description

Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 17 juin 2018

Dragi Webdo n°188: HTA (recos européennes), AVC (recos HAS), ECG (recos US), patch nicotinique, pevmecilinam vs ibuprofène, canal lombaire rétréci

Bonjour à tous, ça va être un des Dragi Webdo de l'année, un de ceux à ne pas manquer avec de nombreuses recommandations. La sélection était compliquée, il ce peut que ce billet soit un peu long... Bonne lecture!

1/ Pharmacovigilance

C'est désormais bien acté, le valproate est contre-indiqué formellement chez la femme en âge de procréer d'après l'ANSM. En cas de circonstances exceptionnelles, avec intolérance aux alternatives et indication particulière, il faudra remplir les formulaires du dossier valproate comprenant la carte de patiente, l'attestation d'information de la patiente etc...


2/ Cardiovasculaire

Moins de 2 ans après la publication des recos HAS de 2016 copiant les recos européenne, de nouvelles recommandations européennes (ESC et ESH) ont été présentées au congrès européen d'HTA. Enormément de changements sont à prévoir:
- le diagnostic de l'HTA se fait toujours par automesures tensionnelles (en général) ou MAPA qui doit être préférée en cas de suspicion d'HTA nocturne (bilan de SAOS, de néphropathie, de diabète...)
- une tension < 120/80 peut être contrôlée tous les 5 ans, inférieure à 125/85 tous les 3 ans et < 139/89 tous les ans, pour ce qui est des valeurs en cabinet. Si la tension au cabinet est > 140/90, c'est là qu'il faut effectuer une mesure ambulatoire.
- en cas d'HTA blouse blanche, un traitement peut être indiqué en présence d'atteinte d'organe pouvant correspondre à de l'HTA (néphropathie, HVG, rétinopathie)
- le bilan du retentissement doit comprendre un ECG, créatininémie, protéinurie/créatininurie et un fond d'oeil (ça c'est nouveau). Il ne parlent pas dans cette présentation de la Kaliémie pouvant faire évoquer une HTA secondaire ni du bilan glycémique et cholestérol pour évaluer le risque cardiovasculaire associé.
- comme dans les reco américaines, il est recommandé de traiter dès 130/85 les patients en prévention secondaire ou à très haut risque. Pour les autres, entre 140/90 et 159/99 le traitement est à débuter après 3 à 6 mois de règles hygiénodiététiques, et au delà de 160/100, un traitement est à débuter d'emblée.
- nouveau gros changement: traiter, avec quel objectif: Il faut savoir que les études n'ont pas étudié d'objectif sur des mesures ambulatoires, donc ce sont des objectifs AU CABINET:
        *Avant 65 ans:  < 130mmHg (mais > 120)
        *Entre 65 et 80 ans: <140mmHg  (mais > 120) 
        *Après 80 ans: < 140mmHg (mais > 130) (alors que les anciennes recos disaient <150 sans hypotension)
        *Et pour les diastoliques: entre 70 et 80mmHg
- par quel médicament commenter? Pour une fois, les auteurs prennent leurs responsabilités et conseillent enfin des classes! autre gros changement: il faut débuter par une BITHERAPIE en 1 comprimé. En effet, même si ça peut sembler plus lourd, il faut préférer des multithérapies faibles doses aux des thérapies forte doses qui donnent davantage d'effets indésirables:
       * commencer par IEC/ARAII+thiazidique ou IEC/ARAII+inhibiteur calcique.
       *les bêta bloquants peuvent être utilisés dans l'association initiale s'ils sont indiqué pour une autre raison (ACFA, post-infarctus...) 
       *si la tension n'est pas contrôlée: IEC/ARAI+inhibiteur calcique+thiazidique (de préférence en 1 comprimé, mais ça n'existe pas en France de façon remboursée, donc faudrait que la sécu se mette à jour).
       *si la TA n'est pas contrôlée, c'est une HTA résistante, et on pourra ajouter: spironolactone (ou a défaut un autre diurétique épargneur potassique, ou un thiazidique forte dose ou un bêta bloquant (bisoprolol est le seul cité) ou un alphabloquant (la doxazosine est la seule citée,  hors AMM)
J'attends, la version publiée de ces recos qui paraitront en aout pour apporter au besoin des précisions, notamment si une préférence IEC ou ARAII se dégage, mais j'en doute, le lobby ARAII est trop fort!



C'est là dessus que les recomandations HAS sur l'AVC/AIT arrivent et elles sont presque concordantes! Le traitement anti-hypertenseur vise un objectif inférieur à 140/90, et les traitements recommandés sont en 1ère intention: thiazidique ou IEC ou inhibiteur calcique (youpi, pas de bêtebloquant ni d'ARAII!). L'objectif de LDL est à 1g/L (et non 0,7g/L qui semble être réservé au post-infarctus). Autre chose concordante, dans le cadre de cette reco sur les AVC, une statine est recommandé chez les patients diabétique quelque soit le taux de LDL. Cette reco dit de se référer à la fiche HAS sur les statines pour choisir une statine avec un bénéfice clinique, et dans ce cas, il semble que seule la simvastatine ait le niveau de preuves suffisant. Ces points sont indépendant de la cause de l'AVC, et il n'y a pas de grande nouveauté en ce qui concerne les traitements selon la cause. Cependant, la HAS rappelle l'absence d'indication au long court de l'association anti-agregant plaquettaire + anticoagulant, mais que l'anticoagulation seule suffit.

Des recos américaines maintenant, par l'USPSTF (HAS américaine): il est recommandé de ne pas faire d'ECG de dépistage  (de repos ou d'effort) chez les patients à faible risque (à cause des très faibles bénéfices et des risques/conséquences indésirables du dépistage) et aucune recommandation ne peut être effectuée chez les patients à risque modérée ou élevé car les études ne sont pas suffisantes pour trancher. J'avais déjà parlé ici d'un article du BMJ et de l'avis du CNGE sur l'ECG du sportif. Bref, enfin une recommandation nationale allant contre les ECG systématiques (on en reparle des ECG des bilans sécu?)

On va accélérer un peu, avec un article du NEJM présentant une nouvelle fois les bénéfices du régime méditerranée avec des noix ou avec de l'huile d'olive, qui permet de diminuer significativement les évènements cardiovasculaires, notamment grâce aux AVC (NNT = 430 patient-année, mais y'a pas de iatrogénie médicamenteuse!)


3/ Tabagisme

Un essai contrôlé randomisé du BMJ vient de retrouver que l'utilisation de patch nicotinique de 21mg permettait d'augmenter l'abstinence à 6 mois par rapport à des soins courant après ajustement sur la prescription de varenicline (NNT =33 patients), en effet les patients avec varenicline étaient plus fréquemment sevrés (NNT pour la varenicline= 14 patients). On reste tout de même, quelque soit le groupe dans de faibles taux de réussite à 1 an: 14% dans le groupe avec patch versus 11% dans le groupe de soins standard...


4/ Oncologie

Le dépistage du cancer colorectal entre 50 et 74 ans est une recommandation forte. La société américaine de cancérologie recommande désormais d'étendre le dépistage en le débutant à 45 ans, et en le prolongeant pour les patient ayant une espérance de vie supérieure à 10 ans, jusqu'à 85 ans. Le dépistage peut se faire par coloscopie ou par analyses des selles régulières (annuel pour un hémoccult ou tous les 3 ans pour les test de recherche d'ADN tumoral). Cette reco n'est a priori pas extrapolable chez nous pour le moment, parce que notre alimentation n'est pas autant pour voyeuse de CCR qu'outre atlantique. Alors alimentons nous correctement avec des fibres!


5/ Infectiologie

Voici un 3ème article, celui ci de Plos medicine, évaluant un antibiotique versus AINS dans la cystite (numéro 1 et numéro 2).  Cette étude nordique en soins primaire a randomisé des patients entre pevmecilinam ( 200x3 fois par jour pendant 3 jours et non 400x2 pendant 5 comme c'est recommandé chez nous) et ibuprofène dans une étude de non infériorité.  A J4, 73% des patients sous antibiotiques se sentait guéris contre 35 dans le groupe AINS. Par ailleurs il y a eu des pyélonéphrites dans le groupe AINS et aucune sous antibiotiques (NNH des AINS= 26). Notons quand même qu'à 14 jours, 74% des patients sous AINS était asymptomatiques (et 94%, certes, sous antibio), donc je regrette une fois de plus l'absence de groupe placebo pour comparer à l'histoire naturelle de la cystite, et savoir si c'est bien l'AINS qui favorise la pyélonéphrite et non l'absence d'antibiotique.

Contrairement à ce qui était retrouvé il y a quelques temps pour les patients BPCO, cet article du NEJM, retrouve que la PCT ne semble pas si intéressante que ça pour réduire la prescription d'antibiotiques dans les infections pulmonaires...


6/ Rhumatologie

Minerva revient ce mois ci sur une étude évaluant les infiltrations chez les patients avec canal lombaire rétréci. Les auteurs retrouvent pas de bénéfice sur la douleur et la gêne fonctionnelle aux injections de corticoïdes+ lidocaïne versus lidocaïne seule. De plus, la répétition des injections ne permettait pas non plus d'amélioration à 12 mois en cas de non-réponse à l'infiltration initiale


C'est enfin terminé! Je clôturerai sur une image tirée du JAMA, montrant bien la diversité et le peu de preuve sur lesquels reposent les cibles d'HbA1C... je pense qu'il y aurait un beau graphique à faire entre les honoraires perçu par big pharma et l'HbA1C recommandé par ces 3 sociétés savantes! A bientôt!

@Dr_Agibus


mardi 12 juin 2018

Dragi Webdo n°187 : HTA sujet âgé, HbA1C sujet âgé, otite moyenne aigüe (NICE), pancréatite chronique, vitamine C

Bonjour, je suis sur que vous avez pensé que ce billet allait passer à la trappe... Mais non, voici les actualités de la semaine dernière!

1/ Pharmaco-vigilance

Il y a quelques années, la rosuvastatine et l'ezetimibe ont été soumis a entente préalable. J'avoue qu'au début les pharmacies étaient strictes, mais ça fait plusieurs fois que j'ai des prescriptions d'ezetimibe qui passent sans ça... Bref, la rosuvastatine n'est plus soumis à entente préalable. Cherchez la logique quand aucun élément scientifique nouveau n'est venu étayer la prescription de cette molécule alors que l'ezetimibe a des bénéfices un peu plus solides...

Une étude suédoise publiée dans le BMJ se montre rassurante quant au risque de prématurité, de retard mental, d'autisme et de malformation chez les enfants dont le père était traité par antidépresseur au moment de la conception.

La metformine est classiquement contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale mais peut être utilisée à moindre dose jusqu'à un DFG estimé à 30ml/min. Cette étude vient confirmer que les acidose lactiques sont associées à la prise de metformine qu'en dessous de ce seuil d'insuffisance rénale sévère.

La HAS a publié une fiche de bon usage du médicament sur les anticoagulants oraux directes, reprenant les posologies "en pratique" pour chacun, les conduites à tenir pour switcher et...


2/ Cardiovasculaire

 Dans l'HTA, avec les nouvelles recommandation américaines avec des seuils d'HTA abaissé et l'étude SPRINT qui retrouvait un bénéfice au traitement intensif après 75 ans on se demandait si les recos françaises et l'objectif de 150mmHg était toujours adapté chez le sujet âgé. Cette étude longitudinale chinoise publiée dans le BMJ et incluant des patients de 92 ans en moyenne, retrouve une jolie courbe en U, avec une majoration de la mortalité avec des tensions inférieures à 110mmHg et une augmentation à partir de 160mmHg de PAS. Cela lasse une cible assez large. Ce qui est particulièrement intéressant, c'est de regarder les courbes de mortalité spécifique: quand on baisse la TA, la mortalité cardiovasculaire continue de baisser de façon quasi-linéaire, alors que la mortalité non-cardiovasculaire augmente.


3/ Infectiologie

Le NICE (équivalent de la HAS britannique) a publié des recommandations dans la prise en charge de l'otite moyenne aigue. L'algorithme est simple: 
- soit l'enfant n'est pas bien cliniquement et des antibiotiques sont recommandés, 
- soit l'enfant est bien, a plus de 2 ans et n'a pas d'otorrhée: auquel cas l'antibiothérapie peut être différée ou l'absence d'antibiothérapie peut être considérée.
- soit l'enfant est bien, mais a moins de 2 ans ou a une otorrhée: auquel cas l'absence d'antibiothérapie ou l'antibiothérapie différée peuvent également être considérées. Cependant, on peut également proposer une antibiothérapie d'emblée.
Leurs durées d'antibiothérapie sont de 5 à 7 jours (jamais 8 jours comme chez nous) et il n'est pas fait mention de syndrome otite-conjonctivite pouvant faire favoriser de l'amoxicilline-ac.clavu pour mieux traiter les Haemophilus. (qui sont quand même généralement sensibles à l'amoxicilline). Enfin, pour la douleur, paracétamol et AINS sont recommandés sur le même plan.


4/ Gastroentérologie

Comme je ne suis pas très calé en pancréatite chronique, voici un tableau récapitulatif publié dans le BMJ et concernant la symptomatologie, les explorations envisagées et les traitements en fonction de l'ancienneté de la pancréatite chronique.



 5/ Vitamines

La HAS a publié un avis sur le dosage de la vitamine C. Les auteurs retrouvent que ce dosage n'est pas utile dans les bilans nutritionnels (chirurgie bariatrique, dénutrition, dialyse etc...). Seule une suspicion clinique de scorbut justifie ce dosage, ce qui n'est pas courant et s'effectue généralement en bilan hospitalier 


6/ Diabétologie

Pour rester dans les "cibles glycémiques" chez le sujet âgé (on en avait parlé récemment ici), un article du Lancet vient confirmer l'absence d'augmentation de mortalité des patients de plus de 75 ans pour des HbA1C < 8%, et une augmentation en dessous de 6%. Quand on prend en plus en compte la variabilité glycémique (car plus la glycémie est variable, plus le risque de mortalité augmente), seules les HbA1C > 9% étaient associées à une augmentation de la mortalité. Bref, pas de stress quand la glycémie augmente, mais essayer de stabiliser le diabète pour éviter les variation glycémiques.


C'est fini, à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

dimanche 3 juin 2018

Dragi Webdo n°186: anti-aldostérone, dénervation rénale, inhibiteurs de pompe à proton, cancer du sein in situ, vitamine D, acide folique

Bonjour! Voici comme prévu, et dans les temps, le Dragi Webdo de la semaine. Ça y est, les machines peuvent être meilleures que les hommes ! C'est ce que cette comparaison entre une technologie Google et des dermatologues retrouve pour la 1ere fois. Mais dans le domaine de la dermatologie, c'est plus de la "banque" de données que de la démarche diagnostique. Merci à tous de votre fidélité et bonne lecture!

1/ Pharmacovigilance

Ça y est enfin, les anti-Alzheimer vont être déremboursés! C'est en effet paru au journal officiel. En fait, il faudrait dire, les anti-Alzheimer actuels, parce que j'espère qu'on en trouve de nouveaux qui auront une efficacité démontrée dans les années à venir!

Revenons aux inhibiteurs de pompe à proton grâce a cette  revue de littérature recherchant la présence d'un rebond d'acidité gastrique à l'arrêt des traitements. Cet effet se produite notamment pour les traitements de plus de 4 semaines. Quand il se produit, c'est généralement 2 semaines après l'arrêt. L'histoire ne dit pas si une décroissance progressive limite l'effet rebond.


2/ Cardiovasculaire

Une méta-analyse du  Jama Internal medicine s'est intéressé aux anti-aldostérone dans le traitement des SCA-ST+ sans insuffisance cardiaque. Les auteurs retrouvent que les patients ont une diminution de la mortalité globale sous traitement avec une réduction du risque relatif de mortalité de 38% (NNT= 77!). Il n'y avait pas de réduction du nombre d'insuffisance cardiaque, d'infarctus ou d'arythmie ventriculaires, mais une légère augmentation de la kaliémie. Concernant la validité, l'hétérogénéité était faible et le funel plot semble équilibré malgré le peu d'études incluses Ainsi, il faudrait peut être mieux cibler les patients qui devraient être traités par éplerenone ou spironolactone après un infarctus.

C'est pas super méd gé, mais un des sujets à la mode dans l'HTA reste la dénervation rénale. Après l'échec de cette technique dans l'étude SIMPLICITY chez des patientes avec HTA sévère ou résistante il y a quelques années (cf ici), une nouvelle étude vient de re-tester l'efficacité du traitement chez des patients avec une HTA modérée à sévère. En effet, ils sont inclus des patients avec auto mesures tensionnelle entre 135/85 et 170/105 après arrêt des traitements anti hypertenseurs. Par rapport à la procédure simulée, la dénervation rénale réduisait la tension artérielle de 6,3mmHg. Bref, d'une part, sur 800 patients screenés, seuls 146 ont été inclus, donc on voit bien que la sélection est rude alors qu'en incluant des patients avec des HTA à partir de 135mmHg sans traitement, les auteurs visaient un traitement de première intention. Ensuite, on pourrait comparer la dénervation rénale au traitement médicamenteux, mais je pense qu'avec une baisse de seulement 6mmHg, les traitements médicamenteux feront mieux. De plus, le critère de jugement étant une baisse de tension à 2 mois, on ne sait pas si l'effet est prolongé ou s'il y a, à terme un effet sur la mortalité ou les évènements cardiovasculaire. De la même façon, sur 2 groupe d'environ 70 patients, il est logique de ne pas voir de différence d'effets indésirables liés à la procédure.. Enfin, devant la discordance entre les études sur la dénervation rénale, seule une bonne méta-analyse pourrait donner des éléments de réponses, alors c'est assez énervant de voir les gros titres de presse avec un médecin blindé de conflits d'intérêt déclarer que ce traitement est efficace sans aucune nuance...


3/ Gynécologie

Un article du BMJ revient sur les carcinomes in situ du sein. Les auteurs reviennent sur les traitements et, si la chirurgie conservative ne fait pas débat, il semble nécessaire de discuter la radiothérapie qui y est souvent associée. En effet, cette dernière réduit le risque de récurrence mais n'a pas d'impact sur la mortalité par cancer du sein ou la mortalité globale. Et concernant le besoin de chimiothérapie, vous pouvez aussi aller lire ce billet qui en parle!


4/ Nutrition

Finissons sur de la supplémentation vitaminique. D'abord, la supplémentation en vitamine D chez l'enfant. Les auteurs ont comparés la dose classique de 400UI/j versus une dose intense de 1200UI/j dans les 2 premières années de vie. Entre les 2 dosages, il n'y avait pas de différence dans la densité osseuse, ni dans le risque de survenue d'infection chez les enfants, qui ont eu à 80% un allaitement maternel pendant plus de 6 mois. Bref, il est inutile d'avoir recours à une fort dosage et autant en rester au dosage classique. Fort dosage de 1200UI/j? dosage classique de 400UI/j? Mais, pourtant, la société française de pédiatrie recommande 1000-1200UI/j  (4 gttes de zymaD/j, une goutte faisant 300UI) en cas d'allaitement maternel et 600-800 (2 gttes de zymaD/j) en cas d'allaitement artificiel. Donc, on est largement au dessus de la dose classique des auteurs, et on peut légitimement rassurer les parents qui oublient les gouttes de temps en temps!

Une méta-analyse s'est intéressé aux effets cardiovasculaires de toutes les supplémentations vitaminiques possibles. On y voit que le calcium, la vitamine D, la vitamine C et les multi-vitamines n'ont pas d'effet significatif. Cependant, la niacine (vitamine B3) et les anti-oxydants augmentent significativement la mortalité avec des NNH respectifs de 200 et 250. Par contre l'acide folique et les complexes de vitamine B (comportant de la B3, mais aussi la B9=acide folique, B12, et autres B) réduisaient le risque d'AVC et d'évènements cardiovasculaire. Cet effet de l'acide folique est désormais bien connu, j'en avais parlé ici en disant que la mutation permettant cet effet bénéfique de l'acide folique n'était malheureusement présente que dans 10% de la population en France.



C'est fini pour aujourd'hui, bonne soirée à tous et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

dimanche 27 mai 2018

Dragi Webdo n°185: Voyageur (recos 2018), violences conjugales, inhibiteurs de neuraminidase (HCSP), post-AVC, statines (académie de médecine)

Bonjour et bonne fête aux mamans! J'ai été un peu rapide sur la newsletter de la société d'infectiologie la semaine dernière. Après relecture, il s'agissait d'un résumé des nouvelles recommandations encore en cours de publication, et il y avait finalement quelques autres modifications notables. J'ai donc édité le paragraphe concerné pour mettre en avant les nouveautés présentes dans ces recos: c'est par ici! Concernant les actualités de cette semaine, il y en a eu pas mal, surtout cardiologique. J'espère que cette petite sélection vous plaira! Bonne lecture!


1/ Infectiologie

Le BEH annuel portant sur les recommandations au voyageur est sorti! Pas de grandes modifications tout du moins, dans les parties que j'utilise régulièrement. Je vais juste revenir sur le traitement des diarrhées. Comme précédemment, l'azithromycine (500mg/j pendant 3 jours ou 1000mg en 1 prise 1 jour) est l'antibiotique recommandée pour l'Asie et les fluoroquinolones (cipro: 500x2/j ou oflo: 200x2/j pendant 3 à 5 jours) pour le reste du monde quand un antibiotique est nécessaire. Concernant le traitement symptomatique, il est bien précisé que le racecadotril est une option, mais que le lopéramide est déconseillé (ce qui est nouveau par rapport au BEH de l'an dernier).


Le HCSP a également republié un avis sur l'utilisation des antiviraux (inhibiteurs de la neuraminidase) en cas de grippe saisonnière. Pas de modification, avec toujours la recommandations d'utilisation des antiviraux chez les femmes enceintes, les enfants et les patients avec une grippe grave d'emblée. Cependant, il y a un paragraphe sur la médecine générale: "les INA ont une place limitée en médecine générale en raison du délai tardif de prise en charge des patients. En effet un quart des patients de cette étude, principalement des sujets âgés, consultent après 48 h du début des symptômes" Mais ça se serait pas extrapolable en France parce qu'on a un système de santé différent. Je suis pas sur de voir mes patients grippés moins de 48h après le début des symptômes (même si j'ai pas un délai de consultation long) pour justifier d'un traitement aux bénéfices incertains...(pour mémoire, l'avis cite quand même 2 méta analyses  qui ne retrouvent qu'un diminution de 1 jour des symptômes, pas de diminution des complications, mais peut être un peu moins de pneumonies et d'hospitalisations mais pas sur des patients consultant en médecine de ville)


2/ Cardiovasculaire

Je parlais la semaine dernière du bénéfice de la bi-anti-agrégation plaquettaire en post AVC (aspirine + clopidogrel versus aspirine +placebo) chez des patients avec un AIT ou un AVC avec NIHSS inférieur ou égal à 3. Voici l'étude, avec les chiffres qui serait en faveur de cette stratégie: le NNT pour éviter 1 évènement ischémique majeur est de 67 et le NNT pour une hémorragie majeure est de 200. Il n'y avait pas de différence significative sur la mortalité cardiovasculaire ou globale (même s'il y avait une mortalité globale un peu supérieure dans le groupe bithérapie, histoire de chipoter)

Une nouvelle étude étudie l'efficacité des anticoagulants après un AVC chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Dans cette  étude de cohorte du JAMA, 3 groupes ont été comparés: ceux traités par anticoagulant, ceux traités par antiagrégants plaquettaires et ceux sans traitement. Concernant la mortalité, le nombre d'évènements à 10 ans était respectivement de 17.5%, 21.2%, et 21.5% (soit des NNT par rapport à l'absence de traitement de 25 pour l'anticoagulation, et 333 pour l’anti-agrégation), et la mortalité à 10 ans était respectivement de 72.7%, 86.4% et 86.2% (soit une légère surmortalité sous antiagrégants, et une mortalité moindre sous anticoagulant: NNT= 8). Donc, vraiment: l'antiagrégant en cas de fibrillation auriculaire: il faut éviter!

Les mesures du BNP et NTproBNP sont elles fiables en médecine générale pour diagnostiquer l’insuffisance cardiaque? Cette étude du BMJ retrouve, qu'en soins primaires, le NTproBNP au seuil de 135 avait une sensibilité de 99% et une spécificité de 60%. Concernant le BNP, les différentes seuils supérieurs à 100 avait une sensibilité de 95%. Il n'y avait pas de différence entre ces 2 marqueurs, mais les études en ambulatoire semblent manquer pour mieux les utiliser. Le NT proBNP à l'air un peu mieux, et n'est pas modifié par la prise de certains traitements comme les inhibiteurs de néprilisine (sacubitril/Entresto* indiqué dans l'insuffisance cardiaque justement) qui rend le BNP ininterprétable

L'académie de médecine a publié un avis sur l'efficacité des statines et leurs effets indésirables. Les auteurs retrouvent que les statines instaurées pour un SCORE >5% est cout-efficace, alors que le bénéfice est particulièrement faible pour des seuils à 3% ou 4% (alors que dire du seuil de 1% des recos HAS!) .Chez les patients diabétique, aucun seuil n'est proposé, mais il semble que les statines soient bénéfique quelque soit le LDL en prévention primaire. En prévention secondaire, le traitement intensif semble cout efficace également. Sur les effets indésirables 10 à 25% des patients ont des douleurs musculaires. Le NNH pour l'apparition d'un diabète serait de 500  à 120  patients traités pendant 5 ans respectivement pour des faibles doses et des fortes doses (c'est donc assez fréquent, hein!)

Une fois de plus, une étude du BMJ retrouve une association entre l'inflammation chronique et les évènements cardiovasculaires. C'est l'eczéma sévère qui est en cause cette fois ci et qui augmenterai de 20%-50% le risque d'AVC, d'infarctus et d'angor instable. Le risque d'insuffisance cardiaque serait augmenté de 70%. L'histoire ne dit pas si, en contrôlant mieux l'eczéma on diminue le risque cardiovasculaire, mais la pris en charge dermatologique de ces patients ne doit pas faire oublier la prévention cardiovasculaire.


3/ Tabagisme

A nos amis dans les hautes sphères de la santé, il semble que pour améliorer le sevrage tabagique, ce qui marche d'après cet article du NEJM, c'est la gratuité des substituts nicotinique associés à des incitations financières! L'e-cigarette gratuite et les substituts gratuits seuls n'étaient pas supérieurs aux soins courant.


4/ Violences

Pour finir, la société scientifique de médecine générale belge a publié un guide sur le prise en charge des violences. Je ne peux tout résumer mais je vous mets l'algorithme tiré des recos de l'OMS.



Merci pour votre fidélité, et pensez à vous abonner au blog en mettant votre mail dans l'emplacement prévu en haut à droite de la page pour ne pas rater de Dragi Webdo! A bientôt!

@Dr_Agibus

lundi 21 mai 2018

Dragi Webdo n°184: infection urinaire (reco SPILF), sevrage tabagique, traitement post-AVC, adénome colique, asthme, dépistage précoce diabète, liraglutide en prévention primaire

Bonjour à tous! J'espère que vous profitez bien de ce jour de repos (enfin, si vous ne travaillez pas...) Bref, voici les actualités de la semaine!

1/ Tabagisme

Pour commencer, les substituts nicotiniques en gommes et patchs vont être remboursées comme tout traitement pour aider au sevrage tabagique.

Une étude du JAMA internal medicine a randomisé des patients pour sevrage tabagique en 4 groupes: varenicline, bupropion, substituts nicotnique et placebo. L'objectif était d'étudié la survenue d'évènements cardiovasculaire sous traitement. Les auteurs retrouvent qu'il n'y a pas plus d'évènements cardiovasculaires sous varenicline ou bupropion que sous placebo. Cependant, compte tenu du nombre de groupe, chaque groupe n'a que 500 patients environ, ce qui est particulièrement faible pour voir une différence d'évènements cardiovasculaire. En regardant le protocole, cette étude est le prolongement d'une étude de comparaision d'efficacité des traitements dans l'arrêt du tabac, et le nombre de sujet nécessaire n'a pas été recalculé pour être sur de mettre en évidence une différence. On ne peut donc pas vraiment être rassuré avec cette étude où il y a moins de 10 évènements du critère de jugement principal par groupe.


2/ Cardio-vasculaire

Compte tenu du nombre de fibrillations auriculaires non diagnostiques par un holter ECG après un AVC (j'en avais parlé par ici), on peut se demander si les AVC sans étiologie retrouvée devrait être traités par anticoagulants. C'est ce qu'a recherché une étude du NEJM comparant l'introduction de rivaroxaban à l'aspirine "classiquement" prescrite. 7200 patients ont donc été randomisés en 2 groupes (on est loin des 500 patients par groupe de l'étude précédente, hein!) , et il n'y avait pas de différence de récidive d'AVC dans les 2 groupes, avec une augmentation des hémorragies sous rivaroxaban.

Dans l'étude précédente, la référence était donc l'aspirine. Un article de revue de la revue médicale suisse retrouve que la référence en post AVC devrait débuter par 1 à 3 mois de double anti-agrégation aspirine + clipidogrel, puis se poursuivre par, soit du clopidogrel, soit de l'aspirine associée au dipyridamol à libération prolongée (mais un peu moins bien toléré). En effet, dans l'étude CAPRIE, clopidogrel 75 vs aspirine 325 retrouvait un bénéfice du clopidogrel sur les évènements cardiovasculaires. L’aspirine seule ne devrait donc plus être la référence. (mais c'est vrai que ça repose sur un faible nombre d'études et que d'avantage de données allant dans le même sens devrait être obtenues avant de confirmer ces résultats)


3/ Force musculaire
 
Devrait-on s'équiper d'un dynamomètre pour mesurer la force musculaire de nos patients? Une étude du BMJ retrouve que chez des patients jeunes (de 56 ans en moyenne) suivis pendant 7 ans environ, une baisse de force musculaire était associée à une augmentation de la mortalité globale, de la mortalité cardiovasculaire, des maladies respiratoires dont la BPCO et des cancers (colo-rectal, sein et poumon). La force musculaire est déjà intégrée dans les critères de Fried pour la fragilité des personnes âgées, donc ce ne sont pas des résultats très surprenant. Reste à voir comment les exploiter en médecine de ville.


4/ Infectiologie [ÉDITÉ le 24/05/18]

Dans la newsletter de la société d'infectiologie, on peut voir de petites modifications par rapport aux recommandations habituelle sur les infections urinaires, ce sont des recommandations de 2018 :
- dans la cystite aiguë simple et à risque de complication, les fluoroquinolones ont été (logiquement) supprimées , et ne doivent donc plus être prescrites dans cette indication
- le traitement de la cystite simple: fosfomycine 3g dose unique ou pevmecilinam (pas non plus de nitrofurantoine dans cette indication)
- dans la cystite à risque de complication (>4/an): soit nitrofurantoïne, soit fosfomycine 3g à J1-J3-J5, et après antibiogramme, peu de changement si ce n'est que le co-trimoxazole est retiré pour laissé sa place au triméthoprime seul (en 5ème ligne, 5 jours seulement contre 7 jours pour les autres traitements)
- dans les cystites à répétition: le traitement de fond est à proposé dès 1 épisode par mois, avec un traitement par trimethoprime 150 quotidien ou fosfomycine 3g/semaine
- dans la pyélonéphrite et infection urinaire masculine: pas d'ofloxacine en  probabiliste, seulement ciprofloxacine et levofloxacine (ce qui est justifié par des résistances < 10% contre >10% pour l'ofloxacine, bien que la cipro soir active sur le pseudomonas et qu'on préfèrerai la garder en réserve... il faut probablement mieux opter pour la levofloxacine )


5/ Gastro-entérologie

Une étude du JAMA a étudié la survenue des cancer du colon chez des patients passant une coloscopie (sigmoidoscopie flexible en fait) . Les auteurs retrouvent que les patients avec des adénomes avancés étaient plus à risque de développer des cancer  et une mortalité par cancer du colon plus élevée que les patients sans adénome. Cependant, les patients avec des adénomes non avancés n'avaient pas plus de risque de développer un cancer que ceux qui n'avaient pas d'adénome. Il est donc important de connaitre la nature des polypes pour renseigner et rassurer au mieux les patients qui seraient inquiétés par un surdiagnostic lié à ces adénomes non avancés.


6/ Pneumologie

J'avais parlé des SMART thérapies dans l'asthme, précédemment ici, qui avait montré un bénéfice par rapport aux traitements classiques. Cette étude du NEJM a comparé le budésonide seul 2 fois par jour en traitement de fond + salbutamol au besoin avec un placebo 2 fois par jour +  budesonide/formoterol (traitement pouvant être une SMART) au besoin. Les auteurs retrouvent que, sur le nombre des exacerbation, l'association budesonide/formoterol au besoin n'est pas inférieure au budésonide systématique, mais qu'elle est inférieure sur le contrôle des symptômes. Le risque des SMART thérapies est potentiellement une prise du traitement uniquement en cas de crise et non en traitement de fond. Cette étude montre bien l'importante d'avoir un traitement de fond au long cours dans l'asthme, plutôt qu'un traitement de crise uniquement. Il faut probablement utiliser des SMART pour des patients non contrôlés par une monothérapie classique, mais en rester aux corticoïdes inhalés à faible dose pour les asthmes persistants légers qui ne nécessitent que rarement un traitement de crise.


7/ Diabétologie

Les femmes avec un diabète gestationnel au 1er trimestre (ayant une glycémie à jeun >0,92g/L) ayant un risque plus élevé de développer un diabète plus tard, j'avais posé la question au CMGF de savoir si les hommes ayant des glycémies supérieur à 0,92g/L vers 30-35 ans avaient aussi un risque supérieur de diabète et nécessiteraient donc un suivi plus attentif. Je n'avais pas eu de réponse... Heureusement, cet étude vient me répondre! Cette étude rétrospective cas-témoin chez des patients diabétiques de 65 ans en moyenne met en évidence, quelque soit le sexe, que les patients ayant développé un diabète ont une glycémie à jeun supérieure à ceux qui n'en ont pas développé, 23 ans avant l'apparition du diabète. En effet les diabétiques avaient une GAJ à 0,92g/L en moyenne contre 0,86g/L pour les non diabétiques. Il faut également noter que les patients non diabétiques n'ont pas eu de GAJ dépassant 0,92g/L. Les patients diabétiques étaient également déjà en surpoids 25 ans avant l'étude. C'est concordant avec les recos HAS (cf ici), préconisant un dépistage à partir de 40 ans en cas de surpoids (ou d'autres facteurs de risque). Cependant, ces patients devraient peut-être être  suivis plus fréquemment dès une glycémie > 0,92g/L. (Pour mémoire, avoir un pré-diabète serait associé à un sur-risque cardiovasculaire même en l'absence de diabète d'après le BMJ)
 


Enfin, une étude intéressante sur le liraglutide a été publiée dans le traitement du diabète publiée dans Circulation. Je ne reviens pas sur la méthodologie, mais l'analyse en sous groupe retrouve que le bénéfice sur la mortalité cardiovasculaire est retrouvé pour les patients avec une pathologie artérielle unique, un peu moins pour les patients poly-vasculaires (efficacité seulement sur les infarctus non fatals, peut être par manque de puissance), mais pas du tout chez les patients diabétiques en prévention primaire!




Merci pour votre attention, à bientôt!

@Dr_Agibus