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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 14 octobre 2018

Dragi Webdo n°199: probiotiques, oestro-progestatifs, statines, AINS, gliflozines, méniscopathie, VIH (HAS)

Bonjour à tous, c'est le week-end, et donc voici les actualités de la semaine. J'ai limité la diabétologie malgré le congrès de la société européenne de diabétologie, parce que je n'ai pas vu beaucoup d'études concernant les généralistes. Mais pour commencer, tant que la prescription d'antibiotiques sera associée à une meilleure satisfaction des patients, on sera pas sorti de l'auberge. Aller, bonne lecture!


1/ Pharmacovigilance

L'ANSM revient sur l'Androcur (acetate de cyproterone) avec des recommandations avant initiation et dans le suivi des patients, comportant notamment une IRM pré-thérapeutique et également à 5 ans puis tous les 2 ans tant que le traitement est poursuivi.

Une nouvelle étude vient parler du diclofenac et rappelle sont taux d'effets indésirable supérieur au paracetamol, à l'ibuprofène et aussi au naproxène, comportant un sur-risque d'infarctus, d'insuffisance cardiaque, d'AVC et de trouble du rythme cardiaque, mais aussi un sur-risque d'hémorragies digestives.

D'après un article du JAMA, il semblerait qu'associer des probiotiques aux antibiotiques permette de réduire le risque de Clostridium difficile. En pratique, cela ne profitera pas à tout le monde, mais c'est certainement à envisager chez des patients hospitalisés ou sortant d'hospitalisation, sous inhibiteurs de pompe à proton et/ou prenant un antibiotique à haut risque de clostridium (notamment l'amoxicilline + acide clavulanique).

On se pose souvent la question des risque de la prise de contraceptifs oestro-progestatifs en continu par rapport à une prise classique 3 semaines par mois. Cet article de cohorte sur 200 000 patientes avec un traitement continu et 500 000 patientes avec un traitement cyclique retrouve une augmentation relative de 32% du risque d'évènements thrombo-emboliques veineux en cas de traitement continu, mais la différence absolue conduisant à un NNH de 1 évènement pour 3704 patientes traitées, on est vraiment loin d'un risque cliniquement pertinent.


2/ Cardiovasculaire

Concernant l'évaluation du risque cardiovasculaire, l'USPSTF (HAS américaine) a retrouvé qu'il n'y avait pas suffisamment d'arguments pour justifier une évaluation via les mesures non conventionnelles telles que l'indice de pression systolique, le score calcique ou la CRP ultrasensible chez les patients asymptomatiques.

Une étude du JAMA s'est intéressée aux anticoagulants oraux dans le cadre de patients multimorbides, c'est à dire avec plusieurs maladies chroniques. C'est rare que ces patients ne soient pas exclus des études, alors profitons en! Les auteurs retrouvent que les patients sous AOD de cette cohorte ont une mortalité plus faible que ceux sous warfarine, et il n'y avait pas plus d'hémorragies sévères sous AOD, mais les patients avec rivaroxaban avaient plus d'hémorragie que ceux sous dabigatran. Donc, pas de souci, à priori avec les AOD chez les patients multimorbides, mais une fois de plus, éviter le rivaroxaban.

Je le mets ici, mais en fait, cet article devrait être partout ailleurs, car c'est une méta-analyse sur les statines et leur efficacité sur tous les critères autres que cardiovasculaires. Pour faire simple: ça ne marche pas! Il y a peut être néanmoins une efficacité sur la mortalité des patients avec insuffisance rénale chronique (mais, là, c'est quand même de la prise en charge cardiovasculaire, l'insuffisance rénale étant un facteur de risque cardiovasculaire majeur) et moins d'exacerbation chez les patients BPCO (là encore, il y a confusion car la BPCO est associée au tabac et le contrôle des maladies cardiovasculaire est probablement associé à un meilleur contrôle des comorbidités pulmonaires). Sinon, pas d'effet clair sur les pancréatites, le moral, les démences, la densité osseuse, les troubles de l'érection, les cancers...


3/ Rhumatologie

Un essai contrôlé randomisé a retrouvé que la kinésithérapie dans les lésions méniscales non obstructives n'était pas inférieures à la chirurgie évalués à 2 ans sur un score fonctionnel. Ne nous précipitons donc pas! Il serait quand même intéressant de voir si à 10 ans, tous ont du être opérés...


4/ Infectiologie

La HAS a publié un document à destination des médecins généralistes pour aider à la prise en charge des patients infectés par le VIH. C'est assez complet, un peu dur à utiliser en consultation peut être. Mais pour cela, il y a VIHclic !


5/ Diabétologie

On retrouvait un sur-risque d'amputation avec certains inhibiteurs de SGLT2 (cf ici et , essentiellement sous canagliflozine). Il semblerait que l'hypothèse retrouvé soit celle de l'effet diurétique de ces molécules, car ce sur-risque d'amputation est également retrouvé chez les patients diabétiques utilisateurs de diurétiques, qu'il faut visiblement plutôt laisser tomber chez les diabétiques (augmentation de la glycémie, augmentation du risque d'amputation des membres inférieurs). Le mécanisme serait une hypovolémie majorant l'ischémie. Notons également que l'utilisation de fibrates était aussi associée à une augmentation des amputations (probablement plus parce qu'ils n'ont aucun effet clinique prouvé alors que les statines réduisent les manifestations cardiovasculaires cliniques).

L'empagliflozine a, pour mémoire, été le 1er antidiabétique a démontrer un gain de mortalité en essai contrôlé randomisé de bonne qualité, avec un NNT de 38 patients (cf ici). Une étude a retourné les chiffres pour donner une autre mesure, peut être plus concrète: le gain en année de vie sous traitement. Ainsi, un patient de 50 ans traité gagnerait 5 ans de vie. Ce gain diminue progressivement jusqu'a 1 an de vie gagnée chez un patient de 80 ans. (Pour mémoire, dans les cancers, on considère que 3 à 6 mois de vie gagnée, c'est un succès...)




C'est tout pour cette semaine assez dense, à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus


lundi 8 octobre 2018

Dragi Webdo n°198: hydratation et cystites, vitamine D, anticoagulants, infertilité masculine, albiglutide

Bonsoir! Sous la pression de certains qui se reconnaitrons, j'essaye de sortir de billets dans le temps (à savoir, pour être lu en même temps que vous buvez votre café/thé/chocolat Nesquik au petit déjeuner). Plein de chose intéressantes cette semaine, mais, pour commencer, un rappel fondamental sur ces billets hebdomadaires et les conclusions que l'on peut tirer des articles. Ne faisant pas une revue exhaustive de tous les articles qui sont publiés, je ne parle/critique/commente que ceux sur lesquels je tombe via ma méthode de recherche décrite précédemment ici. Ainsi, cette figure de la FDA (agence du médicament américaine) rappelle bien que des articles individuels ne sont pas tout (même en en vrai, une très bonne étude sur de nombreux patients aura des résultats plus intéressant que certaines méta-analyses, mais sera limité aux patients présentant les critères d'inclusion de cette étude.


1/ Pharmacovigilance

L'agence européenne du médicament (EMA), revient sur l'importance de limiter les quinolones, et de surtout, éviter de les utiliser en cas d'infections pouvant évoluer favorablement sans traitement, de cystites récidivantes ou en prévention de diarrhées, en cas d'antécédent d'effet indésirable sous quinolone ou en cas d'alternative thérapeutique. (Pour mémoire, la SPILF les a retirées totalement des traitements des cystites dans les recos de cette année dont j'avais parlé ici).

Un nouvel article rappelle l'impact des neuroleptiques chez les patients âgés. Ils sont trop souvent prescrits pour des troubles du comportements chez les patients âgés. Or cette étude retrouve une baisse des troubles du comportements lorsque les doses de neuroleptiques étaient diminuées... L'amélioration portait surtout sur le sommeil et les déambulations ainsi que sur l'agitation des patients.


2/ Cardiovasculaires

Passons à une étude française, concernant l'observance des anticoagulants. Les AOD ont été mis en avant et recommandés par les société savantes, initialement, car on jugeait que l'observance serait meilleure (1 ou 2 prise régulière, sans contrôle à faire...). Et c'était le cas dans les essais cliniques. En conditions de vie réelle, qu'en est il? En utilisant les données de la CNAM, les auteurs ont inclus 20000 patients sous AOD et 10000 sous AVK et ont retrouvé qu'il y avait davantage d'arrêt de traitement avec les AOD. L'explication de ces arrêts ne semblait pas du à des hospitalisations pour hémorragies. Malgré des recommandations très en faveur des AOD, les recommandations de l'ESC citent l'utilisation du score SAMe-TT2-R2 pour choisir de débuter un traitement par AOD ou AVK, alors pourquoi ne pas l'utiliser?)


3/ Urologie

On dit souvent qu'il faut boire pour éviter les infections urinaires, mais les études là dessus sont très très minces. Le Jama Internal Medicine a quand même publié un essai randomisé incluant des femmes avec cystites récidivantes en préménopause et buvant moins d'1,5L par jour.  Le bras intervention consistait à augmenter les boissons jusqu'à au moins 1,5L, et le bras contrôle devait poursuivre ses habitudes. Les auteurs mettent en évidence qu'il y avait moins d'infections urinaires chez les femmes buvant plus d'1,5L (1,7/an vs 3,2/an). Malheureusement, on a pas d'information sur les éventuels effets indésirables de cette hydratation.

Les essais portant sur les psychothérapies se multiplient. Cette fois, c'est un essai portant chez les femmes souffrance d'incontinence urinaire qui sont randomisées en groupe contrôle (pas d'intervention du tout) versus thérapie comportementale de groupe. Les auteurs retrouvent une amélioration significative des symptômes avec la psychothérapie bien que la pertinence clinique de la différence soit faible. Une option à proposer en plus de la rééducation avant un traitement chirurgical?

Le BMJ a publié une infographie pratique sur les causes de l'infertilité masculine. On y trouve aussi le bilan et comment l'interpréter pour savoir si la cause est plutôt hormonale, fonctionnelle, obstructive ou testiculaire. Ça ne va pas me servir tous les jours, mais je serais bien content d'avoir cet article sous la main quand j'en aurai besoin...


4/ Rhumatologie

Les lombalgies chroniques, on connait, et les patients ont du mal à s'en sortir... Je ne reviendrais pas sur la mortalité des patients sous opioïdes au long cours, mais on a quand même du mal a mettre des antidépresseurs et antiépileptiques pour ces douleurs chroniques. Cette étude du Jama internal medicine retrouve que 25mg d'amitriptyline améliorent l'incapacité fonctionnelle des patients par rapport a ceux traités par un anticholinergique (sans effet sur la douleur mais avec les mêmes effets indésirables que l'amitriptyline pour conserver au mieux l'aveugle). C'est pas miraculeux, mais les effets indésirables à long termes sont sensé être point graves que les opioïdes au long cours.


5/ Endocrinologie et nutrition

On est souvent tenté de supplémenter des patients avec une hypothyroïdie fruste et qui ont des symptômes compatibles avec une dysthyroïdie. Cette méta-analyse du JAMA retrouve l'instauration d'un traitement ne permet pas d'améliorer significativement la qualité de vie, ni plaintes des patients (pas d'amélioration de la fatigue, de l'humeur dépressive, des troubles cognitifs, de l'hypertension artérielle, ni du poids). Bref, ne traitons que quand c'est nécessaire, et pour ça, je propose l'algorithme du NEJM dont j'avais parlé ici.

Un article du Lancet Diabetes and Endocrinology va probablement enterrer la vitamine D pour un petit moment. En effet, cette méta-analyse retrouve que la supplémentation en vitamine D ne réduit pas les fractures, ne réduit pas les chutes et n'améliore pas la densité minérale osseuse. N'en déplaise aux prescripteurs, il y aurait peut être un doute sur une augmentation paradoxale des fractures de hanche. Le problème de la méta-analyse, c'est qu'elle inclue toutes les études possibles, et on ne sait pas s'il y a une différence entre la prévention primaire et secondaire des fractures. A regarder les études étudiées, c'est plutôt de la prévention primaire. Bref en prévention primaire, utilisons surtout la vitamine D dans un domaine où elle est efficace: la prévention du rachitisme chez l'enfant et l'amélioration des infections respiratoires et de l'état respiratoire chez les asthmatiques (cf ici, mais là j'ai pas encore bien saisi la physiologie du truc).

Enfin, on terminera sur le dernier analogue du GLP-1, l'albiglutide, qui a été testé dans l'essai Harmony, essai contrôlé randomisé avec des critères de jugements cliniques. Plus de 4000 patients en prévention secondaire ont été inclus dans chaque groupes et les auteurs ont mis en évidence un diminution de 22% du critère composite cardiovasculaire (NNT= 77) sans amélioration de la mortalité cardiovasculaire ni globale. En fait, le poids de ce bénéfice était porté par les infarctus du myocarde fatal et non fatals (NNT= 120 patients par an). Les patients sous albiglutide avaient également moins d'hypoglycémies et moins d'anomalies du bilan hépatiques, au prix d'une augmentation des infections au site d'injection. Il n'y avait pas d'autre effet indésirable augmenté par rapport au placebo. Dans les analyses en sous groupe, on note quand même deux interactions intéressantes: d'une part, les sujets noirs voient une augmentation majeure de leurs évènements cardiovasculaires sous traitement, et d'autre part les fumeurs actifs ne tiraient pas de bénéfice cardiovasculaire du traitement . Ainsi, les analogues du GLP-1 confirment leur efficacité de classe, mais, pour le moment, seul le liraglutide a montré un gain de mortalité.




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A la semaine prochaine, 

@Dr_Agibus


lundi 1 octobre 2018

Dragi Webdo n°197: déprescription, STOPP/START, vaccin grippe, appendicite, Lyme, Robinson Crusoé

Bonjour à tous! C'est parti pour un nouveau Dragi Webdo!


1/ Pharmacologie

 La liste des traitements à éviter et à débuter chez les patients âgés (STOPP-START) a été mise à jour. Voici les points les plus importants. Après, y'a quand même de quoi douter de la fiabilité des résultats car on peut lire qu'il faut considérer les anti-Alzheimer en cas de démence....


La dé-prescription est toujours au cœur de la médecine générale. Une méta-analyse du BJGP a retrouvé que la dé-prescription raisonnée était plutôt sure pour les patients. Les médicaments cardiovasculaires étaient le plus facilement dé-prescrits avec les anti-Alzheimer. La dé-prescription de médicaments psychiatriques était souvent associé à un échec et à une reprise des traitements après.


2/ Infectiologie

Les vaccins anti-grippaux ne vont pas tarder à être disponibles. Chez l'enfant, ce vaccin est recommandé en cas de risque pulmonaire, mais dans d'autres pays, il est recommandé pour tous. Cette revue Cochrane retrouve que le vaccin anti-grippal  diminue le risque d'otites moyennes aigues chez l'enfant de 4% et diminue également les prescriptions d'antibiotiques de 11% . C'est intéressant comme résultats, si on est sur que les antibiotiques prescrits l'étaient pour des surinfections grippales et non pour les otites ou pour des bronchites virales...

C'est pas souvent qu'on parle de chirurgie, mais le JAMA repose, une nouvelle fois la question de l'antibiothérapie dans les appendicites aigües. Les auteurs ont randomisé 500 patients adultes en chirurgie ou antibiothérapie 10 jours comprenant un carbapénème puis une quinolone et du métronidazole. Ils retrouvent que 40% des appendicites aigües ont récidivé à 5 ans dans le groupe antibiothérapie (pas génial pour les antibio), et qu'il y avait 24% de complications opératoires chez les patients opérés d'emblée par rapport à 6% chez les patients avec antibiothérapie initiale (pas génial pour l'opération, mais la majorité des complications étaient des infections superficielles). Les auteurs concluent donc que l'antibiothérapie est une alternative à la chirurgie. Un traitement avec 40% d'échec ne semble pas forcément une super option, et les antibiotiques prescrits entrainent un fort taux de résistance donc cette stratégie ne me semble pas très adaptée si on devait la généraliser. Le taux de complication dans le sous groupe de patient traités par antibiotiques et  opérés est en fait semblable à celui des patients opérés d'emblée. Bref, pas sur que repousser l'échéance en risquant des résistances antibiotiques soit forcément justifiées, sachant qu'au final, les durées de séjour hospitalières sont identiques.

Reparlons un peu de maladie de Lyme. Une étude menée par l'APHP a inclus 300 patients adressé en entre spécialisé pour suspicion de maladie de Lyme. Le diagnostic reposait sur : 1/ exposition à une piqure de tique 2/ symptomatologie compatible 3/ sérologie positive 4/ traitement améliorant les symptômes. La présence de 3 critères dont le traitement efficace classait les patients comme "possiblement atteints". Sur ces 300 patients, seuls 13 % des patents ont eu une maladie de Lyme confirmée ou possible. Un autre diagnostic a été trouvé pour 92% des patients n'ayant pas de maladie de Lyme. Il y a donc un important surdiagnostic de maladie de Lyme, d'autant plus que 50% des patients adressés avaient déjà reçu un traitement antibiotique pour leur maladie de Lyme qui n'en était pas une.


3/ Nutrition

Les glucides... Une méta analyse du Lancet Public Health a étudié leur impact sur la mortalité. Après ajustement sur les facteurs associés potentiels, les auteurs ont retrouvé qu'une consommation de 50% à 55% de glucides était associé à une moindre mortalité globale. Notons que la restriction semble encore plus délétère que les excès....


Quelles sont les conséquences de la restriction de prise de poids chez les patientes avec un diabète gestationnel? Un article de Diabétologia parle d'une étude observationnelle comparant les patientes avec une prise de poids réduite à celles ayant une prise de poids appropriée ou excessive. Les variation de poids étaient  logiquement associées à la compliance au régime alimentaire recommandé, et les patients avec une prise de poids réduite n'avaient pas un risque augmenté d'enfant hypotrophes (alors qu'il y avait plus de macrosomes chez les patients avec une prise de poids excessive malgré les règles diététiques).


4/ Jeu du mois: Robinson Crusoé

Le jeu d'octobre dont je voudrais parler est "Robinson Crusoé" ! C'est un jeu coopératif (tous les joueurs sont ensemble) dans lequel il faut survivre sur une île déserte en incarnant un(e) explorateur(trice), un(e) cuisinier(ère), un(e) menuisier(ère) ou un(e) soldat(e). C'est réellement un jeu de survie, un peu stressant et qui donne envie de continuer à jouer à travers les 7 scénario proposés. Il faut donc récolter du bois pour construire un abri, des armes, chercher de la nourriture, faire face aux intempéries qui vont faire consommer du bois ou faire pourrir la nourriture... Le matériel de jeu est très beau et de bonne qualité, avec de nombreuses pièces nécessaires pour agrémenter le séjour sur l'ile de nombreuses péripéties! Les règles sont longues à lire, mais le jeu est fluide après, sans qu'il y ait besoin d'une heure d'explications. 




Merci de votre fidélité, amusez vous bien et la semaine prochaine!

@Dr_Agibus


dimanche 23 septembre 2018

Dragi Webdo n°196: aspirine chez le sujet âgé, épreuve d'effort (reco SFC), alimentation et cancer, pré-diabète, trithérapie dans la BPCO

Bonsoir!! J'espère que vous avez passé un bon week-end.  Pour ceux qui n'aiment pas avoir trop de mail mais qui ne souhaitent pas rater les nouveaux billets, il y a la page Facebook  sur laquelle vous pouvez vous abonner pour ne rien rater! Sinon, abonnez vous en haut à droite (mais vous pouvez aussi faire les 2, hein!)  Bonne lecture!

1/ Pharmaco-vigilance

Après l'histoire du Valsartan, on s'aperçoit qu'en fait, la présence d'impuretés du même type a été aussi repérée dans d'autres ARAII: candesartan, olmesartan, losartan et irbesartan. Bref, on va devoir proposer des IEC à la place chez les patients n'en ayant jamais eu et ça sera pas plus mal!

Le ticagrelor, qui est désormais recommandé dans les traitements des SCA ST+ par l'ESC serait impliqué dans un risque de syndrome d'apnées du sommeil.

Enfin dans cette partie pharmacovigilance, l'allopurinol serait plus à risque de réaction allergiques grave chez les patients d'origine asiatiques. Cette hypersensibilité serait associé à la présence du gène HLA-B*5801 qu'il peut être utile de rechercher avant d'introduire le traitement:



2/ Cardiovasculaire

Dans les stratégies de publications, voici encore une étude publiée dans le NEJM sous forme de 2 articles. Elle concerne l'efficacité de l'aspirine chez les sujets âgés soit sur la mortalité globale soit sur les évènements cardiovasculaires et le risque de saignements.  Ainsi, 19 000 patients de plus de 65 ans en prévention primaire ont reçu de l'aspirine 100mg ou un placebo.. 50% des patients avaient plus de 75 ans, 75% étaient hypertendus et 70% avaient au moins 2 facteurs de risque cardiovasculaire. Concernant la mortalité, les patients traités par aspirine 100 avait une augmentation du risque de mortalité globale de 14% (NNH= 143 patients), essentiellement à cause d'une augmentation des cancers de 31% (NNH=125). Les auteurs, dans ce 1er article rapportent aussi l'absence de bénéfice cardiovasculaire. Les cancers augmentés étaient le cancer du poumon et le cancer colo-rectal. Étonnant étant donné qu'il y avait normalement une amélioration de la mortalité par cancer colo-rectal (j'en avais parlé ici et ). Peut être que l'aspirine améliorait la survie du cancer colique en faisant saigner plus abondamment et donc plus facilement détecté? Cependant, de façon cohérente, il y avait un sur-risque de mortalité également chez les patients diabétique mais un manque de puissance peut expliquer la non significativité de ce résultat vu qu'il n'y avait que 11% de diabétiques.

Concernant le 2ème article sur l'aspirine, on pourrait ne pas le regarder puisque le 1er montre une augmentation de mortalité sans gain cardiovasculaire. Bien sur l'article nous confirme l'absence de bénéfice en terme d'évènements cardiovasculaire, mais on peut mieux étudier le risque hémorragique, avec un sur-risque de 38% d'hémorragies majeures (NNH= 42 patients par an). Bref, pas d'aspirine en prévention primaire après 75 ans.

La société française de cardiologie a publié des recommandations sur l'épreuve d'effort (EE). Je passe sur l'interprétation pour venir plutôt aux indications. Dans la maladie coronarienne, la SFC dit que l'épreuve d'effort est indiquée en fonction d'une probabilité pré-test dépendant du type de douleur présenté par le patient: l'EE est donc indiquée en cas de douleur thoracique (si le patient a un ECG interprétable et qu'il est apte a fournir un effort suffisant, sinon il faut faire une imagerie de stress). Pour les patients asymptomatique, l'EE ne semble pas retenue. Les cardios me diront que c'est quand même plus simple de faire une EE qu'un test fonctionnel qui nécessite un service de médecine nucléaire pour faire une scintigraphie myocardique. En effet, si l'EE est positive ça va aider, mais si elle est normale, il ne me semble pas que cela élimine une coronaropathie asymptomatique pouvant décompenser et ces recos disent qu'en cas de probabilité pré-test intermédiaire on peut avoir recours à une imagerie de stress pour compléter ( mais je pense essentiellement aux bilans normaux avec EE pour les certificats de sport...)


3/ Pneumologie

Le Lancet Respiratory medicine a publié l'étude KRONOS comparant une trithérapie (budesonide/glycopyrrolate/formoterol= BGF) à une double bronchodilatation (glycopyrrolate/formoterol= GF) et à une bithérapie B2 de longue durée d'action+corticoïdes inhalés (budesonide/formoterol=BF) chez des patients BPCO. A 24 semaines, les résultats mettent en évidence qu'il y a une amélioration du VEMS/CV chez les patients avec BGF et GF par rapport au groupe BF. Si on considère les exacerbations, il y en avait un peu plus dans le groupe GF qui ne comporte pas de corticoïdes inhalé. Les effets indésirables sont peu décrits mais ne semblaient pas très différents selon les groupes. C'est cohérent avec les recos françaises sur  l'efficacité des CSI en cas d'exacerbations persistantes et avec le fait qu'en cas de BPCO non contrôlé, une trithérapie peut apporter un bénéfice supérieur sans trop augmenter les effets indésirables chez les patients non contrôlés par une bithérapie CSI+B2LDA ou B2LDA+anticholinergique.


4/ Nutrition

Les recommandations américaines de l'USPSTF recommandent désormais une psychothérapie cognitivo-comportementale pour tous les patients atteint d'obésité pour permettre les modifications permettant un maintien du poids et une diminution du risque de diabète. Compte tenu de l'augmentation de l'obésité, il faudrait que les TCC soient remboursées pour qu'on applique ça en France....

Un article publié dans Plos Medicine a étudié le risque de cancer selon la qualité des aliments évalués selon le "nutri-score". Dans cette étude ayant inclus près de 500 000 patients, les auteurs retrouvent, en effet, qu'il y a une augmentation de 7% du risque de cancer chez les patients consommant davantage d'aliments de mauvaise qualité nutritives (différence absolue entre les consommateurs de produits de mauvaise qualité avec ceux de bonne qualité =  81,4 vs 69,5 cas/10 000 personnes-années). Ce sont les cancers digestifs qui étaient principalement augmentés.


5/ Diabétologie

Pour finir ce billet, reparlons de pré-diabète. Certains études montraient qu'il y avait un risque de mortalité augmenté dès le stade de pré-diabète (cf ici). Une étude du Lancet endocrinology a étudié des patients non diabétiques à risque de le devenir. Le design de l'étude est très bizare et insuffisamment décrit je trouve, car il disent que l'étude est observationnelle et que les patients sont non diabétique, mais on étudie la progression vers le diabète selon que les patients aient eu des règles diététiques uniquement, ou de la metformine, des glitazone et des analogues du GLP-1, ce qui n'est pas vraiment indiqué normalement... Bref, logiquement, les patients traités par des médicaments précocément progressaient moins vers un diabète de type 2 de façon significative après 100 mois de suivi. Malheureusement, on a pas de résultat pour le moment concernant des critères cliniques pour juger de la pertinence de cette stratégie, et encore moins d'informations sur les effets indésirables d'une trithérapie antidiabétique chez des patients non diabétiques (dont les glitazones retirées en France pour augmentation du risque de cancer de vessie...). Peut être qu'on traitera les pré-diabétiques mais ce sera probablement pas par des traitements aussi intensifs.



Merci pour votre fidélité, et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

dimanche 16 septembre 2018

Dragi Webdo n°195: dépistage fibrillation atriale, dépistage cancer du sein, TSH, exacerbations repiratoires à l'aspirine, toux subaiguë, valsartan, sulfamides hypoglycémiants

Bonsoir! Y'a pas d'énormes nouveautés cette semaine, mais pas mal de truc intéressant qui vont dans le sens d'autres études déjà présentées dans de précédents billets. Voici sans plus attendre les actualités de la semaine!


1/ Pharmacovigilance

Dans le genre réactif, on ne fait pas mieux. A peine quelques semaines après le retrait de nombreuses spécialités contenant du Valsartan pour cause d'impureté, en fait du NDMA, les danois arrivent à publier sur une cohorte rétrospective de ces patients grâce à leurs registres! Les auteurs retrouvent que sur les 5000 patients suivis pendant près de 5 ans, ceux exposés au valsartan comportant du NDMA n'avaient pas de risque de cancer augmenté par rapport aux non exposés. Ce manque de significativité pourrait être lié à une faible puissance ou à un suivi insuffisant, mais il n'y a même pas de tendance ou signal dose-effet détecté par leurs analyses. On peut être rassuré sur ce points, mais je ne doute pas qu'ils suivront encore quelques années ces patients.

Après l'étude du NEJM montrant une augmentation du risque cardiovasculaire sous  febuxostat par rapport à l'allopurinol, une étude rétrospective ne retrouve cette fois ci pas de différence de mortalité, mais quand même une augmentation non significative du risque pour les utilisateurs de plus de 3 ans. C'est certainement du au fait que dans cette nouvelle étude l'âge moyen était de 76 ans, donc le risque de mourir d'autre chose que du febuxostat est assez élevé, par rapport aux 65 ans d'age moyen dans l'étude du NEJM. Bref, les signaux se multiplient quand même à propos de cet éventuel sur-risque du febuxostat.


2/ Cardiovasculaire

On va pas mal parler de dépistage de fibrillation auriculaire. Premier message: les smartwatches sont mauvaises pour le dépistage de la FA, leur sensibilité et spécificité sont toutes deux de 67%.. La valeur prédictive positive étant inférieure à 10%, il y a de grande chances que la montre suspecte une FA alors qu'il n'y en a pas, mais peu de risque qu'il y en est si la montre ne le signale pas (valeur prédictive négative de 98%). Le deuxième message: faire un ECG à tout patient de plus de 65 ans pour dépister la FA n'est pas recommandé non plus, la balance bénéfice risque n'étant pas démontrée comme étant favorable d'après les dernières recommandations américaines. En France, il est cependant recommandé de prendre le pouls des patients pour dépister les troubles du rythmes cardiaques.

On continue sur les ECG de dépistage effectués chez 10 000 jeunes sportifs dans un article du NEJM. Les auteurs ont retrouvés qu'il y avait une anomalie susceptible d'être responsable d'arrêt cardiaque que dans 0,4% des patients. Malgré ça, il y a eu 0,2% des patients (autres que ceux avec une anomalie repérée) qui ont fait un arrêt cardiaque, du à 90% à une cardiomyopathie qui n'avait pas pu être détectée à l'ECG.  On ne peut pas savoir si tous les 0.4% aurait fait un évènement mais on va pas prendre de risque avec eux. Enfin, 2% des sportifs avaient une anomalie congénitale ou valvulaire d'importance moindre sans qu'on sache l'impacte qu'a eu cette découverte sur leur vie future. Bref, les auteurs sont plutôt pour dire que le dépistage par ECG chez les sportifs n'est pas utile, encore une fois.

Un rappel sur les facteurs de risque cardiovasculaires: il n'y a pas que l'âge, le tabac, les antécédents familiaux, les dyslipidémies, le diabète et l'HTA qu'il faut rechercher! L'insuffisance rénale et l'obésité sont rarement prises en compte dans les scores. De la même façon, le VIH est un facteur de risque:



3/ Dépistages


Une étude danoise, encore une fois a utilisé ses registre pour regarder la mortalité par cancer du sein chez des femmes participant au dépistage du cancer du sein par mammographie dans le cadre d'un dépistage organisé, chez des femmes un peu trop jeunes pour effectuer ce dépistage et chez des femmes un peu trop âgées pour le faire. Dans ces 3 catégories, avec le temps, les auteurs ont retrouvé une amélioration de la mortalité. Mais cette amélioration n'était pas supérieure pour les femmes participant au dépistage organisé. Il est donc probable que les réductions de mortalité vues dans les études mise en place après les dépistages organisés soit plutôt dues aux améliorations des traitements qu'au dépistage organisé.

Le dosage de TSH chez les patients âgés... On a déjà parlé de nombreuses fois du surdiagnostic sur les échographies inutiles ou à l'occasion d'autres pathologies. Cette fois ci, c'est le dosage de la TSH qui est étudié. Cet article du BJGP montre que la TSH est particulièrement stable sur 5 ans, et qu'il n'est donc pas nécessaire de faire des dosages répétés. Cependant, on retrouve des facteurs de risque de modifications qui doivent certainement motiver de nouveaux dosage: l'apparition d'une FA, un traitement par amiodarone et  l’existence une maladie rénale chronique.

Enfin, ce n'est pas vraiment du dépistage de masse, mais, le NICE a publié des recommandations sur les pancréatites chroniques et un point manquait à ma connaissance était l'utilité d'une surveillance régulière de la densitométrie osseuse tous les 2 ans (et une HbA1C tous les 6 mois, parce que là bas, ils font l'HbA1C et pas la glycémie à jeun).


4/ Pneumologie

Le BJGP a publié une méta-analyse sur le traitement de la toux sub-aiguë en médecine générale. Le résultat est le suivant: aucun traitement n'a montré de bénéfice clair, mais 14% des patients traités ont des effets indésirables. Les traitements essayés comportaient de la codéïne, du salbutamol, du montelukast et des corticoïdes inhalés. On regrette l'absence des lavages de nez, mais on a compris l'idée générale de l'article!


Un article du NEJM revient sur les "exacerbations respiratoires liées aux AINS" alias AERD (appelées exacerbations respiratoires liées à l'aspirine aux Etats Unis). Il y a 7% des asthmatiques avec polypose nasale qui sont affectés mais seuls 40% des patients avec AERD sont atteints d'une polypose nasale et d'un asthme. On peut donc avoir cette réaction sans être asthmatique, et tous les AINS peuvent être responsables. Les traitements de crise sont ceux de l'asthme, essentiellement, mais il existe une désensibilisation possible aux AINS. Et le le traitement chirurgical des polypes? Le but est essentiellement de permettre une meilleure efficacité des traitements des médicaments à action locale, mais ça ne semble pas être ce qui permet de réduire seul la survenue d'exacerbations.



5/ Diabétologie

J'en parlais dans un Dragi Webdo récent, mais une étude du JAMA vient à nouveau confirmer qu'en 2ème ligne, après échec d'une monothérapie avec metformine, il y a un sur-risque de rétinopathie et d'infarctus du myocarde avec sulfamides par rapport aux inhibiteurs de DPP-4. Malheureusement, les analogues du GLP-1 n'étaient pas dans les molécules étudiées malgré leur bénéfice prouvé... Bref, si un patient refuse absolument les injections, et que son diabète est très déséquilibré pour son âge, et que etc... bref, vous voulez lui mettre un traitement, il semble plus judicieux de prescrire un inhibiteur de DPP-4 qu'un sulfamide. Mais pour mémoire quand même, dans UKPDS, le glibenclamide était le seul traitement (autre que la metformine) ayant montré un bénéfice sur les microangiopathie (surtout photocoagulation pan-rétiniennes en fait, avec un OR de 0,64) en monothérapie (oui cette étude est bourrée de biais, je sais). Donc les sulfamides en monothérapie, pourquoi pas, mais le glibenclamide est quand même assez décrié maintenant à cause d'un sur-risque d'hypoglycémies sévères par rapport aux autres sulfamides.


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