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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 16 octobre 2016

Dragi Webdo n°111: AINS/insuf cardiaque, double antiagrégation (reco US), apport sel, surdiagnostic mammographie, PEC du diabète (Steno-2)

Bonjour! 
Nous sommes tous confrontés à des problèmes d'observance avec les patients. Je pense en particuliers à deux patients hypertendus que j'ai vu cette semaine, et dont je vous parlerai peut être plus tard. Bref, il se trouve que la vision des patients sur les médicaments "importants" n'est pas forcément celle que nous avons. Près de 20% des médicaments considérés comme important par les médecins ne sont pas bien pris par les patients, et dans près de 50% des cas, cette non-observance était intentionnelle (l'article ici). Sur cette introduction pour rappeler que la relation médecin-patient, est aussi (surtout?) une relation patient-médecin, voici les actualités de la semaine!


1/ Pharamcovigilance

La HAS a émis une fiche mémo sur la prise en charge de la fièvre chez l'enfant. C'est bien une monothérapie qui est toujours conseillée, avec le paracetamol en 1ère intention. Cependant je découvre qu'avant 10kg, la posologie maximale serait de 30mg/kg/jour . Les pipettes doseuses étant de 15mg par unité, il faudrait modifier parce que je surdose beaucoup de nourrissons de moins d'un an...
[EDIT 19/10/16: La posologie a été corrigée dans le document de la HAS, c'est bien 60mg/kg/j pour tous!]


Un article du BMJ revient sur les AINS et leurs effets cardiovasculaires. Dans cette étude de cas-témoins nichée dans une cohorte, le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque augmentait de 19% avec la prise d'AINS dans les 14 jours précédents. Parmi les plus pourvoyeurs d'insuffisance cardiaque étaient respectivement des coxibs, le diclofenac, l'ibuprofène et le naproxène (ce qui correspond à peu près à la puissance des AINS qui avait été étudiée dans le Lancet). Cette étude est néanmoins un peu étonnante car le celecoxib dont la cardiotoxicité est connue diminue non significativement le risque d'insuffisance cardiaque et le naproxène qui a habituellement un risque inférieur d'évènement cardiovasculaire aux autres voit sont risque significativement augmenter  (cf ici). Malgré les ajustements effectuer, ces éléments font penser à un biaise de prescription: en connaissance des données antérieures, on prescrit peut-être plus le celecoxib à des patients à très bas risque cardiaque et le naproxène aux patients à haut risque, ce qui serait concordant avec les résultats de cette étude.


2/ Cardiovasculaire

Je vais brièvement revenir sur la mise à jour des recommandations de double anti-agrégation plaquettaire chez les patients avec coronaropathie. Pour mémoire, l'étude DAPT avait montré une diminution des évènements cardiovasculaires sur un critère composite lors d'un traitement prolongé, mais une augmentation de la mortalité et une méta-analyse comprenant cette étude ne retrouvait strictement aucun bénéfice (j'en avait parlé ici). Peu après, l'étude OPTIDUAL ne montrait pas non plus d'intérêt en France. Dans ce contexte, les américains disent  désormais qu'une bithérapie prolongée pour tous les patients dont le risque hémorragique n'est pas élevé  "est une option raisonnable" (allez comprendre!! #BigPharma ...) : aussi bien chez les patients avec coronaropathie stable que chez ceux ayant eu un infarctus aigüe  (petites exceptions: le coronarien stable n'ayant pas eu de revascularisation et le patient ayant eu un infarctus traité avec un pontage). Les auteurs de la recos sont d'ailleurs fiers de dire qu'il n'y a pas d'augmentation de mortalité. Rappelez moi l'intérêt d'augmenter la durée d'un traitement à risque quand il n'y a pas de bénéfice clinique... (en dehors de vendre plus de boites, bien sûr)

L'hypotension orthostatique  a été étudié pendant 15 ans en moyenne dans une étude de cohorte publiée dans PLOS Medicine. Les auteurs retrouvent une augmentation du risque de démence de l'ordre de 10-15% chez les patients présentant une hypotension orthostatique, notamment en cas de dysautonomie associée. L'hypothèse avancée est que la démence serait favorisée par les épisodes d'hypoperfusion cérébrale répétés. Il serait intéressant de voir si la stimulation cognitive chez les patients avec une hypotension orthostatique permet de réduire le risque de démence!

Quel est l'apport optimal de sel par jour? Ce débat a conduit à la publication d'un article sur deux études randomisant les apport en sel (régime contrôlé vs alimentation normale). Ces études retrouvent une diminution linéaire de la mortalité chez les patients avec la baisse de la consommation en sel allant jusqu'à 25% de risque de décès en moins sous les 2,3g/jour. Faudrait-il  revoir l'objectif de 3-4g/j pour les régimes peu salés suite à cette étude? D'une part, les patients inclus étaient relativement jeunes à l'inclusion 45 ans en moyenne, suivis 20 ans ce qui amène à 65 ans en fin d'étude, ce qui ne correspond globalement pas à des patients âgés, multi-morbides ou fragiles. Ensuite, les apports étaient quantifiés par mesure de la natriurèse des 24h et là je laisse Perruche En Automne en parler parce qu'il le fait si bien ici (quitte a randomiser, autant contrôler directement les apports des patients. Certes, préparer a manger pour des patients pour 20 ans, c'est pas facile...) Probablement que limiter au maximum les apports en sel est bénéfique chez des patients pré-hypertendus sans comorbidité, mais pas forcément chez des patients fragiles insuffisants cardiaques ou insuffisants rénaux pour lesquelles la restriction totale en sel pourrait s'accompagner d'une restriction des apports caloriques (Si les spécialistes du domaine ont des études qui prouvent le contraire, n'hésitez pas à les mettre en commentaire!)

"Winter is coming!" comme disent certains, et avec lui les marcheurs blancs ampoules de vitamine D! Le débat fait toujours rage: faut il associer du calcium à la vitamine D? Le journal de l'association américaine de cardiologie retrouve une diminution du risque d'évènement cardiovasculaire de 27% pour des apports supérieurs à 1200mg/jour (par rapport à des apport inférieurs à 300mg/j). Cependant, le risque cardiaque augmente de 22% chez les patients prenant une supplémentation calcique! Conclusion : mangez des yaourts, c'est mieux que prendre une pilule!


3/ Gynécologie

Pour la troisième semaine de suite, je parle de mammographie. Cette fois, c'est le NEJM qui publie une étude sur l'(in)efficacité de la mammographie de dépistage. Les auteurs retrouvent que depuis le début du dépistage la diminution du nombre de cancer avancé est inférieur au nombre de cancer de petite taille diagnostiqué, ce qui correspondrait à un surdiagnostic de 132 cancer pour 100 000 patientes, soit 39% de surdiagnostic. En tenant compte des progrès thérapeutiques dans les cancers avancés, les auteurs concluent que le dépistage sauverait 8 vies pour 100 000 femmes suivies pendant 10 ans, ce qui est encore moins que dans la revue Cochrane qui retrouvait un bénéfice de mortalité de 1 pour 1000. Il faut vraiment revoir ce dépistage...


4/ Diabétologie

Pour finir, l'article Steno-2 parlant de la prise en charge multifactorielle des patients diabétiques a été publié dans Diabétologia. Le traitement "intensif" (que je nommerai plutôt "multifactoriel") a démontré une diminution de la mortalité globale de près de 50% à 20 ans avec une médiane de survie plus longue de 8 ans dans le traitement multifactoriel. Ce qui est le plus intéressant dans cette étude, ce sont les "objectif de traitement" chez ces patients diabétiques avec microalbuminurie. Notons qu'à la fin de l'étude, les Hb1C sont identiques (7,4% et 7,5%) et le LDL choletérol aussi (0.81g/L vs 0,81g/L, donc < 1g/L partout, comme quoi ce critère n'est pas discriminant)! Ce qui a différé, ce sont les traitement avec plus de patients sous metformine, sous bloqueur du système rénine angiotensine et aspirine. (autant sous statine à la fin de l'étude mais la statine a été introduite plus précocement dans le groupe traitement multifactoriel). D'après les objectifs de l'étude, les patients avaient tous un IEC/ARAII, de l'aspirine, et avaient en moyenne une PAS de 131mmHg. Bref, une étude très complexe et intéressante pour dire que la différence de mortalité ne se fait ni sur l'HbA1C ni sur le LDL-cholestérol.



Voilà pour cette semaine! Pour ceux qui auraient des doutes sur la disparition de la profession de médecin face aux progrès des ordinateurs, rassurez vous, on a encore un peu d'avance sur l'intelligence artificielle!

@Dr_Agibus

11 commentaires:

  1. Bonjour

    1 remarque :
    vous écrivez :
    "L'hypotension orthostatique a été étudié pendant 15 ans en moyenne dans une étude de cohorte publiée dans PLOS Medicine. Les auteurs retrouvent une augmentation du risque de démence de l'ordre de 10-15% chez les patients présentant une hypotension orthostatique, notamment en cas de dysautonomie associée. L'hypothèse avancée est que la démence serait favorisée par les épisodes d'hypoperfusion cérébrale répétés."

    Et pourtant SPRINT qui fait la promotion du traitement intensif de l' HTA en particulier chez les personnes âgées, ne s'inquiète pas d'un potentiel effet de ce type.

    N'est-ce pas surprenant car un traitement intensif de l' HTA est potentiellement à risque d'hypoperfusion nocturne , non?

    N'a-t-il pas là contradiction ?

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    1. Bonjour, merci du commentaire.C'est une hypothèse des auteurs, mais le mécanisme n'est pas réellement connu. La dysautonomie pourrait être au contraire un premier signe de perte de fonction avant les fonctions cognitives.
      Pour comparer avec sprint, les patients étaient suivis sur des objectifs cardiovasculaires pendant 3,2 ans en moyenne, ce qui est probablement bien trop court pour voir apparaitre un effet secondaire, et encore moins si cet effet n'était pas spécifiquement recherché. Peut être y aura t il un suivi a 10 ans des patients et on verra apparaitre quelque chose...

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  2. Bonjour
    Je suis content que l'étude STENO-2 ait retenu ton attention. =)

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    1. Bonsoir, tu te feras certainement un plaisir de compléter cela dans un billet dédié sur ton blog ;)

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  3. Euh, par contre, dans l'étude sur le sel, je suis très surpris : dans le 1° groupe (peu de sel) nous avons 251 décès sur 2382 participants (10,5%) et dans le groupe normo sodé 272 sur 2974 (soit 9,1%)...donc moins de décès dans le groupe normosodé...j'ai besoin de plus de détails avant de me prononcer.

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    1. En fait l'article est mal écrit. Les 2382 patients correspondent au études THOP 1 et 2 cumulées quelque soit le groupe. Le groupe restriction en sel a en fait 115/1518 (7,5%) de mortalité contre 136/1608 (8,5%) dans le groupe sans restriction. Les 2974 patients correspondent à une analyse de patients sans qu'il n'y ait d'intervention ont été ensuite classé selon leur natriurèse, mais ce sont 2 analyses séparées. (je sais pas si c'est clair...)

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    2. bien plus clair merci =)
      je travaille sur l'article ... c'est long

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  4. Bonsoir, depuis la publication de votre billet la fiche mémo HAS a été modifiée et le critère de poids pour le paracetamol semble avoir disparu.
    Merci pour ce travail bibliographique et votre analyse!

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    1. Merci! Et je vais actualiser légèrement éditer le billet dans ce sens!

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  5. Bonjour, la posologie de paracetamol retenue dans la fiche HAS est 60 mg/kg/j.

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