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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

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lundi 1 juin 2020

Dragi Webdo n°272 : Voyages (recos 2020), COVID (vitamine D, hydroxychloroquine), Lyme, mésothéliome, démence, Chakra

Bonjour! C'est la fin du semestre pour les internes, j'espère que le prochain sera plus "classique", bien que déjà écourté d'un mois. Voici les articles de la semaine, bonne lecture!


1/ COVID-19

L'Académie de médecine a pris position en faveur d'un dépistage de la carence en vitamine D chez patients de plus de 60 ans atteints de COVID puis d'un traitement en cas de carence, et d'un traitement sans bilan préalable des moins de 60 ans atteints de COVID. Cet avis repose sur une association retrouvée dans une seule étude. On prête depuis des années de multiples propriétés à la vitamine D mais la supplémentation n'arrive pas a améliorer les critères de jugement cliniques. Dans les maladies respiratoires, en cas de carence, il est vrai qu'il semble y avoir un peu moins de complications respiratoires chez les patients BPCO et asthmatiques en cas de supplément s'il y a une carence.

Suite à l'article du Lancet de la semaine dernière, le HCSP recommande de ne plus utiliser l'hydroxychloroquine dans le traitement du COVID-19. 

Pour confirmer ce choix, voici une revue systématique publiée dans Annals of Internal medicine. Les auteurs n'ont pas trouvé d'étude publiée concernant un traitement préventif par (hydroxy)chroroquine. Les bénéfices de ce traitement sur la mortalité, l'aggravation clinique, la nécessité d'intubation et la résolution des symptômes étaient globalement similaires à ceux des traitements conventionnels. Les effets secondaires consistent essentiellement dans une augmentation du QT chez les patients traités, sans qu'il y ait forcément de conséquences cliniques, car je suppose que, dans une étude, on arrête le traitement et on n'attend pas que le trouble du rythme ventriculaire ne survienne.

Et pour ceux réalisant des prélèvements nasopharyngés, le meilleur moyen de l'effectuer, c'est de viser le lobe de l'oreille:


2/ Cardiovasculaire

Chez les patients ayant des anévrismes aortiques sous rénaux de petite taille (< 50mm), un essai contrôlé randomisé a testé la doxycycline 100mg/j pendant 2 ans. Et force est de constater, que ça ne marche pas pour réduire la progression de l'anévrisme. La prochaine fois, ils pourront toujours essayer l'hydroxychloroquine (ben quoi, les 2 sont des traitements du paludisme alors pourquoi pas...)


3/ Infectiologie

En voilà une transition pour parler des recommandations sanitaires pour les voyageurs de 2020 publiées par le HCSP. Par rapport aux recos 2019, je n'ai pas trouvé de changement. Alors, cette année je vais parler de la prévention des thromboses veineuses. Les bas de contention classe 2 sont recommandés en cas de facteurs de risque ou pour les patients ne déambulant pas dans l'avion pour les vols de plus de 6 heures. Les HBPM préventif n'ont d'indication validée mais sont parfois prescrit si les bas de contention ne peuvent être utilisés ou en cas de risque très élevé (notamment en cas d'antécédent de phlébite post-voyage, cf ici).

Et maintenant, parlons de la maladie de Lyme, avec une revue du BMJ. Concernant l'érythème migrant, il apparait entre une durée de quelques jours à quelques semaines, contrairement à l'éruption de morsure de tique qui apparait entre quelques heures et quelques jours et disparait dans les jours suivants (qui ne nécessite pas de traitement). L'érythème n'a un centre clair que dans le cas de Borrellia Afzelli ( et que dans 60% des cas, elle est présente en Europe), alors que B. Burgdorferi (aux US) et B. garinii font des érythèmes homogènes (et ouai, donc dans plus de la moitié des cas, si c'est homogène c'est quand même un Lyme!). La doxycycline est maintenant, comme dans les recos française et britanniques, à privilégier pour le traiter. Passons aux "symptômes chroniques attribués à la borréliose de Lyme" correspondant à 5%-10% des patients ayant eu un traitement et étant toujours symptomatiques. Les critères sont 1/ une infection prouvée au stade primaire ou tardif 2/ une amélioration après traitement 3/ la survenue dans les 6 mois et pour au moins 6 mois de troubles musculosquelettiques, de troubles cognitifs ou de fatigue. Le traitement antibiotique ne marche pas et n'est pas recommandé dans ces conditions là car la maladie n'est pas "active", ce sont des symptômes séquellaires. Certaines sociétés savantes proposent au cas par cas, 1 fois, 3 à 6 semaines de traitement en suspectant un traitement initial insuffisant ou une réinfection. Concernant le traitement post-morsure, seule "la société internationale de la maladie de Lyme" le recommande en systématique, sinon, c'est quand même plutôt surveillance et traitement si érythème migrant (pour les américains, c'est selon certains critères cf ici)


4/ Pneumologie

Des recommandations européennes sur la prise en charge du mésothéliome ont été publiées. J'avoue que c'est pas très MG... Mais, il y a une petite partie sur le dépistage. Et dans les populations à risque, c'était surtout la radiographie qui était utilisée. Ainsi, on sait maintenant que la présence de plaque pleurales n'est qu'un signe d'exposition à l'amiante et non un facteur de risque supplémentaire (même si c'est corrélé puisque le mésothéliome est aussi lié à l'amiante). Le scanner thoracique injecté est donc à préférer car plus précis mais on manque d'étude sur le bénéfice du dépistage (je renvoie aux recos HAS)


5/ Neurologie

Ma grand mère le savait: manger du poisson, c'est bon pour la mémoire! Cet article parle du régime méditerranéen, et retrouve qu'une alimentation riche en poisson réduit le risque de démence, et réduit la progressions de troubles mnésiques. Il s'agit d'analyses ancillaires de 2 essais randomisés en cours étudiant la progression de la DMLA.

Après l'échec de l'analyse de l'étude Aspree concernant l'efficacité de l'aspirine en prévention primaire sur la mortalité globale et cardiovasculaire, voici l'analyse d'Aspree concernant l'efficacité de l'aspirine sur le risque de troubles cognitifs. Cette analyse ne retrouve pas non plus de bénéfice de l'aspirine pour réduire le risque de démence.


6/ Le jeu du mois : Chakra

"Chakra" est un jeu familial de stratégie dans lequel il faut atteindre la zénitude. D'ailleurs, le joueur qui commence est celui qui est jugé par les autres comme étant le plus stressé. Dans ce jeu, il y a une pioche commune avec des pierres de différentes couleurs et 7 couleurs de chakra qu'il faut homogénéiser en regroupant 3 pierres de la même couleur dans la case correspondante de son plateau (en les faisant monter ou descendre grâce à nos actions). Chaque couleur homogénéisée rapporte des points selon un barème "caché" qu'il faut découvrir pour essayer de miser sur la bonne couleur. Bien évidemment, il y a également des énergies négatives (pierres noires) qu'il faut apaiser pour gagner des points de victoire. C'est un jeu sympathique, pas très compliqué avec une mécanique originale.


C'est fini pour cette semaine, Pour ne rien rater n'hésitez pas à vous abonner sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail si ce n'est pas déjà fait. Il faut inscrire votre e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams). 


Bonne journée, bon courage aux internes et à la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

dimanche 24 mai 2020

Dragi Webdo n°271: COVID (HCQ, remdesivir, troubles olfactifs), MTEV (reco NICE), dépistage CCR/surveillance coloscopie, PrEP injectable, HGPO, insuline

Bonjour! Toujours pas mal d'actualités autour du COVID cette semaine, et quelques autres articles tout aussi intéressants. Bonne lecture!


1/ COVID-19

Pour enterrer définitivement l'hydroxychloroquine, le Lancet a publié une étude basée sur les registres de plus de 600 hôpitaux dans le monde pour comparer la mortalité et la survenue de troubles du rythme cardiaque chez de patients ayant reçu de l'hydroxychloroquine (ou chloroquine) seule ou en association à l'azithromycine, par rapport aux patients n'ayant eu aucun de ces traitements. Sur 96 000 patients inclus, près de 15 000 avaient eu un des traitements ci dessus. Les auteurs retrouvent, après ajustement sur la sévérité et tout un tas d'autres facteurs que les patients traités par HCQ avaient un risque de mortalité augmenté (18% vs 9,3%, NNH=12) et c'est encore pire avec HCQ+azithromycine (22% vs 9,3%, NNH= 8). Notons également une augmentation des arythmies ventriculaires chez les patients traités. Bref, c'est pas un essai contrôlé randomisé, mais ceux ayant compassionnellement traité leurs patients par HCQ auraient peut être dû attendre des données solides. On voit aussi que les principaux facteurs associés à une augmentation de la mortalité en plus de ces traitements sont le tabagisme, les maladies cardiovasculaires et la BPCO, alors que l'utilisation des IEC semble protectrice.

Passons maintenant à un essai contrôlé randomisé concernant le remdesivir publié dans le NEJM. Déjà c’est une étude non financée par l’industrie. Les patients inclus sont des patients avec covid+ et atteinte respiratoire basse (donc pas tous les covid). Le critère de jugement était le temps de guérison (en fait, c’est le temps pour ne plus nécessiter une hospitalisation avec des soins en actifs. On note aussi que le CJP a été modifié en cours d’étude, au moins ils ne le cachent pas). Les résultats de cette étude sont les résultats intermédiaires d’une étude toujours en cours, cependant les auteurs ont atteint leur nombre d’évènements (guérisons) nécessaire. Il n’y a pas eu d’ajustement concernant la multiplicité des tests, on ne conclura donc que sur le critère principal. Le plan d’analyses statistiques décrit l’utilisation d’une méthode d’Obrien et Fleming pour les analyses intermédiaires effectuées : en gros le alpha global est à 5%, mais à la 1ere analyse intermédiaire le seuil de significativité est par exemple  0.0001, puis un peu plus élevé à la suivante 0.001 puis à la finale 0.0489 de sorte que la somme fasse 5%. Mais là, on ne sait pas clairement quel est le seul de l’analyse intermédiaire qui a servi au final d’analyse principal de cet article. Bref, plus de 1000 patients randomisés, (50% avec HTA, 30% avec diabète, 30% avec obésité). La guérison était plus rapide 11jours avec traitement versus 15 jours sous placebo avec un p < 0,001 (a priori, c'est assez faible pour que l’on considère que cela remplisse la condition décrite ci-dessus pour l’analyse intermédiaire), mais il n'y avait pas moins de mortalité. Au total, c’est un traitement qui semble efficace pour réduire la durée d’hospitalisation de 4 jours (c'est pas énorme non plus) sans effet démontré actuellement sur la mortalité, mais peut être que les résultats obtenus à la fin du suivi nous renseigneront davantage sur ce point. 

La HAS a publié un avis sur la place des tests sérologiques rapides. Concernant les tests diagnostiques  rapides (TDR) en laboratoire, les indications sont les mêmes que celles des sérologies classiques (cf ici). Concernant les TROD pouvant être effectués hors laboratoire, la HAS ne retrouve pas d'étude publiée sur le sujet. Bien qu'ils puissent être une option dans le cadre de rattrapage diagnostique chez des patients n'ayant pas accès à un laboratoire ou symptomatiques malgré une PCR négative ou n'ayant pas pu effectuer une PCR, la HAS recommande qu'un test de sérologie classique confirme systématiquement le résultat d'un TROD positif (et pareil pour un TROD négatif en fait, mais là c'est juste encouragé....)

Et du coup, combien de personnes ont été atteintes du COVID? Cette étude du JAMA effectuée à Los Angeles retrouve que sur 1700 personnes ayant accepté d'être dépistées à partir d'une base représentative de la population, 13 % avaient eu de la fièvre avec toux, 9% de la fièvre avec dyspnée et 6% une dysosmie ou dysgueusie. Ainsi, les auteurs concluent qu'environ 4,5% seulement de la population a été atteinte par le COVID !

Le JAMA encore, parle des troubles olfactifs dans le cadre du COVID. Il permet de découvrir plein de mots pour caractériser les troubles olfactifs: les troubles de l'olfaction orthonasale, rétronasale, les phantosmies, parosmies, paragueusies. Si les troubles sont brutaux en contexte viral, le COVID peut être évoqué. Si les troubles sont progressifs avec une composante d'obstruction nasale d'intensité fluctuante, c'est probablement une cause rhino-sinusienne. S'ils sont progressifs, non fluctuants, chez des sujets âgés avec troubles mnésiques, la cause est probablement neuro-dégénérative. Enfin, s'ils sont post-traumatiques, c'est brutal et souvent avec une anosmie sévère, et il y a un contexte traumatique. Concernant la prise en charge des troubles olfactifs liés au COVID, les auteurs proposent: 1/ mettre des détecteurs de fumée dans la maison et bien vérifier les dates de péremption des aliments avant de les consommer 2/ essayer la rééducation aux odeurs en reniflant du citron, de la rose, de l'eucalyptus etc, 20 seconde chacun, 2 fois par jour pendant au moins 3 mois 3/ on peut toujours essayer pour finir les oméga 3 orale et la vitamine A intra-nasale.


2/ Pneumologie

Le NICE a publié des recommandations concernant les maladies thrombo-emboliques veineuses. Pas grand chose de neuf par rapport aux références européennes et francophones dont j'avais parlé ici. Les auteurs recommandent l'utilisation des critères de PERC pour exclure une embolie pulmonaire en cas de risque faible, ainsi que l'utilisation du seuil de D-Dimères ajusté sur l'âge au delà de 50 ans. Les auteurs s'opposent à la recherche de cancer dans le bilan des évènements idiopathiques en l'absence d'autres symptômes évocateurs. Les traitements de première ligne recommandés reposent sur l'apixaban et le rivaroxaban, pour une durée de 3 mois en cas d'évènement avec facteur déclencheur et pour une durée indéterminée selon la balance bénéfice risque pour les évènement sans cause retrouvée. Pour des patients refusant une anticoagulation au long cours, les auteurs suggèrent de proposer de l'aspirine faible dose.



3/ Gastro-entérologie

Après la discussion sur le dépistage du CCR (ici), voici un article du BMJ discutant de la surveillance par coloscopie et de l'arrêt de la surveillance surtout. Ainsi, une coloscopie était indiquée et a retrouvé des polypes, quelle doit être la surveillance? 
- Pour 1 ou 2 polypes festonnés ou adénomes < 10mm, il est recommandé un retour au test de dépistage non invasif.
- A partir de 3 (les recommandations anglaises disent 5) polypes festonnés ou adénomes <10mm, une coloscopie à 3 ans est recommandée (s'il n'y a que des polypes festonnés, un retour au dépistage non invasifs peut être envisagé)
Le retour aux tests non invasifs est à reprendre 10 ans après la coloscopie! Il n'y a que les américains qui, dans ces 2 situations recommandent un suivi par coloscopie entre 3 et 10 ans selon la situation. C'est aussi ce que je vois faire le plus souvent, mais le retour aux tests non invasifs est motivé par le risque faible (<0,5%) de complications sévères lors des coloscopies qui peut devenir significatif compte tenu du nombre de coloscopies effectuées.
- Dans les autres situations (adénomes > 10mm ou avec dysplasie de haut grade ou polypes festonnés >10mm ou avec une dysplasie quel que soit le grade): une coloscopie à 3 ans est recommandée.


4/ Infectiologie

Dans le contexte de la PrEP, un nouveau traitement préventif de l'infection par le VIH est en cours de développement: le cabotegravir qui a une durée d'action de 8 semaines. Un essai contrôlé randomisé , chez des hommes (et femmes trans) ayant des rapport avec des hommes, a donc comparé le cabotegravir injectable au truvada oral actuellement recommandé en tant que PrEP. Après environ 4 ans, lors d'une analyse intermédiaire, 0,38% des patients sous cabotegravir ont eu une séroconversion contre 1,21% sous truvada. Il y avait 80% de patients avec des effets indésirables avec le traitement injectable contre 30% avec le traitement oral. Attendons la publication finale des résultats maintenant.


5/ Diabétologie

Peut être un biologiste pourra-t-il me dire quand sont centrifugés les tubes pour les tests HGPO pendant la grossesse. En attendant, cette étude retrouve que les taux de glucose sont plus élevés en cas de centrifugation précoce par rapport à une centrifugation tardive, ce qui conduirait (lors d'une centrifugation précoce) à augmenter le nombre de diagnostics de diabète gestationnel de 11,6% !

Un article du JAMA revient sur la place de l'insuline dans le diabète de type 2 non contrôlé. Les auteurs recommandent de ne pas retarder l'instauration de l'insuline lorsque l'HbA1C initiale est >9% (et non >10% comme disent les recos) car les traitements non-insuline ne baissent l'HbA1C que de 1,6% en moyenne, ce qui est insuffisant pour descendre sous les 8%, seuil semblant associé à une réduction de la mortalité et des complications du diabète (notons que les auteurs ne plaident pas pour un contrôle "strict" qui n'a pas montré de bénéfice)


Merci pour votre fidélité, on se retrouve la semaine prochaine pour le prochain Dragi Webdo!

@Dr_Agibus

dimanche 17 mai 2020

Dragi Webdo n°270 : COVID-19 (HCSP, SFPédiatrie, hydoxychloroquine, PCR), AINS/infections, gonarthrose, examen gynécologique

Bonjour pour ce premier Dragi Webdo post déconfinement ! J'espère que vous et vos patients avez les masques suffisants à disposition pour vous protéger. On l'a déjà dit mais prenez soin de vous, la HAS a publié des "réponses rapides : Souffrance des professionnels du monde de la santé : prévenir, repérer, orienter."(les numéros d'écoute sont en page 10). Bonne lecture !


1/ COVID-19

Pour commencer, je vais mettre ici le lien vers la page COVID du site atoute du Dr Dupagne, parce qu'elle est très complète et intéressante.

Continuons avec l'hydroxychloroquine. Dans un article du NEJM, 1400 patients avec une forme sévère de COVID ont reçu de hydroxychloroquine de façon non randomisée ou des soins courants dans un hôpital américain. Après appariement sur un score de propension, il n'y avait pas de lien entre hydroxychloroquine et la survenue de décès ou d'intubation oro-trachéale. Bon, mais c'est pas un essai randomisé.

Un article du BMJ, cette fois a observé le devenir de patients avec COVID et pneumonie hospitalisés et recevant une oxygénothérapie sans indication à une réanimation, en France. Il y a eu 84 patients qui ont reçu de l'hydroxychloroquine de façon non randomisée, sur les 181 patients inclus. A J21, 76% traités par hydroxychloroquine avait été transférés en réanimation (et 11% de décès) contre 75% dans le groupe contrôle (et 9% de décès). Une fois encore pas de différence.

Une étude rétrospective du JAMA comparait aussi la mortalité de patients COVID ayant reçu de l'azithromycine, de la hydroxychloroquine, les deux ou aucun des deux. Il n'y avait toujours pas de différence de mortalité entre les différents patients après ajustement sur les facteurs de confusion.

Alors voici un essai contrôlé randomisé de 150 patients chinois avec un COVID léger à modéré hospitalisés recevant hydroxychloroquine + soins courant versus soins courants seuls. A 28 jours, il n'y avait pas eu de dégradation en COVID sévère chez environ 80% des patients quel que soit le traitement reçu, sans différence entre les 2 groupes. On note 30% d'effets indésirables versus 10% chez les patients ayant reçu de l'hydroxychloroquine. Donc ce traitement semble non seulement inefficace même chez des patients "peu sévères" et pourvoyeur d'effets indésirables. Là, c'est randomisé, il est temps d’essayer d'autres molécules dans la lutte contre le COVID (je vous renvoie vers cet éditorial de P.Glasziou sur "waste COVID-19 in research")

Les sociétés de pédiatrie ont proposé un algorithme concernant la prise en charge des enfants suspects de COVID-19 et les indications de PCR (ça s'applique de la crèche aux écoles élémentaires, mais ça va être sportif de faire le prélèvement en dessous de 5 ans...). En gros, la PCR est à faire en cas de symptômes s'il y a un patient COVID dans l'entourage ou si la fièvre n'a pas d'étiologie clinique évidente en l'absence de contage.


 Le HCSP a publié des recommandations concernant les personnes ayant eu un COVID suspecté comme antécédent. Si un tel patient (patient A) est en contact avec un patient COVID+ (patient B), il y a 2 cas de figure: 
- soit le patient A avait une PCR positive: dans ce cas, il n'a pas besoin d'être mis en quatorzaine
- soit le patient A n'avait pas eu de diagnostic par PCR: dans ce cas, une sérologie est recommandée pour établir le statut vis à vis de la maladie. La quatorzaine est recommandée si la sérologie ne montre pas d'infection ancienne.

Quelques données du BMJ sur les tests de dépistage du COVID: la PCR a une sensibilité variant entre 70% et 98% dans une étude, mais de 63% seulement si l'on regarde que les PCR effectuées sur prélèvement nasopharyngé. On peut voir un tableau calculant la probabilité post PCR selon que le résultat soit positif ou négatif, en fonction de la probabilité clinique pré-test de COVID. On utilise très peu les algorithmes de probabilité pré-test en France (sauf pour l'embolie pulmonaire en fait).

Probabilité
pré-test
PCR negative
Probabilité post test
PCR positive
Probabilité post test
5%
1.6%
42%
15%
5%
71%
25%
10%
82%
50%
24%
93%
75%
49%
98%
90%
74%
99%

Dans l'étude française CORONADO incluant 1300 patients diabétiques atteints de COVID, les auteurs retrouvent que seul le BMI était un facteur associé au risque d'intubation ou de décès dans les 7 jours: pas l'âge, pas le contrôle glycémique, ni les traitements bloqueurs du système rénine-angiotensine...


2/ Oncologie

Pendant le confinement, il y a eu une baisse importante dans la réalisation des tests de dépistage des cancers (colo-rectal, sein, col de l'utérus). Il sera important de voir les conséquences sur la mortalité que cela pourrait avoir, notamment sur la mammographie par rapport aux autres...



3/ Infectiologie

Une étude rétrospective multicentrique a étudié le risque infectieux des AINS dans les sinusites fronto-ethmoïdales de l'enfant. Les auteurs ont retrouvé que la prise d'AINS était associée à une augmentation des complications intracraniennes et orbitales chez les 30 patients en ayant pris par rapport à 90 patients n'en ayant pas pris (80% versus 44% de complications). C'est encore du rétrospectif, mais ce sont encore des éléments qui s'empilent dans le dossier AINS.


4/ Rhumatologie

Beaucoup de choses ont déjà été essayées dans la gonarthrose. Cet article d'Annals of Family medicine étudie l'injection intra-articulaire de dextrose hypertonique dans le cadre d'une prolothérapie (thérapie complémentaire/alternative visant à faire proliférer les structures). Les auteurs ont randomisé 76 patients pour recevoir soit des injections de dextrose, soit du sérum salé. A 1 an, les auteurs retrouvent que le WOMAC était plus faible chez les patients ayant reçu le dextrose (-10 points sur 50), tout comme le score fonctionnel du WOMAC. Il y avait également une meilleure évaluation de la qualité de vie évaluée par l'EQ5D, et aucun effet secondaire significatif n'a été noté. Bref, attendons d'autres études avant de nous lancer sur ce remède miracle.


5/ L'article quali de @Petronille

L'article de la semaine est un article français (cocorico !) qui a étudié le premier examen gynécologique (pelvien) chez les femmes françaises âgées entre 18 et 30 ans, recrutées chez des médecins généralistes. Pour les femmes interrogées, le premier examen est vécu comme un rite de passage vers l'âge adulte (à noter, une bonne relation mère-fille pourrait avoir un impact positif sur le vécu de cette expérience). L'examen en lui même devrait faire suite à un entretien médecin-patiente, être rapide, doux et indolore et être suivi d'une phase de réassurance - les périodes de discussion étant vécues comme très importantes. Pour les femmes interrogées, l'approche centrée-patiente était plus importante que l'examen en lui même : respect de la volonté, qualité de la relation, prise en compte de l'individualité de chaque patiente. Les auteurs proposent un guide pour améliorer les conditions de ce premier examen, probablement limité par l'architecture des locaux, mais qui a le mérite de faire réfléchir sur cet examen (et sur les autres) pratiqués au cabinet. Ce guide intègre l'aspect relationnel, mis en avant par les patientes de l'étude, contrairement aux recommandations très 'techniques' du CNGOF


C'est tout pour cette semaine. N'hésitez pas à vous abonner sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail si ce n'est pas déjà fait. Il faut inscrire votre e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams) 
Je vous souhaite un excellent lundi, une très bonne semaine, plein de repos, plein de courage, plein de paillettes et de joie dans la vie! Merci de me lire chaque semaine!

@Dr_Agibus 



lundi 11 mai 2020

Dragi Webdo n°269 : HTA (recos 2020), COVID-19 (détection, grossesse/reco UK, réutilisation de masques), inhibiteurs de SGLT-2

Bonjour ! J'espère que vous aimez le nouveau design du blog et que vous pourrez l'utiliser de façon plus aisée en consultation pour chercher une reco ou un article dont les détails vous échappent. Voici le billet d'actualités médicales de la semaine. Ce ne sera pas très long aujourd'hui, bonne lecture !

1/ COVID-19

Le JAMA a publié un article concernant l'interprétation des tests de détection du Sars-CoV2. On y voir l'évolution des moyens de détection en fonction du temps écoulé depuis l'infection.

Les recommandations concernant la grossesse en période de pandémie ont été diffusées par le Royal College of Obstetritians and Gynaecologogists. Les auteurs confirment que la période de la grossesse la plus à risque de forme sévère est le 3ème trimestre. Les soins sont bien évidemment importants et le suivi ne doit pas être interrompu. Chez les patientes suspectes de COVID, l'anticoagulation préventive n'est pas systématique et dépend du nombre de facteurs de risques initiaux (anticoagulation prophylactique à partir de 3 facteurs de risques, la liste définie par le NICE est ici)

Un collectif de professionnels de santé a rédigé un guide pratique des mesures barrières au cabinet. Il est disponible ici: https://drive.google.com/file/d/1Gt1RVd4yxzRJeftJinm16rWZfnbZ_LCQ/view

Le Haut conseil de santé publique a publié un avis concernant la réutilisation des masques à usage unique, en se basant essentiellement sur les données de la société d'hygiène hospitalière. Les auteurs retrouvent que les méthodes de stérilisation efficaces en établissement de santé sont la vapeur d'eau (121°C pendant 20 minutes), les UV à 254nanomètres et la stérilisation basse température au peroxyde d'hydrogène. D'autres méthodes utilisables en ville sont en cours d'études comme le chauffage au miro-ondes après humidification (combien de temps?) et le chauffage par chaleur sèche ou humide à 60-70°C semblent permettre la stérilisation sans altérer les performances filtrantes, mais elle sont insuffisamment étudiées à ce jour. Le HCSP recommande finalement de ne pas recycler les masques à usage unique étant donné que les tensions d’approvisionnement sont en train de se résoudre.

Un sondage, faute d'autres études, a évalué le renoncement au soins dans les maladies chroniques durant le confinement dans une population représentative de la population française. D'après le rapport, 32% des patients avaient une maladie chronique et parmi eux 46% ont renoncé à une consultation en ambulatoire et 12% à une consultation à l’hôpital!


2/ Cardiovasculaire

Après les recos européennes 2018 et les recos NICE 2019, voici les nouvelles recommandations concernant l'HTA par la société internationale d'hypertension qui produit les recos sous une forme originale et intéressante: elles sont développées en 2 niveau: les recos en version "essentielles" et en version "optimales".

Concernant le diagnostic, rien de neuf, le seul est à 140/90 au cabinet (moyenne des 2 dernières mesure sur 3 à 1 min d'intervalles, la 1ère suffit si <130/85) à confirmer par mesures au domicile du patient par MAPA ou automesures tensionnelles (2 mesures à 1 min d'intervalles matin avant prise du traitement et soir pendant 3 à 7 jours, là, c'est différent des recos de la SFHTA). Petit rappel sur les traitements auxquels on ne pense pas mais faisant monter la tension: les contraceptions combinées, les antidépresseurs, le paracetamol.

Concernant le bilan, il comprend systématiquement: Na, K, créatininémie, bandelette urinaire à la recherche de protéinurie et ECG; et si disponible EAL et glycémie à jeun (et non Hba1C comme les recos européennes). On peut ajouter l'acide urique et le bilan hépatique. Le reste n'est recommandé qu'en cas de suspicion d'atteinte d'organe cibles. A noter que la TSH fait partie du bilan d'HTA secondaire, et qu'il faut suspecter une HTA secondaire si: début < 30ans, hypokaliémie spontanée ou induite par les diurétiques, HTA résistante, urgence hypertensive ou atteinte d'organe cible.
Concernant les objectifs tensionnels, ils sont simples. 

  • En "essential": une baisse de 20/10mmHg, idéalement pour atteindre 140/90. 
  • En "optimal": Avant 65 ans: 130/80 (mais >120/70), et après 65 ans: 140/90 mais on peut faire plus bas si les traitements sont tolérés (donc on revient à des cibles moins élevées après 65 ans et non 80 ans). La bithérapie est recommandée d'emblée avec une association en 1 comprimé sauf TA < 160/100 ET absence d'autre facteur de risque (âge>65 ans, FC>80/min, IMC>25, diabète, dyslipidémie, antécédent familial cardiovasculaire, ménopause précoce, tabagisme, contexte psychosocial défavorable)

Concernant les molécules:

  • 1ère ligne: IEC (ou ARA2) +inhibiteur calcique faible dose puis pleine dose si besoin.
  • Puis trithérapie en ajoutant un thiazidique like plutôt qu'un thiazidique (c'est cohérent avec la littérature)
  • Si non contrôle, c'est une HTA résistante: ajout spironolactone (si K<4,5 et DFG>45)
  • Et si besoin, on peut utiliser: amiloride, doxazozine, eplerenone, clonidine ou les bêta bloquants (qui sont indiqués avant s'il y a une indication  type coronaropathie, fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque, grossesse...)
D'après ce qu'on a vu dans les dernières revues du Lancet et du JAMA (ici), les thiazidiques sont les plus coût-efficaces, on regrette donc que l'association IEC+thiazidique like ne soit favorisée que si AVC, insuffisance cardiaque et sujet très âgés (j'aurais pas favorisé les diurétiques chez le très âgé...). Pour les sujets noirs, une alternative possible en 1ère ligne est inhibiteurs calciques+thiazidique like. (mais les thiazidiques étant une vieille classe peu rentable, ça m'étonnerait pas qu'il y a un lobby pour les évincer par rapport aux autres classes)

Concernant les autres traitements:

  • les antiaggrégants plaquettaire ne sont recommandés qu'en prévention secondaire quelque soient les autres co-morbidités
  • les objectifs de LDL: < 0.55g/L ou < 0,7g/L si coronaropathie (selon le paragraphe...), <0,7g/L si post AVC, diabète ou haut risque, < 1,15g/L si risque cardiovasculaire modéré
  • pas de traitement de l'hyperuricémie en l'absence de symptômes.

Concernant les urgences hypertensives, ils recommandent le labetalol (ça c'est consensuel) ou la nicardipine (ça l'est un peu moins)



Le JAMA revient sur l'utilisation des inhibiteurs de SGLT-2 dans le traitement de l'insuffisance cardiaque dans une modélisation basée sur des données américaines. Les auteurs estiment que 70% des patients avec insuffisance cardiaque pourraient être candidats (ça me semble beaucoup pour un traitement de 3ème ligne si on considère qu'ils viennent après les BB-, les IEC et l'aldactone), et que 30 000 décès pourraient être évités. Il est probablement nécessaire d'étudier plus ce traitement hors diabète avant de se lancer dans son utilisation massive compte tenu des effets indésirables.


3/ L'article quali de @DrePetronille
On parle de plus en plus des aidants, mais comment la maladie peut perturber la relation de couple? C'est ce que se propose d'étudier l'article quali qui a étudié les modifications de la relation de couple chez les patients ayant une maladie cardiovasculaire. Selon les participants (malades et leurs partenaires) interrogés, la maladie a affecté leur relation de couple par différents moyens: déconnexion émotionnelle et communicationnelle (par le stress lié à la maladie), changements de rôle au sein du couple (fardeau pour le partenaire aidant, perte du rôle habituel pour le malade), surprotection du patient, adaptation du style de vie et pour certains, des changements relationnels positifs via de nouvelles façons de communiquer. Les besoins des participants rapportés étaient d'inclure les partenaires dans le soin, l'éducation thérapeutique que ce soit par les professionnels de santé ou via des rencontres avec d'autres couples. Enfin, les couples souhaitaient pouvoir être aidés dans leur relation de couple modifiée, pas seulement sur des questions purement médicales. 

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A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus