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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 18 janvier 2016

Dragi Webdo n°80: effets secondaires des IPP (insuff rénale), cancers induits par mammographie, risque rénal du diabétique, reco tuberculose (NICE)

Bonjour! C'est déja le 80 àme Dragi Webdo et le 100ème billet de ce blog! Si on m'avait dit il y a 2 ans que j'écrirais autant je l'aurai pas cru, et encore moins que j'aurai autant de lecteurs! Alors, MERCI A TOUS!

Je vais commencer par un rapide commentaire sur le "vade mecum de médecine générale" dont certain ont déjà entendu parlé via la LEM. J'ai un conflit d’intérêt étant donné que l'ouvrage m'a été généreusement envoyé par l'auteur mais je vais essayer d'être impartial! C'est un petit ouvrage traitant donc 20 "pathologies" abordées en médecins générale avec un point de vue EBM. J'avoue avoir été un peu déçu du peu de lignes que comporte l'ouvrage. Chaque thème est abordé sous un angle EBM, avec des références en moins de 10 lignes (en général), sur une seule page, alors que les débats qui font rage sur le sujet ou les conduites à tenir nécessiteraient bien plus pour que l'ouvrage me serve en cas de doute. Je pense que comme le dit l'auteur, il est adapté aux jeunes généralistes. Plus que pour un 1er remplacement, pour  le premier stage ambulatoire d'un interne. En effet, le vade mecum invite à la recherche EBM par ses idées fortes présentes en quelques lignes et par les références pertinentes à chaque page. De plus, la page d'en face permet d'écrire des notes personnelles, de quoi y inscrire les informations utiles et adaptées à chaque utilisateur. Ce me semble être un ouvrage adapté à un enseignement moderne de la médecine: fondé sur l'EBM et l'auto-apprentissage. Enfin, la sitographie en fin d'ouvrage renvoie à de nombreux sites et blogs sur internet, tous particulièrement pertinents!


1/ Pharmaco-vigilance

L'article de la semaine est certainement celui du JAMA internal medicine sur les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). On les laisse souvent pendant des années, parce qu'il ne font pas de mal... Mais de plus en plus, on retrouve des effets indésirables (j'en avais déjà parlé ici). L'étude de cohorte rétrospective dont parle l'article comparait la survenue d'insuffisance rénale (DFG estimé <60ml/min) chez les patients traités par IPP. Ce risque était augmenté chez les utilisateurs d'IPP avant et après ajustement, et cette augmentation persistait en comparant aux utilisateur d'antihistaminiques H2 (considéré comme comparateur-actif et contrôle). De plus, la prise d'IPP deux fois par jour augmentait le risque d'insuffisance rénale par rapport à une seule prise. Démontrer la causalité est souvent complexe, mais cette étude de cohorte et ses résultats remplissent au moins 6 des 8 critères de Bradford Hill (Ouh, les lointain souvenirs ...)

Le même journal a donc continué sur les IPP et fait un petit résumé des différents effets associés à l'utilisation d'IPP. Voici en tableau: 


2/ Santé publique

Alors qu'il y a quelques semaines, les recommandations sur la mammographie de l'USPSTF acceptaient que les femmes qui le souhaitent aient une mammographie annuellement au lieu du "nouveau" rythme biennal, un article de Annals of internal medicine parle du risque de cancer radio-induit. La modélisation utilisée dans l'article retrouve que si 100 000 femmes de 40 à 74 ans ont une mammographie annuelle, 125 cancers sont induits et il y a 16 décès. Le risque de cancer induit est divisé par 5 lors ce que la mammographie est biennale à partir de  50 ans.


3/ Infectiologie

Pour les plus  motivés, les recommandations du NICE sur la tuberculose sont disponibles! En les parcourant rapidement, je n'ai pas vu de grande nouveautés, du moins par rapport à ce qui se fait en France: BCG en fonction des facteurs de risque, tuberculose latente dépistée par IDR (parfois ingerféron gamma) et radiographie thoracique, traitement de la tuberculose maladie avec une quadrithérapie de 2 moins puis bithérapie de 4 mois, corticothérapie pour les atteintes cardiaques ou méningées...


4/ Diabétologie

L'étude d'une cohorte de patients diabétiques a permis de déterminer un algorithme et un score prédictif du risque rénale de ces patients à 2 ans. Les facteurs à prendre en compte sont l'ancienneté du diabète, l'HbA1C, la tension artérielle, le tabagisme, la kaliémie, l’antécédent d'AVC et d’insuffisance cardiaque. Voici le lien pour y accéder (cependant il ne marche déjà plus... espérons que ce soit réactivé prochainement, peut être après une validation du score?)

Une étude de cohorte a retrouvé une association entre troubles cognitif et diabète. Ces troubles étaient plus marqués chez les patients diabétiques non controlés (HbA1C >7%). Il n'est cependant pas très clair qu'améliorer l'HbA1C réduise le déclin cognitif étant donné qu'une seule mesure d'HbA1C était effectuée (à l'inclusion.)


Je vous remercie de me suivre cette année encore. Pour finir sur un article très sérieux du BMJ, il semblerait que les médecins soient moins à risque de divorce que les autres professions (moins de 25%!) , mais que les femmes médecins avaient un risque plus élevé. Le conseil de la semaine est donc: cher confrères, n'épousez pas une femme médecin! A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

2 commentaires:

  1. Concernant les cancers du sein radio-induits, l’article du Annals of internal medecine est surtout une sacré pierre dans le jardin des dépisteurs précoces.

    La USPSTF, dans ses nouvelles recommandations, admet que le bénéfice maximal du dépistage du cancer du sein se situe entre 60 et 69 ans http://www.bmj.com/content/352/bmj.i118?etoc= et ne conseille plus le dépistage avant 50 ans pour les femmes qui n’ont pas de parentes au premier degré touchées par un cancer ou des risques génétiques connus de cancer du sein.

    L’étude affirme que le risque de cancer du sein radio-induit est proportionnel à la durée totale du dépistage (et aussi à sa fréquence).
    Cette étude a probablement de multiples limitations. Entre autres, elle ne s’est intéressée que aux cancers du sein radio-induits, alors que les irradiations sont un agent carcinogène non spécifique.
    Elle ne s’est pas non plus intéressée aux risques induits par la découverte d’un cancer et les autres complications que les cancers radio-induits.

    Néanmoins, à minima, cela veut dire que les bénéfices et les risques évoluent en sens inverse dans le temps et que les femmes tout venant commençant un dépistage avant 50 ans ont le plus de risques d’avoir un cancer radio-induit et le moins de chances de bénéficier du dépistage.

    Il faudrait faire passer le mot à Marie-Claire et aux médecins d’île de France. C’est là où l’on trouve le plus grand nombre de femmes, probablement mal conseillées, qui font des mammographies avant 50 ans parce que « le dépistage sauve des vies ».

    Merci de nous faire partager vos trouvailles.

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    1. Bonsoir, merci de ce commentaire éclairé et éclairant. Je ne suis pas trop revenu sur les reco de l'USPSTF comme j'en avais parlé il y a peu, mais c'était bien sur à mettre en parallèle. La phrase clé dans ce que vous avez dit, c'est bien " les femmes tout venant commençant un dépistage avant 50 ans ont le plus de risques d’avoir un cancer radio-induit et le moins de chances de bénéficier du dépistage." Merci

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