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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 19 janvier 2020

Dragi Webdo n°253 : allergies médicamenteuse, inertie thérapeutique/HTA, vessie hyperactive, puberté précoce, jeûne intermittent, parler d'activité physique

Bonsoir, j'espère que vous avez passé une bonne semaine, et bienvenue à tou·tes les abonné·es arrivé·es cette semaine! Voici les actualités: 


1/Pharmacovigilance

C'est au tour du BMJ de parler d'allergie médicamenteuse. L'article est assez concordant avec celui du JAMA. En effet, la réexposition est suggérée dès que "l'allergie ressemble plutôt à un effet secondaire" du traitement (diarrhée sous antibiotiques, constipation sous opioïdes...), auquel cas, la réintroduction doit être simplement faite à dose plus faible. Voici l'algorithme que les auteurs proposent :


Le JAMA internal medicine revient sur les très faibles preuves d'efficacité des résines échangeuses d'ions dans le cadre des hyperkaliémies (Kayexalate* ou autre), en particulier: il n'y a pas d'essai contrôlé randomisé. En revanche, des risques sont mis en évidence, notamment gastro-intestinaux. Cette étude retrouve en effet un sur-risque d'hospitalisation pour ischémie et de thrombose intestinale (0,2 % versus 0,1 % à 30 jours, c'est pas hyper-fréquent quand même).  Pour mémoire: il y a une interaction majeure entre le kayexalate et le macrogol, donc attention!


2/ Cardiovasculaire

Alors qu'aux Journées d'HTA les présentateurs déplorent la baisse du taux de contrôle tensionnel à 42% des patients en France, les données 2019 retrouvent que nous avons le plus faible taux de mortalité cardiovasculaire et les plus faibles incidences d'infarctus et AVC en Europe. Dans ce contexte, Annals of Family medicine s'intéresse à l'HTA pour différencier l'inertie thérapeutique de l'inaction appropriée. Les auteurs ont inclus des patients avec des mesures tensionnelles > 140/90 mmHg au cabinet et leur ont fait faire des automesures tensionnelles (AMT). Parmi ces patients, 66% avait des automesures < 140/90 mmHg, et 61% des patients ayant des AMT > 140/90 mmHg ont eu une intensification du traitement. Alors, on va dire "c'est logique!", puisque la correspondance de 140/90 mmHg au cabinet est de 135/85 mmHg en AMT: logique qu'une partie des patients non contrôlés au cabinet le soit en AMT si on prend 140/90 mmHg en seuil. Cependant, aucune étude n'a évalué le seuil de 135/85 en AMT pour établir le contrôle tensionnel (c'est prouvé seulement pour le diagnostic). Donc, on en revient au problème évoqué dans les recos de l'ESC: on prône les AMT, mais les objectifs ne sont étudiés que sur des chiffres au cabinet... Bref, on voit quand même que les patients non contrôlés à domicile voient leur traitement intensifié, il ne semble pas trop y avoir d'inertie thérapeutique, (sachant que pour les 39% non intensifié, les médecins justifiaient leur décision en disant que le déséquilibre était lié à un facteur contextuel transitoire).

Pour améliorer le dépistage de la fibrillation auriculaire dans le bilan des AVC (j'en avais parlé ici), le NICE (recos britannique) recommande l'utilisation d'un dispositif implantable chez les patients ayant un AVC cryptogénique, pour ainsi dépister plus de FA et ce serait "coût-efficace". Sinon, pour moins cher il y a les montres connectées... (cf ).
 

3/ Urologie

Une étude s'est intéressée à la prise en charge de la vessie hyperactive chez l'homme.  Les patients ayant eu un traitement par intervention comportementales avaient une amélioration des symptômes à 3 mois, un peu meilleure que ceux ayant eu un traitement médical seul, et semblable à ceux ayant eu à la fois un traitement par intervention comportementale et traitement médical. De plus, l'efficacité  était plus rapide dans les groupes avec intervention comportementale que dans le groupe avec traitement médical seul. L'intervention comportementale comprenait de la rééducation musculaire pelvienne, un journal des mictions, des feedbacks et conseils au quotidien.



4/ Endocrinologie et nutrition

Le jeûne intermittent (time restricted eating, les anglais comptent le temps durant lequel ils mangent et non le temps de jeûne) fait de plus en plus parler de lui et les publications commencent à arriver. Cet article de Cell Metabolism a inclus 19 patients avec syndrome métabolique. Ils ont effectué un jeune intermittent (14h consécutives sans alimentation par jour et donc temps d'alimentation restreint à 10h/jour) pendant 3 mois. Ils ont eu une perte de poids de 3,3 kg en moyenne, une amélioration des chiffres tensionnels, et du LDLc. Des études de plus haut niveau de preuve et de meilleure puissance sont attendues!

Le BMJ aborde le sujet de la puberté précoce définie comme le développement mammaire avant 8 ans chez la fille et développement génital avant 9 ans chez le garçon. Elle est soit gonadotrophine dépendante (incluant le puberté précoce idiopathique), soit indépendante de la gonadotrophine.
Le bilan comprend un examen:
- poids, taille et calcul de la taille cible
- la recherche des caractéristiques sexuelles secondaires
- un bilan biologique: LH, FSH, oestradiol, testostérone, TSH, (voire SHDEA, cortisol urinaire et test de stimulation à la LHRH)
- un bilan radiologique: âge osseux, échographie pelvienne chez la fille (voire IRM cérébrale)
Enfin, quand adresser au spécialiste:
- puberté précoce chez un garçon / ménarches avant 8 ans ou clitoromégalie ou pilosité pubienne sans développement mammaire chez la fille
- accélération brutale des courbes de croissance
- symptômes comme: polyurie/polydipsie, céphalées, troubles visuels, taches café au lait unilatérale, signes d'hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, antécédent de pathologie neuro-cérébrale.

Comme un peu plus haut, je parlais du mauvais contrôle tensionnel, je vais parler ici du mauvais contrôle glycémique. En effet, cette étude de Diabetologia retrouve une baisse du taux de patients avec HbA1C < 7% de 36 % à 30 % entre 2005 et 2017. Il y avait une baisse du taux de prescription de sulfamides et une hausse des prescriptions d'insuline, du nombre de patients ayant au moins 2 HbA1C/an et du nombre de patients recevant des conseils d'éducation thérapeutique. Les auteurs concluent donc qu'il faut améliorer le système pour améliorer les résultats. Cependant, il y a 1 an exactement, on avait parlé de l'amélioration de la mortalité et des complications micro et macrovasculaires des 20 dernières années. Donc une fois de plus, arrêtons de nous focaliser trop sur les critères intermédiaires !


5/ L'article quali de la semaine (par @DrePetronille)

Pour débuter cette nouvelle section, un article du Collège canadien des médecins de famille (sept 2019), interrogeant des patients sur les moyens de parler d'activité physique en consultation. Si on peut regretter une analyse uniquement thématique et un guide d'entretien probablement trop dirigé vers les nouvelles technologies que les auteurs souhaitaient mettre en place à l'issue de l'étude, celle-ci nous apporte tout de même quelques pistes pour mieux aborder l'activité physique en consultation, pour tous et régulièrement. Pour commencer, évoquer des objectifs positifs en terme de santé (se sentir mieux, limiter les médicaments,...) ou encore les interaction sociales avec des participants de même niveau sportif (plutôt qu'en salle de sport). Les patients semblent préférer qu'on leur parle de bénéfices concrets à court terme (diminuer les douleurs, réduire le risque de chutes) plutôt que d'objectifs "pour le futur" (comme améliorer l'espérance de vie). Pour évaluer l'activité physique, évaluer plutôt le sentiment de bien-être, l'intensité des douleurs, la qualité du sommeil plutôt que le poids, qui ramène souvent à des expériences douloureuses. Comme souvent, privilégier l'approche centrée-patient et individualiser les objectifs et le suivi.


C'est fini, alors à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus



dimanche 12 janvier 2020

Dragi Webdo n°252 : Examens gynéco inutiles, suivi nodule thyroïdien, AINS/anticoagulant, EABPCO/CRP, ostéoporose, maladie coeliaque, pédiculose, Jaipur

Bonne année et meilleurs vœux ! Voici une nouvelle année qui commence donc, merci encore à vous de me lire ! Bien sur, malgré cette pause hivernale, il y a eu beaucoup trop d'articles intéressants publiés... alors j'ai tenté de faire une sélection, mais j'ai jamais été doué pour ça. D'abord, l'article hors catégorie, publié dans le JAMA internal medicine concerne les examens gynécologiques et les frottis chez les femmes de 15 à 20 ans aux Etats Unis. Les auteurs ont retrouvé que 20% environ les femmes de cette tranche d'âge ayant eu un examen bi-manuel et autant ayant eu un frottis. Ils ont estimé que 55% de ces examens cliniques et que 71% des frottis étaient probablement non nécessaires (en considérant nécessaires les examens dans le cadre d'infections sexuellement transmissibles, de grossesses, de poses de DIU et symptômes nécessitant un examen). Je pense que les chiffres français ne seraient pas plus glorieux...


1/ Cardiovasculaire

Une analyse ancillaire de l'étude Aristotle (comparant la warfarine à l'apixaban dans la fibrillation auriculaire) s'est intéressée aux patients ayant pris des AINS. Ainsi, il n'y avait pas d'augmentation du nombre de saignements ni de la mortalité sur l'ensemble de la cohorte (AINS pris depuis avant le début de l'étude + AINS débutés pendant l'étude) chez les patients prenant AINS et apixaban mais chez ceux sous warfarine, il y avait une augmentation des saignements majeurs. Cependant, lorsqu'on s'intéressait uniquement aux patients ayant débuté un AINS durant l'étude dans une analyse de sensibilité, il y avait une augmentation significative de la mortalité globale chez ceux prenant de l'apixaban. Donc, malgré la conclusion plutôt rassurante des auteurs sur l'apixaban, il me semble plus raisonnable d'éviter les AINS chez tous les patients anticoagulés...


2/ Pneumologie

On avait déjà abordé l'intérêt de la CRP dans les exacerbations de BPCO (ici), permettant une baisse de la prescription des antibiotiques sans analyse de critères cliniques. Heureusement, cette étude du NEJM que j'avais ratée durant l'été avait évalué le devenir de patients ayant une exacerbation randomisés entre "soins courants " et "soins guidés par la CRP" (avec les seuils suivants: < 20: pas d'antibio, 20-40: bénéfice possible et > 40: bénéfice probable). Les auteurs ont retrouvé une baisse absolue de 20% de la prescription d'antibiotiques avec utilisation de la CRP (OR= 0.3) et il n'y avait pas de différence de nombre d'hospitalisations ou de pneumopathies entre les groupes. Alors que les recommandations de la SPLF sont pour un traitement antibiotique systématique, il faudrait peut être revoir cette stratégie.

Des recommandations européennes et américaines concernant l'asthme sévère ont été publiées. Elles ne concernent pas trop les généralistes car les patients ont un suivi spécialisé normalement, mais elles proposent : un traitement par tiotropium en cas d'asthme malgré traitements des paliers 4-5 et des macrolides au long cours en cas de symptômes non contrôlés au pallier 5. (Pour mémo, on avait parlé de ces recos du GINA ici)

Une notion de spirométrie anormale avec ratio préservé (PRISm) concerne les patients avec un VEMS/CV>0,7 mais un VEMS < 80%. Ils représenteraient environ 7% des patients effectuant une spirométrie, mais 50% d'entre eux évoluent vers une vraie BPCO. Leur pronostic semble moins bon que celui des patients BPCO de stade gold 1 (qui ont un VEMS>80%).


3/ Rhumatologie

Les recommandations HAS et américaines sont en opposition sur le dépistage de l'ostéoporose (si facteur de risque en France et systématique à 65 ans aux Etats Unis). Plutôt que d'utiliser les facteurs de risques pour les femmes de moins de 65 ans, les américains proposent l'utilisation de scores évaluant le risque de T score < -2,5. L'OST est recommandé car c'est le plus simple et facile à réaliser en consultation, avec une sensibilité meilleure que le FRAX. On pourrait même demander au éditeurs de logiciels de le calculer automatiquement a coté de l'IMC! (L'OSIRIS a pas l'air mal, mais n'est pas vraiment comparé aux autres dans l'article, dommage.)



4/ Gastro-entérologie

Annals of Internal Medicine parle du dépistage de la maladie coeliaque et recommande l'utilisation des anti-corps anti-transglutaminase. (Il existe aussi des tests génériques par PCR : HLA-DQ2 et HLA-DQ8 pour des patients qui auraient déjà un régime sans gluten avec suspicion de maladie coeliaque génétique). Il est recommandé de dépister:
- les patients avec symptômes digestifs (troubles fonctionnels, diarrhée, intolérance au lactose, ballonnement...)
- les patients avec une carence vitaminique ou martiale, infertilité, faible poids, ostéopénie, fatigue chronique ou maladie auto-immune
- les patients avec antécédent familial de maladie coeliaque au 1er ou 2ème degré.
Il y a une différence entre la maladie coeliaque (les patients ont des anticorps positifs) et la sensibilité au gluten non coeliaque (les patients ont des anticorps négatifs, mais le régime sans gluten améliore les symptômes, et on note un chevauchement avec le diagnostic de trouble fonctionnel intestinal).


5/ Dermatologie

Il y a quelques mois, la société française de Dermatologie avait fait une mise à jour sur les pédiculoses. Elle ne hiérarchise pas les traitements possibles, semblant quand même privilégier l'élentage répété après utilisation d'un démêlant mais nécessitant une très bonne observance par rapport aux insecticides ou la dimeticone. L'ivermectine per os et locale ne devraient pas être utilisées sauf résistance avérée aux autres traitements. Enfin, les lotions sont à privilégier et les sprays à éviter en cas d'antécédent d'asthme.


6/ Endocrinologie

Le BMJ a publié un article concernant les nodules thyroïdiens. L'algorithme le plus adapté reste celui dont j'avais parlé ici. Mais cet article ci redonne les recommandations de suivi. Ce sont celles des radiologues américains (l'ACR) qui sont le plus claires selon le TI-RADS: 
- TIRADS 1 ou 2: rien et pas de suivi
- TIRADS 3: échographie à 1 an, 3 ans et 5 ans.
- TIRADS 4: échographie à 1 an, 2 ans, 3 ans et 5 ans
- TIRADS 5: échographie annuelle jusqu'à 5 ans
S'il n'y a pas de modification de taille à 5 ans: il n'y a plus d'imagerie recommandée après 5 ans! (ça c'est bien comme reco! mais faut voir si 1mm de plus c'est une modification de taille...)

L'académie de médecine américaine a publié des recommandations concernant la supplémentation en testostérone. Concernant ce qui peut nous être demandé en consultation, elle n'est indiquée qu'en cas de testostéronémie basse chez des patients se plaignant de troubles sexuels (donc pas pour améliorer la condition physique, des troubles cognitifs etc... parce qu'il n'y a pas de bénéfice démontré)


7/ Jeu du mois : "Jaipur"

Je vais vous parler de "Jaipur"! Un jeu pour 2 joueurs uniquement très simple et stratégique. Il faut se débrouiller pour récupérer, à son tour, les cartes permettant d'obtenir des marchantises donnant un nombre de point différent selon leur rareté et selon la quantité restante de la marchandise. Les chameaux disponibles peuvent être utilisés pour échanger des cartes, mais les conserver en fin de partie rapporte également des points à celui qui en a le plus... (ben oui, ça a de la valeur les chameaux!). Les parties sont relativement courtes, environ 20 minutes. Ce jeu est vraiment incontournable pour les personnes jouant souvent à 2, d'autant plus que son petit format lui permet d'être facilement emporté en vacances!



Voilà, c'est fini pour cette semaine! Je vous dis donc à très bientôt! (Et comme d'hab', n'hésitez pas à vous abonner sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail en haut à droite sur cette page) ou les 3! 

@Dr_Agibus (et gros merci à @DrePetronille pour ses relectures qui devraient annihiler mes fautes d'orthographe)

dimanche 22 décembre 2019

Dragi Webdo n°251 : diabète (recos ADA/EASD), e-cigarette, ECG/mort subite, vaccin HPV (HAS), coxarthrose, dysménorrhées, métrorragies, voitures

Bonjour ! J'espère que vous allez pouvoir profiter de vos vacances, mais d'abord, voici un dernier Dragi Webdo avant les miennes (et le prochain sera donc en 2020!). Bonne lecture à tous!


1/ Pharmacovigilance

Concernant les analogues du GLP-1, une étude du Lancet Diabetology basée sur la Vigibase  retrouve qu'il y a un sur-risque de réactions anaphylactiques avec les analogues du GLP-1 basée sur l'exendine (exenatide et lixisenatide) par rapport aux analogues humains (liraglutide, semaglutide, dulaglutide, albiglutide). Ça tombe bien, puis que le liraglutide et le semaglutide sont les seuls à avoir diminué la mortalité globale.

Continuons avec l'e-cigarette. En effet, un article du NEJM s'est intéressé aux Evali (c'est pas un Pokémon, ça veut dire E-cigarette, or Vaping, product use–Associated Lung Injury, donc les atteintes pulmonaires liées aux e-cigarettes et au vapotage). En effet, il y a eu une augmentation des passages aux urgences pour Evali depuis début 2018, avec un pic l'été dernier, pouvant correspondre à l'annonce de risques par le CDC américain. Une autre étude retrouve un risque de développer une maladie respiratoire augmenté de 30 % chez les utilisateurs et anciens utilisateurs d'e-cigarette. Ce risque est cependant multiplié par 2,5 avec le tabac. Notons également que les utilisateurs d'e-cigarette et fumeurs actifs avaient, quant à eux, un risque multiplié par 3,3. C'est donc en faveur d'un risque moindre chez les vapoteurs exclusifs par rapport aux fumeurs pouvant encourager l'e-cigarette comme moyen de sevrage, mais l'utilisation de l'e-cigarette concomitante du tabac doit être limitée à une période de sevrage limitée puis l'e-cigarette devrait également être arrêtée compte tenu d'un sur-risque pouvant persister.


2/ Cardiovasculaire

Une étude s'est intéressée aux signes ECG pouvant estimer le risque de mort-subite (ça peut donc intéresser pour les ECG des jeunes sportifs, même si dans cette étude il fallait être âgé de plus de 30 ans et ils ont été suivis pendant 25 ans en moyenne). Donc, les auteurs ont retrouvé que le risque de mort subite cardiaque à 10 ans était plus élevé chez les patients ayant 3 des caractéristiques suivantes:
- fréquence > 80 /min
- PR > 220 ms
- QRS > 110 ms
- une hypertrophie ventriculaire (définie par Index de Sokolow-Lyon, même s'il n'est pas top)
- une onde T  négative
En fait, chacun de ces signes était déjà associé individuellement à une augmentation du risque, mais avoir 3 caractéristiques augmente la pertinence de ce score (Et en plus, c'est aussi associé à une augmentation de la mortalité par autre chose que mort subite...)


3/ Infectiologie

La HAS s'est prononcée en faveur d'une généralisation de la vaccination anti-HPV aux garçons, de la même façon qu'aux filles: de 11 à 14 ans avec un rattrapage jusqu'à 19 ans. L'objectif est de limiter la transmission du virus.


4/ Rhumatologie

Un article du JAMA s'est intéressé au diagnostic de coxarthrose, et l'important, c'est l'examen clinique.  L'article remontre donc les amplitudes normales de la hanche pour bien savoir l'évaluer.

- Une douleur médiane de la cuisse, des douleurs postérieures lors de flexions (squats), une douleur de l'aine à l'abduction ou à l'adduction, une diminution des amplitudes passives et une faiblesse des abducteurs ont un rapport de vraisemblance positif supérieur à 4. 
- Les signes en faveur d'une arthrose sévère sont la présence d'au moins 4 ou 5 signes suivants: l'âge > 60 ans, douleur des ligaments inguinaux, diminution de l'adduction, diminution de la rotation interne, diminution de la rotation externe, limitation des amplitudes passives,  et faiblesse des abducteurs.
Ainsi, d'après l'algorithme proposé, la radiographie n'est nécessaire qu'en cas d'argument pour une arthrose sévère pouvant nécessiter un traitement chirurgical. Sinon, le traitement antalgique et la kiné suffisent.

5/ Gynécologie

Le JAMA toujours, parle du diagnostic et de la prise en charge de des dysménorrhées primaires, à savoir des dysménorrhées sans pathologie pelvienne, par opposition aux dysménorrhées secondaires comme les fibromes, l'adénomyose et endométriose, les malformations... Ainsi, les auteurs optent pour une approche pragmatique, avec, en l'absence de signe évident de cause secondaire, l'introduction d'un traitement par ibuprofène pendant 3 jours (dose maximale 2400mg/j). Une autre option consiste à la mise en place d'une contraception, soit une contraception oestro-progestative cyclique ou continue, soit des progestatifs seuls. Ils recommandent d'y associer des traitements non pharmacologiques comme l'activité physique. Si le traitement est efficace, une dysménorrhée primaire est probable, mais en cas d'échec, les auteurs recommandent de rechercher une cause secondaire, avec un avis spécialisé, un examen pelvien et une échographie (de préférence endo-vaginale).

Un autre article consiste dans la prise en charge des ménorragies sévères reprenant les recommandations britanniques du NICE. Les auteurs recommandent donc une NFS-plaquettes et une recherche de troubles de coagulation, mais indiquent clairement qu'il n'est pas nécessaire de doser d'emblée la ferritinémie, la TSH ou d'autres hormones. L'échographie pelvienne n'est pas systématique. Le traitement doit viser à améliorer la qualité de vie plutôt que de ce concentrer sur les pertes sanguines. Un DIU au levonorgestrel est le traitement de 1ère intention proposé (si fibromes < 3cm sans déformation de la cavité utérine). Si le DIU n'est pas souhaité, on peut discuter de l'acide tranexamique, des AINS, une pilule oestro-progestative ou des progestatifs seuls.


6/ Diabétologie

Après l'avis de la SFD de la semaine dernière, l'ADA et l'EASD ont mis à jour leurs recommandations 2018 avec les nouvelles données dans un article de Diabetologia. En accord avec les études concernant les analogues du GLP-1 et les sGLT-2, les sociétés savantes recommandent l'utilisation de ces molécules indépendamment de l'HbA1C chez certains patients:
- analogues du GLP-1 si: maladie cardiovacsculaire établie ou en prévention primaire si plus de 55 ans avec sténose coronaire, carotidienne ou artérielle des membres inférieurs > 50%, hypertrophie ventricualire gauche, DFG < 60 ou albuminurie.
- inhitibeurs de SLGT-2 si: insuffisance cardiaque, insuffisance rénale modérée ou microalbuminurie, que ce soit en prévention primaire ou secondaire.


Enfin, pour rappeler que les médicament c'est bien, mais que les règles hygiéno-diététiques, c'est mieux, voici un article revenant sur leur efficacité. En effet, cette méta-analyse retrouve que les RHD permettent une diminution de 56% de la mortalité globale chez les patients diabétiques, de 49% de la mortalité cardiovasculaire et de 31% de la mortalité par cancer. (Pour mémoire, l'empagliflozine et le liraglutide, c'est environ 15% de réduction de mortalité globale).


Voilà, et bien évidemment, pour conclure: voici un BMJ de Noël, étudiant la conduite des médecins ayant eu des contraventions pour excès de vitesse. On voit très clairement que les généralistes et les pédiatres dépassent peu les limitations, contrairement aux orthopédistes, internistes, psychiatres et cardiologues, ces derniers ayant le plus de contraventions dans des voitures de luxe! Bonnes vacances à tous! Pour ne pas rater la reprise des Dragi Webdo dans 3 semaines, n'oubliez pas de vous abonner sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail ou les 3! (il faut inscrire votre e-mail tout en haut à droite sur la page, sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail, dont l'objet ressemble à un nom de spam, qui vous sera envoyé.)

Bonnes fêtes et à l'année prochaine!

@Dr_Agibus



dimanche 15 décembre 2019

Dragi Webdo n°250 : Recos diabète (SFDiabéto), anévrisme aorte abdo (recos US), dépistage dysthyroïdie (reco canada), HTA sujet noir, ondanstron, oseltamivir

Bonjour ! Ça fait longtemps que je ne vous ai pas remercié pour votre fidélité et tout! Vous êtes maintenant plus de 1000 à recevoir mes billets par mail: MERCI!!! et bonne lecture!


1/ Pharmacovigilance

On commence par l'ANSM qui revient sur le risque de malformation faciale suite à l'utilisation d'ondansetron (Zophren*) au 1er trimestre de grossesse. Ainsi l'agence redit de ne pas l'utiliser à ce moment dans le cadre des chimiothérapies et en post-opératoire car, je vous rappelle que ce traitement n'a pas l'AMM juste pour "vomissement gravidiques", n'est ce pas? On pourrait aussi discuter de la balance bénéfice risque du traitement hors AMM au 1er trimestre chez une patiente ayant des vomissements incoercible pouvant se compliquer de troubles ioniques, sachant le risque de malformation est de 3 pour  10 000 femmes exposées... (voilà, si vous voulez faire de la décision partagée avec la patiente)

Un article du JAMA internal medicine a évalué le risque des injections de gadolinium lors des IRM chez les patients avec insuffisance rénale sévère. Les auteurs retrouvent un risque de fibrose systémique néphrogénique d'environ 0,07%, ce qui ne justifie pas donc pas d'éviter l'injection de ce produit de contraste.


2/ Cardiovasculaire

J'étais passé à coté cet été, mais une étude s'est intéressée au traitement anti-hypertenseur chez les sujets noirs. Cet essai contrôlé randomisé retrouve un meilleur pouvoir anti-hypertenseur d'un traitement par amlodipine+hydrochlorothiazide ou amlodipine+perindopril par rapport à un traitement par hyrochlorothiazide+perindopril (bien que ce dernier soit moins pourvoyeur d'effets indésirables). Compte tenu du risque d'angio-oedeme augmenté avec les IEC chez ces patients, il semble donc préférable de commencer par amlodipine+HCTZ si une bithérapie est souhaitée (en l'absence de diabète ou de néphropathie)

Il y a quelques années, je parlais du dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale dont le bénéfice  en population générale après 65 ans était faible (ancienne reco américaine), et de l'avis de la HAS recommandant un dépistage aux patients de plus de 55 ans avec un antécédent familial d'AAA ou de plus de 65 ans avec tabagisme chronique ancien ou actif. Ce mois ci, l'USPSTF (HAS américaine) a publié des recommandations sur le sujet en s'alignant sur la HAS, et recommande un dépistage systématique chez les hommes de plus de 65 ans uniquement s'ils ont un tabagisme ancien ou actif, et pas chez les femmes pour qui le bénéfice est incertain et les risques connus (notamment en l'absence de notion de tabagisme). Se concentrer sur ce dépistage chez les hommes permettrait peut être de le rendre plus performant.


3/ Neurologie

Après les triptans dans la migraine, les grepants arrivent et le NEJM a publié un essai randomisé testant l'ubrogrepant versus placebo chez des patients ayant 2 à 8 migraines par mois. Avec ce traitement, il y avait 2 fois plus de patients soulagés à 2h (ça vent du rêve mais en fait, c'est 21% de patients soulagés par le traitement versus 12%... donc à peine 1 patient sur 5, mais je connais pas les chiffres pour les triptans et c'est dommage qu'il n'y ait pas eu un bras triptans plutôt que placebo). A 8h, c'était un peu mieux également 75% vs 55%. Il y avait un peu plus d'effets indésirables de type nausée et somnolence, mais les tests statistiques ne sont pas présentés. Bref, un traitement qui ne semble pas miraculeux, mais qui semble pouvoir être utilisé chez les patients avec aura migraineuses.


4/ Infectiologie

C'est le moment de parler des traitements de la grippe! Cet essai contrôlé randomisé en soins primaires a évalué l'oseltamivir dans les syndromes grippaux. Plus de 3000 patients recrutés dans 15 pays européens ont été étudiés, et les auteurs retrouvent que le traitement anti-grippal permet de réduire la durée des symptômes de 1 jour en moyenne, et jusqu'à 3 jours chez les plus de 65 ans, au prix d'une augmentation des nausées et vomissements. Il est intéressant de voir le graphique de durée de syndromes grippaux selon l'âge et les co-morbidités (cf après). On voit aussi qu'il n'y a pas de différence d'efficacité entre les grippes prouvées et les syndromes grippaux non liés à Influenza, ni de différence dans les hospitalisations (bien qu'il soit très dommage de ne pas avoir l'analyse du sous groupe >65 ans ou comorbidité sur les hospitalisations). Bref, un bénéfice faible qui semble tout à fait justifier de ne pas l'utiliser ce traitement en ville, bien que les auteurs concluent à l'efficacité du traitement.

5/ Endocrinologie

La société française de diabétologie a actualisé sa prise de position sur la prise en charge du diabète. Commençons par les points positifs. Pour commencer, les auteurs ont bien déclaré leurs liens d'intérêt. Ensuite, une place importante est faite à l'approche centrée patient, à la décision partagée et à l'individualisation des objectifs glycémiques. La metformine n'est à introduire que si l'HbA1C cible n'est pas atteinte avec les règles hygiéno-diététiques (et donc pas en systématique). Enfin, toutes les options possibles sont proposée en bithérapie, y compris analogue du GLP-1. 
 Cependant, les cibles d'Hba1C n'ont pas été modifiées (7% pour tous), alors que de nombreuses études (ici ou ) s'accordent à les remettre en cause et que même des sociétés savantes prônent des objectifs moins stricts. Notons quand même la présence de limites inférieures : 7% quand la cible est à 8% et 7,5% quand la cible est à 8,5%, ce qui est en accord avec le risque lié aux hypoglycémies. Mais, il n'est pas clairement dit qu'il faille déprescrire si l'HbA1C était en dessous d'un certain seuil pour le "cas général".
Les inhibiteurs de DPP-4 sont mis comme choix préférentiel (c'est déjà bien que ce ne soit plus les sulfamides, ce qui est cohérent avec leur profil de risque trop important, en particulier en bithérapie avec la metformine). Or, comme on l'a déjà dit plein de fois, ils ont un niveau de preuve inférieur aux analogues du GLP-1 et aux inhibiteurs de SGLT-2 avec plus d’hypoglycémies et des risques pancréatiques supérieurs. Leur seul intérêt est leur plus faible coût, mais quand d'autres molécules améliorent la mortalité... 
Soyons quand même positifs : les objectifs glycémiques sont très stricts mais comme on peut les adapter à tous les patients en fonction de plein de chose, au final, on peut convenir d'objectifs moins stricts. Il est possible que l'objectif soit strict pour inciter davantage les médecins à s'en rapprocher et à être aux alentours de 7,5% : si un patient est à 8,2% alors que l'objectif est < 8%,  le médecin ne modifiera pas le traitement, alors qu'il y a une sur-mortalité au dessus de 8%; mais si l'objectif est à 7%, il est probable que le médecin intensifie jusqu'à ce que la HbA1C soit vers 7,5% mais pas pour descendre en dessous de 7%.
Enfin, notons quand même la recommandation forte de mettre les analogues du GLP-1 en 2ème ligne chez les patients: en prévention secondaire, en cas d'insuffisance cardiaque, en cas de néphropathie ou en cas d'obésité. Je ne sais pas quel pourcentage de patients diabétiques non contrôlés sous metformine seule ça fait, mais une bonne partie doit rentrer dans l'indication des analogues du GLP-1 en 2ème ligne, je pense.



Des recommandations canadiennes ont été publiées concernant le dépistage de la dysthyroïdie. Il n'est pas recommandé chez des patientes asymptomatiques, car il n'y a pas de vrai bénéfice clinique lié au traitement des dysthyroïdies découvertes de cette façon.


Voilà, bonne fin de journée et à la semaine prochaine!

 @Dr_Agibus

dimanche 8 décembre 2019

Dragi Webdo n°249 : dénutrition (recos HAS), urticaire chronique (recos SFD), Nexplanon, salbutamol, PHQ-9

Bonjour à tous! C'est parti pour les actualités, bonne lecture!


1/ Pharmacovigilance

Après le retrait de DIU dont j'ai parlé la semaine dernière, ce sont les implants contraceptifs dont parle l'ANSM. Pour prévenir le risque de migration des "Nexplanon*" dans l'artère pulmonaire, l'agence recommande de bien insérer l'implant en regarde du triceps, à 8-10cm de l'épicondyle médial et 3-5cm sous le sillon biceps-triceps (et non dans le sillon car trop proche des structures vasculaires). Il est également recommandé d'informer les patientes de la nécessité de palper l'implant toutes les 2 semaines pour s'assurer de sa présence.

Après les sartans, c'est au tour de la metformine d'être contaminée par des impuretés (NDMA), mais sur des lots non disponibles en France et à des doses inférieures à celles contenues naturellement dans l'alimentation... Donc rassurer les patients sans changement de traitement pour le moment.

En complément des 2 billets parlant de l'allergie à la pénicilline (ici), un article donne des pistes pour essayer d'établir un antécédent d'allergie réel grâce à quelques questions:




2/ Nutrition

La HAS a publié des recommandations sur le diagnostic de la dénutrition. C'est surtout la "fiche outils" qui est bien faite et qui est la plus facilement utilisable. Il faut différencier 3 âges: l'enfant, l'adulte pour lesquels il est nécessaire d'avoir 1 critère phénotypique (comme l'IOTF<18,5 ou l'IMC < 18,5) ET un critère étiologique (réduction des prises alimentaires, maladie inflammatoire, malabsorption...), et la personne âgée qui ne nécessite qu'un critère phénotypique (IMC< 21, perte de poids de 5% en 1 mois ou 10% en 6moi, MNA<17 ou  albuminémie <35). Le diagnostic est clinique et l'albuminémie n'est généralement pas un critère diagnostic indispensable.


3/ Oncologie

L'OMS demande que les pays recommandant une vaccination anti-HPV "universelle" des garçons et filles suspendent leurs programmes pour se limiter temporairement la vaccination des filles. En effet, il y a des tensions d'approvisionnement au niveau mondial qui nuisent à la vaccination dans les pays à forte prévalence.

Une étude américaine utilisant les registres de l'institut du cancer américain retrouve une augmentation du nombre de cancers de la prostate des patients entre 15 et 40 ans, avec des cancers plus agressifs et une survie variant entre 30% et 80% alors qu'elle est de 95% à 100% chez les plus de 40 ans. Mais si on regarde l'incidence en chiffre absolus, ce n'est quand même pas très fréquent (incidence inférieure à 2 pour 100 000)...


4/ Psychiatrie

J'avais parlé du PHQ-9 dans le dépistage de la dépression dans le billet dédié. Le JAMA en reparle en disant que c'est l'outil de dépistage et de suivi de choix dans la prise en charge de patients avec dépression vus en soins primaires. Le seuil utilisé pour le diagnostic d'épisode dépressif caractérisé est de 10, et de 20 pour un EDC sévère.


5/ Dermatologie

Des recommandations sur la prise en charge de l'urticaire chronique spontanée (> 6 semaines) ont été publiées par la société française de dermatologie. C'est assez simple: 1/ anti-histaminique de 2ème génération à dose simple (sans en privilégier un en particulier sauf chez l'enfant: plutôt desloratadine/rupatadine et chez la femme enceinte: (levo)cetirizine/desloratadine). En cas d'échec: augmenter la dose jusqu'à 4 fois la dose simple. En cas d'échec: avis spécialisé. Je regretterai quand même l'absence de recommandations sur la réalisation ou non réalisation d'un bilan initial (si oui, lequel) pour les généralistes, parce que je ne sais pas ce que je dois faire de leur liste de diagnostics différentiels (la vascularite pseudo-urticarienne, mastocytose, l’angio-œdème à bradykinine, les maladies auto-inflammatoires).


6/ Pneumologie

 Un article de Breathe s'intitule: les B2 stimulants inefficaces chez les moins de 2 ans: mythe ou réalité? Cet article de physiopathologie revient donc sur la non-recommandations de salbutamol dans la bronchiolite. Les auteurs retrouvent que les enfants ont bien de récepteurs, cependant, dans la bronchiolite, l'obstruction bronchique n'est pas lié à une bronchoconstriction (sur laquelle le salbutamol serait efficace), mais à un oedeme des voies respiratoires et à l'accumulation de mucus. (Et donc quand le salbutamol marche, c'est que c'est probablement une bronchoconstriction et donc un asthme?)

Les recommandations de l'asthme ne laissent pas de place à l'azithromycine en traitement de fond (contrairement aux recos BPCO). Cette méta-analyse de l'European Respiratory Journal retrouve que les macrolides réduisaient de près de 40% les exacerbations (NNT d'environ: 8 patients), mais pas les hospitalisations. Le problème de la méta-analyse est qu'on ne connait pas le traitement inhalé ni la sévérité initiale des patients pour savoir à quel stade cette option pourrait être envisagée. 


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