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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 13 mai 2018

Dragi Webdo n°183: ACFA résolue, statine forte dose, ostéoporose (GRIO), dyspepsie (reco US), dépistage cancer prostate (US), aérateurs trans-tympaniques

Bonjour à tous! Pas mal d'actualités cette semaine. Je commencerai par parler du billet de Perruche sur l'hydratation: suivez votre soif! Il est passionnant. Place aux autres actualités, bonne lecture!


1/ Cardiovasculaire

Une étude du BMJ s'est intéressé au risque d'AVC chez les patientes avec fibrillation auriculaire (ACFA) résolue (12 000 patients) par rapport aux patients sans ACFA (22 000 patients) et à ceux avec ACFA permanente (15 000 patients) . Pour venir aux résultats principaux, les patients avec ACFA résolue avaient un risque d'AVC et de mortalité globale supérieure aux contrôles sans ACFA mais inférieure à ceux avec ACFA permanente. Quand on regarde la mortalité globale, il est étonnant de voir que l'incidence est supérieure à celle de survenue des AVC. En chiffres absolus, l'ACFA persistante est associée à la mortalité annuelle d'1 patients pour 28 patients atteint, par rapport aux patients sans AFCA, et l'ACFA résolue est associée à la mortalité d'1 patients pour 179 patients atteint.  Mais faut il les poursuivre chez les patients avec un ACFA résolue? Il y avait moins d'AVC chez les patients avec une ACFA résolue traitée par anticoagulants par rapport à une ACFA résolue non anticoagulée, mais cette réduction de 14% n'était pas statistiquement significative (ça aurait fait un NNT de 1250 patients). Il n'est donc pas clair qu'il faille continuer l'anticoagulation chez des patients avec un antécédent d'ACFA , d'après cette étude où les patients avec ACFA résolue avaient un CHADSVASC à 2,5 en moyenne.

Voici un essai contrôlé randomisé d'une statine (pitavastatine, d'intensité similaire à la simvastatine) comparant la forte dose (4mg) à la faible dose (1mg) dans le traitement des coronaropathies stables. Après plus de 3 ans de suivi, le LDL des patientes traités par forte dose était à 0,76g/L versus 0,91g/L (p< 0,01) mais donc aucun des groupes n'était à l'objectif des recos qui est < 0,7g/L. Il y avait moins d'évènements cardiovasculaires dans le groupe traitement forte dose (NNT= 19), mais surtout une baisse de mortalité globale (NNT= 111) alors que la mortalité cardiovasculaire n'était pas diminuée significativement. Il y avait plus de myalgies dans le groupe 4mg avec un NNH de 83. Cet article va dans le sens du bénéfice des statines fortes doses en prévention secondaire, sans avoir de seuil d'objectif à atteindre (sauf que cette fois on a un bel essai contrôlé randomisé et pas une réanalyse d'étude de cohorte). La pitavastatine semble donc avoir, comme la simvastatine et la pravastatine un bénéfice en prévention secondaire.


2/ Rhumatologie

Le GRIO vient de mettre à jour ses recommandations de prise en charge de l'ostéoporose version 2018. Il n'y a pas de différence majeures avec celles de l'an dernier dont j'avais parlé ici.

Dans la prise en charge de l'ostéoporose, un essai du BMJ retrouve qu'il n'y a pas de bénéfice significatif à 1 mois et 12 mois d'une vertébroplastie pour prise en charge d'une fracture-tassement vertébrale ostéoporotique.


3/ Oncologie

Aux États-Unis, les recommandations de l'USPSTF à propos du dépistage du cancer de la prostate évoluent également, pour rejoindre celles que nous avons en France: pas de dépistage systématique entre 55 et 69 ans, qui ne doit être proposé qu'aux patients en faisant expressément la demande. Ils précisent que le faible bénéfice sur les décès par cancer de la prostate est contre-balancé par les sur-diagnostics et sur-traitements et leurs effets secondaires.



Une méta-analyse de la Cochrane revient sur l'efficacité des vaccins pour le cancer du col. Cette revue confirme l'efficacité sur la prévention des lésions pré-cancéreuses, en particulier lorsque la vaccination a lieu avant l'infection par HPV. En cas d'infection préalable par HPV, il semblerait que le vaccin soit quand même efficace contre les lésions précancéreuses à HPV 16-18. Il n'y a pas de sur-risque d'effets indésirable grave retrouvés dans l'analyse.


4/ Gastroentérologie

Des recommandations américaines sur la prise en charge des dyspepsies ont été publiées dans le JAMA. En cas de dyspepsie (symptômes épigastriques sans signes de brulures ou de RGO) chez les plus de 60 ans, une FOGD est recommandée. Avant 60 ans, la FOGD ne sevrait pas être systématique. Il faudrait commencer par rechercher Helicobacter Pylori pour éradiquer ou traiter par IPP si négatif. La FOGD ne serait à envisager qu'après persistance après 4 semaines de traitement. La méthode de recherche non invasive d'Helicobacter n'est pas précisée. En théorie, une sérologie serait la plus adaptée chez un patient n'ayant jamais eu d'éradication (j'en avais parlé ici) .


5/ ORL

L'intérêt des aérateurs transtympaniques (ATT) est surtout présent chez les enfants ayant des baisses d'audition en contexte d'otite séreuse (cf ici). D'après cette revue Cochrane, il y aurait une réduction significative des récidives d'otites moyennes aiguës dans les groupes traitées par ATT (NNT= 3 à 6 mois et 8 à 12 mois), mais les études incluses n'apportent qu'un faible niveau de preuve. De plus, la qualité de vie des enfants ne semblait pas différente et 4% des enfants traités par ATT avaient une perforation tympanique persistante.

4/ Santé publique

Enfin, par décret, la rubéole vient de rejoindre la liste des maladies à déclaration obligatoire!


Voilà, bonne soirée à tous, et bonne reprise pour une semaine complète (ça faisait longtemps, mais heureusement, ça ne va pas durer!)

@Dr_Agibus

mardi 8 mai 2018

Dragi Webdo n°182 : BPCO, cancer du col de l'utérus, rougeole, eczéma, tendinite du moyen fessier

Bonjour! Je vais profiter de ce jour férié pour rattraper mon retard de publication... Voici les actualités de la semaine passée, bonne lecture!

1/ Pharmaco-vigilance

Commençons par cet outil de l'ANSM pour voir si les vaccins sont disponibles ou en rupture de stock. Il ne concerne que les vaccins obligatoires des 24 premiers mois malheureusement ce qui est dommage parce que les quadrivalents sont plus dur à trouver que les autres...



2/ Pneumologie

La place des corticoïdes inhalée se réduit dans la BPCO, et il semble falloir privilégier les double bronchodillatation (B2 de longue durée d'action +  anti-cholinergique) dans les bithérapies. Cependant, est il toujours utile de passer à une trithérapie quand la BPCO est symptomatique? Une étude du NEJM a retrouvé que la trithérapie réduisait significativement le nombre d'exacerbation de 15% ( - 0,3 exacerbations par an en chiffres absolus) et moins d'hospitalisations (NNT= 16 patients par an). Cependant, il y avait davantage de pneumonies chez les patients sous corticoïdes inhalés (groupe trithérapie) avec un NNH de 33 patients pour une pneumonie. Chose un peu plus étonnante, il n'y avait de différence entre la double bronchodillatation et un 3ème groupe qui comprenait B2 de longue durée d'action + corticoïdes inhalés. Bref, il y a certainement encore un intérêt à la trithérapie chez les patients exacerbateurs non contrôlé par une double bronchodillatation. 


3/ Gynécologie

Un arrêté est paru et fait accéder le dépistage du cancer du col au statu de dépistage organisé (comme pour le cancer du sein et le cancer colo-rectal). Il y aura donc prochainement des courriers pour inciter les patientes à se faire dépister par frottis selon les modalités habituelles. Le frottis en milieu liquide est à privilégier et sera remboursé intégralement, comme celui sur lame. L'arrêté parle également de mesures de relances voire d'auto-prélèvement HPV en cas de non réponse, mais les modalités ne sont pas clairement décrites.

Une étude suédoise a retrouvé une augmentation du nombre de cancer du col de l'utérus chez les jeunes femmes et fait l'hypothèse d'un lien avec la vaccination anti-HPV. Ça va faire plaisir aux anti-vaccins. Cependant, l'augmentation des cancer du col apparait des 2011 chez des patientes de 20-29 ans, mais aussi de 30 à 39 ans et de 40 à 49 ans. Or la vaccination anti HPV a été introduite en 2006 chez les jeunes filles d'une dizaine d'année, donc on voit mal comment l'introduction de la vaccination aurait influencer le nombre de cancer chez des femmes plus âgées non vaccinées. Il est plus probable qu'une campagne de sensibilisation associé à la politique de santé ait poussé les femmes à avoir un meilleur dépistage par frottis, d'où l'augmentation de l'incidence.


4/ Infectiologie

Je remets ici la stratégie de gestion en cas de rougeole par le HCSP. Le document rappelle que le diagnostic est clinique. Devant les difficultés qu'ont certains a avoir des tests salivaire, le plus simple reste la sérologie IgM (positive à partir de J3), quand il est nécessaire d'avoir une confirmation (pour les patients à risque de complication). On voit également sur les schémas que la rougeole est contagieuse pendant 5 jours seulement après le début de l'éruption. Enfin, il ne faut pas oublier la déclaration obligatoire!


5/ Dermatologie

Un article du BMJ a étudié dans un essai contrôlé randomisé l'efficacité des additifs de bain émollients dans l'eczema de l'enfant. Les auteurs ne retrouvent pas d'efficacité par rapport à des soins standards.


6/ Rhumatologie

Un autre article du BMJ parle de la tendinite du moyen fessier. Chez des patients randomisés en 3 bras:  rééducation, 1 seule injection de corticoïdes ou ne rien faire. Les auteurs retrouvent qu'à 2 mois et à 12 mois, les patients les mieux soulagés sont ceux ayant bénéficié de la rééducation. Mais, le point le plus important concerne certainement le pourcentage d'efficacité: 75% à 12 mois avec la rééducation et environ 50% dans le groupe d'abstention thérapeutique. Mais le critère d'efficacité était le pourcentage de patient définissant leur douleur comme allant au moins "modérément mieux", les patients ayant une amélioration importante ou très importante étaient respectivement 43% et 22%. La kiné est donc le meilleur traitement, mais la résolution va prendre de très nombreux mois...


Voilà pour ce numéro, à dans quelques jours pour le prochain. Bon repos pour ceux qui ne travaillent pas et bon courage pour les autres!

@Dr_Agibus


dimanche 29 avril 2018

Dragi Webdo n°181: AINS, LDL/mortalité, bêta-bloquants, cystite, IRM prostatique, surpoids chez l'enfant

Bonjour! Tout d'abord, c'est pas de la médecine générale, mais félicitations à l'étude MORDOR, d'une part pour l'acronyme, et d'autre par pour avoir réussi à montrer que proposer des antibiotiques aux jeunes enfants en Afrique permettait de réduire la mortalité. Voici maintenant les autres actualités de la semaine!


1/ Vigilances

Une nouvelle étude s'est intéressé au risque cardiovasculaire des AINS, cette fois ci chez les patients atteintes de spondylarthropathie ou d'arthrose. Cette fois ci, on retombe sur des données rassurantes pour le naproxène qui n'est pas associé à une augmentation du risque d'infarctus du myocarde, contrairement au diclofenac, qui multiplierait le risque relatif d'infarctus par plus de 3. Dommage que les coxibs n'aient pas été étudiés (cf les débats précédents ici), cependant les "autres AINS" considérés ensemble (non naproxène et non diclofenac) étaient associé à une augmentation du risque d'infarctus chez les patients avec arthrose mais pas chez ceux avec spondylarthropathie.

Un nouveau point sécurité sur les fluoroquinolones: une méta-analyse a retrouvé que les fluoroquinolones étaient pourvoyeuses de plus de troubles neurologiques et de troubles gastro-intestinaux que les autres antibiotiques utilisées en soins primaires (sauf par rapport à l'amoxicilline+ac.clavulanique qui donnait plus de troubles digestifs).

Des auteurs ont mené une étude cas-témoin en soins primaires au Royaume-Uni et ont retrouvé une association entre démences et prise d'anticholinergiques. Les médicaments incriminés étaient essentiellement des antipsychotiques, les antidépresseurs et antiparkinsoniens. Les anti-histaminiques, fréquemment utilisés n'étaient pas associé à ces troubles mnésiques.

On sait que les tampons hygiéniques peuvent être pourvoyeurs de choc toxiniques staphylococciques à cause de S. Aureus. Les auteurs lyonnais de cette étude ont comparé ont retrouvé que les coupes menstruelles contenaient davantage de  S. Aureus que les tampons. Elles ne sont donc pas plus "sures" que les tampons et nécessitent les mêmes précautions et vigilances.


2/ Cardiovasculaire

Voici une 3ème étude (pour les 2 premières, c'est par ici), du JAMA, montrant une association entre LDL et mortalité, pouvant inciter à viser des seuils de LDL plus bas. Cette revue systématique a inclue des études en prévention primaire et secondaire. Les auteurs ont tracé des droites de "méta-régression" entre le LDL initiale avant traitement et le risque de mortalité. Ainsi, ils retrouvent que plus le LDL initial est élevé, plus la diminution de mortalité globale, de mortalité cardio-vaculaire et d'infarctus est importante.(NB: le plus haut taux de réduction de mortalité est retrouvé avec les études 4S et WOSCOPS qui évaluait respectivement la simvastatine 40mg et la pravatstatine 40). Il n'y avait pas d'effet sur les AVC. Si on regarde le LDL obtenu après traitement, ce chiffre n'était pas associé à une diminution de la mortalité! Ça va quand même contre les "objectifs de LDL". Mais le risque relatif était un peu "meilleure" sur la mortalité cardiovasculaire pour des baisse de LDL > 0,65mg/L. Ainsi, la simvastatine et la pravastatine, permettant des baisses de LDL de 30% à 45%, peuvent s'avérer suffisant pour cibler des baisse de LDL de 0,65mg/L, ce qui semblerait être un objectif plus rationnel que la "cible" de LDL à atteindre.

Les bêta-bloquants sont désormais discutés après 1 an de traitement en post-infarctus, comme l'avait suggéré plusieurs études (ici ou ). Voici une étude française menée sur 73 000 patients de moins de 80 ans ayant eu un infarctus revascularisé, sans insuffisance cardiaque, traités pendant au moins 1 an par bêta-bloquant et sous traitement médical "optimal". Les auteurs retrouvent que les patients ayant arrêté leur bêta-bloquant (souvent des asthmatiques ou BPCO) avait une augmentation du risque composite de décès ou réadmission pour syndrome coronaire aigu augmenté (mais la mortalité toute cause n'était pas modifiée). L'augmentation relative du risque était de 12% (NNH pour 1 arrêt: 67 patients). Tout aussi intéressant, le risque pour les patients ayant arrêté le statine était multiplié par 2 (NNH pour 1 arrêt de statine= 13 patients) Donc, si on doit vraiment insister sur quelque chose, c'est plutôt la statine....


3/ Infectiologie

Un essai contrôlé randomisé du JAMA a testé la fosfomycine dose unique versus nitrofurantoïne pendant 5 jours dans les cystites aiguës de la femme, en traitement de 1ère intention. Les auteurs retrouvent une amélioration du critère de jugement principal (disparition totale des symptômes à 28 jours) supérieure chez les patientes traitées par nitrofurantoïne (70% vs 58%). Ce qui est étonnant, c'est que les bactéries résistantes à la nitrofurantoïne étaient plus nombreuses que celles résistantes à la fosfomycine (15% vs 4%!). Il y n'y avait pas significativement plus d'effet indésirable sous nitrofurantoïne. J'ai donc été voir le prix de la fosfomycine: 5€ environ, contre moins de 3,5€ pour la nitrofurantoïne (si elle était vendue en conditionnement adapté, parce que c'est 2,46€ les 21 gélules, or il en faut 30, ce qui ramène à 2 boites donc 5€ également. En tous cas, la nitrofurantoïne n'est pas plus chère que la fosfomycine). Il faudrait aussi prendre en compte l'observance en vie réelle (une dose unique c'est plus simple à prendre) et le risque de résistance pour des usage répétés (on sais que la nitrofurantoine est particulièrement toxique, notamment sur le plan pulmonaire, en traitement chronique). Des nouvelles recos sont en préparation, que vont elles nous réserver?


4/ Urologie

Quand un cancer de la prostate est suspecté, et que des biopsies sont envisagées, il devrait être interdit de les effectuer sans qu'une IRM ait été faite au préalable. J'en avais déjà parlé ici, et cette nouvelle étude contrôlée randomisée du NEJM vient renforcer cette pratique. Les auteurs ont retrouvé que les patients du groupe IRM avant biopsie guidées par l'IRM évitaient la biopsie dans 28% des cas, qu'il y avait d'avantage de cancers cliniquement significatifs découverts par ces biopsies et qu'il y avait moins de cancers non cliniquement significatifs, par rapport aux biopsies systématiques écho-guidées effectuées dans le groupe sans IRM préalable.


5/ Diabétologie

Alors qu'on essaye de baisser la tension artérielle toujours plus bas, on a vu que les bénéfices étaient en fait particulièrement faibles à viser "trop bas" (cf ici). Chez les diabétiques, en reprenant les données des études ACCORD et SPRINT, essais contrôlés randomisés avec un objectif tensionnel très stricte dans le groupe intervention, les auteurs ont retrouvé une augmentation du risque d'insuffisance rénale (probablement lié à l'intensité des traitements diurétiques par exemple). Il semble donc qu'il faille une tension parfaitement contrôlée chez le diabétique, mais plutôt aux alentours de 130-135mmHg que plus basse.

Pour réduire le risque de diabète, la prise en charge commence dès l'enfance. Cette étude du NEJM retrouve que les enfants en surpoids à 7 ans et à 13 ans avaient un risque de diabète de type 2 augmenté de 47%, même s'il n'étaient plus en surpoids après l'adolescence. Et le point également très intéressant, est que les enfants en surpoids a 7 ans, qui ont corrigé ce surpoids avant 13 ans,  n'avaient pas de sur-risque de diabète par rapport aux patients n'ayant jamais été en surpoids!


C'est fini, à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus


dimanche 22 avril 2018

Dragi Webdo n°180: diurétiques thiazidiques, gonalgies et IRM, vitamine D, diabète du sujet âgé, anti-diabétiques

Bonjour à tous! Voici les actualités de la semaine, quasiment dans les temps (C'est une longue série de billets publiés le dimanche soir sans retard, et j'en suis fier!). Je manque cependant d'un peu de temps pour faire de ce Dragi Webdo, un billet très détaillé. Ça sera mieux la semaine prochaine! Bonne lecture!


1/ Thérapies complémentaires

Je commencerai donc par parler de thérapies complémentaires (terme que je préfère à médecine alternatives ou autres, mais ce n'est pas l'objectif du billet). Une étude britannique, publiée dans le journal de la société royale de médecine, s'est intéressée aux médecins prescrivant de l'homéopathie. Les auteurs ont retrouvé que moins de 10% des médecins en prescrivaient mais que les indicateurs de qualité des soins était moins bon chez les médecins prescrivant de l'homéopathie que chez les médecins n'en prescrivant pas. Alors, il y a certainement plein de biais, c'est comme dire que les médecins français qui touchent le moins à la ROSP sont plus fréquemment homéopathes. Mais dans cet articles, les critères de qualité des soins semblent bien plus fiables et sont disponible sur internet sur le site: https://openprescribing.net . En gros, c'est un site, où n'importe qui peut taper le nom de son médecin, et où on peut voir ses prescriptions d'antibiotiques, de benzo, de statines, d'IPP etc...


2/ Cardiovasculaire

J'en discutais encore il y a peu de temps sur Twitter: quel anti-hypertenseur mettre en première intention chez un patient sans comorbidité particulière? Une mise à jour de la revue Cochrane plaide, à nouveau, en faveur des thiazidique en raison d'une efficacité importante sur des critères de morbi-mortalité dès les faibles doses et d'un faible coût de ces molécules. Les IEC et inhibiteurs calciques semblent aussi efficaces mais avec un niveau de preuve moindre. 

Dans l'ère des nouvelles technologies, les smartphones et leurs applis de santé sont des aides potentielles pour prendre en charge les patients. Cependant, une fois de plus ils n'ont pas aidé de façon satisfaisante les patients hypertendus.En effet, dans un essai contrôlé randomisé bien qu'ils aient permis une meilleure observance (sur l'échelle de Morisky), ils n'ont pas permis d'avoir un meilleur contrôle tensionnel après 3 mois de suivi.

Je l'avais déjà dit auparavant, mais, viser une diminution  ciblée de NT-PRO BNP  (ici d'au moins 30%) dans le traitement de l'insuffisance cardiaque ne permet pas d'améliorer les évènements cardiovasculaire à 6 mois de la poussée d'insuffisance cardiaque.


3/ Rhumatologie

Merci à  @RadioactiveJib qui m'a fait parvenir un article Néerlandais passionnant sur les gonalgies post-traumatiques! C'est un essai contrôlé randomisé en médecine générale ayant évalué soit l'IRM dans les 15 jours après la blessure du genou, soit des soins conventionnels sans imagerie mais avec adressage à un orthopédiste quand le traitement symptomatique n'était pas satisfaisant. Conclusion: l'analyse retrouve qu'il n'y a pas de différence dans la qualité de vie des patients  (mesurée par QALYs), qu'il y a un coût supérieur de près de 300€ chez les patients du groupe IRM et qu'il n'y avait pas moins de recours aux chirurgiens quand l'IRM était faite (ni plus d'ailleurs). Bref, l'examen clinique et la patience sont les maitres mots de la prise en charge du traumatisme du genou, arrêtons de nous jeter sur les IRM!

L'USPSTF a évalué le bénéfice de la supplémentation en vitamine D chez les patients âgés de plus de 65 ans et recommande de ne pas supplémenter en l'absence d'ostéoporose ou de déficit. Comment mettre en pratique cela en France? Soit, doser la vitamine D, ce qui n'est pas recommandé et pas non plus coût efficace, soit considérer qu'en France, tous les plus de 65 ans ont un déficit et supplémenter en se rappelant que le niveau de preuve, en prévention primaire est particulièrement faible. Il en est de même pour la supplémentation calcique ou l'association calcium/vitamine D.


4/ Diabétologie

Un article très intéressant de Diabetologia porte sur la prise en charge du sujet âge. Pour faire simple, je ne mettrais qu'une figure de cet article. C'est l'association entre l'âge, l'HbA1C du patient et le risque de mortalité globale (A) ou  de mortalité cardiovasculaire (B). Y'a pas photo, viser une HbA1C inférieure à 7% ou inférieure à 7,9% n'apporte pas de bénéfice clinique significatif chez les patients, notamment après 75 ans. Limitons le sur-traitement.



Une méta-analyse en réseau a comparé les antidiabétiques oraux entre eux, notamment: les analogues du DLP-1, les inhibiteurs de DPP-4 et les inhibiteurs de SGLT-2. Voici les résultats d'efficacité (> si supériorité significative, = si pas de différence significative) :
- sur réduction la mortalité globale et cardiovasculaire : 
inhibiteurs SGLT2 = Analogue GLP-1 > analogues de DPP-4 = placebo
- sur la réduction du risque d'insuffisance cardiaque:
inhibiteurs SGLT2 >Analogue GLP-1  = placebo > analogues de DPP-4
- sur la réduction des infarctus:
inhibiteurs SGLT2 > Analogue GLP-1 =  analogues de DPP-4 = placebo
- sur la réduction des AVC:
inhibiteurs SGLT2 = Analogue GLP-1 =  analogues de DPP-4 = placebo


En espérant que ça vous a intéressé! N'hésitez pas à me transmettre via Twitter des articles marquants que j'aurai pu rater, ou par mail dr_agibus@outlook.com !

A très bientôt! 
@Dr_Agibus

dimanche 15 avril 2018

Dragi Webdo n°179: ACFA du sujet âgé, IEC ou ARAII, probiotiques, maladie de Lyme, bêtabloquants et diabète

Bonjour à tous, voici les actualités de la semaine!


1/ Pharmacovigilance

L'ANSES a publié une recommandation de précaution dans l'utilisation des compléments alimentaires comportant de la mélatonine en cas de maladies chroniques. En effets, la mélatonine est disponible à des doses proches de celles dans les médicaments et des cas de céphalées, vertiges, tremblements, migraines, somnolence et troubles digestifs auraient été signalés.


2/ Cardiovasculaire:

Une étude s'est intéressée à l'anti-coagulation chez les patients très âgés atteint de fibrillation auriculaire. Les auteurs ont retrouvés, que, même après 90 ans, il y a une augmentation du risque d'AVC de 90% chez les patients avec une FA par rapport à ceux sans FA (5,75% vs 3%, soit 1 patient avec FA qui aura un AVC pour 18 patients sans FA. Chez les patients avec FA traités par warfarine versus non traité, l'anticoagulant réduisait de 30% la survenue d'AVC (NNT= 18) sans majorer le risque d'hémorragies cérébrales. Par rapport à la warfarine, les anticoagulants oraux directes ne montraient pas de bénéfices sur les AVC mais étaient associés à une diminution des hémorragies cérébrales (1 hémorragie pour 242 patients traités). Ils ont aussi comparé à l’aspirine qui ne réduisait pas significativement les AVC et n’augmentait pas non plus les hémorragies cérébrales. De plus, la balance bénéfice risque était moins bonne qu’avec une anti-coagulation. Vous allez dire : et la mortalité ? La mortalité étant élevée à cet âge, les résultats ont été donnés en prenant en compte les « risques compétitifs  de mortalité». Ainsi, la place de l’âge élevé dans le score CHADSVASC serait en effet confirmée, pour motiver une mise sous anticoagulant dans la FA du sujet très âgé… (Du moins, à Taiwan.)

Le journal du Collège américain de cardiologie revient sur le débat « IEC ou ARA II ».  Les auteurs (aux conflits d’intérêt long comme les bras) font une comparaison direct des 2 classes sur des critères de jugements cardiovasculaire et retrouvent qu’il n’y a pas de différence. Cependant, il y a plus  d’arrêt pour mauvaise tolérance sous IEC. La comparaison sur la baisse de la pression artérielle ne montre pas de différence.  Les auteurs finissent par conclure qu’il n’y a donc pas d’argument pour privilégier les IEC sur les ARAII. J’ai pourtant envie de dire que si. D’une part : le coût, un peu plus élevé avec un ARAII. Ensuite, on remarquera qu’il ne s’agit pas d’une revue systématique de littérature, on ne sait pas comment ont été sélectionnées les études, et on note qu’il n’y a pas de comparaison sur la mortalité globale, c’est étrange ! Quand on regarde un ancien Dragi Webdo les comparant, on voit que les ARAII n’arrivent pas à diminuer la mortalité globale versus placebo, au contraire des IEC. Bref, les ARAII sont bien des traitements de 2ème intention en cas d’intolérance aux IEC.



3/ Prévention

Un  article du Lancet revient sur les consommations d’alcool recommandées par l’OMS. Et tout comme Agnès Buzyn, il faut faire face aux lobbies. Ainsi, les auteurs de l’article reviennent sur les dangers de l’alcool et prônent une baisse des seuils OMS (pour mémoire 30g/j pour les hommes et 20g/j pour les femmes) à 100g/semaine soit 10 verres par semaine, bien qu’il n’y ait pas de consommation « non risquée » d’alcool. 

Une étude en soins primaire s’est intéressé aux performances diagnostiques de la perte de poids dans le diagnostic des cancers. C’est un signe assez bon, malheureusement, qui a une sensibilité allant majoritairement de 10% environ (pour la plupart des cancers) et allant jusqu’à 45% (pour le cancer colo-rectal) et une spécificité aux alentours de 95% (quelque soit le cancer).

Prévenir les allergies et maladies auto-immunes d’un enfant grâce à l’alimentation de la mère pendant la grossesse. C’est ce à quoi se sont intéressés les auteurs d’un article publié dans Plos Medicine. Cette méta-analyse retrouve que donner des probiotiques pendant la grossesse et l’allaitement diminuerait le risque d’eczéma chez l’enfant (NNT= 22) et que les huiles de poisson diminueraient le risque d’allergies à l’œuf (NNT= 32). C’est presque alléchant comme ça… Y’a quand même une certaine hétérogénéité entre les études qui peut limiter ces résultats.


4/ Infectiologie

Le NICE (HAS britannique) a publié des recommandations sur la maladie de Lyme. Elles ont été reprises dans un article du BMJ. Voici ce qui est un peu différent par rapport à nous : la doxycycline est mis en première intention (en l’absence de contre indication) avant l’amoxicilline, même dans l’érythème migrans, et tous les traitements sont de 21 jours (sauf l’azithromycine ne phase primaire : 17jours et les traitements en cas d’atteinte articulaire : 28 jours). Enfin, en cas d’échec ou de récidive des symptômes, une 2ème cure d’antibiotique peut être envisagée (soit 2 au total ! pas 3, pas 10, hein !), mais il est précisé que les symptômes peuvent être plusieurs mois ou années à diminuer selon l’importance de l’atteinte et les séquelles.


5/ Diabétologie

Un article de la Mayo Clinic a regardé les effets des bêtabloquants chez les patients diabétiques. On sait qu’ils peuvent masquer les hypoglycémies, et de plus en plus, leur bénéfice est contesté dans l’HTA et dans le traitement au long cours (après 1 an de traitement) en post-infarctus. Les auteurs ont retrouvé une augmentation de la mortalité globale chez les patients diabétiques prenant un bêta bloquant, notamment cardio-sélectif, alors que chez les patients non diabétiques, ces traitements étaient associés à une mortalité moindre (NNH=43). Vous allez dire « c’est parce qu’ils sont plus grave ». Mais, l’étude retrouve aussi que les patients diabétiques avec coronaropathie sous bêtabloquants avaient une mortalité plus élevé que ceux sans bêtabloquant malgré une coronaropathie (NNH= 42) ! Bon, ces données étant tirés d’une étude de cohorte, il va être indispensable de les contrôler en essai randomisé…



C'est tout pour cette semaine, bonnes vacances pour ceux qui vont pouvoir en profiter!
Et au risque de me répéter: pensez à vous abonner pour ne rater aucun Dragi Webdo, en inscrivant votre mail dans la case prévue en haut à droite!

@Dr_Agibus