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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 27 septembre 2015

Dragi Webdo n°64: reco ACFA (SFMU), chir oral et anticoag (reco), antidote AOD, PATHWAY-2, betabloquant en post IDM, diabète et TA vespérale

Bonjour à tous, les actualités se sont un peu calmées cette semaine.. Du coup, je me relâche et je prends du retard... Logique! Pas mal de cardiologie cette semaine, bonne lecture!


1/ Pharmaco-vigilance

Pour commencer, l'EMA (agence européenne du médicament) vient d'autoriser l'association sacubitril/valsartan dans l'insuffisance cardiaque. Pour mémoire c'était le médicament miracle de l'insuffisance cardiaque présenté au congrès de l'ESC de 2014 (j'en avais parlé ici).

L'EMA toujours. L'agence accélère la venue du premier antidote pour un AOD (anticoagulant oral direct). En effet, l'idarucizumab est l'antidote du dabigatran et avait reçu des résultats satisfaisant en normalisant le bilan de coagulation de 88 à 98% des patients en 4 heures. (C'est un peu long 4 heures comme délai quand même si le patients a un saignement grave...)

La société Française de chirurgie orale a publié des recommandations de prise en charge des patients sous antiagrégants, AVK et AOD. C'est plutôt simple et les arbres décisionnels sont clairs. Pour faire simple:
- Pour les antiagrégants plaquettaires: en monothérapie on arrête jamais, pour les bithérapie on n'arrête pas pour les gestes à faibles risque hémorragique.
- Pour les AVK: pour les gestes a faibles risques on n'arrête pas si l'INR est inférieur à 4.
- Pour les AOD: on arrête pas pour les gestes a faibles risques.
- Dans les autres cas, il faut une discussion sur le risque thrombotique avec le médecin prescripteur.

(Les gestes a faibles risque: anesthésie locale, détartrage, avulsion simple, avulsions multiples dans 1 même quadrant, chirurgie endodontique, périapicale, énucléation de kystes et tumeurs bénignes (lésion < 3cm), chirurgie muco-gingivale (hors greffe gingivale avec prélèvement palatin), chirurgie pré-orthodontique d’une dent enclavée, incluse, implant unitaire, dégagement implant(s) (pilier cicatrisation), biopsie-exérèse muqueuse orale ≤1 cm )


2/ Cardio-vasculaire

Les sociétés d'Urgences (SFMU) et de cardiologie (SFC) ont édité des recommandations de prise en charge des la fibrillation auriculaire en médecine d'urgence. Mais comme ça peut arriver aussi à un généraliste, je vais en parler rapidement. Pour le diagnostic: il faut objectiver la FA par ECG et un bilan biologique comprenant: NFS, ionogramme, créatinine, glycémie et selon l'orientation: NT-proBNP, calcémie, TSH, bilan hépatique et TP-TCA avant la mise sous anticoagulant si besoin.
L'échographie cardiaque est indispensable et doit être effectué en urgence si la FA est mal tolérée (logique..). Vous trouverez ci dessous les différents traitements pour ralentir la FA si besoin (pour mémoire: les calciques à utiliser: verapamil et diltiazem ; les beta bloquants non cardio sélectifs: atenolol et esmolol; et beta bloquants cardiosélectifs: nébivolol, carvédilol, bisoprolol, métoprolol).


Pour ce qui est de l'indication d'un traitement anti-thrombotique, il faut toujours se fier au score CHA2DS2-VASc et au risque hémorragique évalué par le HAS-BLED. Les nouveautés: pas de place des anti-agrégants (asprine ou plavix) sauf en cas de refus du patient de prendre un anticoagulant. L'anticoagulation est donc recommandée dès un score CHA2DS2-VASc de 1. L'autre nouveauté, la place des AOD sur le même plan que les AVK dans le texte (mais les AVK sont en pointillés sur la figure..........) Pour le reste, je vous laisse lire l'article!



Continuons avec les Bêta bloquants. En post-infarctus du myocarde, il faut se rappeler de l'intérêt de ces traitements pendant la 1ere année (après on est pas trop sur au final qu'ils soient indispensable selon l'étude REACH). Tout ça pour en venir à la posologie du traitement: il semblerait que la dose importe peu et que les faibles doses soient mois efficaces que les fortes sur la survie des patients.

J'avais parlé de l'étude PATHWAY-2 suite au congrès de l'ESC de cette année. L'article en question est ici. Il est quand même très dommage qu'aucune donné de morbi-mortalité ne soit évalué dans cette étude...

Enfin, un peu de gynécologie. On savait que les antécédents de pré-éclampsies étaient un facteur de risque  cardiovasculaire. Une étude de cohorte suivant les patientes pendant plus de 50  ans a retrouvé que la glycosurie et que la baisse de l'hémoglobine au 2ème et 3ème trimestres sont des facteurs de risque de décès cardio-vasculaire. Des éléments à prendre en compte mais qui ne vont pas beaucoup modifier les prises en charges...


3/ Diabétologie

Je vais finir sur le thème diabète et tension artérielle au coucher. Il semblerait que des études récentes publiées dans Diabtologia retrouvent une association une tension artérielle au coucher basse et diabète. C'était une étude contrôlée randomisé étudiant la survenue de diabète chez des patients hypertendus ayant une dose de traitement antihypertensif le soir ou pas. Le traitement vespéral a diminué de 57% la survenue d'un diabète, l'effet étant prédominant avec les IEC. Voilà de quoi prescrire des traitements le soir, et voir un intérêt supplémentaire au Ramipril qui se donne volontiers matin et soir (enfin, moi je l'aime bien... Mais j'en ai déjà parlé longuement)


C'est tout pour cette semaine! Il faut que je me fixe un objectif publication pour le dimanche matin... et que je m'organise avant que le rythme ne redevienne n'importe quoi..
A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus


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