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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 7 mars 2016

Dragi Webdo n°87: FDRCV et mortalité en prévention primaire, alternative à la codéïne (HAS), dépression, Asthme/tiotropium, aspirine/cancer, diabète (reco ADA)

Bonsoir! Je n'ai pas oublié mon billet hebdomadaire, mais disons que j'étais très occupé à faire des choses, et d'autres... ou trop fatigué après ma garde d'hier pour ne pas bâcler un Dragi Webdo qui va être particulièrement dense cette semaine. Bref, désolé pour l'attente!


1/ Pharmaco-vigilance:

Peu utilisé en primo-prescription par les médecins généralistes, il est tout de même important de savoir que l'aripiprazole a fait l'objet d'une note de l'ANSM rappelant ses indications et surtout le risque suicidaire qui lui est associé.

Concernant la contraception définitive chez la femme par le dispositif Essure, la FDA insiste sur les effets indésirables de la méthode qui a vu augmenter son nombre de déclarations, parmi lesquelles des décès par infections, perforations utérines... Une étude doit être menée pour comparer ses effets à ceux de femmes ayant subi une stérilisation "classique".


2/ Cardio-vasculaire:

Le BMJ a publié une étude de prévention primaire, étudiant l'évolution de la mortalité cardio-vasculaire d'une cohorte de 35000 patients. Les auteurs retrouvent que la prise en charge conjointe du tabac, de l'HTA et des dyslipidémies est probablement responsable des deux tiers de la diminution de la mortalité cardio-vasculaire, le reste étant possiblement lié à la prise en charge d'autres facteurs de risques tels que le a sédentarité ou l'amélioration de la prévention secondaire.

A l'heure du 2.0, toutes les nouveautés ne sont pas bonnes à prendre. Une étude du JAMA Internal Medicine retrouve que la tension artérielle mesurée par un' application sur smartphone était imprécise et pouvait conduire à une sous-estimation des valeurs réelles, avec des écarts supérieurs à 10mmHg en moyenne pour la PAS et la PAD. Donc, à ce jour, pour mesurer la tension, les tensiomètres automatiques classiques restent les plus fiables pour les patients.


3/ Pédiatrie:

La HAS a publié des recommandations à propos des alternatives à la codéïne chez l'enfant. Pour une médecine de ville, on y retrouve les classiques: doliprane, ibuprofène et le tramadol pour lequel il faut préférer les faibles doses à savoir 1mg/kg/6h (les effets indésirables étant sensiblement les mêmes que ceux de la codéïne...). La codéïne reste "utilisable" après 12 ans en échec des traitements de pallier 1. 
Pour revenir sur l'ibuprofène, la HAS note qu'il soulage mieux que les antalgiques de pallier 2, notamment aigues et en traumatologie. Cependant, le sur-risque infectieux est quand même signalé en cas d'infection pulmonaire, cutanée ou ORL. Il est amusant de voir que dans le tableau récapitulatif des traitements selon les pathologies, seule la pharyngite est notée, l'amygdalite étant probablement un terrain glissant que n'ont pas voulu prendre les membres du comité de rédaction (dire qu'on devrait éviter les AINS froisserait BigPharma?)


4/ Psychiatrie:

La version américaine de l'Académie de Médecine a publié des recommandations sur la prise en charge de l'épisode dépressif majeur. Le point de vue intéressant est de mettre au même niveau les traitements médicamenteux et les psychothérapie cognitivo-comportementales, en plaçant en traitement de première intention, l'un ou l'autre sans ordre préférentiel, à discuter selon les patients.


5/ Pneumologie

Alors qu'on se pose la question de l'intérêt des corticoides inhalés dans la BPCO, un article de l'European Respiratory Journal revient sur la place des anticholinergiques de longue durée d'action dans le traitement de l'asthme. Les auteurs font une revue des études sur le sujet et retrouve une amélioration significative des EFR grâce notamment au tiotropium. D'ailleurs, les recommandations du GINA 2015 parlait de les ajouter dans les asthmes sévères non contrôlés par un traitement de fond avec corticoïdes inhalés et bêta2 stimulant de longue durée d'action:



6/ Sexologie

Petit intermède, parlons sexe. Le "viagra féminin" a été pas mal médiatisé. Une méta-analyse d'essais publiés et non publiés permet de connaitre son efficacité chez les femmes avec troubles du désir. La flibanserine améliorait significativement en moyenne le score eDesire de 1.63 points sur 84 et le FSFI de 0.27 sur 6 points... Comme ça, ça n'a pas l'air très cliniquement pertinent. Ce qui semble beaucoup plus pertinent, ce sont l'augmentation des sensations de malaises, de nausées, de somnolence et de fatigue chez les femmes traitées (number need to harm d'environ 5 pour un des effet indésirable, et 35 pour un effet indésirable grave). J'espère que ces informations vous permettrons de mieux répondre aux éventuelles questions de patientes.


7/ Oncologie

L'aspirine en prévention des cancers, c'est un des sujet préférés des oncologues et le JAMA Oncology publie donc sur le sujet. Les auteurs retrouvent que l'aspirine à dose standard (325mg/semaine) diminuait significativement l'incidence globale des cancers de 3%, notamment via les cancer colo-rectaux (moins 19%) et gastro-intestinaux (moins 15%). Cet effet était retrouvé pour des doses allant de  50mg/jour à 200mg/j et le bénéfice semble survenir après 6 ans de traitement. Malheureusement, l'article ne parle pas des effets indésirables potentiels de ces traitements au long cours.


8/ Diabétologie

Finissons avec de la diabétologie. D'abord, Annals of Family Medicine publie les recommandations de l'ADA, tournées vers les soins primaires. Après avoir déclaré que le pré-diabète est caractérisé par une HbA1C > 5.7% ou une glycémie à jeun supérieure à 1,0g/L (et non 1.1g/L comme c'est le cas en France), les cibles glycémiques sont plutôt pragmatiques et classiques: <7% d'HbA1C, GAJ entre  0.8g/L et 1.3g/L et GPP < 1.8g/L. Il faut adapter au patient et tendre vers 8% si c'est compliqué de faire mieux. Sur les traitements, rien de neuf pour les anglais: metformine en premier lieu, puis ajout de ce qu'on veut comme classe d'anti diabétique oral (sulfamide, glitazone, glinide, gliptine, analogue GLP1 ou inhibiteur SGLT2). 
La partie intéressante concerne la prise en charge des autres facteurs de risque cardiovasculaire: objectif tensionnel 140/90 et utiliser un bloqueur du système rénine angiotensine en cas de néphropathie (ils ne favorisent pas les IEC, snif). Pour les dyslipidémies, les auteurs suivent à peu près l'avis du CNGE: les statines ont un bénéfice chez les patients diabétiques avec au moins 1 facteur de risque (LDL >1g/L, HTA, surpoids ou obésité, tabagisme, antécédent familial cardiovasculaire). Puis ils s'en éloignent en parlant de statines forte et modérées. Ils recommandent les statines fortes (rosuvastatine 10 et atorvastatine 80) en cas d'antécédent d'infarctus ou d'AVC, alors que ces molécules n'ont pas montré leur bénéfice et n'ont même pas l'AMM. Cependant, ils collent à l'étude IMPROVE-IT (j'en avait glissé un mot ici et) en proposant une statine modérée associée a l'ezetimibe en post-infarctus, association ayant montré une diminution de évènements cardiovasculaires en prévention secondaire. Une balance bénéfice/risque que j'avais trouvé très modeste... Enfin, l'Aspirine faible dose est recommandée après 50 ans, en cas de risque cardiovasculaire à 10 ans supérieur à 10%, ce qui concorde avec les données de la littérature (enfin, il me semble, vue que le diabète, plus l'âge, plus un autre facteur de risque classe en haut risque cardiovasculaire).


Enfin, le BMJ parle lui aussi des cibles tensionnelles chez les patients diabétiques. L'étude retrouve que traiter les patients diabétiques avec une PAS supérieure à 140mmHg diminue la mortalité globale, la mortalité cardiovasculaire, les infarctus, les AVC, et la progression des néphropathies vers un stade terminal. Au contraire, si la PAS est inférieure à 140mmHg avant traitement, traiter augmente la mortalité cardiovasculaire de 15%!! Enfin, bien que tous les résultats des sous-groupes ne soient pas significatifs, on retrouve une tendance selon laquelle, une PAS sous traitement comprise entre 130 et 140mmHg diminue le risque d'évènement cités précédemment, et les augmente en cas de PAS inférieure à 130mmHg. Une fois de plus, "less is more".


C'est fini pour cette semaine (enfin, la semaine dernière en fait... encore désolé du retard!) Je vous avais dit que c'était long, dense et que je ne voulais pas faire ce billet à la va-vite. Passez une bonne soirée et à très bientôt!

@Dr_Agibus


2 commentaires:

  1. Table N° 3 >75 ?? < 75 ??
    Merci pour cette rubrique hebdomadaire

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    1. Bonsoir, effectivement, je n'ai pas retraduit: 75y pour years, donc 75 ans.
      Merci de me lire!

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