. Personnellement, ma première semaine d'installation (n'étant plus collaborateur désormais) a été un peu complexe, car internet n'arrivait pas jusqu'au nouveau cabinet médical... Après ce retour aux presque-origines de la médecine, tout est désormais réglé! Passons sur ma vie, voici les actus!

1/ Pharmacovigilance

Pour commencer, si jamais vous étiez passé à coté de l'affaire "Uvesterol", l'ANSM suspend l'uvestérol D. Les risques étaient connus, et je ne m'étendrais pas plus dessus, certains l'ont déjà très bien fait (ici et par exemple). L''uvesterol ADEC" reste disponible uniquement à l'hôpital, car cette supplémentation particulière reste indiquée chez l'enfant prématuré ou à risque de malabsorption de ces vitamines.

La revue Prescrire, dit déjà depuis plusieurs années qu'il y a un risque de troubles de l'audition avec les AINS. Une étude de cohorte américaine retrouve cette augmentation de risque de surdité avec les AINS, mais également avec le paracetamol (dans une moindre mesure). Il faut noter que malgré les modèles multivariés, il est toujours difficile d'établir indépendamment des effets des antalgiques car ils sont souvent co-prescrits.

Je parlais il y a peu des allergies à la pénicilline. Dans la même lignée, un article du JAMA Internal Medicine  revu les différents types d'allergie et repris les conduites à tenir. Il faut surtout retenir que les réactions croisées avec les céphalosporines sont rares, et que ces molécules peuvent être utilisées d'emblée en cas d'allergies type "éruption modérée" voire d'angio-oedeme. Idéalement, un test allergologique infirmant ou confirmant l'allergie devrait être effectué.



2/ Gastro-entérologie

Les recommandations française de la Société Nationale Française de Colo-Proctologie a publié des recommandations sur la constipation chronique qui semblent en accord avec un article du JAMA de cette semaine. En résumé, (je ne reprendrais pas les reco de niveau accord professionnel) il faut en premier lieu consommer au moins 25g de fibres pas jour et utiliser des eaux riche en magnésium (Hépar par exemple). Les laxatifs osmotiques  (les PEG type macrogol sont supérieur au lactulose par exemple) et de lest (ispaghul par ex) peuvent être utilisés en première intention. Les autres type de laxatifs sont en seconde intention. Je vous laisse lire la suite qui peut relever de techniques pour des situations particulières. (Je relèverai que le suppositoire Educyl est recommandé en première intention sous son nom commercial, je crains donc des conflits d'intérêt de la part des rédacteurs des recos)

Voici ce que le JAMA préconisait: 
laxatifs de lest et fibres puis PEG ou laxatif stimulant puis  linaclotide (non dispo en France il me semble, mais c'est un peu comme le prucalopride je crois) et si ça ne va toujours pas: explorer par une manométrie ano-rectale.


3/ Diabétologie

Le BMJ s'est intéressé au dépistage du "pré-diabète". Les auteurs ont effectué une méta-analyse est retrouvent que le dépistage par l'HbA1C n'est ni sensible, ni spécifique, et le dépistage par glycémie à jeun est très spécifique et peu sensible. (c'est original comme conclusion, car c'est censé être le test de référence). Bref, ce dépistage aurait pour but de mettre en place des mesures retardant l'apparition de diabète. Cependant,les règles hygiénodiététiques, qui ne diminuent le risque de diabète que de 20 à 36%, sont des conseils à donner à tout patient, et non uniquement à ceux en pré-diabète...

Pour finir, la metformine semble de plus en plus utilisée en cas d'insuffisance rénale, hépatique et cardiaque alors que ce sont des contre-indications. Dans l'insuffisance rénale modéré, la contre-indication s'est assouplie jusqu'à un DFG estimé de 45ml/min (à demi-dose). Une revue a été faite par Annals of internal medicine. Quelques études ont étudié la metformine dans ces 3 contre indications. La mortalité globale était diminuée chez les patients sous metformine ayant une insuffisance rénale (probablement jusqu'à un DFG estimé limite de 30ml/min) (OR=0,78) et chez ceux ayant de l'insuffisance cardiaque (OR= 0,78). Chez les patients avec insuffisance hépatique, les études présentaient trop de biais pour conclure avec certitude mais la tendance était à une mortalité moindre sous metformine également. Les incidences d'acidose lactiques ne sont pas retrouvées dans l'article. Si la metformine diminuait réellement la mortalité globale, le risque d'acidose lactique serait un risque acceptable, mais le bénéfice sur la mortalité a du mal a être retrouvé dans des études prospectives de grande puissance (alors dans les sous-groupes de patients avec des insuffisances organiques...)


Voilà pour cette semaine! A très bientôt!

@Dr_Agibus


dimanche 1 janvier 2017

Dragi Webdo n°121: durée traitement OMA, Lyme et azithromycine, antalgie pendant les vaccins

Bonne année 2017! Les vacances sont finies et c'est parti pour une année qui sera, on l'espère (comme à chaque fois), meilleure que la précédente. Ces deux dernières semaines, les actualités médicales n'ont pas été très intenses, et ce n'est pas plus mal.  Bonne lecture!


1/ Pharmacovigilance

Ça y est, enfin, l'olmesartan est déremboursé à partir du 2 janvier 2017!


2/ Pédiatrie

Une question que je me suis souvent posée: quelle antalgie choisir pour les vaccins chez les nourrissons? Une étude canadienne a randomisé les antalgies proposées pour les enfants de moins de 12 mois : placebo, éducation parentale par vidéo sur comment réassurer l'enfant, la vidéo associé à une administration orale de sucre, et la vidéo associé au sucre et à de la lidocaine locale. Les auteurs retrouvent que, quelque soit l'âge, la plupart des antalgies sont sans effet. Le groupe vidéo + sucre+ lidocaine avait légèrement moins de douleur que les autres (-0,4/10 ....) au prix d'effets indésirable légèrement supérieur (pâleur chez les enfants de 2 mois). Bref, les auteurs concluent que la lidocaïne est efficace, alors qu'ils disent dans les méthodes qu'une différence de 0,6 est nécessaire pour que la différence soit cliniquement pertinente.

Les traitements de l'otite moyenne aigue sont loin d'être standardisés. Un essai contrôlé randomisé américain a comparé le traitement recommandé (là bas) de 10 jours d'amoxicilline avec acide clavulanique versus 5 jours chez les enfants de moins de 2 ans. Les auteurs retrouvent plus d'échec de traitement dans le groupe 5 jours ( 34% vs 16%), sans qu'il y ait d'augmentation du nombre de bactéries résistantes chez les enfants traités 10 jours. Par ailleurs, les échecs étaient plus fréquents en cas d'otite bilatérale. Cependant, l'article ne parle pas d'éventuelles complications liées à un traitement trop court. Avec les mêmes données, on aurait donc également pu conclure qu'il y a un peu plus d'échec clinique à 2 semaines mais sans conséquences graves. En France, avant 2 ans, 8 jours de traitements sont recommandés, dommage que cette durée n'ait pas été étudiée!


3/ Infectiologie

La maladie de Lyme est toujours à la mode, alors face aux patient demandeur d'un traitement juste après une piqure de tique, cet article pourrait vous aider. En effet, le Lancet infectious disease a mené un essai contrôle randomisé: Azithromycine topique 10%  2 fois par jour pendant 2 jours versus placebo local à appliquer dans les 72h suivant une piqure de tique. Après cette introduction alléchante, voici les résultats: aucun effet! Pas de différence de survenue d'erythème migrans ou de séroconversion à 8 semaines. Les auteurs ont quand même fait une "réanalyse ITT" où ils trouvent que l'azithromycine pourrait réduire de 8% le risque d'erythème migrans à 30 jours. Bref, comme quoi les études "négatives" peuvent être publiées!


Bonne digestion après ces semaines de repas copieux répétés, et à bientôt!

@Dr_Agibus