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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
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dimanche 18 octobre 2020

Dragi Webdo n°285 : Réinfections COVID, hypertriglycéridémie (recos), traitement VIH (recos), troubles fonctionnels intestinaux, nodules pulmonaires, douleurs de l'avant pied, vécu fausse couche

Bonjour à tous et à toutes, et bonnes vacances à ceux qui partent un peu ! Il n'y a pas énormément d'articles cette semaine, mais beaucoup de recommandations: bonne lecture !


1/ COVID-19

Alors qu'il y a quelques semaines une méta-analyse n'était pas en faveur de réinfections à COVID-19, un article du Lancet Infectious disease parle d'un patient ayant bien eu 2 PCR positives séparées par 2 tests négatifs. C'est donc que les réinfections seraient possibles. La primo-infection s'est manifestée par un syndrome viral simple. La réinfection a nécessité une hospitalisation 1 mois après. On peut donc se poser la question d'un premier test faux positif, d'une vraie primo-infection pauci-symptomatique ne permettant pas de développer une immunité suffisante ou d'une réelle absence d'immunité (mais la comparaison avec les autres virus est plutôt en faveur de quelques mois protecteurs). À suivre.


2/ Cardiovasculaire

Le BMJ a publié une synthèse sur la prise en charge des hypertriglycéridémies (les recos ESC sur le sujet sont ici et les américaines ). Pour commencer la définition n'est pas très claire puisque la norme admise est < 1,5g/L (début de l'augmentation du risque cardiovasculaire lié à l'hypertriglycéridémie) mais qu'aux é    États Unis l'hypertriglycéridémie sévère est généralement > 5,0g/L (début de l'augmentation du risque de pancréatite) alors qu'en Europe c'est plutôt > 10g/L car le risque de pancréatite est faible avant ce seuil. Les auteurs ne recommandent de faire le prélèvement à jeun QUE si un prélèvement non à jeun est > 4,0 g/L. L'hypertriglycéridémie familiale (5%-10% de la population) a des triglycérides < 10g/L, une apoB normale et un cholestérol total normal: cette pathologie n'augmente pas le risque de pancréatite ni d'évènement cardiovasculaire en l'absence d'autres facteurs de risque.

Concernant la prise en charge thérapeutique, elle comprend:

  • Les règles diététiques alimentaires et l'activité physique pour permettre également une perte pondérale 
  • le sevrage alcoolique
  • l'arrêt des médicaments impliqués : thiazidiques, oestrogènes, bêta bloquants, neuroleptiques, corticoïdes, tamoxifène pour les principaux. 
  • Voici leurs propositions pour les traitements pharmacologiques: (notons que ce sont les seuls à proposer un fibrate en 1ère intention si trigly élevés et non une statine. Pour le coup, je préfère la statine qui baisse moins le taux mais qui a plus de bénéfices cliniques démontrés)


J'en avais déjà un peu parlé ici, mais il existe une discordance entre les mesures de tension dans les études  et les mesures réalisées en situation réelle. Les auteurs ont repris les données de SPRINT (essai randomisé évaluant une cible tensionnelle systolique à 120 versus 140, avec des mesures effectuées de façon automatisée, 3 fois, en l'absence de professionnel de santé). Les patients du traitement intensif avaient 7mmHg de moins lors des prises protocolisées qu'en pratique réelle, et ceux du groupe contrôle 4mmHg de moins, avec une concordance faible entre les 2 types de mesures. Cela confirme la difficulté d'extrapoler les objectifs tensionnels bas issus de SPRINT et qui se retrouvent parfois dans certaines recos, et aussi qu'il faut s'intéresser à des critères utilisés en pratique clinique dans les études plutôt qu'à des protocoles qui ne sont plus appliqués ensuite.


3/ Pneumologie

J'avais parlé de la conduite à tenir devant un nodule pulmonaire ici, mais à l'heure où le dépistage du cancer du poumon pourrait être recommandé, on va revenir dessus et le BMJ en reparle et se concentre sur les nodules solides non calcifiés. Un des points importants est d'essayer d'avoir le volume du nodule plutôt que le diamètre.

  • Si le volume du nodule fait moins de 80mm3 ou le diamètre moins de 4mm, ou si les nodules sont clairement bénins (hamartome...), ou que le patient ne souhaitera pas de traitement: stop.
  • Si le volume fait 300mm3 ou plus (soit un diamètre de 8mm ou plus): un avis spécialisé est préférable (je vous passe les détails, mais c'est généralement une indication au TEP-scan)
  • Entre 5mm et 7mm de diamètre, selon la disponibilité de la mesure du volume: (VDT= temps de doublement du volume)


Un essai contrôlé randomisé a évalué l'utilisation de morphine chez les patients BPCO souffrant de dyspnée réfractaire. Les patients recevaient 10mg de morphine LP, 2 fois par jour. Ce traitement a amélioré les patients du groupe intervention en diminuant de 2 points le score COPD assessment test (ça, c'est pas super cliniquement pertinent) et le mMRC de 1,33 points (pour mémoire il va de 0 à 4) notamment chez les patients avec un mMRC à 3 ou 4 (ça c'est pas mal). Il y a eu 9% d'arrêts de traitement dans le groupe morphine et 2% dans le groupe placebo à cause d'effets indésirables mais pas d'hospitalisation.


4/ Gastro-entérologie

Une revue du Lancet aborde les troubles fonctionnels intestinaux (les recos françaises avaient été publiées ici). La prévalence est aux alentours de 5-10% des patients en France. Devant une suspicion, les auteurs recommandent en bilan: NFS, CRP, recherche de maladie coeliaque, puis, en cas de symptômes d'alertes (antécédent familiaux de MICI ou de cancer colorectal, antécédent de maladie auto-immune, utilisation d'AINS ou d'IPP, femmes de plus de 50 ans, perte de poids, diarrhée nocturne, rectorragie) une coloscopie ou un dosage de la calprotectine fécale en présence de diarrhée sans symptômes d'alerte. 

Concernant le traitement, "comme aucun traitement n'a démontré d'efficacité sur l'évolution de la maladie, une approche empathique est la clé". 

  • On peut proposer des règles diététiques avec un régime réduit en FODMAP (Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides,and polyols, concrètement c'est un régime réduit fruits et légumes) et une thérapie cognitivo-comportementale. 
  • Les probiotiques n'ont pas une efficacité suffisamment démontrée pour être recommandés. 
  • Les traitements utiles selon le type de symptômes sont les antispasmodiques notamment la menthe poivrée 200mg x3 (on a du colpermint* 187mg) ou pinaverum 50mgx3/j (ce sont les 2 traitements avec l'efficacité la plus démontrée), les laxatifs notamment PEG et les anti-diarrhéiques notamment lopéramide. 
  • Ensuite, on peut proposer des tricycliques, voire des IRS ou la prégabaline.


5/ Infectiologie

Des recommandations sur le traitement du VIH ont été publiées:

Le dépistage est recommandé tous les 3 mois en cas de facteurs de risque en cours. Le traitement post exposition est recommandé jusqu'à 72h. Il est toujours recommandé de traiter le plus tôt possible en cas de charge virale détectable. 

La principale nouveauté est le traitement de 1ère intention qui est une trithérapie avec 2INTI et un anti-intégrase (type emtricitabine, tenofovir, dolutegravir) voire une bithérapie (dolutegravir, lamivudine) si les CD4 sont > 200/mm3 et la charge virale inférieure à 500 000 copies/ml en l'absence de coinfections et après vérification de la sensibilité.

Concernant la PrEP, emtricitabine+tenofovir (truvada*), 1 cp par jour est recommandé avec un schéma continu ou à la demande (2-1-1: 2 cp le jour du rapport, puis 1 le lendemain et 1 le surlendemain. S’il y a des rapports plusieurs jours de suite, la dose de 1 cp/jour est maintenue jusqu'à 48h après le dernier rapport). Le bilan pré-traitement comporte une créatininémie et des sérologies VIH, VHB,VHC,VHA, syphilis et une recherche de chlamydia et gonocoque (pharynx, anus et uro-génital). A 1 mois il faut contrôler la sérologie VIH, puis tous les 3 mois un test de grossesse, la sérologie VIH, syphilis, VHC, recherche de chlamydia et gonocoque et créatininémie (à 3 mois puis annuellement). 


6/ Rhumatologie

Enfin, le BMJ parle des douleurs de l'avant pied. Il y a globalement 3 types de diagnostics principaux:

  • le névrome de Morton donnant des douleurs souvent neuropathiques au niveau des espaces inter-métatarsiens qui s'évalue cliniquement par un test de Mulder voire par une écho ou une IRM si doute (traitement: chaussage adapté, podologue, infiltrations voire chirurgie)
  • les métatarsalgies et l'instabilité métatarso-phalangienne du 2ème rayon s'évaluant par le "drawer test" (traitement: strapping voire chirurgie). Il y a aussi parfois des fractures de fatigue mieux visualisées par IRM que par les radiographies (traitement: rien pour les MT 2 et 4, mais risque de déplacement pour le 1 et le 5; marche doute pendant 4 à 8 semaines en "non douleur" et chirurgie si persistance).
  • sur le 1er rayon, on peut trouver une sésamoidite (traitement: AINS, botte amovible voire chirurgie), des douleurs d'hallux valgus (traitement: orthèse voire chirurgie) ou d'hallux rigidus (=arthrose). Des radiographies sont souvent utiles.


7/ L'article quali de @DrePetronille

Une étude qualitative australienne a exploré le point de vue des généralistes dans leur accompagnement des femmes ayant vécu une fausse couche. Les médecins interrogés ont exprimé avoir une place dans l'accompagnement émotionnel de cette étape difficile et fréquente de la vie des femmes, en faisant preuve d'empathie et déculpabiliser les femmes. Ils estiment que leur rôle premier est dans la prise en charge médicale, gérer l'urgence et adresser pour examens complémentaires si nécessaire. Ils se sont entendus à dire qu'il leur semblait important de laisser les femmes organiser leur suivi selon leurs besoins, avec une vigilance particulière pour les patientes ayant une fragilité psychologique sous-jacente. Pour certains, le rôle d'accompagnement pourrait se situer ailleurs: dans les associations, les réseaux sociaux ou dans un contexte religieux. Comme souvent, les obstacles émis à l'accompagnement étaient le manque de temps, de formation et une discontinuité des soins au cabinet, avec des consultations partagées à l'hôpital, où sont disponibles les examens complémentaires utiles dans le suivi de la fausse couche. 

Cette étude n'a malheureusement pas été menée jusqu'à saturation des données, avec un échantillonnage non diversifié sur les critères souhaités par les auteurs. Il semble y avoir une disparité dans les citations rapportées entre les hommes et les femmes interrogées, mais les auteurs ne discutent pas ce point et cette différence mériterait d'être explorée. 


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Merci @DrePetronille pour sa participation et sa relecture comme chaque semaine. A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

lundi 12 octobre 2020

Dragi Webdo n°284: tests antigéniques (HAS), engorgement mammaire, risque suicidaire, infections urinaires, gut feeling

Bonsoir (ou plutôt bon matin) ! Voici les articles sélectionnés de la semaine, bonne lecture!


1/ COVID-19

La HAS rappelle que le test de référence dans le diagnostic de la COVID reste la RT-PCR sur prélèvement naso-pharyngé (test d'amplification génique). Elle doit être privilégiée si les résultats peuvent être obtenus dans les 48 heures. Cependant, compte tenu des difficultés d'accès, elle autorise l'utilisation de test antigéniques sur prélèvement naso-pharyngé, dont les résultats sont obtenus en une demi-heure, selon les recommandations suivantes:

  • Chez les patients symptomatiques: dans les 4 jours suivant l'apparition des symptômes (RT-PCR recommandée à partir du 5ème jour). Un test antigénique positif ne nécessite pas de confirmation par RT-PCR, mais un test intermédiaire ou négatif doit être confirmé par une RT-PCR chez les patients de plus de 65 ans ou à risque de COVID grave.
  • Chez les patients asymptomatiques: ils sont généralement non recommandés (même dans le cadre du dépistage des clusters)

Le HCSP a publié un avis concernant les mesures contre le COVID en contexte de virus hivernaux. Les auteurs confirment la nécessité d'appliquer les mesures barrières et de suivre le calendrier vaccinal, notamment en ce qui concerne la vaccination antigrippale des patients à risque (ALD, grossesse ou âge > 65 ans) ainsi que celle des professionnels de santé. A noter, les pharmaciens ont pour consigne de privilégier l'accès au vaccin aux personnes identifiées prioritairement jusqu'au 30 novembre. La vaccination anti-rotavirus (plébiscitée par les pédiatres) n'est que survolée, mais le HCSP ne semble pas promouvoir la réintroduction de cette vaccination de façon systématique chez l'enfant.

Un essai contrôlé randomisé du Lancet a évalué l'efficacité de l'azithromycine versus placebo dans le traitement de patients atteints de COVID sévère. Les 2 groupes recevaient également de l'hydroxychloroquine. Il n'y a pas eu de différence sur le statut clinique des patients à J15 entre les groupes, ni de différence sur la mortalité non plus ou même sur l’allongement du QT (c'est un peu étrange quand même mais il n'y avait que 400 patients randomisés alors peut être que l'étude manquait de puissance).

 

2/ Infectiologie

Un article du BJGP s'est intéressé à l'évolution naturelle des infections urinaires non compliquées de la femme en l'absence d'antibiothérapie grâce à une revue systématique. Environ 40% des patientes sont asymptomatiques 9 jours après le début des symptômes. Cependant, à 6 semaines, ce taux n'augmente qu'a environ 50%. Chez ces patientes non traitées pendant 6 semaines, il n'y a pas eu d'évolution vers une complication telle qu'une pyélonéphrite. Ainsi, on peut retenir qu'un traitement sera "indispensable" pour soulager les patientes consultant pour des symptômes de plus de 10 jours, mais traiter le plutôt possible c'est quand même bien mieux!

 

3/ Gynécologie

La Cochrane a publié un article concernant les traitements de l'engorgement mammaire pendant la lactation. Les feuilles de chou fraiches permettent de réduire significativement la douleur de 1 point sur l'EVA, les compresses d'herbes de 1,5 et les packs frais de 0,5. Les traitements médicamenteux à base de serrapeptase et de complexes de protéase semblaient également soulager douleur et engorgement.

Dans le traitement des nausées et vomissements de grossesse, un traitement à base de doxylamine et pyridoxine (B6)  (CARIBAN*) a été commercialisé à la dose de 10mg/10mg x 4/jour maximum. Il s'agit de l'association recommandée par les gynécologues américains en 1ère intention dans cette indication et à cette posologie.

 

4/ Activité physique

Le BMJ a publié un article concernant l'activité physique et la mortalité chez les sujets âgés. D'après les auteurs, cet essai randomisé retrouve une baisse possible de la mortalité lorsque les patients font des HIIT (exercices physique d'intensité élevée , 90% de la fréquence maximale théorique) par rapport aux MCIT (exercices d'intensité modérée, 70% de la FMT) et aux recommandations nationales concernant l'activité physique (groupe contrôle), mais aucune de ces baisses  n'était significative. Il n'est donc probablement pas utile d'avoir une activité physique intensive à 70 ans. Pour mémoire les HIIT permettent une meilleure perte de poids chez les adultes plus jeunes.

 Après le sport, les crampes. La Cochrane ne retrouve aucun bénéfice à l'utilisation du magnésium dans le traitement des crampes idiopathiques et ne peut pas conclure pour les crampes survenant pendant la grossesse ou après l'activité physique.


5/ Psychiatrie

Une revue systématique avec méta-analyse retrouve que les interventions de prévention du risque suicidaire réduisent le risque de tentative de suicide de 30% et multiplient par 3 la propension à continuer le suivi médical. Les auteurs ont inclus des interventions brèves (contact médical physique, téléphonique, sms...), des actes de coordination interprofessionnelle, et des plans d'action de crise (reconnaitre les symptômes de la crise suicidaire, identifier les ressources dans  l'entourage et parmi les professionnels et les moyens de sécuriser l'environnement).


6/ L'article quali de @DrePetronille

 Cette semaine, on sort les archives d'articles et nous nous intéressons à un article qui date déjà de 2009, abordant le gut feeling, sujet peu abordé sur le blog. Pour rappel, le gut feeling c'est cette intuition qu'on peut ressentir en consultation, ces fois où on est amenés à demander un bilan parce qu'on ne "le sent pas", parce qu'on a ce truc au fond de nous qui nous mène dans cette direction, cette alarme bidale. Pour revenir à l'article, 4 focus group ont permis d'interroger des MG hollandais pour essayer de comprendre les composants du gut feeling. 

Familier des MG interrogés, le gut feeling s'installe rapidement et intuitivement en consultation. Pour eux, il comporte 2 versants: l'alarme ("quelque chose ne va pas") et la réassurance (sans forcément comprendre tous les enjeux, l'état clinique du patient semblait rassurant). C'est une boussole qui guide les MG dans leurs décisions, avec parfois des erreurs de jugement qui diminuent avec l'expérience et la formation des médecins. Véritable outil pour gérer les situations complexes, il s'affine avec la connaissance des patients et l'expérience des médecins. Leurs émotions peuvent interférer sur sa qualité. La plupart des MG interrogés l'utilisaient, consciemment ou non, en consultation.  Parfois, des MG préféraient le mettre en sourdine  : pour certains il s'agit de s'accrocher à des éléments rationnels, pour d'autres il s'agit d'une difficulté à gérer l'incertitude, pour d'autres encore la peur du jugement de leurs pairs en cas de demande de bilan sans élément rationnel.

 

C'est terminé pour cette semaine! 

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

dimanche 4 octobre 2020

Dragi Webdo n°283 : Top 5 list, QS-sport enfant, Essure, vaccins (grippe, HPV), iSGLT-2, néphropathie et diabète (recos), Charlatans

Bonjour ! Je vais commencer par souhaiter un joyeux anniversaire à @DrePetronille, aux multiples casquettes de webmaster, veilleuse et auteure, qui a permis de révolutionner le blog! Voici les articles que nous avons trouvés pour cette semaine, bonne lecture!


1/ Santé publique

Pour commencer, il nous faut parler de la "Top 5 list" française des examens médicaux ou traitements médicaux souvent prescrits en médecine générale en France et dont la balance bénéfice/risques n'est pas satisfaisante: 

  • la prescription d'antibiotiques dans les bronchites, rhinopharyngites, grippes et otites séreuses
  • le dépistage systématique du cancer de la prostate par dosage du PSA sans information éclairée des patients
  • la prescription d'anticholinesthérasiques dans les troubles mnésiques
  • la prescription de statines chez les sujets âgés en prévention primaire 
  • la prescription de benzodiazépines pour l'anxiété généralisée, l'insomnie et chez le sujet âgé

Il est intéressant de regarder les autres points à éviter même s'ils ne sont pas dans le top : les analogues de DPP-4 dans le diabète, la prévention de la grippe par homéopathie, les antitussifs et expectorant pour la toux, les IPP aux long cours sans indication précise, les vasodilatateurs dans l'AOMI, le tramadol chez le sujet âgé, le scanner dans la lombalgie de moins de 6 semaines (à noter que c'est l'IRM qui est recommandée par la HAS mais c'est probablement pareil sur les bénéfices), l'allopurinol dans l'hyperuricémie asymptomatique, les AINS dans les infections des voies aériennes supérieures et la mammographie systématique sans information éclairée des patientes.

A noter, cette Top List a été proposée aux utilisateurs de GrippeNet/CovidNet et retrouve des résultats légèrement différents. En effet, l'homéopathie en prophylaxie antigrippale se place en 3e position dans la liste. Être acteur de la surveillance d'une maladie semble donc orienter les résultats vers ceux en rapport avec la maladie en question. 

Le HCSP a publié un avis concernant le certificat de sport chez l'enfant de  6 à 18 ans. Les auteurs retrouvent qu'un entretien avec examen de prévention global de l'enfant doit être noté dans le carnet de santé et prend environ 45min (ça veut dire qu'il va y avoir une revalorisation? J'ai de l'espoir, oui.). Voici un questionnaire proposé, qui, contrairement à celui de l'adulte, ne permet pas d'éviter une consultation médicale, mais sert à la préparer pour mieux cerner les désirs et les axes de prévention à prendre en compte dans le suivi de l'enfant et de l'adolescent.


2/ Pharmacovigilance

L'ANSM fait le point sur la contraception définitive Essure (on en avait parlé ici et ). Ces dispositifs sont impliqués dans des douleurs musculo-squelettiques, de l'asthénie et des métrorragies, des douleurs pelviennes et dyspareunies. Le retrait chirurgical a permis une amélioration chez 60% des patientes. Cependant d'autres effets comme des troubles mnésiques et du sommeils n'ont pas été améliorés par le retrait.

La HAS et sa commission de transparence ont émis un avis défavorable au maintien du remboursement du sotalol dans la fibrillation auriculaire, les autres troubles supraventricualires et troubles venriculaires.

3/ Vaccinations

Continuons avec les vaccins antigrippaux. La société de pédiatrie canadienne est en faveur d'une vaccination systématique des enfants et adolescents contre la grippe, notamment dans le contexte actuel de pandémie au COVID.

Chez le patient diabétique, la vaccination antigrippale semble avoir un bénéfice plus éprouvé que pour d'autres populations. En effet, une étude de cohorte rétrospective danoise ayant inclus plus de 200 000 patients diabétiques sur 4 saisons grippales, retrouve que les patients vaccinés avaient un risque de mortalité globale diminuée de 17% et de 16% pour la mortalité cardiovasculaire après ajustement sur les facteurs de confusion. Le NNT pour éviter 1 décès lié à la grippe dans cette population est estimé à 1133 (ce qui est beaucoup, mais on parle de mortalité, et de vaccination)

Le NEJM a publié une étude concernant la vaccination HPV. C'est une étude de cohorte rétrospective suédoise ayant inclus plus d'1,5 millions de femmes, basée sur les registres nationaux de population, de prescription médicamenteuse, de vaccination et de cancérologie. La grande nouveauté ce sont les résultats sur les cancers invasifs et non sur les CIN2+ ou 3+ uniquement. Les auteurs retrouvent que la vaccination était associée à une réduction de cancers invasifs de 63% (NNT=2305 patientes, encore une fois c'est beaucoup, mais il y a beaucoup de femmes concernées). La réduction importante du nombre de cancers est concordante avec l'efficacité attendue sur les HPV 16-18, la significativité est obtenue grâce à la puissance de la cohorte qui n'est pas atteignable avec un essai randomisé, mais le fait que ce soit la seule étude ayant retrouvé des résultats aussi francs doit encourager à la publication de données concordantes. 

4/ Diabétologie

Le BMJ a publié une revue systématique concernant l'efficacité des inhibiteurs de SGLT2 chez les patients diabétiques. Les auteurs retrouvent un effet similaire de la dapagliflozine, canagliflozine et empafliflozine avec une réduction d'environ 20-25% des évènements cardiovasculaires par rapport aux inhibiteurs de la DPP-4 (qui n'ont jamais rien montré du tout). L'analyse combinée des i-SGLT2 retrouvent aussi une réduction de la mortalité globale et de la mortalité cardiovasculaire. On a pour le moment la dapagliflozine disponible en France soumis a prescription initiale spécialisée, ce qui limite son utilisation.

Des recommandations internationales ont été publiées par le KDIGO concernant le rein et le diabète. Pour mémoire, la norme d'albuminurie c'est < 30mg/24h ce qui correspond à < 3mg/mmol ou < 30mg/g et l'albuminurie sévère c'est > 300mg/24h ce qui correspond à > 30mg/mmol ou > 300mg/g (entre les 2 c'est modéré).

La metformine est recommandée si le DFG-estimé est supérieur à 30ml/min. La surveillance de la fonction rénale doit être annuelle si le DFG-estimé est normal ou plus souvent si abaissé. Le dosage la vitamine B12 est recommandé annuellement si la metformine est prise depuis plus de 4 ans.

Un traitement par IEC ou ARAII à la dose maximale tolérée est recommandé si diabète, hypertension chez les patients avec un DFG < 60mL/min ou avec albuminurie depuis plus de 3 mois (ils ne privilégient pas une classe ou une molécule). Voici l'algorithme intéressant pour adapter les doses qu'ils proposent:

Côté règles diététiques, ils recommandent moins de 2g de Na par jour ou moins de 5g de sel (NaCl), et d'avoir une activité physique d'intensité modérée (2h30/semaine).

Viennent ensuite des objectifs glycémiques à placer entre 6,5% et 8% selon les patients. On en a déjà parlé, les molécules utilisées sont plus importantes que les objectifs... et ils sont d'accord car ils proposent en 1ère ligne:  bithérapie metformine +inhibiteur de SGLT2 systématique tant que le DFG-e > 30mL/min, et si un de ces traitement ne peut plus être utilisé ou si la bithérapie est insuffisante, ajouter un analogue du GLP-1 préférentiellement à un autre antidiabétique. Ce récent billet de Perruche confirme bien la place des iSGLT2 dans cette stratégie.

Je finirais par cette roue des traitements antidiabétiques qui montre les traitements à préférer et à éviter selon les comorbidités du patients (il manque juste les iSGLT2, car ils n'étaient pas disponible au moment de la création de cette roue, je pense)


5/ Le jeu du mois: les Charlatans de Belcastel

Parlons maintenant des "les charlatans de Belcastel"! Le thème est approprié, puis qu'il va falloir être le meilleur charlatan, en concoctant des potions grâce aux ingrédients disponibles dans le sachet d'ingrédients. L'utilisation de ces ingrédients dans le chaudron permet de progresser sur la piste des scores et d'utiliser leurs "pouvoirs". Cependant, il ne faut pas être trop gourmand: rallonger la liste des ingrédients peut faire exploser le chaudron! (oui, même chez les charlatans, il faut faire attention aux prescriptions à rallonge!). En acceptant la part de hasard lié au tirage des ingrédients dans les sachets individuels, le jeu est immersif, avec une bonne mécanique pour le rendre accessible (bien qu'il ait remporté le prix du jeu de l'année 2018 en catégorie "expert")! Bref, je vous le conseille! (En plus, une extension est disponible pour être sûr de ne pas se lasser, mais je ne l'ai pas testée pour le moment).

 

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A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus et @DrePetronille



dimanche 27 septembre 2020

Dragi Webdo n°282: dyslipidémies (recos US), rhinite allergique (recos ORL), paralysie faciale (recos ORL), insuline hebdomadaire, contraception/HTA, alcool, grossesse/COVID, corticoïdes/infections

Bonjour, j'espère que vous avez passé un bon week-end! Voici les actualités que j'ai repérées, bonne lecture!

1/ Pharmacovigilance

Un article a étudié le risque infectieux sous corticoïdes chez des patients traités pour polyarthrite rhumatoïde. Les auteurs retrouvent que les patients avec corticoïdes étaient hospitalisés plus fréquemment que ceux sans corticoïdes (NNH entre 40 et 80 pour moins de 5mg/j, NNH entre 17 et 24 pour des doses entre 5-10mg/j, NNH entre 11 et 15 pour plus de >10mg/j).


2/ COVID-19

Un article du JAMA a étudié les issues de grossesses de patients positives au COVID appariées avec des patientes enceintes n'ayant pas été infectées. Les auteurs retrouvent une augmentation de 84% du risque de prééclampsie, mais il n'y avait pas d'autres différences sur la prématurité, le mode d'accouchement, les hémorragies de la délivrance ou l'APGAR à 5 minutes.


3/ Cardiovasculaire

Le département des vétérans américain a publié des recommandations concernant les dyslipidémies. J'aime bien la vision des américains sur les dyslipidémies (je remets leurs recos ici). Les auteurs recommandent de dépister la dyslipidémie pas plus fréquemment que tous les 10 ans ou tous les 5 après 40 ans si facteurs de risques, et d'utiliser un calculateur de risque évaluant la morbimortalité à 10 ans. Ils sont également opposés au bilan lipidique systématique chez les patients traités.

En prévention primaire, ils recommandent d'utiliser une statine à dose modérée en l'absence de preuve d'intérêt d'une statine forte dose, si le risque est > 12% ou LDL >1,9g/L (et à discuter avec le patient à partir de 6%).

En prévention secondaire, ils recommandent l'utilisation de statines à dose modérée et de proposer une statine forte dose selon la tolérance et les préférences du patient. L'ezetimibe peut également être ajouté pour diminuer les évènements cardiovasculaires et non la mortalité, après discussion avec le patient. Les anti-PCSK9 peuvent de la même façon être proposé en plus de la statine et de l'ezetimibe.

En cas de mauvaise tolérance des statines, on peut changer de statine ou proposer une posologie non quotidienne (1 jour sur 2 par exemple). Les auteurs sont contre l'utilisation de niacine, fibrates, oméga 3 en complément des statines, mais pour l'activité physique et le régime méditerranéen.


Le JAMA revient sur la contraception chez les patientes hypertendues (les recos HAS sont ici et celles de la SFHTA ). Une fois le diagnostic posé, il est nécessaire d'éliminer une cause secondaire, comme chez tout patient et de réévaluer la contraception. La tension artérielle devra être réévaluée dans les 2 à 4 semaines après introduction d'une pilule oestro-progestative si c'est ce choix qui est fait (oui, ils sont moins stricts que le recos françaises)


4/ Pneumologie

La Cochrane a publié une revue systématique concernant les IPP et les exacerbations de BPCO. Une seule étude randomisée (!!) a pu être analysée, évaluant le lansoprazole. Les patients traités avaient moins d'EABPCO (0,3/an vs 1,1/an, p < 0.01). Les auteurs concluent que le niveau de preuve est insuffisant et que d'autres études doivent être menées.


5/ ORL

Voici 2 recos des ORL, pour les ORL, mais qui traitent de pathologies qu'on voit en médecine générale (on peut donc regretter l'absence de généralistes dans les groupes de travail et de relecture). 

Commençons donc par la prise en charge de la rhinite allergique par l'ORL:

  • La sévérité de la rhinite s'évalue sur le retentissement (quotidien, au travail, sur le sommeil)  
  • Toute rhinite allergique devrait avoir une endoscopie nasale (niveau de preuve: accord professionnel, comme si les cabinets d'ORL n'étaient pas assez plein) et des pricktest (les cabinets d'allergo aussi ne sont pas assez plein)s. 
  • Les auteurs recommandent un avis allergologique en cas de polysensibilisation et un avis pneumologue en cas d'asthme associé. 
  • Il est nécessaire de remettre en cause le diagnostic devant une anosmie, une symptomatologie unilatérale ou suppurative. 
  • Le traitement repose sur les antihistaminiques oraux en 1ère ligne, puis éventuellement des corticoïdes nasaux (mais pas d'intérêt à mettre les 2 en même temps) avec ajout si besoin d'anti-histaminiques nasaux. L'immunothérapie n'est recommandée que si la rhinite est modérée/sévère incontrôlée par les traitements précédents et cible les allergènes retrouvés (donc c'est à ce stade que les tests devraient être effectués car ils n'ont pas d'impact sur la prise en charge avant...). Les cromones sont moins efficaces que les corticoïdes nasaux mais marchent sur l'obstruction, les vasoconstricteurs sont des options de 2ème ligne (mouais...).

 


Voici maintenant la recommandation concernant les paralysies faciales aigües idiopathiques de l'adulte:

  • La paralysie idiopathique doit s'installer en moins de 72h, l'otoscopie est normale, la palpation parotidienne et ganglionnaire est normale, sans surdité, ni vertige ni autre trouble neurologique. 
  • Un bilan audiométrique et une recherche des réflexes stapédiens sont systématiquement recommandés (niveau de preuve: accord professionnel, aussi). 
  • La gravité s'évalue avec l'échelle d'House et Brackmann: grave si stade V (asymétrie importante à l'effort) ou VI (pas de mobilité).
  • Le bilan comprend une NFS, une glycémie à jeun et une sérologie de Lyme, et éventuellement, des sérologie VIH, varicelle et HSV. Une IRM injectée systématique est recommandée dans un délai de 1 mois (accord professionnel encore). L'électromyogramme est recommandé entre 9 et 20 jours pour les paralysies sévères.
  • Le traitement consiste dans 7 à 10 jours de corticoïdes à 1mg/kg, ou 10 jours à 2mg/kg si sévère. Un traitement antiviral (valaciclovir 1g x3, 7 jours) n'est pas systématiquement recommandé, mais seulement si sévère et vu dans les 72 heures après le début des symptômes (accord professionnel, concordant avec les recos américaines, mais bénéfice minime et aléatoire dans les revues systématiques). Ne pas oublier les soins ophtalmologiques locaux (larmes artificielles et pommade vitamine A) et occlusion de l'oeil la nuit. La rééducation est recommandée pour les formes sévères ou avec mauvaise récupération, à effectuer par un praticien formé (l'électrothérapie et le travail en force comme mâcher des chewing-gums sont contre-indiqués).


6/ Diabétologie

C'était le congrès européen de diabétologie. Une étude s'est intéressée à l'insuline à libération très prolongée, puisqu'il s'agit d'une seule injection hebdomadaire d'insuline iodec! Cette étude randomisée en double aveugle a retrouvé que le traitement par insuline iodec était aussi efficace sur l'HbA1c et bien toléré que l'insuline glargine utilisée comme traitement de référence.

Une nouvelle gliflozine a été étudiée, l'ertugliflozine. Dans un essai contrôlé randomisé versus placebo, la gliflozine a été aussi sure que le placebo sur les critères cardiovasculaires, mais provoquait plus d'infections urinaires et de mycoses génitales. il s'agit de la 1ère gliflozine qui ne montre pas de bénéfice en termes d'évènement cardiovasculaire (alors que l'empa, la dapa et la cana-fliflozine l'avaient montré). Toutes les gliflozines ne se valent pas, l'empagliflozine est la seule à réduire la mortalité chez le patient diabétique, mais n'est toujours pas disponible en France.


7/ L'article quali de @DrePetronille

L'article quali de la semaine date d'il y a quelques mois et parle de l'intervention brève sur la consommation d'alcool en consultation en Angleterre. Les auteurs ont interrogé 22 patients identifiés comme consommateurs à risque (test AUDIT ou FAST positif) pour comprendre leur ressenti vis à vis de cette intervention et les suites qu'ils souhaitaient y donner.

  • La consommation d'alcool normale selon les participants n'était pas toujours en accord avec les recommandations, avec l'idée que  la consommation trop importante correspondrait à des situations telles que l'ivresse ou l'impossibilité de réduire la consommation (chez les autres en somme). Les dangers de l'alcool étaient perçus plutôt dans l'immédiateté (situation à risque suite à une consommation excessive) plutôt que dans la durée (pathologies hépatiques peu retrouvées lors des entretiens). 
  • Bonne nouvelle, les participants ont déclaré considérer leur MG et les IDE dignes de confiance pour parler de leur consommation d'alcool, le professionnel de santé étant expert du sujet, non jugeant, dans l'intérêt du patient. Les participants ont trouvé important que le sujet soit abordé, comme une porte ouverte à un dialogue immédiat ou dans le futur, notamment en cas de comorbidité.
  • Concernant les réponses aux questions posées, elles étaient variables en fonction de la situation du participant : 
    • Pour les patients qui ne pensaient pas avoir de consommation excessive (mais qui en avaient une suite au tests AUDIT/FAST!), la quantification était affirmée comme juste (mais elle ne le serait probablement, selon eux, pas chez les autres qui buvraient trop et seraient moins enclins à dire la vérité)
    • Ceux qui ont été ou sont dans une situation de dépendance (peu nombreux dans l'étude) ont expliqué les freins au dialogue avec leur MG: stigmatisation de la dépendance, sentiment de ne pas pouvoir contrôler ses prises d'alcool, ne pas être prêts au changement.
  • Moins bonne nouvelle, les participants ont jugé les interventions proposées par les soignants inefficaces pour réduire leur consommation.

 

C'est fini pour cette semaine! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail: il faut inscrire votre e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams). 

A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

dimanche 20 septembre 2020

Dragi Webdo n°281 : test salivaire COVID (HAS), dépistage FA, nicorandil, NutriScore, SAOS/CPAP, représentations HSH

Bonjour ! Ce billet ne devrait pas être trop long pour une fois. Je commencerai par parler d'un article du Jama Internal Medicine concernant la désintensification dans les recommandations. Les auteurs ont effectué une revue systématique de recommandations. Ils en ont trouvé 37 qui correspondaient à des situations pour lesquelles la désintensification améliorerait l'état des patients ou concernant l'arrêt de traitement à la balance bénéfice-risque défavorable. On y retrouve le dépistage de la vitamine D, les prescriptions de benzodiazépines, les traitements sans preuve du diabète ainsi que les objectifs d'HbA1c, les dépistage ECG chez les patients à faible risque, le dépistage trop fréquent du cancer du colon... On a déjà abordé pas mal de ces points dans diverses parties du blog! Bonne lecture ! 

1/ Pharmacologie et prévention

Commençons par le remdesivir, qui se voit attribuer, par la HAS, un SMR faible en cas de nécessité d'oxygénothérapie faible débit, et insuffisant en cas de nécessité d'oxygénothérapie à haut débit dans la prise en charge du COVID sévère avec pneumonie. Son ASMR est jugé insuffisant, cela semble logique vu les données.

Le chlorhydrate de méthadone (Zoryon*) vient d'être autorisé dans la prise en charge des douleurs cancéreuses persistant sous antalgiques de pallier 3. 

Le BMJ consacre un article au Nicorandil, traitement peu éprouvé de l'angor, à cause de son implication dans la survenue d'ulcères cutanéo-muqueux, digestifs et oculaires. Ils peuvent survenir précocement ou après plusieurs année.  La prise en charge de ces ulcères est l'arrêt du nicorandil. Une raison de plus de l'éviter.


2/ COVID-19

La HAS a émis un avis concernant les tests salivaires pour diagnostiquer le COVID par RT-PCR. Compte tenu de leur faible sensibilité, il ne sont pas recommandés chez les patients asymptomatiques. Chez les patients symptomatiques, il peuvent avoir leur place quand les tests naso-pharyngés ne sont pas réalisables. Lorsqu'un prélèvement rhino-pharyngé est réalisable, il est à préférer aux tests salivaires, car ils sont moins performants.


3/ Cardiovasculaire

Après les recos ESC du début du mois, voici un article comparant les soins courants à un dépistage systématique de la fibrillation auriculaire chez les patients de plus de 65 ans par:  palpation du pouls radial + mesure de tension artérielle par un appareil électronique + ECG monopiste. Une anomalie à l'un de ces 3 tests conduisait à réaliser un ECG voire un holter ECG si le patient acceptait. La FA a été diagnostiquée chez 1,5% des patients. Les auteurs retrouvent qu'il n'y a pas de différence entre les soins courants et ce dépistage systématique chez les 9000 patients randomisés. En regardant les patients du groupe intervention ayant eu un des 3 tests positif (450 patients environ), moins de 6% avait une fibrillation confirmée par un ECG (le recours à un holter ECG n'a pas amélioré ce taux). Chez les patients avec les 3 tests négatifs, la réalisation d'ECG chez des patients tirés au hasard n'a pas permis de trouver des FA, mais la réalisation de Holter ECG chez ces patients avec aucun signe et ECG normal a retrouvé 3,6% de FA. Ainsi, l'examen clinique classique fait aussi bien que la multiplication de moyens pour le dépistage de la FA, mais on passe en effet à côté de quelques cas rares et asymptomatiques.

Le BMJ a publié un article concernant Food Standards Agency nutrient profiling system (FSAm-NPS) dont dérive le Nutriscore. Les FSAm-NPS de chaque participant ont été calculés et divisés en 5 quintiles (1er quintile = bonne qualité de l'alimentation, 5ème = mauvaise qualité). Cette étude de cohorte internationale incluant 500 000 patients, suivi pendant 17 ans, a retrouvé que les patients du 5ème quintile avaient un risque de mortalité globale, de cancers et de maladies digestives et respiratoires plus élevé que les patients du 1er quintile. En chiffre absolu, le risque de mortalité globale est augmenté de 1 patient pour 100 tous les 10 ans (en vrai c'est 2 pour les hommes et 0,5 pour les femmes), ce qui n'est pas énorme, mais appliqué aux millions/milliards de personnes dans le monde, il y a un véritable enjeu à manger sainement.

4/ Pneumologie

Après les articles débattant du bénéfice du dépistage du SAOS et plutôt en défaveur chez les patients peu symptomatiques, voici un article étudiant la mortalité des patients appareillés. Environ 4500 patients, avec symptômes sévères (Epworth > 10) suivis en centre tertiaire ont été inclus dans cette étude de cohorte prospective de 20 ans. Les patients sans CPAP avaient un risque de mortalité multiplié par 3,1 par rapport aux utilisateurs depuis moins de 5 ans et multiplié par 5,6 par rapport aux utilisateurs depuis plus de 5 ans. Donc on n'est pas dans le dépistage du tout, mais en cas de symptômes, il semble y avoir un intérêt à traiter pour réduire la sur-mortalité (essentiellement respiratoire et non liée aux accidents ou à des évènements cardiovasculaires).


5/ Diabétologie

Des recommandations vaccinales pour les patients diabétiques ont été présentées au congrès de diabétologie. Bien qu'il n'y ait en fait rien de neuf, ça me permet de ré-insister sur la vaccination anti-pneumocoque à laquelle je ne pense pas du tout en cas de diabète (aussi recommandée en cas d'insuffisance rénale, d'hépatopathie et d'insuffisance cardiaque!)


6/ L'article quali de @DrePetronille

L'article quali de la semaine est une étude canadienne qui a exploré les connaissances, comportements et perceptions des HSH (hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes) à travers une analyse thématique. Le recrutement s'était fait au décours d'une IST.  On peut regretter que beaucoup d'études publiées se cantonnent à une analyse thématique, néanmoins cette étude est intéressante dans sa lecture. On y apprend notamment que, pour les HSH interrogés, la principale IST à éviter était l'infection par le VIH, les autres étant considérées comme secondaires car guérissables. Leurs pratiques de prévention en découlent mais restent peu efficaces pour la prévention des autres IST: préservatifs pour les rapports anaux, utilisation de la PreP. Les HSH pouvaient limiter leur suivi médical par la stigmatisation ressentie. Afin d'améliorer la prévention des infections bactériennes dans cette population, les auteurs proposent d'améliorer l'accès aux tests de dépistage (et d'en étendre les sites de prélèvement au pharynx et au rectum, de réduire la stigmatisation liée aux tests avec notamment des lieux accueillants, y compris dans les documents et affiches à disposition). Globalement les hommes interrogés connaissaient les pratiques préventives mais pouvaient avoir un obstacle d'accès aux soins, nécessitant un véritable changement culturel pour réduire la stigmatisation autour des minorités sexuelles. Pour lutter contre les discriminations, il est conseillé que les questionnements sur les pratiques sexuelles soient inclusifs, il en est de même pour ceux autour du genre. 


Voilà pour cette semaine. Si ce n'est pas déjà fait, n'hésitez pas à vous abonner sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail pour ne pas rater un billet. A la semaine prochaine !


@Dr_Agibus