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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 5 décembre 2016

Dragi Webdo n°118: ABCscore (ACFA), lombalgie (reco NICE), marqueurs pronostic du diabète (DFG et copeptine), allergie pénicilline

Bonjour! C'est la dernière ligne droite avant la fin de l'année et un peu de repos pour ceux qui vont profiter des vacances pour se reposer. Alors, quel meilleur compte à rebours que le calendrier de l'Avent du BMJ, avec ses études plus exotiques les unes que les autres!


1/ Pharmacovigilance

Les allergies à la pénicilline ne sont pas rares dans les dossiers des patients. Cependant, on sait qu'elle sont bien plus rares que cela. Une étude a recherché chez des patients hospitalisés se disant allergique le nombre d'allergies réelles confirmées par des tests. Sur les 252 patients testés, 90,5% n'avaient en fait pas d'allergie à la pénicilline!


2/ Cardiovasculaire

Une article de Circulation va remettre en cause le score CHADSVASC dans la fibrillation auriculaire (FA). En effet, l'ABC stroke score, comprenant l'âge, les biomarqueurs (NT-proBNP et Troponine) et la clinique (l'antécédent d'AVC) , se révèle être sensiblement meilleur dans la prédiction du risque d'AVC chez les patients avec une FA. Une version ABC risk score avait déjà été validée pour le risque hémorragique en remplaçant l'antécédent d'AVC par antécédent de saignement.


3/ Infectiologie

D'après la Cochrane, le traitement des otites avec otorrhée sur tympan avec aérateur transtympanique (ATT) le plus efficace serait le traitement antibiotique local, par rapport au traitement antibiotique par voie générale. Cependant, ce résultat ne semble pas être forcément généralisable aux otorrhées chez les patients sans ATT, et peu d'études les ont étudiées. Si on pouvait se contenter d'antibiotiques locaux dans les otites moyennes perforées, on diminuerait pas mal la prescription d'antibio et le risque de résistance...


4/ Rhumatologie

Le NICE (sorte de HAS britannique) a publié des recommandations de prise en charge de la lombalgie. Il recommande l'utilisation du Start Back risk assessment tool pour différencier les lombalgie et lombosciatique légères à modérées des lombosciatiques modérées à sévères pouvant être à risque de pronostic fonctionnel négatif. Ensuite, s'en suis une liste longue de tout ce qui n'est pas recommandé (l'imagerie si elle ne change pas la prise en charge, ceinture lombaire, semelles, acuponcture, kiné si lombalgie légère, électrostimulation), et enfin ce qui est recommandé:
- l'activité la plus normale possible, éventuellement des thérapies cognitivo-comportementales
- les AINS a la dose minimale en première intention
- pas d'opiacé en première intention sauf contre indication aux AINS
- pas de paracetamol en monothérapie
- dans la lombalgie chronique: pas d'opiacé, pas d'antiépileptiques, pas d'antidépresseurs


5/ Urologie

Une méta analyse du BMJ a étudié l'efficacité des alpha-bloquants dans les coliques néphrétiques. Voilà plusieurs années que ces traitements semble être efficace. Cette méta analyse retrouve une augmentation de 50% de le passage des calculs, diminuant le délai d'expulsion de 3 jours, réduisant de plus de 50% les interventions chirurgicales. Et pourtant, suite à la remarque judicieuse de certains externes, les alpha-bloquants ne sont toujours pas nommés dans les Collèges de néphrologie ni d'urologie, alors qu'ils sont indiqués comme efficaces depuis 2009 par l'association française d'urologie pour des calculs de moins de 10mm. Laissons donc apprendre des données non à jour à nos futurs médecins...


6/ Endocrinologie

Pour commencer cette partie, je ne peux que vous renvoyer vers l'excellent billet de Perruche en Automne parlant du risque de mortalité selon le BMI: que l'on soit avec un IMC normal ou en surpoids, il faut avoir des facteurs de vie saine (jamais fumé, alimentation équilibrée, sport 30min par jour, consommation d'alcool modérée)

Passons à la diabétologie pour finir. On sais que l'HbA1C est un très mauvais critère intermédiaire pour prédire la mortalité des patients (sauf quand elle est supérieure à 8-9% mais elle reste imprécise...) Certains auteurs se sont lancé dans le dosage de la copeptine dont le taux élevé serait associé à une augmentation du risque d'insuffisance rénale terminale, d'infarctus et de mortalité globale. Mais, qu'est ce que la copeptine? C'est un précurseur de la vasopressine. Pour mémoire, l'enzyme de conversion entraine la formation d'angiotensine qui entraine une stimulation de synthèse de vasopressine. Donc, les diabétiques avec une moindre mortalité, sont ceux avec une copeptine basse: aidons les à baisser cette copeptine en bloquant la chaine par des IEC (ou des ARAII). Les auteurs ont probablement juste remis en évidence l’efficacité de ces traitements chez les diabétiques.

La même équipe française a publié en même temps une autre étude. Les auteurs ont retrouvé que le déclin rénal avec une baisse de DFG estimé de plus de 5ml/min par an était associée à une augmentation du risque d'évènement cardiovasculaire majeurs. Ainsi, un outil a été créé pour calculer la baisse moyenne de DFG estimé à partir de 5 mesures de créatininémie et ainsi voir si le patient est plus à risque.


Est ce qu'on peut voir se dessiner une nouvelle vision de la diabétologie? Les IEC étant le traitement médicamenteux clé du patient diabétique de type 2 (bien plus que les antidiabétiques...), la cible thérapeutique pourrait être une copeptine inférieure à un seuil et une stabilisation du DFG. En l'absence de ces condition, le traitement devrait être renforcé. Ou sinon, on met des IEC à dose max à tous les diabétiques, mais il y a alors un risque d'hypotension. Nous verrons bien ce que l'avenir nous réservera! A la semaine prochaine!


@Dr_Agibus



mardi 29 novembre 2016

Dragi Webdo n°117: Helicobacter Pylori (reco), moindre risque cardio du célécoxib, prédiabète et mortalité globale, HbA1C et mortalité, anti-PCSK9, iatrogénie

Bonsoir! Je suis en retard pour ce Dragi Webdo, comme prévu! Cependant, ce congrès du #CNGE2016 était plutôt intéressant (peut être verrons nous fleurir quelques billets de blog sur le sujet). Énormément d'actualités cette semaine, on va essayer de résumer...


1/ Vigilance

Commençons par un article du JAMA qui permette de faire une piqure de rappel sur les principales classes de médicaments responsables de iatrogénie médicamenteuse en services d'urgences: les anticoagulants, les antibiotiques, les antidiabétiques et les dérivés morphiniques. Ce qui implique d'informer les patients des risques et de les surveiller plus que les autres.

Un article publié cette semaine vient justifier les consultations chez un médecin généralistes dans les 7 jours suivant la sortie d'hospitalisation des patients. En effet, cette visite diminue le risque de réhospitalisation à 30 jours de plus de 25%.  Réévaluer les patients après leur retour à domicile, ça prend du temps. La sécurité sociale donc sera ravie de payer les MSH et les MIC pour une fois qu'une mesure est scientifiquement justifiée!

Enfin, le doute sur le lien entre IPP et pneumopathies a été étudié dans le BMJ. Les auteurs retrouvent bien que les patients ayant des IPP sont à risque plus élevés de pneumopathies, mais il semblerait que les pneumopathies surviennent dans l'année précédent la mise sous IPP plutôt qu'après le début du traitement.


2/ Cardiovasculaire

L'article qui vient semer le trouble est un essai contrôlé randomisé en 3 bras évaluant la sécurité cardiovasculaires du célécoxib (un des derniers coxib disponible en France après le retrait du Vioxx (refecoxib) pour augmentation du risque cardiovasculaire), comparé au naproxène et à l'ibuprofène. Malgré la comparaison en 3 bras potentiels, les auteurs précisent bien qu'ils ont calculer leur nombre de sujet nécessaire et prévu leurs analyses pour la comparaison naproxène versus célécoxib. La méthodologie est bonne, l'étude bien menée, bref quasiment rien à redire. Et.... les auteurs retrouvent que le célécoxib n'est pas inférieur au naproxène. En poursuivant, ils retrouvent même un risque moindre d'effets cardiovasculaire chez les patients sous coxib par rapport au naproxène et à l'ibuprofène! Or ces 2 médicaments sont, d'après Prescrire,  ceux avec le risque le plus faible... Ajoutez à cela que les coxib ont un risque de saignement hémorragique plus faible, ce qui est significativement retrouvé ici, et le célécoxib est l'AINS de premier choix (c'est à ne plus rien comprendre!) Les doses maximum n'ont pas été plus "visuellement" atteintes avec l'ibuprofène ou le naproxène pour expliquer que le risque soit augmenté. Si on met cet article en rapport avec celui du BMJ sur l'insuffisance cardiaque, la baisse du risque cardiovasculaire sous célécoxib est concordante! Il faudrait donc sélectionner les molécules pour leur propriétés individuelles plutôt que pour un effet de classe supposé (idem pour les statines, les IEC, etc...)

Au niveau des antihypertenseurs, une étude a étudié le risque de fracture de hanche sous différents traitements dans une étude de cohorte. Les diurtétiques thiazidique, hypocalciuriant et hypercalcémiant, sont associés à un risque de fracture diminué d'environ 20% par rapport à l'ensemble des autres traitements (amlodipine et lisinopril), notamment lors de la comparaison thiazidique vs lisinopril (ce n'est pas significative pour thiazidique vs amlodipine). Est ce que cela va changer beaucoup de chose à la pratique? Je ne sais pas encore...

Pour clore le chapitre cardiovasculaire, un nouvel essai concerne les anti-PCSK9: Evolocumab versus placebo pendant 76 semaines. Les critères de jugements dans les essais évaluant les anti-PCSK9 évoluent: on est passé de "baisse du LDL" à "régression de l'athérome coronaire". On est pas encore à un critère cliniquement pertinent, mais l'evolocumab a démontré une régression significative de l'athérome coronaire de.... (suspens...) 0,95% versus une augmentation 0,05% par le placebo! Bref, attendons les critères d'évènements cardiovasculaires, car dans cette étude, il n'y a pas eu de test bien que ces évènements aient été recueillis.


3/ Gastro-entérologie

De nouvelles recommandations sur l'éradication d'Helicobacter Pylori ont vu le jour. L'évolution des résistances rend caduque la prescription de traitement séquentiel. Il faut désormais prescrire soit:
- la triantibiothérapie concomittante (amoxicilline, metronidazole, clarithromycine) pendant 14 jours associée à l'esomeprazole 40 x2 ou rabéprazole 20x2 (l'omeprazole n'apparait donc plus dans cette reco)
- la quadrithérapie bisthmutée avec omeprazole 20x2 pendant 10 jours


4/ Diabétologie

Une étude a étudié la mortalité de patients de plus de 65 ans selon leur Hba1C à l'entrée en maison de repos. Les courbes sont magnifiquement parallèles: quelque soit l'HbA1C, la mortalité progresse de la même façon! Autre point intéressant, il y a une baisse de la mortalité chez les patients avec une HbA1C entre 8 et 9% traités par sulfamide et avec une HbA1C > 9% traités par autre ADO que sulfamide... significativité liée au nombre de test ou pas?


Enfin, parlons pré-diabète. Est ce que ce concept existe vraiment? L'idée d'avoir un "pré'-quelque chose est quelque chose d'absurde selon moi, sachant que le risque de complication du quelque chose ne se produit pas pendant la phase "pré". Or, voilà que le BMJ s'intéresse à la relation "prédiabète" et mortalité/évènements cardiovasculaires. Et là, les auteurs retrouvent que le prédiabète diagnostiqué sur une glycémie à jeun entre 1,10g/L et 1,26g/L est associé à une augmentation de la mortalité globale, des évènements cardiovasculaires (critère composite), des infarctus du myocarde et des AVC. Et au contraire, pour un prédiabète diagnostiqué par une HbA1C > 5,5%, seul le critère composite cardiovasculaire est significativement augmenté. Ainsi: faut il revoir la définition du diabète étant donné que le risque cardiovasculaire et de mortalité est augmenté dès une glycémie à jeun supérieure à 1,1g/L? Faut il se fier à l'HbA1C pour diagnostiquer le diabète/prédiabète alors que les associations avec les évènements cardiovasculaires et la mortalité ne sont pas aussi bien retrouvé?


Sur ce grand débat, je vous laisse réfléchir et je vous dis à la semaine prochaine!
(Et merci d'être de plus en plus nombreux à me lire!!!!)

@Dr_Agibus


dimanche 20 novembre 2016

Dragi Webdo n°116: AOMI, aspirine en prévention primaire (diabétiques et non diabétiques), insuline et mortalité, hématospermie, insomnie, entorse de cheville

Bonsoir! Je n'ai pas grand chose à raconter en introduction cette semaine si ce n'est partager l’incertitude quant à la publication d'un Dragi Webdo dimanche prochain. En effet, c'est le congrès du CNGE (que vous pourrez suivre en direct sur Twitter #CNGE2016), et je ne sais pas si j'aurai le temps de veiller bibliographiquement. Bonne lecture!


1/ Cardio-vasculaire

Commençons avec un article du NEJM, ayant comparé le Ticagrelor en 2 prise par jour au Clopidogrel en 1 prise par jour chez les patients avec AOMI. Les auteurs n'ont pas retrouvé de différence significative sur la survenue d'évènements cardiovasculaires, d'ischémie aiguë de membre inférieur ou de saignements graves. Cette étude permet surtout de rappeler que dans l'AOMI, le clopidogrel est supérieur à l'aspirine, et c'est pour cela qu'il était pris en référence dans cette étude.


2/ Diabétologie

Je passe de suite à la partie diabétologie, car la question de l'aspirine en prévention primaire chez les patients diabétiques se repose (compte tenu de la recommandation américaine de l'USPSTF de prescription d'aspirine en prévention cardiovasculaire et de cancer colorectal en cas de risque cardiovasculaire  supérieur à 10% après 50 ans). L'étude présentée dans Circulation randomisait des patients diabétiques japonnais de 30 à 85 ans. Les auteurs n'ont pas retrouvé de diminution du critère composite d'évènements cardiovasculaire (ni même des composantes du critère primaire), mais une augmentation significative des saignements sous aspirine. Supposant que les patients à très haut risque étaient peut être sous représentés, les analyses en sous groupe n'ont pas non plus été en faveur du traitement... Mais bon, les européens ne sont pas des japonnais, ce qui peut limiter la généralisation de ces résultats.

Le même journal a publié une synthèse sur l'aspirine en prévention primaire se basant sur le risque établi avec le calculateur AHA/ACC qui inclut le diabète en facteur de risque. En gros, l'aspirine ne devrait être recommandée que si, le risque hémorragique est faible et que  le risque cardiovasculaire est supérieur à 5% chez des patients de 50 à 70 ans ayant un antécédent familial de cancer colo-rectal, ou un risque supérieur à 10% entre 50 et 60 ans en l'absence de cet antécédent familial:


(HBR= Haut risque de saignement,  CHC= cancer colo-rectal,  ASA= aspirine)


Un article du Lancet Endocrinology a  étudié l'association entre dose d'insuline et mortalité dans une étude rétrospective. Les statistiques sont formidables (et il y en a une bonne partie que je ne comprends pas totalement). Les auteurs retrouvent que la dose d'insuline élevée est associée à une diminution la mortalité quand on n'ajuste pas. Puis après ajustement sur les facteurs de confusion initiaux, la quantité d'insuline est significativement associé à une augmentation de la mortalité! Enfin, ce résultat ne semblant pas pertinents car des facteurs "dépendants du temps" n'étaient pas pris en compte. C'est ainsi qu'au final grâce à des "modèles structuraux marginaux", il n'est plus retrouvé d'association entre dose d'insuline et mortalité. Comme quoi, en fonction du niveau d'analyse, on peut faire dire ce qu'on veut aux statistiques. Cette étude n'ayant pas été financée par l'industrie et les auteurs (sauf le 5ème sur 7) n'ayant pas de conflit d'intérêt, j'aurai tendance à penser que la conclusion de cet article est juste, ce qui est en faveur d'un passage rapide à l'insuline quand les molécules ayant fait preuve de leur efficacité se révèlent insuffisantes.


3/ Les articles pratiques du BMJ

Le BMJ a publié une revue sur l'hématospermie. C'est peu courant mais pas non plus assez rare pour ne pas savoir quoi faire. Les causes à rechercher sont plutôt simples: une infection (IST, prostatite, orchite), un traumatisme (choc, complication d'un geste prostatique), mécaniques (lithiase, abstinence prolongée), tumorales (cancer de prostate ou des testicules, lymphome, leucémie) ou "systémiques" (tuberculose, trouble de coagulation, HTA sévère). Un diagramme a été fait pour se repérer: avant 40 ans, si le bilan (clinique, sanguin, ECBU, spermoculture) est normal, ne rien faire en l'absence de récidive. Sinon, traiter la cause ou envoyer à l'urologue. (L'échographie testiculaire n'apparait pas dans l'arbre diagnostic)

 
Le BMJ s'est également intéressé à l'insomnie chronique. Les auteurs recommandent les thérapies cognitivo-comportementales en première intention, les traitements médicamenteux pouvant servir de traitement temporaire sans qu'aucune efficacité n'ait été démontrée malgré des effets indésirables connus.

Enfin, un article a étudié la rééducation précoce après une entorse de la cheville non sévère dans un essai contrôlé randomisé. Les auteurs ne retrouvent pas de différence sur le score FAOS >450/500 après 1, 3 et 6 mois entre le groupe bénéficiant de rééducation et celui n'en bénéficiant pas. Cependant, le critère de jugement n'étant atteint que chez environ 60% des patients après 6 mois, il faut se demander si c'est un critère pertinent, car il n'y a pas 40% de séquelles dans les entorses non sévères (enfin, je pense... je n'ai pas les chiffres sous les yeux!). Or il serait intéressant de connaitre le délai avant une reprise de travail, ou la douleur dans les jours suivants le traumatisme. Prendre un critère de jugement à 3 mois n'apparait pas très intéressant selon moi.


Voilà, c'est terminé pour cette semaine. Je vous dis à très bientôt et peut être à la semaine prochaine, notamment pour ceux qui seront au congrès! Bonne soirée,

@Dr_Agibus




lundi 14 novembre 2016

Dragi Webdo n°115: dyslipidémies (reco françaises/reco US), BPCO et DEP, HTA et diabète, semaglutide (SUSTAIN-6), corticoïdes/diabète, frottis cervico-utérin

Bonsoir à tous et merci pour vos commentaires sur le précédent billet. Ça m'encourage à essayer d'écrire sur la relation pour varier des billets purement bio-médicaux (mais encore faut il que je trouve le temps...) Pas mal d'actualités cette semaine, alors ne perdons pas de temps: bonne lecture!


1/ Cardiovasculaire

Après la sortie des recommandations sur les dyslipidémies par la société Européenne de Cardiologie, les recos françaises de la société d'athérosclérose, la société française de diabétologie et de la société d'endocrinologies viennent d'être publiées. Des "cibles de LDL" ont une fois de plus été établies:
- LDL < 1,9g/L: si le risque cardiovasculaire (calculé avec SCORE) < 1% ou 0-1facteur de risque (hors diabète)
- LDL < 1,3g/L: si risque cardiovasculaire entre 1% et 5% ou 2 facteurs de risque ou diabète
- LDL < 1g/L: si risque cardiovasculaire > 5% ou 3 facteurs de risque
- LDL < 0,7g/L: si diabète avec microangiopathie ou diabète et 2 autres facteurs de risque ou prévention secondaire.

On se retrouve donc dans un algorithme mixte avec un calcul de risque cardiovaculaire (ce qui a un intérêt démontré) mais aussi avec un maintien du "nombre de facteur de risque" qui ne repose sur rien, probablement parce que les sociétés savantes ne pensent pas qu'un médecin puisse calculer un score de risque probablement....
Chez le plus de 75 ans, une statine en prévention primaire peut être poursuivie si bien tolérée, mais en prévention secondaire, l'objectif de LDL est revu à la hausse: < 1g/L. 
Le point positif est néanmoins l'absence d'indication de traitement spécifique d'une hypertriglycéridémie inférieure à 5g/L.

Concernant la prévention primaire cardiovasculaire, pour une fois, les américains produisent des recommandations meilleures que les nôtres. En effet, l'USPSTF (HAS américaine) recommande une statine à de moyenne puissance (type simvastatine 40 en gros) aux adultes de plus de 40 ans avec au moins 1 facteur de risque cardiovasculaire ET un risque cardiovasculaire supérieur à 7,5% avec le calculateur ACC/AHA. Enfin, les auteurs confirment l'absence de balance bénéfice risque favorable en prévention primaire au delà de 75 ans.

En parlant d'hypertriglycéridémie, une étude du JAMA Internal Medicine a retrouvé que dès une hypertriglycéridémie supérieure à 1,77g/L , le risque de pancréatite est multiplié par 2,3 et d'infarctus par 2,2 pour la classe 1,77-2,65!! Finalement, ne faudrait il pas traiter plus vite? Rien ne dit qu'introduire un traitement permettra de baisser le risque cardiovasculaire associé ce critère présumé intermédiaire.

2/ Pneumologie

Une étude du journal américain de médecine respiratoire a recherché des critères pour dépister facilement les patients BPCO en médecine générale. Ils retrouvent qu'un score "CAPTURE©" (explorant le tabagisme actif ou passif, la saisonnalité de symptômes respiratoires, le retentissement sur l'activité physique, l'épuisement physique et l'absentéisme du à des infections respiratoires) associé à un débit expiratoire de pointe (DEP) inférieur à 60%, ont une sensibilité et une spécificité d'environ 90% et 93% dans le diagnostic de la BPCO. Malheureusement, le copyright sur le CAPTURE m'empêche de le mettre ici. Fort heureusement, le CAPTURE, avec son copyright, est là pour faire gagner de l'argent aux auteurs. En effet, le DEP<60% chez les patients suspect de BPCO a déjà une sensibilité de 88% et une spécificité de 91% par rapport aux non BPCO. Le score permet surtout d'être un peu meilleur pour diagnostiquer des BPCO plus sévères. Conclusion, si vous n'avez pas de spirométrie, effectuer un DEP peut permettre de dépister des patients BPCO de façon fiable. (Bien évidemment, les valeurs prédictives positives et négatives n'étant pas applicables à nos populations de médecine générale, je n'en parle pas.)


3/ Gynécologie

Une étude anglaise vient renforcer la place du frottis cervico-utérin dans la prévention du cancer du col de l'utérus. Les auteurs retrouvent chez les 35-64 ans, une diminution de 67% des cancers de stade 1 et de 95% des cancers de stade supérieur ou égal à 3 en cas de suivi régulier. Un bon suivi a également permis une réduction de la mortalité de plus de 90%. Malheureusement, le suivi gynécologique par frottis reste particulièrement dépendant de la position sociale (cf ici), le généraliste reste un acteur central pour lutter contre ces disparités en assurant le suivi des patientes avec une condition sociale moins bonne que celles suivies par un gynécologue (cf ).
Malgré tout ça, je n'arrive toujours pas à estimer l'impact qu'aurait une vaccination anti-HPV bien menée en parallèle des frottis dans la diminution des conisations et autres interventions (car c'est le vrai objectif clinique de la vaccination selon moi), voire même (mais j'en doute encore) sur la mortalité pour les femmes dont le suivi est justement absent.


4/ Diabétologie

Finissons par une grosse partie de diabétologie, ça faisait longtemps! Une étude de cohorte a étudié les objectifs tensionnels chez les patients diabétiques en prévention primaire. Si on se cantonne à l'abstract, les auteurs retrouvent que le groupe PAS entre 110-119mmHg a une baisse des maladies cardiovasculaires de 12% et une augmentation au delà de 140mmHg de 11 à 41%! Il faudrait donc traiter le plus possible l'hypertension artérielle. Mais, très rapidement, ils disent qu'il n'y a pas de courbe en J sauf pour la mortalité totale et c'est justement ce point qui est intéressant. Les graphiques parles d'eux même, il y a une augmentation de la mortalité globale pour les tensions artérielles supérieures à 150mmHg et inférieures à 120mmHg! Bref, viser 140mmHg n'est pas si mal.



L'étude SUSTAIN-6 a dévoilé ses résultats. J'en avais déjà parlé ici. Pour mémoire, c'était un essai contrôlé randomisé incluant des patients en prévention primaire de plus de 60 ans (10% de patients) ou en prévention secondaire (90% des patients). C'est dommage, la prévention primaire aurait été une force de l'étude. Bref, les auteurs retrouvent que les groupes une diminution du risque cardio-vasculaire de 26% soit un NNT de 44 patients (sur un critère composite d'infarctus, AVC et décès cardiovasculaire). Par rapport à l'étude LEADER évaluant le liraglutide, il n'y a pas eu de diminution de la mortalité globale avec le semaglutide, qui est de ce fait bien moins intéressant.

Pour finir, la tendance est d'ajouter des corticoïdes aux pneumopathies communautaires. Une étude contrôlée randomisée suisse publiée dans Diabetologia retrouve que chez les patients diabétiques, 7 jours de prednisone réduisent le "temps pour obtenir la stabilité clinique" et entrainent un déséquilibre du diabète transitoire sans conséquences cliniques. En ville, nous prescrivons des corticoïdes au diabétiques essentiellement dans les exacerbations d'asthme et de BPCO. Bien que ce ne soit pas totalement extrapolable, ces données sont quand même rassurantes sur la tolérances des corticoïdes.


Voilà, c'est terminé, tout juste dans les temps pour être lu avec le café du lundi matin! (Du coup, j'ai du raté des fautes d'orthographe à cause de la fatigue, désolé...) Merci de votre fidélité et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

jeudi 10 novembre 2016

Tu veux, ou tu veux pas... me faire confiance?

Cela va faire faire presque 5 mois que j'ai sauté le pas de l'installation! (en collaboration pour commencer, hein...) Et pour le moment, j'en suis content. Je comprends cependant tous ceux qui rechignent encore, qui préfèrent des bon remplas réguliers, à l'ensemble des démarches administratives et à l'engagement nécessaire.

Cela faisait 8 mois que je remplaçais dans ce cabinet, que je voyais les patients et pourtant, même si leur nom me disais vaguement quelque chose, impossible de me rappeler de quoi que ce soit de plus. Depuis l'installation, c'est peut être le fait de signer des "contrats médecin traitant". Ça s'appelle comme ça, même si je n'ai pas encore compris en quoi c'était vraiment un contrat entre le patient et moi vu que la seule personne que ça intéresse est la sécu... Bref, depuis que je suis devenu médecin traitant, je retins beaucoup mieux les patients, leur noms, leurs pathologies, leurs traitements et je suis même capable de répondre au téléphone sans avoir a fouiller le dossier! C'est la magie de l'installation! (C'est un peu comme les gaz du sang que je n'ai jamais réussi en tant qu'externe, mais que j'ai toujours réussi à partir de mon premier jour d'internat)

Tout ça pour dire, que quand je vois un patient qui demande à ce que je sois son médecin traitant, je ressens quand même une sorte de responsabilité supplémentaire en échange de la confiance qu'il m'accorde. Confiance indispensable à la relation et aux soins. Mais comment vois-t-on que l'on fait confiance et que le patient a confiance en nous?

J'en viens donc à parler de monsieur M., 35 ans, chez qui j'avais trouvé une hypertension artérielle. Dans les règles de l'art, après quelques mesures élevées en consultation, je lui ai prêté un appareil d'automesure étant donné qu'il ne pouvait pas s'en procuré un: 160/100, le verdict était sans appel. Après quelques essais infructueux d'introduction d'une monothérapie puis d'une bithérapie, j'ai rapidement du passer à la trithérapie: à l'association thiazidique-calcique, j'ajoute un IEC. Et là, les tensions était équilibrées!

Je le revois donc en consultation il y a quelques jours. Il n'avait pas d'automesures cette fois ci (j'avais du prêter l'appareil à quelqu'un d'autre), mais il n'y avait pas de raison que ça ait changé. Il me parle de céphalées importantes (qui me rappellent celles qu'il avait quand la tension n'était pas équilibrée). Malgré le peu de valeur que ça a, j'ai pris sa tension au cabinet:  160/100...
- Vous avez bien pris les médicaments ce matin?
- Oui oui docteur!
- Parce que vous vous souvenez, qu'une fois précédentes, j'avais trouvé des tensions élevées parce que vous n'aviez plus de médicaments depuis 3 jours.
- Il m'en reste docteur, j'ai pris ce matin.
Je profitais de cette rapide discussion pour jeter un œil sur ses remboursements de santé et effectivement, les médicaments étaient bien délivrés et il devait encore en avoir assez. .

Je refais mon questionnaire sur les aliments salés, le réglisse, l'alcool et le sport: les règles diététiques sont bien suivies. Je décide finalement de le faire revenir une semaine plus tard avec des automesures (mon appareil était à nouveau disponible). Et comme dans les histoires pour externes, le patient me paye en disant:
- C'est bien le nouveau médicament docteur, je ne me lève plus la nuit pour faire pipi depuis que je le prend!

N'ayant pas compris la remarque, ni la physiopathologie qui pouvait amener un IEC à améliorer ce genre de symptômes, je lui demande d'expliquer ce qu'il veut dire.
- Oui docteur, depuis que je prend l'IEC tous les matin, je fais moins pipi. Alors que quand je prenais l'autre, ça n'arrêtai pas.

C'est alors que j'ai compris pourquoi sa tension était aussi mal contrôlée. A nouveau.

Si j'ai regardé ses remboursement pour être sur qu'il me disait la vérité, c'est que je n'avais pas confiance en ces réponses. Et  si je ne lui fais pas confiance, comment pourrait-il me faire confiance? C'est donc finalement lui qui s'est ouvert à moi en premier en m'avouant, à demi-mots, puis plus franchement qu'il ne prenait plus tous ses traitement.

L’observance est selon moi un croisement entre le risque d'une maladie expliquée par le médecin, le risque d'une maladie interprété par le patient et les effets perçus par le patient (effets positifs et indésirables). Ensuite, la balance penche dans un sens ou dans un autre.

Les spécialistes de l'observance ne manqueront pas de rajouter tout un tas de facteurs supplémentaires qui seront tous aussi juste les uns que les autres (parce que leur petit p était significatif, mais n'ayant pas fait de revue de la littérature exhaustive sur le sujet, je laisse expliquer tout ça s'ils souhaitent compléter mon billet!) 
J'en viens à la perception de la "bonne" ou de la "mauvaise" observance. La bonne observance étant classiquement définie par plus de 80% des médicaments pris... Mais c'est un sens qui laisse dubitatif, parce que certains traitement sont "plus importants que d'autres: dans le VIH, un patient observant prend 90% de ses traitements, alors que pour une hypertrophie bénigne de prostate, si le patient est peu observant (car pas si symptomatique au final), cela ne me dérangera pas. 

Un questionnaire très intéressant tourne justement sur internet: "la vision de l'observance selon les médecins en fonction des traitements et des pathologies" Ce questionnaire est assez "ludique", et pousse à réfléchir sur l'importance qu'on accorde à nos prescriptions. A vous de jouer en cliquant ici! (http://clinicalepidemio.fr/mapp/ si le lien ne marche pas)

Tout ça pour dire que je remercie ce patient de m'avoir  montré mes lacunes probables dans mes explications, de m'avoir montré, qu'à tord, je n'accorde pas assez de place à ce qu'il me disait, et de m'avoir fait confiance malgré tout pour qu'on améliore ensemble sa prise en charge. 

Je l'ai revu quelques semaines plus tard. Sa tension était parfaitement équilibrée, mais nous avons tout de même modifié le traitement pour diminuer la dose de thiazidique et augmenté l'IEC pour qu'il soit moins dérangé par le diurétique. 
Je viens de le revoir. Sa tension était parfaitement équilibrée, les effets secondaires pas si indésirables. Il s'est mis à me parler de ses autres problèmes, ceux qu'il considérait comme secondaires car ils l’entrainement pas d'AVC ni d'infarctus. Mais qui le font bien plus souffrir qu'un pourcentage risque d'accident vasculaire à 10 ans.

L'observance un des multiples reflets de la relation....