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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 1 mai 2016

Dragi Webdo n°95: Raisonnement clinique, prescription metformine, Jus de pomme et GEA, multimorbidité, prévention primaire cardiovasculaire

Bonjour! La semaine a été plutôt calme, ce qui va permettre de parler de raisonnement clinique. Je viens de finir le MOOC de l'université de Montréal intitulé "Processus de Raisonnement Clinique" dont les inscriptions ne sont pas encore closes. Ce MOOC théorise le raisonnement clinique, ce qui est à la fois très instructif pour les enseignants de MG et les MSU qui peuvent mieux repérer les lacunes dans le raisonnement des internes, mais aussi pour les médecins (étudiants ou plus expérimentés) qui souhaiteraient théoriser leur pratique grâce à un raisonnement plus systématique et des remises en questions permettant d'améliorer la gestion de la consultation.
Le schéma (issu d'une publication de Charlin B en 2012)  présenté dans le MOOC se compose de 8 étapes principales expliquant que le raisonnement clinique commence dès que l'on va chercher le patient en salle d'attente et ne se termine pas après avoir eu les résultats des examens ou des thérapeutiques, car c'est un processus en boucle qui permet d'une part d'engranger des "scripts" et  d'améliorer la prise en charge quand un cas similaire se présente, et d'autre part d'avoir une vision globale régulant l'ensemble du processus. J'en dirais pas plus, inscrivez vous!


1/ Pharmacovigilance

Pas mal d'infos de ce coté là. D'abord, une lettre d'information aux professionnels de santés publiée par l'ANSM pour informer du risque de confusion entre les comprimés de Previscan et de Permixion.

L'ANSM revient sur la contraception définitive par Essure, suite à des alertes lancées aux Etats Unis par la FDA. L'agence française ne remet pas en cause le rapport bénéfice risque, rappelant qu'un autre moyen de contraception doit être utilisé dans les 3 premiers mois et qu'un contrôle de l’intervention doit être effectué après ce délai.

Enfin, la FDA renforce le cadre de prescription de la metformine. Les membres de la FDA recommandent un contrôle de la fonction rénale avant la prescription et qu'un contrôle au moins annuel est nécessaire. Ils rappellent que la metformine est contre indiqué quand le DFG estimé est inférieur à 30ml/min et que l'initiation d'un traitement entre 30 et 45ml/min n’est pas recommandé. Pour ler patients avec un DGF estimé inférieur à 60ml/min, il est préférable de contrôler la fonction rénale à 48h d'une injection de produit de contraste iodé avant la reprise du médicament qui aura été arrête au pire le jour de l'examen.


2/ Cardiovasculaire

La prévention primaire est toujours très en vogue. Une méta-analyse publiée dans le JAMA a étudié l'efficacité de l’aspirine, des statines, des antihypertenseurs et de l'arrêt du tabac. Le risque d'évènement cardiovasculaire était diminué de 10% par l'aspirine et 25% par les statines. Les antihypertenseurs diminuaient le risque d'AVC de 35% et d'infarctus de 15%. Concernant l'arrêt du tabac, les évènements cardiovasculaires étaient trop mal renseignés pour conclure. L'aspirine augmentait de 45% le risque de saignement, mais les statines ne semblaient pas avoir plus d'effet secondaires que le placebo, ce qui me fait douter de ces analyses... Enfin, pour mémoire, les patients inclus dans les études méta-analysées sont généralement à haut risque cardiovasculaire, ce qui limite l'applicabilité à tous les patients qu'on croise.


3/ Pédiatrie

Le JAMA a également publié une étude très intéressante dans la gastroentérite: jus de pomme (ou jus de fruit préféré) versus soluté de réhydratation chez les enfants de 6 mois à 5 ans. L'essai contrôle randomisé avait comme critère de jugement composite le taux d'échec de réhydratation orale, la déshydratation, l'hospitalisation, le recours à des professionnels de santé. La non infériorité des jus était atteinte sur le critère principal et ils avaient également significativement moins d'échec de traitement et moins d'hydratation IV chez les jeunes patients. L'effet était plus marqué chez les enfants de plus de 24 mois (parce que c'est vers cet âge là qu'on se rend compte que les SRO ont vraiment un sale gout je suppose...). Il y avait également moins d'hospitalisations mais ce n'était pas significatif (1/323 vs 6/324; p= 0,12), probablement par manque de puissance. Bilan de l'étude, pour ne pas que l'enfant de déshydrate, il faut qu'il boive, et on boit mieux ce qu'on aime!


4/ Multi-morbidité

Pour finir, une étude portant sur la multimorbidité a été publiée dans le BMJ open. Les auteurs retrouvent que les patients avec 3 maladies chroniques prennent d'après les recommandations 6 à 13 médicaments différents, et nécessiteraient de 50 à 70 heures par mois pour prendre en charge leur santé! Je vous laisse méditer sur cette représentation graphique du temps hebdomadaire pour leur santé selon les polypathologies:



Voilà pour ce Dragi Webdo. 
Je vous dis à très bientôt et bon courage pour cette courte semaine!

@Dr_Agibus

4 commentaires:

  1. Bonjour

    Deux remarques cette semaine :

    Tout d'abord cette volonté de théoriser la médecine me laisse dubitatif.
    En effet, j'adhère à la nécessité de progresser continuellement dans son travail mais est-ce en "théorisant" ?
    Pour ma part, je ne pense pas que cela soit la "bonne voie".
    En effet, cette "théorisation" aboutit à mettre en "chiffres" de plus en plus l'humain et donc nier sa valeur "inexplicable" et aussi la valeur relationnelle, échange, en un mot la "particularité" de la vie en particulier humaine.
    L'humaine est réduit à ses "scores" de risques qu'il faut traiter, à la nécessité de prévention basée sur des statistiques etc.

    La deuxième remarque fait suite à ta conclusion :
    "Bilan de l'étude, pour ne pas que l'enfant de déshydrate, il faut qu'il boive, et on boit mieux ce qu'on aime!"
    Faire une étude ( et donc dépenser de l'argent, de l'énergie etc) pour un truisme.
    A quand une étude pour démonter que le soleil se lève le matin ?

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    1. Bonjour, j'étais également assez dubitatif vis à vis de cette théorisation. Mais en fait c'est plus un modèle descriptif de la consultation, les étapes décrites prennent en compte ce relationnel, les impressions et interactions de la consultation. Le gros intérêt à mon sens c'est en pédagogie parce qu'il est possible de repérer plus facilement les difficultés dans le raisonnement clinique pour travailler dessus.
      Pour ta deuxième remarque, ça me semblait pas si évident, peut être à cause de la formation que j'ai reçu où l'on me rabachait que le SRO c'était vraiment mieux que les autres boissons et qu'il ne faut surtout rien mettre dedans parce que ça altère les propriété du soluté (il me semble que même prescrire dit dans la gasto: SRO ou bouillie de riz). Savoir qu'on peut donner n'importe quoi tant que l'enfant bois, c'était pas si évident que ça et non démontré. Voilà qui est fait. Et puis, le Soleil ne se lève pas: il est immobile, ce sont les planètes qui bougent, il parait ;)

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  2. Bonjour,
    ça fait maintenant plusieurs mois que je suis (du verbe suivre et non être, entendons-nous bien) ce Dragi Webdo et il faut quand même que je dise : Merci ! C'est top ! (quelle richesse dans mon vocabulaire n'est-ce pas ?)
    Julie

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    1. Bonjour, je vous suis (du verbe être et non suivre, entendons-nous bien) reconnaissant de ce commentaire encourageant!! Merci!

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