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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 17 avril 2016

Dragi Webdo n°93: aspirine en prévention primaire, TA aux 2 bras, insuffisance rénale aigüe, dermatite atopique, sulfamides hypoglycémiants

Bonjour à tous! Une semaine avec un peu moins d'articles, à moins que je sois passé totalement à coté... En tous cas, si vous repérez un article intéressant que j'aurai zappé, n'hésitez pas à me le soumettre en commentaire ou via Twitter. Bonne lecture!


1/ Cardio-vasculaire

Annals of internal medicine a publié une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés sur les bénéfices de l'aspirine en prévention primaire. Les auteurs retrouvent que l'aspirine, quelque soit permet une diminution de la mortalité globale de 6% (résultats non significatifs pour la mortalité cardiovasculaire et les AVC, et hétérogénéité trop importante pour les infarctus). Pour les posologies inférieurs à 100mg/j, seule la réduction des infarctus de 14% était significative mais avec une hétérogénéité des études dépassant les 50%, la mortalité globale étant diminuée non significativement de 5%
 (0,89-1,01). Il faut noter que les études incluaient des patients à partir de 40 ans, et chez les patients d'âge supérieur à 65 ans la diminution du risque d'infarctus dépasserait les 30% (selon la Women Health Study). Par ailleurs, l'étude des patients diabétiques retrouve au mieux une diminution du risque d'AVC par rapport aux non diabétiques, ce qui ne justifie pas un traitement massif de ces patients sur le seul facteur de risque qu'est le diabète pris isolément.

Le BJGP a publié un article sur la différence de pression artérielle entre les deux bras (inter-arm difference, ou IAD). Les patients d'une étude de cohorte avec une IAD systolique de plus de 5mmHg avaient un risque de mortalité cardiovasculaire augmenté de 91% et de mortalité globale augmenté de 44% après 8 ans de suivi en moyenne. De plus, ce risque était presque doublé si les patients étaient en plus hypertendus. Étrangement, une IAD de plus de 15mmHg n'était associée à rien, probablement par manque de puissance. Avant de se lancer dans une mesure massive de la pression artérielle aux deux bras des patients, il faut quand même noter que 60% des patients de l'étude avaient une IAD de plus de 5mmHg.

2/ Néphrologie

Petit détour néphrologique pour parler d'un article du Lancet sur l'insuffisance rénale aigüe. Bien que plutôt centré sur les pays "à bas PNB, toutes les régions du monde ont été étudiées. Il apparait que chez les pays  faible PNB, l'insuffisance rénale aiguë soit liée à la déshydratation. Dans les pays à haut PNB, ce n'est pas le cas: l'hypotension est la première cause à 45%. (je sais, que les causes sont souvent plurielles, mais il ont du catégoriser dans l'étude...) Alors que l'été va arriver, attention à la iatrogénie qui est impliquée de cette situation aiguë associée à une mortalité à 7 jours de 10% dans les pays à haut PNB.


3/ Dermatologie

Le JAMA a publié des recommandations sur la prise en charge de la dermatite atopique. Elles sont particulièrement simples, avec l'utilisation d'hydratants en première intention puis de dermodorticoïdes si nécessaire. En France, les traitements en cas d'échec sont ensuite réservés aux spécialistes avec le tacrolimus en application locale. Je découvre aussi à l'occasion que la mupirocine intranasale et les bains de blanchiment (à la javel) auraient une efficacité, notamment en cas d'infection secondaire (avec un niveau de preuve pas si mauvais...)


4/ Diabétologie

Enfin, la diabétologie. Un article australien a retrouvé que les patients diabétiques de 50 ans avaient une espérance de vie diminuée de "seulement" 3 ans par rapport aux non diabétiques, mais une diminution de l'espérance de vie sans handicap de plus de 8 ans!

Pour conclure, Plos Medicine a publié un article sur les sulfamides hypoglycémiants. La méta-analyse retrouve que les sulfamides de ne sont statistiquement pas associés à la mortalité globale, à la mortalité cardiovasculaire, au risque d'infarctus ni d'AVC. Certains diront "super, on peut donc les utiliser sans augmenter le risque du patient!" Ce serait oublié que l'objectif du traitement est de diminuer chacun de ces risques. Les sulfamides permettent donc de baisser la glycémie, sans parvenir a diminuer le moindre évènement lié à la macro-angiopahie. (Et on a déjà vu il y a 2 semaines qu'ils ne diminuaient pas non plus les évènements de micro-angiopathie...)

[EDIT 18/04/16] Parlons cholestérol et régime. Perruche en a déjà très bien parlé iciL'étude du BMJ reprend les données d'une cohorte américaine de patients institutionnalisés chez qui on a pu randomiser les repas avec soit des graisses animales soit des graisses végétales. L'article enchaine même avec une méta-analyse d’essais randomisés sur le sujet. Les auteurs ne retrouvent pas de différence en terme de mortalité quelque soit le régime. En fait, l'analyse de la cohorte laisse presque supposer que la mortalité est plus élevée après 65 ans avec les graisses végétales. Si on continue, on voit aussi que plus le cholestérol baisse, plus le risque de mortalité augmente... Si on avait eu les résultats publiés de cette étude dès la fin du suivi en 1973, les statines se seraient (peut être) moins bien vendues!

Voilà pour cette semaine! Merci pour vous commentaire et encouragements. 
A très bientôt!

@Dr_Agibus

2 commentaires:

  1. D'abord merci et puisque tu demandes il y a cet article très intéressant dans le BMJ CCBYNC Open access
    Research
    Re-evaluation of the traditional diet-heart hypothesis: analysis of recovered data from Minnesota Coronary Experiment (1968-73)

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    1. Merci de parler de cet article. Je rajoute un paragraphe dessus!

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