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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 21 mars 2016

Dragi Webdo n°89: prescription morphiniques, AINS et arthrose, exercice physique, observance et FA, sevrage tabagique brutal

Bonsoir!!! On sent qu'on est vieux quand on met plus de 24h à récupérer d'une nuit blanche... Non, je ne suis pas du tout en train d'essayer de justifier mon retard de publication... (Mais merci à ma fille qui m'a fait réaliser ce fait...). Du coup, comme je suis encore un peu décalqué, ça me fait une excuse pour les nombreuses fautes éventuelles fautes qui se glisseraient dans ce billet!


1/ Prise en charge de la douleur:

Les américains ont publié des recommandations pour la prescription d'antalgiques des morphiniques, relativement axées sur les soins primaires. Pour résumer, après échec des antalgiques autres et évaluation de la balance bénéfice-risque propre au patient, le traitement doit être débuté par un morphinique d'action rapide, au plus faible dosage efficace possible. Il est recommander de ne pas dépasser  50mg d'équivalent morphinique par jour, et déconseiller de dépasser  90mg. (Souvent quand on est obligé d'en mettre, les doses sont bien supérieures à ça je trouve...). Pour les pathologies aigües, 3 jours de traitements sont une durée raisonnable, et il faut éviter de dépasser les 7 jours. Pour les douleurs chroniques, il faudrait faire une recherche urinaires d'opioïdes avant d'instaurer le traitement (pour être sur que le patient ne soit pas un junky en manque?). Enfin, ne pas en prescrire en co-prescription avec des benzodiazépines.

Passons à un antalgiques plus soft. Les AINS ont été étudiés dans une méta-analyse sur la gonarthrose et la coxarthrose. Je ne m'attarderai pas sur la méthodologie complexe (méta-analyse en réseau et modèle multivarié a effet aléatoire Bayésien... que je ne connais pas vraiment), mais l'étude retrouve que le diclofenac 150mg/j a le meilleur effet antalgiques, suivi l'ibuprofène à 2400mg/jour et le naproxène (J'ai retiré les coxibs du classement parce que leurs effets indésirables sont disproportionnes). Les effets indésirables ne sont absolument pas discutés, mais je vous mets 2 figures incontournables: la première montrant la taille d'effet par rapport au placebo, et la seconde montrant le classement en fonction de cette taille d'effet et la probabilité d'atteindre une différence cliniquement pertinente (MID). Bref, si on recoupe ça avec ce que dit Prescrire: Naproxène et Ibuprofène c'est pas si mal.






2/ Exercice physique

Un magnifique article a été publié dans le Canadian Medical Association Journal. C'est une revue de la littérature des situations dans lesquelles l'exercice physique a démontré un bénéfice. On y retrouve donc: l'arthrose de la hanche et du genou, les lombalgies chroniques, la prévention des chutes, l'insuffisance cardiaque, les coronaropathies, la BPCO, le syndorme de fatigue chronique et le diabète. Si certains critères de jugement sont très pertinents (mortalité dans les cardiopathies), d'autres le sont moins (diminution modestes d'un score de douleur ou d'Hba1C dans le diabète). L'article est néanmoins bien fait avec en appendice des fiches descriptives des activités/mouvements/rééducation à faire pour chaque situation. 


3/ cardio-vasculaire

Il est rare que le chapitre cardiovasculaire arrive si tardivement dans le billet, mais il y avait tellement mieux à raconter avant (quoi que c'est aussi très intéressant.. enfin je trouve...) Bref, une étude s'est intéressée à l'observance dans la FA. Elle retrouve que l'observance est particulièrement mauvaise:  47% des patients sous AOD et  40% sous AVK (différence significative, p <0,001) ont pris leur traitement plus de 80% du temps de suivi qui était de 1 an. Il est également retrouvé que plus la durée de non-observance était longue, plus le risque d'AVC était élevé (logique, encore fallait-il le prouver): pour les score CHADSVASC ≥4 ce risque augmentait dès 1 mois d'arrêt d’anti-coagulation, et SEULEMENT après 6 mois pour les CHADSVASC de 2 ou 3. Concernant les patients CHADSVASC de 0 et 1, l'absence d'anticoagulant n'augmentait jamais significativement la survenue d'AVC mais diminuait le risque de saignement. Ainsi, l'étude confirme la classification CHADSVASC et les recos actuelles. 

L'autre article parle du PCSK9 circulant, qui serait un marqueur de risque cardiovasculaire. Dans une étude de cohorte de  491 patients suivis pendant 15 ans, les patients avec un PCSK9 élevé (4ème quartile) avaient un risque cardiaque augmenté de  48% par rapport à ceux avec un dosage faible (1er quartile). Pour mémoire, des médicaments anti PCSK9, dont j'avais parlé ici, sont en court d'évaluation et sont prometteur (même si leur mode d'administration est par injection)


4/ Addictologie

Pour finir, Annals of Internal Medicine a comparé l'arrêt brutal du tabac versus un arrêt progressif en deux semaines. L'étude était un essai contrôlé randomisé de non infériorité, qui a été converti en essai de supériorité étant donné que la non infériorité n'avait pas été prouvée. Les auteurs retrouvent donc que l'arrêt progressif diminue de 20% le sevrage à 4 semaines par rapport à l'arrêt brutal. Il faudrait donc privilégier l'arrêt brutal!


Je vous remercie de votre patience et m'excuse pour ce retard de publication. (En fait, je voulais peut être juste voir à quel point ce billet était attendu!) J'espère que certains n'ont pas fait un syndrome de sevrage brutal comme ils me menaçaient  me l'annonçaient sur Twitter. Bonne soirée et à la semaine prochaine (normalement...) !

@Dr_Agibus

12 commentaires:

  1. J'ai réussi à tenir en relisant les anciens billets.
    Concernant l'étude sur l'observance dans les FA tu écris
    Plus la durée d'observance était longue plus le risque d'AVC était élevé. Ce n'est pas plutôt plus la durée d'inobservance était...?

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    1. Tout à fait, comme j'ai dit, je suis fatigué, et c'était pour vérifier que tu étais attentif! merci:)

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  2. Je suis toujours aussi surpris de la confusion faite entre corrélation et causalité.
    L'étude des 7 pays (https://fr.wikipedia.org/wiki/Ancel_Keys) a été l'étude qui a fondé la théorie du cholestérol. Or dans cette étude, la population du Japon a des taux de cholestérol plutôt élevés et des accidents cardiovasculaires rare. La conclusion aurait donc du être que le cholestérol est un marqueur d’événements cardio-vasculaire et non une cause.
    Tu nous expliques ici, qu'une étude montre une corrélation entre le taux de PCSK9 et les événements cardiovasculaires et suivant les "bonnes habitudes " prises, on en fait une causalité qui va permettre de vendre des médicaments qui font baisser le PCSK9.
    Pourquoi dans certain cas corrélation n'est pas causalité :
    Dans le cas de DDimères élevés, donne-t-on des médicaments pour faire baisser les DDimères ou traite-t-on la cause ?
    Et d'en d'autres ils le sont devenus alors que c'est à l'évidence faux.

    NB : même remarque que Dr Niide sur SA et observance

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    1. Bonjour,l'étude le PCSK9 retrouve une association et non une causalité, désolé si je n'ai pas été clair. Dire que les DDimères sont un marqueurs d'EP ne veut pas dire qu'ils sont la cause d'une EP, on est d'accord. De même, si le PCSK9 est un marqueur du risque cardiovasculaire cela ne veut pas dire qu'il y a causalité. Je rappelai l'étude OSLER qui était un ECR avec un anti-PCSK9 et qui diminuait les évènements cardiovasculaires pour resituer l'engouement à propos du PCSK9. L'antiPCSK9 peut très bien "marcher" par d'autres mécanismes (même si le plus probable est l'action sur cette enzyme). Merci du commentaire.

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  3. Vous m'avez bien compris :
    Après Ancel Keys qui a fait du cholestérol une cause ( alors que c'est une corrélation : les japonais ont un cholestérol élevé mais pas beaucoup d’événements cardiovasculaires, si le cholestérol était une cause, ils auraient eux aussi beaucoup d’événements cardio-vasculaires, or ce n'est pas le cas ) , "on" est en train de faire des PCDK9 la même chose.
    Or l'exemple des Ddimères montrent que l'on ne fait pas de toutes corrélations une cause !!!
    L'étude OSLER est-elle une étude "sans biais" notable ( par exemple les datas non confidentiels) ou est-elle une étude spécialement taillée pour "prouver" à quel point le nouveau médicament est "extraordinaire" ?

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    1. C'est un essai contrôlé randomisé bien fait, mais l'objectif principal était la baisse du cholestérol. Les évènements CV n'étaient que des critères secondaires, ce n'était pas en aveugle (parce que traitement injectable) et financé par BigPharma. Donc plein de biais possible, mais un résultat a explorer avec de "bonnes" études.

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  4. Si, si, moi j'attends vos articles avec beaucoup d'impatience !!!
    Bonne continuation.

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  5. Je ne comprends pas comment cet article : http://www.cnge.fr/media/docs/cnge_site/cnge/CP_CS_CNGE_-_Mars2016-_Medicaments_du_diabete_de_type_2.pdf

    N'a pas donné lieu à un commentaire de ta part

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    1. Salut, tout simplement parce que cet article est déjà vieux! il a eu son petit commentaire (j'avoue en pas m'être beaucoup étendu) la semaine dernière dans le DragiWebdo 88 ;) http://medicalement-geek.blogspot.fr/2016/03/dragi-webdo-n88.html

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  6. Bonjour,
    Concernant l'ibuprofene à 2400mg/j, j'ai dû raté truc ?... En France, on prescrit à cette dose là ? La limite n'est-elle pas à 1200 mg/j ? Quels effets indésirables à 2400 mg/j ?
    Merci à toi

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    1. La posologie maximale de l'ibuprofène est de 2400mg/jour. C'est la dose anti-inflammatoire. La posologie de 1200mg/j est celle pour l'automédication et des douleurs moins intenses. Les effets indésirables sont les mêmes, mais en plus fréquent à la dose anti-inflammatoire ;)

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