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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 15 octobre 2017

Dragi Webdo n°155: antibiotiques à l'unité, mucolytique et BPCO, dépistage cancer du sein, dépistage diabète

Bonjour à tous! En ce mois d'octobre, de nombreuses publications sur le cancer du sein font leur apparition au milieu des autres articles d'actualité. Bonne lecture!


1/ Antibiothérapies

 Un article paru dans PlosOne traite des conséquences de la dispensation à l'unité des médicaments en France. L'étude se base sur l'expérimentation de la dispensation à l'unité des antibiotiques. Ainsi, les auteurs retrouvent que dans 60% des cas, le packaging ne correspondait pas avec la posologie et la durée de traitement prescrite, et que la dispensation à l'unité permettait de réduire de 10% le nombre de médicaments délivrés. En objectif secondaires, les auteurs ont noté que ce type de délivrance pouvait améliorer l'observance et que des conséquences "environnementales"  positives étaient à prévoir car les antibiotiques non utilisés étaient jetées dans les ordures "classiques" au lieu d'être recyclées par 13% des patients. Ainsi, les bénéfices de ce type de dispense semblent faibles au niveau individuel, mais pourraient être bien plus utiles au niveau de la santé publique collective.


2/ Pneumologie

L'erdosteine est un mucolytique (ça commence mal, vous allez dire...). Dans la BPCO, un traitement par erdosteine 300mg x2/j a été testé versus placebo dans un essai randomisé ayant inclus 445 patients de stade II et III. Après 1 an de traitement, les patients traités avaient significativement moins d'exacerbations que ceux sous placebo (0,91 exacerbations/patient/an versus 1,13 exacerbation/patient/an.... ça parait pas des masses comme ça, mais c'est "statistiquement significatif...) et les exacerbations duraient 3 jours de moins (9,5j vs 12,6j , p=0,023). Cependant, le délai avant la 1ère exacerbation n'était pas significativement moindre. Bref, on en est pas encore à la pilule miracle, mais il n'y avait pas plus d'effets secondaires dans le groupe traitement.


3/ Gynécologie

Commençons par l'infographie sur la mammographie de dépistage par le Harding Center for Risk Literacy, c'est le centre qui avait fait l'infographie sur le cancer de la prostate. En allant sur leur site, en fait, ils font des infographies pour plein de truc (antibiotiques, vaccin, bilans de santé, cardiovasculaire... je le mets dans mes favoris à coté de thennt.com) (Merci @CécileBour pour la VF)



Maintenant, que les femmes sont bien informées, que décident-elles? Un essai contrôlé randomisé a évaluer une information sur le dépistage parlant de surdiagnostic (intervention) avec la même information sans le surdiagnostic (contrôle). On voit que les femmes ont une intention moindre d'aller se faire dépister, et c'est une fois de plus significatif (p <0,001). Mais en regardant, la différence de score est de 4,1 versus 4,5  pour une échelle entre 1 et 5....(1:"vous ne ferez vraiment pas le dépistage", 4:"vous avez plutôt envie de faire le dépistage" et 5: "vous ferez vraiment le dépistage") Donc en pratique, sur ces 800 patientes, ça ne change pas grand chose sur le dépistage, mais, les patientes ont pu prendre une décision éclairée sur le dépistage.

L'autre article qui fait le "buzz", c'est l'étude de la revue Médecine retrouvant que le dépistage ne diminue pas les mastectomies.L'étude part des cotations de PMSI "mastectomie totale ou partielles" et les compares à l'incidence des cancers du sein au fil des années. Les auteurs retrouvent que le ratio mastectomie/incidence de cancer est en augmentation passant de 1,3 à 1,5 entre 2000 (avant le dépistage) et 2012, avec une augmentation importante des mastectomie partielle sans baisse des mastectomie totales. Je ne vois pas pourquoi on devrait être surpris de ce résultat. D'une part, toutes les femmes ne participent pas au dépistage, et les cancers dépistés par la mammographie de dépistage sont souvent moins avancés que ceux découverts cliniquement, mais pas suffisamment pour qu'on se limite à une tumorectomie. Ainsi le nombre de cancers avancé nécessitant une mastectomie totale reste stable alors que ceux nécessitant une mastectomie partielle augmente. Il aurait aussi été intéressant de voir si le nombre de tumorectomie explosait dans le même temps, ou de faire un ratio avec la mortalité spécifique liée au cancer qui aurait pu varier si les cancers traités n'étaient pas du surdiagnostic.
Donc oui, plus on cherche un cancer, plus on a de risque de trouver un cancer qu'il soit de bas stade ou de haut stade.


Un article d'Annals of Internal Medicine passe en revue les recommandations de dépistage des différentes cancers. Sur le cancer du sein, il est intéressant de voir que QUELQUE SOIT L'AGE, l'examen clinique des seins n'est pas recommandé. 
Concernant le cancer du col de l'utérus, 2 stratégies sont possibles: celle avec frottis tous les 3 ans avec uniquement une cytologie, ou celle avec frottis pour cytologie et recherche d'HPV oncogènes tous les 5 ans (si le test est normal).
(C'est pas de la gynécologie, mais les recommandations sur le cancer de la prostate sont originales: il est recommandé de parler du dépistage au moins 1 fois a 50 ans et de faire le dépistage si le patient le souhaite après l'information éclairée , et il n'est pas recommandé de dépister si le patient n'a pas été informé et n'a pas expressément demandé le dépistage)


4/ Traumatologie

Un article du NEJM parle des blessures musculaires sévères de la cuisse. Les auteurs ont randomisés les patients en rééducation précoce (à 48h du traumatisme) versus différé (débutant 9 jours après). Après 12 semaines de rééducation, les patients rééduqués précocement pouvaient reprendre le sport plus vite (62 jours versus 83 jours), soit 3 semaines plus tôt. Reste à obtenir un RDV kiné sous 48 heures...


5/ Diabète

Enfin, voici un article de Diabetologia sur le dépistage du diabète de type 2 par hyperglycémie provoquée à jeun (HGPO). Le dépistage proposé à 30, 40, 50 et 60 ans permettait de dépister des diabète environ 4 ans et demi avant un diagnostic suite à des symptômes. La mortalité des patients dépistés cliniquement était supérieure chez ceux qui n'avaient jamais participé au dépistage par rapport à ceux qui avaient déjà participé. Ainsi, bien qu'aucune causalité ne soit vraiment démontrée, on pourrait penser que diagnostiquer un diabète par une hyperglycémie provoquée peut sensibiliser les patients pour améliorer plus précocement les règles diététiques et limiter les complications du diabète. Mais les patients participants à un tel dépistage sont peut être des patients plus impliqués et plus motivé dans la prise en charge de leur santé, parce que de ce que mes patientes me raconte, l'HGPO n'est pas l'examen le plus agréable qui soit...



C'est fini pour cette semaine, à la semaine prochaine! (Et hop, en plus, j'ai réussi à finir ce billet dans les temps pour une fois!)

@Dr_Agibus





lundi 9 octobre 2017

Dragi Webdo n°154: AOD, BPCO (LABA+LAMA), vaccin HPV, vitamines, maltraitance, diabétologie

Bonjour à tous! Pas mal d'articles intéressants cette semaine alors, ne perdons pas de temps. Bonne lecture!

1/ Pharmacovigilance

Un article qui a déjà pas mal tourné sur internet: l'académie des sciences européenne déclare que l'homéopathie n'a pas d'effets supérieur au placébo, bien que les patients en prenant peuvent ressentir un bénéfice grâce à cet effet. Alors, on dérembourse?

Les anticoagulants oraux directs sont recommandés en première ligne dans la plupart des pathologies d'après l'European Society of Cardiology. Cependant, on s’aperçoit que, comme les classiques AVK, des interactions sont responsables d'une majoration du risque de saignements sous AOD, notamment avec l'amiodarone, le fluconazole, la rifampicine et la phénytoïne (et l'INR ne vas pas nous aider pour ajuster les doses...)


2/ Pneumologie

Une méta-analyse du JAMA a étudié l'association anti-cholinergique (LAMA pour anti-muscarinique de longue durée d'action) + Beta 2 mimétique de longue durée d'action (LABA) verssus LABA + corticoïdes inhalés (CSI) dans la BPCO stable. Les auteurs retrouvent un risque d'exacerbation diminué de 18% avec LAMA+LABA (NNT: 38 patients), ce qui renforce l'idée de la double bronchodilatation plutôt que l'ajout d'un CSI chez les patients non contrôlés par une monothérapie.


La place de l'e-cigarette reste scientifiquement à trouver, même si on suppose qu'elle soit bien moins nocive qu'une vrai cigarette. Un article a proposé différentes hypothèses sur l'effet du vapotage par rapport au tabagisme. Les auteurs ont conclu que remplacer la cigarette par l'e-cigarette pouvait diminuer en 10 ans la mortalité prématurée de 6,6 millions d’américains dans le scénario optimiste et de 1,6 millions d'américains dans le scénario pessimiste.


3/ Neurologie

Retour sur le vaccin anti HPV. Lors d'une des dernières mises à jour de mon billet sur le vaccin anti HPV, j'évoquais un risque de Guillain Barré de l'ordre de 1 pour 100 000 patientes vaccinées. Un nouvel article canadien a étudié les hospitalisations pour Guillain Barré entre 1994 et 2014. Les auteurs n'ont pas mis en évidence de majoration de ce syndrome chez les populations vaccinées. L'étude incluait 558 995 personnes-années pour les femmes ciblées par la vaccination anti HPV et l'incidence de Guillain Barré était de 0,73/100 000 personnes-années. Voilà qui devrait rassurer les septiques sur ce point de sécurité du vaccin.

 Dans la série des études sur les causes de l'autisme pendant la grossesse, voici une nouvelle étude du BMJ. Les auteurs retrouvent une association entre le trouble autistique chez l'enfant et l'absence de prise de "multivitamines" y compris acide folique et fer pendant la grossesse. On est encore loin de la causalité...

Une conférence de consensus internationale a traité de la vitamine D dans les démences (maladies d'Alzheimer et apparentées). Il faut retenir que l'hypovitaminose D est un marqueur pronostique de la démence et que même en l'absence de carence, la supplémentation en vitamine D devrait faire partie du traitement systématique de ces patients , au moins pour les effets osseux et anti-chute, les effets cognitifs bénéfiques n'étant pas encore très clairs... Donc arrêtons les traitements "spécifiques" de ces démences et prescrivons de la vitamine D!


4/ Pédiatrie

La HAS a publié 2 fiches, un peu longues malheureusement, sans résumé clair, mais qui peuvent être utiles: la fiche maltraitance et la fiche sur la prévention du syndrome du bébé secoué.


5/ Diabétologie

La société française de diabétologie (SFD) prend position par rapport aux recos de la HAS. En effets, elles ne sont plus en accord avec les données de la littérature. Ainsi, la SFD recommande qu'en cas d'échec après la metformine, l'association metformine + sulfamide ne soit plus le choix préférentiel (il y aurait effectivement un sur-risque de mortalité), mais qu'une association metformine + incrétine soit recommandée. En effet, l'étude LEADER a démontré que le liraglutide était le premier traitement disponible en France diminuant clairement la mortalité. Cependant, les inhibiteurs du DPP-4 (les gliptines) également préconisées par la SFD n'ont jamais montré leur efficacité clinique mais pourraient juste éviter le surrisque de mortalité de l'association avec sulfamide chez des patients refusant des injections (auquel cas on pourrait discuter aussi un switch metformine vers sulfamide en monothérapie plutôt qu'un bithérapie) . La place des gliptines est très importante dans cette prise de position de la SFD... c'est louche!


Sur ce, bonne soirée à tous et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

dimanche 1 octobre 2017

Dragi Webdo n°153: exacerbation de BPCO (recos SPLF), ACOS, Levothyroxine, Anacetrapib, aspirine

Bonjour à tous, comme commencer ce billet, regardons un peu l'espérance de vie à la naissance en Europe. On peut voir qu'elle est supérieure à 80 ans pour la plupart des pays européens. Elle est également plus élevée en Ile de France, Midi Pyrénées et Rhône Alpes. Avec la pollution, le coût de la vie etc... j'aurai pas pensé que l'Ile de France serait dans le haut du classement! (Il est certainement important que nos dirigeants s'occupent des causes responsables du chiffre plus bas dans le nord de la France...)


1/ Pharmacovigilance

La Levothyroxine sans mannitol comme excipient va faire son retour temporaire en pharmacie à partir du 2 octobre. Ainsi l'Euthyrox* sera disponible pour une durée temporaire, ce qui ne fera que repousser le problème, alors autant équilibrer le Levothyrox dès maintenant quand les symptômes sont liés à un contrôle modifié des hormones thyroïdiennes. Pour les patients qui ne supporteraient pas le mannitol, la L-thyroxine Hennig sera disponible à partir de mi-octobre, et il n'est pas indiqué que cette Levothyroxine ne soit mise à disposition que temporairement. Dans tous les cas, le recours à l'Euthyrox* temporaire n'apparait pas être la solution adéquate dans le cadre d'un traitement chronique.

Le Montelukast, anti-leucotriène, semble être associé à des troubles neuropsychiatriques chez les adultes et les enfants, avec des syndromes dépressifs, de l'agressivité et des cauchemars. En allant voir les RCP, ces effets indésirables sont effectivement notifiés avec même un risque rare de tentatives de suicide. Je ferais plus attention à mes quelques patients qui prennent ce traitement...

Les effets indésirables des IPP sont de plus en plus décrits. Chez le nourrissons, le traitement par IPP, serait associé à un sur-risque de fracture osseuses en grandissant, dépendant de la durée du traitement. L'article du JAMA revient sur l'inutilité de ces traitements dans le reflux gastro-oesophagien sans œsophagite associée.


2/ Cardio-vasculaire

Une des nouvelle voie d'action sur les dyslipidémies est les inhibiteurs de CEPT. Le NEJM a publié un essai contrôlé randomisé étudiant un de ces inhibiteurs, l'Anacetrapib versus placebo, chez 30 000 patients en prévention secondaire traités par Atorvastatine forte dose avec un LDL moyen de 0,60g/L (écart type: 0,15; ce qui signifie que 95% des patients avaient un LDL entre 0,30g/L et 0,90g/L). Après 4 ans de traitement, bien que la mortalité globale ou cardiovasculaire ne soit pas diminuée significativement, le critère de jugement composite d'évènements cardiovasculaire était positif avec une réduction de 9% du risque relatif (NNT=100), notamment grâce aux infarctus du myocarde. Il n'y avait pas d'avantage de diabète , mais plus d'augmentation des enzymes musculaires. Les effets indésirables n'ont pas été plus étudiés que cela dans cette étude et c'est bien dommage.

Un étude de cohorte suédoise a étudié les évènements cardiovasculaires survenant chez des patients en préventions secondaire traité par aspirine mais qui ont interrompu ce traitement en l'absence de saignement ou de chirurgie prévue. Les auteurs retrouvent une augmentation du risque d'évènements cardiovasculaire après 1 an de rupture de traitement, avec un nombre de patient annuel de 74 arrêtant le traitement pour voir survenir 1 évènement cardiovasculaire (équivalent de NNH). Si on compare avec le paragraphe précédent, 74 patients a traiter par aspirine par an c'est quand même beaucoup mieux que 100 patients traité pendant 4 ans pour voir un bénéfice...

Dans la prise en charge de l'obésité, un nouvel article portant sur la chirurgie bariatrique chez des patients étudiant un traitement chirurgical ou l'absence de chirurgie de façon non randomisée. Les auteurs retrouvent que les patients opérés on eu un taux supérieur de rémission et d'incidence de diabète, d'hypertension et de dyslipidémie à 12 ans. Les effets indésirables sont une fois de plus peu décrits.


3/ Pneumologie

J'avais raté les recommandations de la SPLF sur les exacerbations de BPCO (EABPCO) (le traitement chronique ayant été abordé ici). Il faut surtout penser aux EABPCO chez des patients non diagnostiqués BPCO ayant certains critères (> 40 ans, >10PA, dyspnée, toux chronique, "bronchites" antérieures, comorbidités associées à la BPCO (maladie cardiovasculaire, anxiété-dépression, cancer pulmonaire...). En ville, en cas d'EABPCO, seule une évaluation de la saturation transcutanée est recommandée systématiquement (pas forcément d'ECBC, de prise de sang, de radiographie, d'ECG).
Le traitement repose sur des bronchodilatateurs de courte durée d'action ainsi que des antibiotiques pour 5 jours (amox+ac. clavu. essentiellement) en cas de majoration de la purulence des expectorations. Le "stade" de la BPCO n'intervient pas, étant donné que les recos ne parlent plus de stade dans les décisions (Antibioclic n'est pas encore à jour là dessus). 
Les corticoïdes ne sont pas recommandés systématiquement est devraient être réservés aux patients ne s'améliorant pas après traitement optimal. Ainsi, 30-40mg/j pendant 5 jours est la posologie recommandée.
Les facteurs de risque nécessitant une réévaluation à 48h sont: VEMS<50 % de la valeur prédite, plus de deux exacerbations par an, cardiopathie ischémique, oxygénothérapie à domicile, corticothérapie orale chronique. 



Enfin, un article du BMJ parle des ACOS, à savoir Asthma-COPD overlap syndrome, qui correspond aux formes mixtes entre asthme et BPCO dont  le traitement est encore mal défini. Il en est de même pour le diagnostic, mais l'article permet de nous y aider pour orienter les patients suspectés vers un pneumologue. Ainsi, selon la forme d'ACOS qui sera diagnostiquée (BPCO à éosinophiles, Asthme à neutrophiles ou ACOS paucigranulocytique) le traitement privilégia des corticoïdes inhalés, des macrolides ou des anti-cholinergiques, respectivement. Voici les critères devant faire suspecter un ACOS:



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@Dr_Agibus


lundi 25 septembre 2017

Dragi Webdo n°152: diarrhée de l'enfant (recos), trimetoprime, dépistage cancer du col, troubles anxieux

Bonsoir! Voici un Dragi Webdo qui devrait être de taille raisonnable ce soir, bonne lecture à tous!


1/ Pharmacovigilance

L'ANSM publie un communiqué visant à rassurer patients (et médecins) vis à vis du risque lié à l'aluminium contenu dans les vaccins suite à la sortie de livres "anti-vaccin". Selon moi, quand on cherche quelque chose s'écartant de la norme dans un corps humain: on le trouve toujours, aussi bien chez des personnes avec des symptômes que celles qui n'en ont pas; mais on cherche beaucoup moins souvent chez celles qui n'ont pas de plaintes...


2/ Relation médecin-patient

Une étude intéressante est proposée par Plos medicine. C'est une méta-analyse sur données individuelles évaluant les automesures tensionnelles (versus pas d'automesures), retrouvant (assez logiquement) que faire des automesures ne suffit pas a avoir une meilleure pression artérielle au cabinet. Cependant, lorsque les automesures étaient associées à un support médical, des conseils, un accompagnement à la mise en place de règles hygiéno-diététiques la tension était améliorée dans le groupe effectuant des automesures. Les automesures semblent être un plus dans la prise en charge mais doivent être utilisées comme un outil d'éducation thérapeutique du patient parmi l'ensemble des choses nécessaires pour se révéler efficaces.


3/ Pédiatrie

Une fiche de recommandation 2017 vient actualiser les recommandations sur la diarrhée aigue de l'enfant. La recommandation rappelle l'importance d'évaluer la déshydratation, une perte de poids de 10% étant un critère d'hospitalisation. Il est désormais clair que le SRO est indispensable et que la réalimentation précoce (<4h) en poursuivant le lait habituel, les laits sans lactose n'étant pas recommandé pour des diarrhées non sévères de moins de 7 jours (De même pour les nourrissons de moins de 3 mois, les hydrolysats poussés ne sont plus recommandés systématiquement en cas de diarrhée aigüe).  Enfin, AINS, loperamide, antiseptiques intestinaux et anti-émétiques sont à proscrire (sauf l'ondansetron qui peut être utilisé en cas de vomissements associés nécessitant une hospitalisation). Pour le plaisir, notons que peuvent être utilisés: les probiotiques , mais c'est certainement une coïncidence avec le fait que le labo Biocodex (ULTRA-LEVURE*) ait soutenu la recommandation!

Pour mettre une nouvelle fois les choses au clair, une revue de la littérature avec méta-analyse a été publiée dans le JAMA à propos des allergies alimentaires de l'enfant. Ainsi, introduire précocement des œuf et des fruits à coque (entre 4 et 6 mois) réduit le risque d'allergie à ces aliments, et une introduction entre 6 et 12 mois de poisson réduirait le risque de rhinite allergique (et peut être de dyspnées sifflantes).


4/ Infectiologie

Un article du BJGP a étudié les antibiotiques cout-efficaces dans la cystite aigüe non compliquée. Les auteurs retrouvent que le trimetoprime est le plus "cout-efficace" si le taux de résistance est < 30%, entre 30% et 35% la fosfomycine est à privilégier et au delà de 35% la fosfomycine et la nitrofurantoïne sont à égalité. La résistance au Royaume Uni serait proche de 50%. Mais qu'en est il en France? D'après la SPILF, le taux de résistance des E.Coli au trimetroprime serait proche de celui du co-trimoxazole (triméthoprime-sulfaméthoxazol) et serait donc proche de 27%. Il faudrait donc privilégier le trimetoprime qui n'est qu'en 4ème intention et seulement après obtention d'un antibiogramme.
A ce sujet, Antibioclic n'a pas encore pris en compte la mise à jour avec le trimetoprime dans les cystites à risque de complication. (Il est aussi recommandé en 1ère intention à la dose de 100mg/j dans les cystites récidivantes, avant la fosfomycine et le co-trimoxazole, mais cette posologie n'est pas disponible en France...)

On a déjà parlé de nombreuses fois du risque de pneumopathie infectieuse avec un traitement par corticoïdes inhalés (ici et ). Cette fois ci, c'est le risque d'infection par mycobactérie atypique qui est mis en évidence dans une étude cas témoin nichée dans une cohorte américaine. Il y aurait, en effet, un sur-risque de mycobactérie avec le traitement par fluticasone (mais pas avec le budésonide, peut être par manque de puissance?). Le risque de tuberculose n'était cependant pas augmenté (grâce au vaccin? Pour mémoire, il pourrait marcher un peu sur les tuberculoses pulmonaires d'après le BMJ)


5/ Gynécologie

Une étude s'est intéressé au dépistage du cancer du col de l'utérus chez des patientes vaccinées par le vaccin anti-HPV.  Ainsi, les patientes ayant un dépistage tous les 5 ans par recherche d'HPV oncogène a été comparé à un frottis en phase liquide tous les 2,5 ans. Les auteurs retrouvent une augmentation des CIN2+ détectées suite à une recherche d'HPV oncogène (0,1% vs 1,2%). C'est donc encore une étude qui va également (pour l'autre cf ici) dans le sens d'un dépistage plus espacé avec une recherche d'HPV oncogène systématique.


6/ Psychiatrie

Enfin, une revue systématique a évalué les rechutes des troubles anxieux (stress post traumatique, TOC, troubles anxieux généralisé) traités à l'arrêt des antidépresseurs. En comparant les rechutes à 1 an, les patients ayant arrêté leur traitement avaient plus de 3 fois plus de risque de rechute. Cette méta-analyse ne permet cependant pas de dire si un traitement d'un an serait suffisant pour éviter une rechute de façon "optimisée" selon la balance bénéfice-risque des traitements, mais, il semble qu'au moins une année de traitement soit bénéfique pour réduire les rechutes.


C'est terminé pour cette semaine, à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

mardi 19 septembre 2017

Dragi Webdo n°151: Essure, endométriose, THM, certificats de sport enfant, liraglutide, acarbose

Bonjour! Pour commencer, voici une petite infographie sur les causes de décès dans le monde à partir d'une étude du Lancet. C'est parti pour les actualités!


1/ Pharmaco-vigilance (et autres vigilances)

Essure, c'est terminé. Le laboratoire a informé de l'arrêt définitif de commercialisation. Étrangement, cet arrêt de commercialisation est valable partout dans le monde sauf aux États Unis, lieu où la polémique avait commencé...

Dans la catégorie des thérapeutiques indirectement dangereuse, une étude a évalué la mortalité des patients traités par médecines alternatives à la place de traitements conventionnels dans le cadre de cancer. Après 5,5 ans de suivi en moyenne, la mortalité par cancer était multipliée par 2,5 dans le groupe de médecine alternative pour "tout cancer" et par près de 6 lorsque les auteurs s'intéressaient au cancer du sein.


2/ Gynécologie

Le BMJ a proposé un algorithme de prise en charge de l'endométriose d'après les recommandations du NICE. Le diagnostic peut être évoqué devant des femmes (y compris avant 17 ans) avec 
- douleurs pelviennes chroniques, dysménorrhées, dyspareunies
- ou des douleurs digestives cycliques ou des symptômes urinaires cycliques.(notamment hématurie). L'examen complémentaire initial est l'échographie. Les auteurs insistent sur la prise en charge urgente en cas de désir de grossesse. Enfin, les principaux traitements sont les AINS, les traitements oestro-progestatif ou progestatif, et éventuellement les traitements de douleurs neuropathiques.

Une méta-analyse du JAMA a réévalué les risques des traitements hormonaux substitutifs de la ménopause. La méta-analyse se veut rassurante, car avec 27 000 femme incluses, les auteurs n'ont pas retrouvé de différence de mortalité globale, de mortalité cardiovasculaire ou de mortalité liée au cancer. Cependant, le suivi moyen a été de 7 ans et demi, alors qu'il me semble qu'un recul de 10 ans de traitement était nécessaire pour voir une augmentation significative du risque de cancer (alors, il est certain que la mortalité doit encore plus difficile a mettre en évidence avec "à peine" 30 000 patientes).

Un guide de dépistage organisé du cancer du sein vient d'être actualisé et diffusé. On y parle rapidement de surdiagnostic. Une évaluation de la qualité de l'information contenue dans ce document a été effectuée par le groupe "Cancer Rose", la voici...


3/ Certificats de sport

Le HCSP a publié des recommandations concernant les certificats de sports de l'enfant. Il recommande que la délivrance du certificat ait lieu lors des visites de suivi de l'enfant, et que les examens complémentaires ne soient effectués qu'en cas de point d'appel. De même pendant l'adolescence, mais avec des examens de prévention effectués tous les 2 ans, ce qui pourrait impliquer un certificat de sport tous les 2 ans et non tous les 3 ans. Le HCSP demande également une validation d'un questionnaire (comme pour l'adulte), celui proposé à la fin de l'avis n'étant pas officiellement validé à ce jour. Concernant la pratique de l'ECG, elle "n'est pas nécessaire et laissée au libre jugement du praticien". Il n'est effectivement pas démontré de bénéfice clair au dépistage systématique. Un ECG unique, pour dépister les syndromes rares et à risque (QT long, Brugada, WPW et autre anomalie pouvant favoriser une mort subite) serait-il plus acceptable au niveau du cout avec bénéfice clinique? Si quelqu'un a des études sur l'ECG unique chez l'enfant, les commentaires sont fait pour ça! J'en ai pas trouvé (j'ai pas cherché très activement non plus...)

Et sinon, un site a été mis en place pour les patients pour savoir si un nouveau certificat est "obligatoire": ici.


4/ Diabétologie

Le congrès de la société européenne de diabétologie a eu lieu. Je n'ai pas vu d'études transcendantales pour les médecins généralistes. On notera quand même un essai contrôlé randomisé testant l'exenatide sur des critères de jugement cardiovasculaire. Contrairement au liraglutide, l'exenatide n'arrive pas a démontrer de bénéfice clinique sur le critère composite cardiovasculaire. En lisant l'article , on voit néanmoins un risque de mortalité global diminué (Hazard Ratio: 0,86 [0,77-0,97]), mais les auteurs ont été parfaitement honnêtes: compte tenu du plan d'analyse et du nombre d'analyses, ils ont jugé que la différence ne devait pas être considérée comme significative. La piste est donc quand même intéressante et doit pousser à comprendre cette différence alors que la mortalité cardiovasculaire ne peut expliquer à elle seule cette différence.

Enfin, l'acarbose a fait l'objet d'un essai contrôlé randomisé chez des patients chinois avec hyperglycémie modérée à jeun (intolérance au glucose). Après 5 ans de suivi, les auteurs ont retrouvé une diminution de l'incidence des diabètes dans le groupe traité par rapport au groupe placebo, mais aucune différence en terme d'évènements cardiovasculaire. Pour mémoire, l'acarbose n'avait pas non plus démontré d'efficacité chez les patients diabétique sur des critères cliniques.


C'est fini pour ce billet! Mon emploi du temps se chargeant de plus en plus, il y aura certainement de plus en plus de fluctuation dans les délais de publication des Dragi Webdo, mais il n'est pas encore prévu que cette chronique s'arrête. 
A très bientôt!

@Dr_Agibus