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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 26 mai 2019

Dragi Webdo n°229 : recos voyageur (HCSP), traitement hépatite C (HAS), recos HPTP (NICE), homéopathie, semaglutide et mortalité (PIONEER-6), AVC sans cause

Bonjour! Encore plein de trucs cette semaine, alors je vais être concis (enfin, j'essayerai...) En introduction, je parlerai de cet article de PlosOne qui a étudié les coûts en santé des patients ayant recours à l'homéopathie appariés sur l'âge, le sexe, les comorbidités et d'autres paramètres socio-démographiques avec ceux n'y ayant pas recours. Les auteurs retrouvent que les patients prenant de l'homéopathie coutent plus cher que les patients n'en prenant pas, aussi bien de façon globale que dans les sous groupes de patients ayant consulté pour migraine, rhinite allergique, asthme, dépression, eczéma et céphalées. Bref, une fois encore promouvoir l'homéopathie ne permet pas de diminuer les coûts en santé. Allez, bonne lecture !


1/ Cardiovasculaire

L'étude NAVIGATE ESUS avait montré qu'il n'y avait pas de bénéfice à anticoaguler les patients avec un AVC sans cause retrouvée (j'en avais parlé ici). Tristes de ce résultat, les auteurs ont donc cherché dans quel sous-groupe le rivaroxaban pouvait être efficace. Ainsi, les auteurs retrouvent que les patients avec AVC sans cause retrouvée et ayant un diamètre atrial de plus de 4,6cm avaient un taux de récidive d'AVC réduit de 74  % (NNT= 21 patients par an) avec rivaroxaban par rapport à l'aspirine. Donc, c'est pas mal du tout comme résultat mais on est sur de l'analyse de sous groupe d'une analyse post-hoc... donc c'est pas topissime. Il faudrait une étude dédiée pour bien évaluer les bénéfices et risques! 


2/ Infectiologie

Le HCSP a publié les recommandations 2019 pour les voyageurs. Par rapport aux années précédentes, il y a 2 nouveaux points à retenir:
- Pour les diarrhées: tout syndrome dysentérique est désormais considéré comme une diarrhée sévère. Le loperamide est toujours déconseillé (et contre-indiqué en cas de syndrome dysentérique). En cas de diarrhée nécessitant une antibiothérapie, c'est à dire de diarrhée sévère, les fluoroquinolones ne sont plus recommandées en première intention, c'est l'azithromycine qui l'est (quelque soit le lieu du voyage) avec une dose unique hors AMM de 4 cp de 250mg en 1 seule prise, mais si la diarrhée persiste à 24h, prolonger à 3 jours avec 2 cp par jour. En cas de contre indication, la ciprofloxacine peut toujours être utilisée
- Pour les voyages en zones à risque d'infection par Zika, chez les couples avec désir de grossesse qui ne peuvent différer le voyage, une sérologie chez les 2 partenaires est recommandée 4 semaines après le retour. Si tout est normal, c'est parfait, sinon je vous renvoie au BEH (il est aussi décrit la conduite à tenir en cas de patiente enceinte ayant voyagé dans un pays à risque)
- Pour mémoire, les voyages  en avion sont contre indiqués après 36 semaines d'aménorrhée (32 si grossesse multiple) et un avis médical est nécessaire en cas d'infection des sinus, des oreilles ou du nez! (Et en cas d'autres pathologies "logiques" type coronaropathies, insuffisance respiratoire sévère ou encore drépanocytose parce qu'il y a un protocole d'hydratation à faire avant le départ qui est décrit dans le BEH)

La HAS a publié une fiche pratique de prise en charge simplifiée pour permettre la prescription de traitements antiviraux contre l'hépatite C par n'importe quel médecin. Je trouve la fiche plutôt très bien, claire, précise dans la démarche à avoir depuis le diagnostic. Le bilan initial en cas de sérologie positive comprend: 
- recherche d'ARN VHC, NFS-plaquettes, glycémie à jeun,  ASAT,  ALAT,  GGT,  bilirubine, créatinine et sérologie VHB et VIH si non fait. Un test de recherche de fibrose est à effectuer (fibrotest ou fibromètre qui se font sur test sanguin, ou fibroscan) pour rechercher une maladie hépatique sévère.
La prise en charge peut se faire sans avis spécialisé si le patient n'a pas de coinfection VHB/VIH, pas d'insuffisance rénale sévère, pas de comorbidité mal contrôlée (diabète, obésité, dépendance alcoolique). 
Après recherche d’interactions sur https://www.hep-druginteractions.org/, Epclusa® (sofosbuvir/velpatasvir) 1cp/j pendant 12 semaines (coût total: 24897 euros) ou  Maviret® (glécaprévir/pibrentasvir) 3 cp en 1 prise/j pendant 8 semaines (coût total: 28845 euros) peuvent être prescrits. Un ARN VHC négatif à 12 de l'arrêt du traitement signe la guérison. J'en étais resté au sofosbuvir comme molécule de référence (et là, c'est plus simple et moins cher) mais si quelqu'un a connaissance de nouvelles études, je serai preneur!

Une étude du Lancet retrouve que parmi 782 couples gay séro-discordants dont le patient infecté par le VIH avait une charge virale indétectable ont effectués 76 000 rapports anaux non protégés. Il n'y a eu que 15 nouvelles infections par VIH mais elles n'étaient pas liées à une transmission dans le couple. Ainsi, le taux de transmission intra-couple séro-discordant était de 0%, ce qui confirme la théorie U=U : undetectable equals untransmittable.


3/ Urologie

Rapidement, la Cochrane confirme le bénéfice de biopsies prostatiques orientées versus systématiques, ce qui est cohérent avec les différents avis sur la question (cf ici).

Concernant le dépistage, une étude qualitative du BMJ Open s'est intéressé aux hommes ayant refusé de recevoir un traitement après un dépistage positif. Ces patients se sentaient mal informés, certains avaient même été dépistés sans information ni consentement. Ils se sentaient mal soutenus dans la décision partagée vis à vis du traitement éventuel et perdaient confiance dans la médecine traditionnelle et les médecins. Bref, l'information des patients et la décision partagée, c'est super important!


4/ Gynécologie

La Cochrane s'est intéressée au traitement préventif du cancer du sein chez les patientes à haut risque (risque  vie  > 17% mais je ne sais pas comment il est calculé). Les anti-aromatase semblent être les plus efficaces et avoir une meilleure efficacité et balance bénéfice risque (attention quand même au risque d'ostéoporose) que le tamoxifène.


5/ Endocrinologie

Le NICE a publié des recommandations britanniques concernant l'hyperparathyroïdie primaire. Je resterai sur la partie concernant le dépistage en médecine générale. Un dépistage par calcémie corrigée est recommandé devant des symptômes d'hypercalcémie (soif, polyurie, constipation), pour un bilan d'ostéoporose ou de lithiases rénales et aussi pour symptômes chroniques non spécifiques. Une hypercalcémie corrigée à 2 reprises doit faire doser la PTH. Un avis spécialisé est requis si elle est au dessus de la médiane (donc plutôt haute mais elle peut toujours être dans la norme) ou en dessous est qu'il y a une calcémie > 2,6mmol/L. Dans ce cas, on peut avancer le bilan spécialisé avec un dosage de vitamine D, une calciurie des 24h et un rapport calciurie/créatininurie sur échantillon urinaire.


6/  Diabétologie

Dans un communiqué, Novonordisk a annoncé que le semaglutide oral avait réduit la mortalité globale et la mortalité cardiovasculaire dans l'essai contrôlé randomisé contre placebo PIONEER-6. L'article n'est pas encore publié, on a donc des infos limitées, mais on voit en effet une réduction de 50% environ de mortalité globale est cardiovasculaire. Cependant, le critère de jugement principal était un critère cardiovasculaire composite qui n'a pas été atteint.... C'est difficile de conclure sur les critères secondaires, mais la mortalité globale est quand même un critère fort sachant que la p value est inférieure à 0,01. Donc prometteur mais à voir avec l'article, puisque pour l'instant seul le liraglutide injectable avait amélioré la mortalité parmi les analogues du GLP-1.

Petit point sécurité de la canagliflozine et du sur-risque d'amputation: l'étude CANVAS, essai contrôlé randomisé versus placebo qui avait inclus 10 000 patients, retrouve un NNH de 340 patients par an (pour mémoire, le NNT pour réduire les évènements sur le critère composite cardiovasculaire était de 217, ce qui fait un rapport bénéfice risque pas top, je trouve...)


C'est terminé!
Bonne soirée et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

dimanche 19 mai 2019

Dragi Webdo n°228 : ostéoporose (HAS), personnes transgenre, risques opioïdes, lumière bleue, vitamine B3, glucosamine, carence en vitamine B12, hypothyroïdie

Bonjour ! J'espère que vous avez passé une bonne semaine. Pour introduire ce Dragi Webdo, parlons de temps du moment de la consultation et des activités du médecin. On connaissait l'étude PAAIR qui retrouvait qu'on prescrivait plus facilement des antibiotiques en fin de journée et avant le week end. Une étude américaine retrouve que les médecins généralistes prescrivent plus de tests de dépistage du cancer colo-rectal et de mammographie le matin, et qu'ils en prescrivent progressivement de moins en moins au cours de la journée. Chose intéressante, la conviction du médecin dans les explications données doit certainement décroitre également, car les patients effectuent moins leur tests quand on leur prescrit en fin de journée également (à moins que ce soit parce que ce sont des patients moins disponibles pour les consultations et moins disponibles pour faire les tests également...) Bonne lecture!



1/ Pharmacovigilance et autres vigilances

Un article du JAMA Neurology revient sur le risque de saignement intracraniens chez les patients sous aspirine faible dose en prévention primaire. Dans les 13 essais inclus, comprenant plus de 130 000 patients randomisés aspirine vs placebo, il y avait une augmentation du risque d'hémorragies cérébrale de 13 % (soit un NNH de 580 patients)

La crise des opioïdes fait rage aux Etats Unis. Heureusement, la France est encore épargnée et est même un des meilleurs pays limitant les décès liés à ces traitements, avec une absence d'augmentation entre 2011 et 2016.


D'ailleurs, quelques semaines à peine après l'article du JAMA, un article du BMJ reparle du risque de dépendance au tramadol par rapport aux opioïdes de pallier III. Première chose, dans cette étude observationnelle, 90% des patients ont un antalgique de pallier III en sortie d'hospitalisation pour une chirurgie! (Pour expliquer ça, je vous renvoie au fil de @MartinFierro769 sur le sujet) Ensuite, les patients sortant sous tramadol avaient une augmentation de 40% du risque d'utilisation prolongée/de dépendance définie comme une utilisation de plus de 6 mois après l'hospitalisation. Les auteurs sont pour une reclassification du tramadol comme opioïde fort.

L'Anses a publié des recommandations concernant les LED et la lumière bleue. Les auteurs ont retrouvé une majoration du risque de dégénérescence maculaires liée à l'âge (DMLA) et des perturbations du cycle circadien. Ils recommandent donc de limiter les lumières froides avant le coucher ( pas de veilleuses à lumière froide pour les enfants, pas d'ordinateur/tablettes/téléphone en soirée (oups..) etc...), mais de favoriser l'exposition en journée pour les personnes âgées. 
Pour ceux qui se posent la question des lunettes anti-lumière bleue: d'une part filtrer le bleu en journée semble bof car ça pourrait dérégler le cycle circadien si on suit le raisonnement de l'Anses, mais il faudrait quand même éviter la sur-exposition liée aux écrans, donc peut être ne filtrer que devant les écrans et mettre donc les filtres disponibles sur smartphone et ordinateurs quand ils sont disponibles. Cependant, voici le tableau de l'efficacité de chaque filtre:




2/ Cardiovasculaire

Une méta-analyse du JAMA Open s'est intéressé à la vitamine B3 (niacine/acide nicotinique/vitamine PP) et à la survenue d'évènements cardiovasculaires. La vitamine B3 baissait bien le LDL, mais sa prescription versus placebo n'était pas associée à une diminution de la mortalité globale ou cardiovasculaire. Cependant, dans les sous-groupes de patients sans statines (parce qu'intolérants?) en prévention secondaire, les patients traités par B3 avaient moins d'infarctus et d'AVC (sans effet sur la mortalité, toujours). Avant de conclure qu'on peut en prescrire dans ces conditions là, il faudrait peut être qu'on ne travaille pas avec des sous-groupes sur des critères de jugements secondaires.

Dans la catégorie, "quand ça marche pas, cherche encore", je vous présente la recherche d'association entre l'utilisation de glucosamine (totalement inutile dans son indication arthrosique) et les évènements cardiovasculaires dans un article du BMJ. Plus de 400 000 patients tirés des bases de données britanniques ont été étudiés dans cette étude de cohorte rétrospective. Par rapport aux non utilisateurs, les patients utilisateurs de glucosamine étaient plus sportifs, moins fumeurs, moins diabétiques (et avaient plus souvent de l'arthrose) et prenaient beaucoup plus de vitamines. Après avoir ajusté sur tout ça, un traitement par glucosamine était associé à une diminution de la mortalité cardiovasculaire de 15 % (NNT= 500 pour 7 ans de suivi en moyenne...) Bon, c'est pas hyper-vendeur vu les chiffres, y'a certainement plein de biais sur les comportements des patients, donc un bon essai contrôlé randomisé serait peut être utile?




3/ Endocrinologie

Le BMJ a publié un article sur les déficits en vitamine B12. Les médicaments sont souvent en cause: metformine, contraceptions orales, IPP et anti H2. Le bilan biologique comporte un dosage de la vitamine B12 et folates, une NFS-plaquettes et la recherche d'anti-corps anti facteur intrinsèque (si suspicion de Biermer). Pour le reste, la figure suivant est très bien faite:


Le BMJ encore, a publié une mise au point sur l'hypothyroïdie fruste (TSH > 4 avec T4L normale). J'en avait déjà parlé ici , comparons avec ce nouvel article. Les auteurs précisent déjà que les patientes enceintes, les moins de 30 ans, les patients avec une TSH > 20 et les patients avec des symptômes sévères ne sont pas concernés par leur recommandation: ils recommandent de ne pas traiter dans la plupart des cas les hypothyroïdies frustes devant l'absence d'amélioration de la qualité de vie, l'absence d'amélioration des symptômes type fatigue/dépression, l'absence de baisse d'évènements cardiovasculaires. Voici un tableau des différentes recos internationales sur le sujet (et leurs conclusions sont assez différentes mais concordantes sur le fait qu'avant 70 ans on peut traiter si TSH >10.) Je pense que cette reco du BMJ et l'algorithme du NEJM sont plutôt bien adaptés pour évaluer le bénéfice d'un traitement éventuel :


4/ Rhumatologie

Après les recos américaines sur l'ostéoporose de la semaine dernière, la HAS a publié une fiche sur les traitements de l'ostéoporose. Il n'y a pas clairement de dépistage systématique recommandé, mais l'ostéodensitométrie est proposée en cas de facteurs de risques : fracture par fragilité, corticothérapie prolongée, ménopause précoce, fracture du col chez un apparenté au 1er degré, IMC < 19, affections particulières (hypogonadisme prolongé chirurgical ou médicamenteux comme avec  les agonistes de la Gn-RH ou les antiaromatases, hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive), mais aussi âge > 60 ans et le tabagisme  Donc, faut il faire une DMO chez tous les fumeurs et tous les plus de 60 ans? C'est pas très clair...
La HAS recommande, avant tout traitement de corriger une carence en vitamine D (par supplémentation ou ajustement des apports alimentaires), de sevrer le tabagisme et d'effectuer une activité physique. Quand un traitement par bisphosphonate est indiqué, le bilan dentaire est recommandé.


5/ Gynécologie

Un article du BMJ s'est intéressé au risque de cancer du sein chez les patient.e.s transgenre. Ainsi, ils retrouvent que les femmes trans (MtoF) ont un risque plus élevé que les hommes cis et que les hommes trans (FtoM) ont un risque plus faible que les femmes cis. Les auteurs concluent donc que les recommandations pour patients cisgenre sont adaptées et devraient s'appliquer sans modification aux patient.e.s transgenre.


Bonne semaine et à la semaine prochaine !!

@Dr_Agibus


dimanche 12 mai 2019

Dragi Webdo n°227 : ostéoporose du sujet âgé, bisphosphonate et ostéonécrose, hyponatrémie, neuropathies sensitives, méno-métrorragies

Bonjour à tous, merci de me suivre cette semaine encore. Pour ceux qui ne sont pas (encore) abonnés, vous pouvez le faire (et ne plus rater aucun billet) sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail en entrant votre e-mail tout en haut à droite sur la page, sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail (dont l'objet ressemble à un nom de spam) qui vous sera envoyé! Le billet ne sera pas très long, bonne lecture!



1/ Pharmacovigilance

L'ANSM revient sur la rupture de stock concernant les corticoïdes oraux (prednisone et prednisolone). Mis à part que ces ruptures soient une catastrophe en terme de santé publique, l'ANSM demande donc de réserver ces prescriptions au patients pour lesquelles le traitement est indispensable et sans alternative (Personnellement, quelque soit le médicament que je prescrits, il est indispensable, sinon je le prescrirais pas...) Bref, si c'est pour dire de ne pas mettre de corticoïdes dans les rhinopharyngites, on est bien d'accord, mais il y a quand même un nombre important de patients pour qui le traitement est indispensable même si le nombre d'indication est réduit (crise d'asthme, maladies auto-immunes et auto-inflammatoires essentiellement).

Concernant le Finasteride et les inhibiteurs de 5 alfa réductase, dont j'ai déjà parlé quelques fois ici, c'est son effet abaissant le PSA qui est décrié dans cette étude de cohorte du JAMA internal medicine. En effet, parmi 80 000 avec un cancer de la prostate, les patients avec finastéride avaient un retard diagnostic, des cancers de prostate à un stade plus avancé et une mortalité spécifique et globale augmentée. Certes, cette étude rappelle que les inhibiteurs de 5 alfa réductase ne sont pas des super traitements, mais elle repose la question du dépistage, puisque la mortalité serait plus faible avec un diagnostic plus précoce (ça rejoint un peu cette étude ). Mais on reste dans l'étude observationnelle.


2/ Rhumatologie

Des articles reviennent sur le risque de fracture et l'ostéoporose.  Cet article du JAMA concernant les personnes âgées (de plus de 80 ans, globalement) est plus strict que les recommandations françaises sur la question (qui recommandent un traitement pour un T-score < -3 et un calcul du FRAX pour un T-score > -3). En effet, un traitement devrait être entrepris pour les patients dont l'espérance de vie est supérieure à 2 ans avec :
- antécédent de fracture vertébrale ou du col fémoral
- T-score < -2,5
- score FRAX élevé c'est à dire: > 3% pour le risque de fracture de hanche ou > 20% pour le risque de fracture majeure (et non sur un risque supérieur à un seuil évolutif avec l'âge concernant uniquement le risque de fracture majeure)
- score FRAX limite avec des facteurs de risques supplémentaires (chutes, troubles cognitifs, incontinence urinaires, troubles neurologiques, hypotension orthostatiques, risque iatrogène)
Voici la prise en charge recommandée, sachant que le nombre de sujet à traiter pour éviter une fracture de hanche est d’environ 200 patients:



Puisqu'on va devoir mettre des patients sous bisphosphonates, parlons de cet article du BMJ évaluant les risques d'ostéonécrose de la mâchoire. Les auteurs retrouvent que le nombre de patient à traiter pour déclencher une ostéonécrose liée aux bisphosphonates est de 1000 (ce qui est beaucoup en fait quand on les compare au NNT de 200 pour éviter une fracture: ça fait 5 patients avec une fracture en moins pour 1 ostéonécrose!) La demi-vie des bisphosphonates sur les os est estimée à 10 ans, donc le risque persiste après arrêt des traitements! Les auteurs recommandent une évaluation par un dentiste avant traitement (pour rechercher: une extraction dentaire "récente", une infection dentaire, une parodontopathie, un traumatisme par dentier). Il faut également être vigilent aux patients sous traitement anticancéreux, méthotrexate, azathioprine, et les patients atteint de diabète, d'anémie ou d'infection par le VIH.

Une étude de cohorte a également étudié le risque de fractures selon la supplémentation vitaminique. Les auteurs ont publié dans le JAMA que les patientes supplémentées en fortes doses de vitamine B12 (>20µg/j) et B6 (>35mg/j) avaient un risque significativement augmenté de fracture du col du fémur, persistant après ajustement sur les comorbidités, l'IMC et les apports nutritionnels (donc on aurait pu se dire que les patients supplémentés étaient les plus dénutris et donc plus à risque de fracture, mais ça a été pris en compte dans le modèle multivarié).


3/ Gynécologie

La version américaine de l'académie de médecine a confirmé ses recommandations des années passées en recommandant:
- que le dépistage par mammographie entre 40 et 49 ans ne soit proposé qu'après discussion des bénéfices et des risques avec les patientes
- que le dépistage soit proposé systématiquement entre 50 et 74 ans
- que le dépistage ne soit pas proposé après 75 ans ou chez les patientes avec une espérance de vie estimée inférieure à 10 ans
- qu'à aucun âge, l'examen clinique des seins ne soit utilisé comme outil de dépistage du cancer du sein.
Est-ce que les sociétés savantes françaises s'aligneront?

Un article revient sur les saignements utérins et méno-métrorragies chez les femmes non ménopausées. Le tableau suivant résume bien les hypothèses diagnostiques et prise en charges proposées selon les causes (heavy menstrual bleeding : saignement réguliers de plus de 8 jours ou suffisamment long pour impacter la qualité de vie des patientes):


4/ Neurologie

Le BMJ s'est intéressé au diagnostic et traitement des polyneuropathies sensitives. Cet article n'est pas très axé vers les soins primaires, mais on y découvre une cause sous estimée de neuropathies sans cause retrouvée: la neuropathie des petites fibres (symptômes type douloureux des membres et ascendant car c'est une atteinte thermo-algique essentiellement) des patients pré-diabétiques. Pour faire simple:
En cas de trouble proprioceptif: faire un EMG et adresser au spécialiste (on s'oriente vers des syndromes de Guillain Barré, et c'est une urgence si c'est aigu)
En cas de symptômes douloureux prédominant: faire EMG
- soit c'est anormal et on complète avec : glycémie à jeun, électrophorèse des protéines et dosage de la B12 (si tout est normal, rechercher une intolérance au glucose)
- soit c'est normal et on pense à une neuropathie des petites fibres: glycémie à jeun, HbA1C, anti corps anti nucléaires, anti-SSA/anti-SSB, EAL, électrophorèse des protéines sériques avec immunofixation et dosage des chaines légères, puis on peut adresser au spécialistes qui pourra avancer sur le diagnostic.


5/ Troubles hydro-électrolytiques

Enfin, le BMJ a publié un article concernant les hyponatrémies en soins primaires. Les hyponatrémies > 130mmol/L sont modérées mais déjà associées à une augmentation du risque de chutes par rapport à une norme > 132mmol/L. Entre 125 et 129, elles peuvent éventuellement être gérées en ambulatoire après avis, mais l'hospitalisation est indispensable en dessous de 125mmol/L. Les principales cause sont iatrogènes: diurétiques, les antidépresseurs et antiépileptiques, et une mesure de natrémie est recommandée à 1 mois puis annuellement chez les patients sous diurétiques. En cas de suspicion de syndrome inapproprié d'hormone anti-diurétique (facilement suspecté devant une concentration urinaire en sodium > 30mmol/L), la restriction hydrique à 500cc/j est le traitement le plus simple à mettre en œuvre mais pas toujours très accepté par le patient... (et ça ne dispense pas d'une recherche étiologique s'il n'y a pas de cause évidente)



Et aux urgences, je ne peux que conseiller la formule d'Adrogué et Madias qui est juste magique quand on veut réhydrater avec n'importe quel soluté que ce soit du Na à 1/1000 ou à 3% ou ajouter du potassium etc... (avec eau totale = poids estimé du patient/2), y'a qu'a régler le débit pour ne pas réhydrater trop vite et donc choisir le temps nécessaire pour obtenir la variation Delta[Na]:



C'est fini! Passez une bonne semaine et à bientôt!

@Dr_Agibus

dimanche 5 mai 2019

Dragi Webdo n°226 : phlébite distale (reco Med Vasc), thyroïde et grossesse (recos US), tests Hélicobacter Pylori, épaule, Gelesis 100, fromage, Puerto Rico

Bonjour! 
Bonne reprise à ceux qui étaient en vacances et bonne lecture!

1/ Pharmaco-vigilance

Un petit message des recommandations vaccinales de la société de sclérose en plaque: les vaccins (y compris anti-VHB et anti-HPV ne sont pas associé au déclenchement de SEP ni au déclenchement de poussées chez les patients avec SEP. Mais le risque de poussée après vaccin anti fièvre jaune ne peut être exclu.

C'est presque de la pharmaco-vigilance mais les autorités sanitaires rappellent que les fromages au lait cru (notamment Reblochon, le Roquefort, le Salers, le Brie, le Picodon, le Pélardon, certains camemberts, le Morbier et le Mont d'Or , mais pas ceux à pate pressée cuite comme le Gruyère, Comté...) ne doivent pas être consommés avant l'âge de 5 ans à cause du risque d'infections à salmonnella, E. Coli et Listéria. Le risque diminue avec la maturation du système immunitaire. (Ces produits sont aussi déconseillés en cas de grossesse et d'immuno-dépression)


2/ Cardio-vasculaire

Alors que les pneumologues viennent de sortir leurs recos sur les maladies thrombo-emboliques veineuses (je les avais détaillées ici), la société française de médecine vasculaire publie une conférence de consensus intitulée "questions non résolues sur la MTEV" (avec Paul Frappé dans les auteurs, il est décidément partout!):
- la 1ère partie est sur les récidives pour lesquelles on peut faire un peu comme on veut: évaluation par score de Wells, puis Ddimères suivi de Doppler si positifs, ou Doppler d'emblée suivis de D-dimères si doute au Doppler ou un contrôle 7jours après.
- Si 1ère TVP distale non provoquée: anticaogulation 3 mois ( si risque hémorragique non faible: 6 semaines ou surveillance échographique). Une anticaogulation prolongée est à discuter à partir du 3ème épisode.
- Si TVP distale post-chir symptomatique: anticoagulation 6 semaines si reprise de la marche précoce sinon 3 mois. Si risque hémorragique "significatif": anticoagulation préventive et contrôle écho.
- Si TVP distale post-chir asymptomatique: pas d'anticoagulation, mais surveillance écho.
- Si TVP distale post voyage > 4h ou sous contraception oestro-progestative: anticoagulation pour 6 semaines à 3 mois. 
- Après une TVP distale post voyage >4h, en cas de prochain voyage il est recommandé: bas de contention, boire, bouger et... (suspens...) anticoagulation à dose prophylactique pour les voyages > 4h.
- Pour toute TVP distale asymptomatique: pas d'anticoagulation curative, surveillance écho et discuter anticoagulation prophylactique si facteur de risque d'extension (cancer, alitement...). Mais il n'est pas recommandé de dépister les TVP asymptomatiques...
- Il n'est pas recommandé de faire une recherche de thrombophilie suite à une TVP distale non provoquée
- En cas de TVP distale, une contention élastique est recommandé pendant 15 jours (et pas plus).


2/ Pneumologie

Un article intéressant sur le bénéfice des traitements dans la BPCO. On voit à gauche ce qui est le plus "cout-efficace" sur la qualité de vie des patients, et à droite, le pourcentage de patients bénéficiant chaque traitement. Vous pouvez conclure. 


3/ Gastro-entérologie

La HAS revient sur les différents tests pour le diagnostic d'infection à Helicobacter Pylori. La sérologie (non influencée par les traitements mais ne se négative pas après traitement), le test respiratoire à l'urée (être a jeun depuis 6h et être capable de réaliser la manoeuvre du test) et la recherche d'antigène fécale (attention à la conservation et au transport des selles) sont toutes les 3 recommandées. Pour ces 2 derniers, il ne doit pas y avoir eu d'IPP depuis 2 semaines et d'antibiotiques depuis 4 semaines. Pour le contrôle d'éradication, le test respiratoire et la recherche d'antigène fécal peuvent être utilisés. Bien sur, il faut choisir 1 seul test par patient...


4/ Rhumatologie

On les a tous appris 10 fois, et on les a oublié 10 fois, je parle bien sur des tests de l'épaule! Tout ce qu'il faut retenir d'après cet article du JAMA, c'est que le test de l'arc (élévation du bras en abduction) est le plus efficace dans le diagnostic des conflits de la coiffe des rotateurs avec un rapport de vraisemblance positif de 3,7 et négatif de 0,39. Je vous les remets tous pour le plaisir!


 5/ Gynécologie

Des recommandations américaines ont porté sur les dysthyroïdies pendant la grossesse. Ce sont celles de la société américaine de pathologie thyroïdiennes (donc y'a certainement un petit lien d'intérêt).
- la supplémentation en iode est recommandée pendant la grossesse. (c'est la recommandation OMS, mais qui s'applique aux pays n'utilisant pas de sel enrichi en iode comme c'est le cas en France. C'est pour ça que ce n'est pas recommandé d'après la HAS mais les endocrinologues le recommandent et les gynécos ne sont pas contre, surtout en zone de carencées d'après les recos de 2013)
- le dosage de TSH en début de grossesse ne peut être ni recommandé ni non recommandé vu l'absence de niveau de preuve.
- si dosé, une hypothyroïdie fruste peut être substituée:  TSH > 2,5 et anticorps anti TPO, ou si TSH >4 en l'absence d'anti-corps.


6/ Diabétologie - Obésité

Un nouveau traitement dans l'obésité vient d'être validé aux Etats Unis par la FDA. Le Gelesis100, ce sont des billes d'hydrogel qui gonflent dans l'estomac. Il n'y a, a priori, pas de passage systémique, l'effet étant purement mécanique pour donner la sensation de satiété. Dans l'étude principale incluait des patients avec des IMC entre 27 et 40 et des glycémies à jeun inférieures à 1,45g/L. Le critère de jugement était une perte de 5% du poids à 24 semaines et a été plus fréquemment atteinte dans le groupe traitement par rapport au groupe placebo avec un NNT= 6 ( et de 9 pour une perte de poids de plus de 10%). Les diarrhées étaient le seul effet indésirable statistiquement augmenté sous traitement (environ 10% des patients).

Enfin, un nouvel article sur les patients diabétiques et l'importance de la prise en charge multifactorielle. Plus les patients atteignaient des objectifs parmi les 7 suivants: PAS < 130mmHg, LDL < 0,85g/L, IMC < 25, absence de tabac, activité physique > 150min/semaine, HbA1C < 7% et adhérence au régime "Step 2 diet" (30% de calories en moins, moins de 7% de graisses saturées, moins de 200mg de cholestérol par jour), plus ils diminuaient leur risque de mortalité. Les facteurs les moins impactant étaient le LDL < 0,85 et l'IMC < 25.


7/ Jeu du mois: "Puerto Rico"

C'est le premier Dragi Webdo du mois, voici donc "Puerto Rico", un classique donc je m'étonne de ne pas avoir encore parlé! C'est un jeu dans lequel, chaque joueur contrôle un territoire colonial vierge sur lequel il peut développer des plantations et ainsi récolter du blé, de l'indigo, du sucre, du tabac et du café pour les envoyer en bateau en métropole pour avoir un maximum de points. Les actions, en nombre limitées, sont sélectionnées à tour de rôle par les joueurs: on peut faire venir de nouveau colons, planter, récolter, chercher de l'or, envoyer des marchandises par bateau! Les interactions sont nombreuses, la mécanique simple et stratégique à la fois. Bref, le succès de ce jeu ne doit rien au hasard!



C'est fini pour cette semaine! 
A très bientôt!

@Dr_Agibus

dimanche 28 avril 2019

Dragi Webdo n°225: Lyme (US), diabète (US), QT long, antibiothérapie prolongée, coliques de nourrisson, gale

Bonjour! Il y avait beaucoup trop d'articles intéressants cette semaine; la sélection a été dure... Tout d'abord, comment ne pas parler de l'étude d'opinion européenne sur la vaccination, avec l'infographie ci dessous. Vous ne serez pas étonnés, que la France baisse la moyenne européenne sur tous les points, et est notamment dans les derniers quand il s'agit de penser "qu'il a des risque d'infections sévères à ne pas être vacciner" et "qu'il est utile d'être vacciné régulièrement".

1/ Pharmacovigilance

Commençons par les rappels de l'ANSM sur la toxicité des antiépileptiques durant la grossesse, les données rassurantes n'étant claire que pour la lamotrigine, le lévétiracétam et l'oxcarbazépine.



2/ Cardiovasculaire

On va parler du syndrome de QT long acquis grâce à un article canadien. Pour un dépistage, l'interrogatoire portant sur les antécédents cardiologiques personnels et les éventuelles palpitations ressenties doit être mené. En cas de médicament allongeant le QT, il est nécessaire de faire un ECG avant l'initiation puis après 5 demi-vies. Il faudra arrêter le traitement si le QTc est > à 450ms pour les hommes, 460 pour les femmes, ou que l'augmentation du QTc entre les 2 ECG est supérieure à 60mg.

Continuons avec article sur la metformine, cette fois si chez des patients non diabétiques. Cette étude  contrôlée randomisée chez 68 patients avec coronaropathie et insulino-résistance ou pré-diabète (mais sans diabète) montre une réduction de l'hypertrophie ventriculaire gauche (critère intermédiaire pour évaluer le risque de récidive de syndrome coronaire) significative chez les patients traités par metformine. Il n'y avait pas de différence entre les groupes sur l'HbA1C en fin de traitement. 


3/ Infectiologie

Les américains ont publié de recommandations sur la maladie de Lyme. En quelques lignes rapides: les traitements des maladies de Lyme au phases primaires, secondaires et tertiaires sont semblables à ce qui se fait en France. Concernant les "syndromes de Lyme chronique" qui sont les symptômes persistants après un traitement, il est dit qu'aucun traitement antibiotique ne les améliore. Sur la question du traitement "préventif en cas de piqure", les recommandations sont claire: un traitement prophylactique est possible par doxycycline dose unique de 200mg (et pas par autre chose) si et seulement si:
- la tique est restée attachée plus de 36 heures
- et que la prophylaxie peut être faite dans les 72 heures après le retrait de la tique
- et que la doxycycline peut être utilisée (donc pas avant 8 ans, et chez les enfant de plus de 8 ans, c'est par extrapolation des données de l'adulte car il n'y a pas d'étude)
- et que le taux d'infestation des tiques par B.  Burgdorferi est > 20 % (après recherches, en France, seuls 2 départements sont donc éligibles pour la prophylaxie: l'Alsace et le Limousin qui sont à 20%).
L'alternative de surveiller et de traiter en cas d'érythème migrans est une possibilité équivalente.

Puisqu'on est sur les traitements antibiotiques, parlons de l'effet des antibiotiques sur le risque cardiovasculaire. Ainsi, cette étude retrouve une augmentation du risque relatif d'évènements cardiovasculaires de 40% chez les femmes de moins de 60 ans ayant eu plus de 2 mois cumulés d'antibiotiques après l'âge de 20 ans! Le NNH annuel est de 340 femme traitée plus de 2 mois entre 20 et 60 ans pour être responsable d'un évènement cardiovasculaire (le risque est donc pas si élevé que ça, mais quand même!)


4/ Dermatologie

Des recommandations sur le psoriasis ont été publiées. Je me suis dis: "cool! je vais savoir la différence entre les dermo-corticoïdes, quand mettre des analogues de vitamine D, quand référer au dermato etc...". Vu cette introduction vous avez compris que ces recos ne répondent à rien de cela puisque ce sont des recos uniquement sur le traitement systémique. Je passe sur les 2 lignes (voire moins...) sur le retentissement psychologique de la pathologie et sa prise en charge.  Bref, elles sont totalement inutiles pour nous (et c'est parfaitement regrettable), mais également pour la majorité des patients atteints...

Une revue du JAMA dermatology compare l'ivermectine à la permethrine dans le traitement de la gale. Les auteurs ne retrouvent pas de différence à 2 semaines du début du traitement. Cependant, l'ivermectine serait peut être un peu moins efficace après 1 semaine, cela semble quand même justifier le re-traitement systématique à J7.


5/ Pédiatrie

Dans les coliques du nourrisson, les probiotiques ont été passés en revue dans une revue de la Cochrane. Les auteurs retrouvent qu'il n'y a pas de différence notable entre les probiotiques et les placebo, mis à part un temps de pleurs un peu plus court de 30 à 45 minutes par jour, sans augmentation des effets indésirables.


6/ Diabétologie

Une grosse partie diabétologie que je vais résumer. En effet, une dizaine d'articles constituant les recommandations américaines sur la prise en charge du diabète, ont publiés dans Diabetes Care. On y retrouve le diagnostic par  une GAJ > 1,26g/L ou par une HbA1C > 6,5%, les objectifs glycémiques classiques de 7% pour tous , ou 8% si prévention cardiovasculaire secondaire, microangiopathie ou espérance de vie limitée, la place de la metformine en 1ère intention suivie des analogues du GLP-1 (cf ici) et les actions de prévention cardiovasculaire (cible HTA < 130/80, cible LDL < 0,7 en prévention secondaire, et aspirine en prévention secondaire mais pas en primaire sauf très haut risque après discussion individualisée avec le patient. Un autre point intéressant est qu'ils disent que la prise en charge nutritionnelle est remboursée par les assurances et la sécurité sociale. Il faudrait que ce soit le cas chez nous aussi!


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