description

Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 23 mai 2016

Dragi Webdo n°98: HTA sujet âgé, aspirine/AVC, BPCO sévère, D-Dimères, payement à la performance

Bonjour à tous, et merci pour vos nombreuses réponses au questionnaire! Pour ceux qui seraient passé à travers, vous pouvez encore répondre cette semaine! Ça ne sera plus possible après, alors ne manquez pas une occasion de donner votre avis et "indignez-vous", comme ils disent! (--> questionnaire) Comme vous l'avez remarqué, j'ai tenté de modifier l'apparence du blog pour le rendre plus lisible (comme quoi, j'ai vraiment lu les commentaires!) Alors n'hésitez pas non plus à me dire si c'est mieux maintenant ou si c'était mieux avant... C'est parti pour les actus de la semaine dernière! (oui, bah du coup j'ai du retard parce que j'ai passé le week end à jouer à Quadropolis et Mystérium, mais cela fera l'objet d'un autre billet...)

1/ Pharmaco-vigilance

Pour commencer, un peu de pharmacovigilance, avec une lettre de l'ANSM à propos du Ketoconazole dont l'utilisation doit être évitée chez les enfant. De son côté, la FDA (version américaine de l'ANSM) recommande de ne pas utiliser le ketoconazole oral s'il est possible d'utiliser un autre traitement. Les raisons des ces alertes: des hépatopathies sévères, des troubles surrénaliens et des interactions médicamenteuses.

2/ Cardio-vasculaire

Gros chapitre cardiovasculaire au programme. On repart sur l'analyse de l'étude SPRINT (rappelez vous...). L'article du JAMA est une étude du sous groupe des plus de 75 ans (qui était déjà présenté brièvement dans l'article princeps du NEJM, du coup, je ne sais pas si c'est vraiment un article original...). Bref, l'étude compare désormais le traitement intensif de la tension artériel (objectif < 120) versus classique (<140mmHg) et retrouve une diminution significative de la mortalité de 33% et des évènements cardiovasculaires de 34%! Si on regarde les NNT (nombre nécessaire de sujet à traiter), pour sauver une vie, il faut traiter 233 patients de plus de 75 ans à haut risque par an. Et pour le coup, il n'y a pas vraiment plus d'effet secondaires (enfin, ce n'est plus significatif vu qu'il y a moins de monde...) Tirer des conclusions sur une analyse de sous groupe n'est généralement pas une bonne chose. 
Si on s'amuse à regarder le tableau d'efficacité selon la fragilité, on voit que traiter intensivement chez les patients "en forme" n'est pas utile, que traiter intensivement les patients "moins en forme" est efficace, mais que ce  n'est plus toujours utile de traiter intensivement les patients "fragiles"... Il n'y a pas de linéarité logique entre l'intérêt de traiter intensivement et l'état de fragilité, ce qui est étrange, mais il semble que le bénéfice d'un traitement intensif soit moindre chez les patients fragiles.
Sachant que les recos américaines, européennes et françaises disent que pour cet âge, il faut viser 150mmHg et non 140 ni 120, comment cette étude va t elle les faire évoluer? Probablement peu tant ces résultats sont isolés.



Le Lancet a publié un article rappelant l'efficacité de l'aspirine en prévention secondaire des AVC. Les auteurs de cette méta-analyse retrouvent que l'aspirine en prévention secondaire diminue de  50% la récidive d'AVC à 1 an et de 75% le risque d'AVC fatal ou responsable de séquelles invalidantes. Le NNT pour éviter une récidive d'AVC à 1 an est de 50 patients. Un effet que je ne connaissais pas est l'effet anti-agrégant du dipytidamole (Persantine) qui diminue encore plus le risque alors qu'il est utilisé dans les examens de stress myocardiques... allez comprendre...

Pour ceux qui ne seraient toujours pas convaincus par l'utilisation des "D-Dimères ajustés à l'âge" après  50 ans chez les patients avec un risque d'embolie pulmonaire faible selon le score de Wells devraient lire cet article d'Annals of Internal Medicine. Les auteurs retrouvent que ça améliore l'efficacité du score, notamment chez les sujet âgés avec un taux d'échec stable de 3%.

Enfin, un article sur la patate! Le BMJ a publié une étude de cohorte retrouvant que manger des patates (frites, purées, cuisinées) augmente le risque d'HTA quand leur consommation dépasse 3 fois par semaine. Aussi, favoriser la prise de "non féculents" diminue le risque d'HTA. Étrangement, les analyses multivariées n'ont pas été ajustées sur la consommation de sel du coup, je me demande s'il n'y a pas un gros facteur de confusion (parce que les patates, c'est souvent avec du sel quand même...)

3/ Pneumologie

Le NEJM a publié un essai contrôlé randomisé dans la BPCO comparant un bronchodilatateur de longue durée d'action associé à un anticholinergique à un bronchodilateteur de longue durée d'action associé à un corticoïde inhalé chez des patients BPCO sévère à très sévères. Les auteurs retrouvent que la 1ère association réduisait significativement les exacerbations. De plus, bien que les effets secondaires soient globalement identiques, il y avait moins de pneumonies chez les patients du 1er groupe. Ainsi, alors qu'on se pose beaucoup de questions sur l'intérêt des corticoïdes inhalés dans la BPCO, cette étude est en faveur de l'utilisation des anticholinergiques en bithérapie à la place des bithérapies classiques.

Concernant le dépistage du cancer du poumon par scanner chez les fumeurs, la HAS ne retrouve pas d'intérêt à le favoriser en France, les résultats isolés de l'étude américaine NLST n'ayant pas été reproduits ni retrouvés dans notre population.

4/ Médecine générale

Nous avons la ROSP. Les anglais ont également des objectifs de santé publique de payement à la performance.  Cette étude du Lancet a étudié la mortalité des patients selon les critères de qualité du "ROSP anglais", 10 ans avant et  6 ans après leur mise en place. Les auteurs ne retrouvent pas de baisse significative de mortalité sur ce critère de jugements (bien que la mortalité baisse quand même un peu). Je laisse les politiciens méditer là dessus.

5/ Santé publique

Pour finir, JAMA internal medicine a publié une étude retrouvant que faire du sport sur son temps libre diminue le risque de nombreux cancers (oesophage, estomac, foie, poumon, rein, endomètre, leucémie, myélome, colon, vessie et sein). Cette étude est tiré d'un regroupement d'étude de cohortes américaines et européennes. Encore un avantage du sport, alors faites du sport!


C'est fini pour ce Dragi Webdo qui arrive en retard, une fois n'est pas coutume... (quoi que...) Et vous laisse méditer sur le fait qu'aller plus d'une fois à l'église par semaine diminue la mortalité de 33%
A la semaine prochaine.



@Dr_Agibus





Aucun commentaire:

Enregistrer un commentaire