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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

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dimanche 9 mai 2021

Dragi Webdo n°312 : Calendrier vaccinal 2021, insuffisance rénale, santé dentaire, covid, score calcique, polypes coliques, isotrétinoïne, paracetamol

Bonjour (ou bonsoir) tout le monde ! Nous espérons que vous avez passé une bonne semaine. Voici les articles de la semaine, bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

Après les mesures de renforcement concernant la prescription des rétinoïdes dans l'acné avec une prescription initiale réservée aux dermatologues (ici), l'ANSM propose un renforcement des mesures en instaurant une consultation d'information initiale, qui sera suivie d'une 2ème consultation pour la prescription (il n'est pas dit que la consultation d'information doit être obligatoirement faite par le dermatologue). De plus, en cas de contraception orale, l'ANSM demande à ce qu'il y ait systématiquement une prescription de préservatifs et d'une contraception d'urgence (pas si la contraception est un DIU ou un implant). Le suivi doit être mensuel, y compris chez les hommes.

L'influence des inhibiteurs de SGLT-2 sur le risque de lithiase urinaire a été explorée compte tenu leur effet diurétique. Un article retrouve que leur prescription est associée à un moindre risque de lithiase urinaire par rapport aux analogues de GLP-1 chez les patients diabétiques, avec un NNT de 526 patients par an (ça fait un peu pilule miracle: moins de morts, moins d'infarctus, moins d'insuffisance cardiaque, moins de lithiases! mais n'oublions pas les risques)

Un article du BJGP a mis en évidence chez des patients avec une insuffisance rénale, 4% qui avaient un traitement contre-indiqué du fait de la fonction rénale, 15% avaient un traitement à une posologie non adaptée et 24% un traitement "à éviter" en cas d'insuffisance rénale. Pensons à réévaluer chaque traitement chez les patients avec une insuffisance rénale.


2/ Covid-19 

Un article du BMJ revient sur les évènements thrombotiques avec le vaccin AstraZenaca. Le surrisque de thrombose serait de 11 personnes sur 100 000 vaccinées et celui de thrombose cérébrale de 2,5 sur 100 000. Cependant, parmi les 300 000 personnes vaccinées dans cette étude de cohorte, la mortalité était 3 fois moins importante que ce qui était attendu en population générale.

La vaccination par le vaccin Pfizer pourrait augmenter les myocardites et myopéricardites qui seraient soit d'origine non-infectieuse induites par le vaccin, soit d'origine infectieuse par réactivation de virus (VZV ou parvovirus B19). L'ANSM est particulièrement vigilante aux alertes suite aux déclarations de pharmacovigilance. 

Revenons sur les AINS et le risque de Covid sévère. Les autorités françaises conseillaient d'éviter la prise d'AINS et les britanniques qu'il n'y avait pas de sur-risque démontré. Cette étude du Lancet a apparié 4000 patients suspects de Covid prenant des AINS à 4000 patients n'en prenant pas. Les patients ayant pris des AINS n'avaient pas de sur-mortalité hospitalière, ni d'hospitalisation en réanimation, ni de recours supplémentaire à l'oxygène.

Contrairement à ce qui avait été trouvé en fin d'année dernière, il n'y a pas qu'un sur-risque de pré-éclampsie lié aux infections à coronavirus durant la grossesse. Cette étude retrouve également un sur-risque d'infections sévères, de mortalité maternelle, d'accouchement prématuré et de comorbidités néonatales pour le nouveau né.

3/ Cardiovasculaire

Après la petite synthèse que nous avions faite sur le score calcique (CAC) ici, le BMJ publie un état de l'art sur la ce score. Il est démontré que le score est associé à la survenue d'évènements cardiovasculaires et à la mortalité globale. Il permettrait de mieux reclasser des patients à risque intermédiaire que l'utilisation de l'échographie des troncs supra-aortiques, que la mesure des index de pression systoliques, la CRPus, le nt-proBNP ou l'homocysteine. L'étude MESA a retrouvé que la moitié des patients avec une indication à une statine (risque ASCVD intermédiaire, entre 5% et 20%) avaient un CAC=0 et ne nécessitaient donc pas de statine. C'est une utilisation qui permet donc uniquement de ne PAS prescrire de statine qui est ainsi validée. De cette façon, l'utilisation du CAC chez les patients à risque intermédiaire est aussi coût efficace que la stratégie uniquement basée sur le risque calculé par les scores et plus efficace si le score calcique coute moins de 100$. Si l'on utilise le score calcique pour introduire des traitements supplémentaires, il semble raisonnable d'introduire la statine si le CA est > 100 chez les patients à risque intermédiaires testés (entre 0 et 100, c'est à voir). Concernant l'aspirine, le NNT est inférieur au NNH pour un CAC > 100, mais il n'y a pas de recommandation disant clairement d'en prescrire dans cette situation. Le seuil de 400 n'est pas mentionné comme du très haut risque. La répétition de mesures du CAC serait entre 3 et 5 ans pour la plupart des patients et 3 ans en cas de diabète.


4/ Infectiologie

Le calendrier vaccinal 2021 est sorti. Rien ne change en dehors de la vaccination contre les papillomavirus chez les adolescents déjà en vigueur depuis le 1er janvier 2021 et une extension du vaccin anti grippal aux personnes en contact régulier avec des personnes à risque.  


 

Cette étude qualitative belge a exploré l'expérience et la perception de l'utilisation du paracétamol dans les maux de gorge aigus (pharyngite, angine) à travers des entretiens semi-structurés de généralistes et de patients. L'analyse thématique semble un peu superficielle mais a néanmoins mis en évidence une discordance entre ce que les médecins pensent que les patients attendent et leurs attentes réelles. Les patients souhaitent soulager leur douleur, et leur expérience personnelle d'un paracétamol (pas toujours bien pris) non efficace ne les oriente pas forcément vers cet antalgique en première intention, mais ils sont prêts à le prendre si les explications sont claires. Les médecins ont rapporté ne pas toujours demander aux patients ce qu'ils attendaient du traitement et supposé que le paracétamol avait déjà été essayé car disponible en vente libre, avec aussi une représentation personnelle d'un médicament pas assez fort. Là encore, les médecins interrogés rapportaient que leur sens clinique pouvait leur donner possibilité de prescrire des antibiotiques en dehors des recommandations. L'apport de cette étude est surtout de bien identifier le motif de consultation et le souhait du patient, permettant ainsi de permettre une thérapeutique simple éprouvée dans le respect du bon usage pour limiter l'emploi d'antibiotiques. 

 

5/ Pédiatrie

Concernant la santé dentaire, l'UFSBD a émis des recommandations en 2019 pour le bon usage du fluor (et elles n'avaient pas été prises en compte dans ce billet... désolé). Ce qui change est notamment un dosage de 1000 ppm au minimum dès l'âge de 6 mois afin de limiter le risque de caries (à noter, dans le commerce, les dentifrices étiquettes "bébé" ont souvent 500 ou 750 ppm, il faut donc se diriger vers les dentifrices "enfant"). Pour limiter le risque de fluorose, les dentistes proposent de jouer plutôt sur la quantité de dentifrice à chaque brossage : grain de riz/trace de dentifrice pour les plus petits,  "petit pois" ou plutôt dentifrice sur la large de la brosse au niveau des poils colorés à partir de 3 ans. Après 6 ans, la quantité est moins importante car le risque d'ingestion est moindre. 


Ces recommandations s'alignent sur les recommandations internationales. Deux revues de la Cochrane ont été publiées concernant le risque de fluorose dentaire. La première, en 2010, recommande plutôt un niveau de fluor sous les 1000 ppm pour les enfants âgés de moins de 6 ans du fait d'un risque accru de fluorose suspecté notamment entre 12 et 24 mois. La seconde, en 2019, retrouve une diminution des caries chez les enfants dont le brossage a été accompagné d'un dentifrice fluoré d'au moins 1000ppm vs dentifrice non fluoré avec un niveau de preuve bas entre les différents dosages.

Des recommandations sur le diagnostic de l'asthme chez l'enfant ont été publiées dans l'ERJ. Ainsi dès 5 ans, il est recommandé de faire une spirométrie pour rechercher un syndrome obstructif ou test de réversibilité aux bronchodilatateurs positif ou une mesure du monoxyde d'azote exhalé (FeNo) (ça on ne pourra pas le faire en MG et c'est pas recommandé par la SPLF). Le point important est que le diagnostic ne soit pas être uniquement posé sur les antécédents médicaux seuls.


6/ Gastro-entérologie

Le BMJ revient sur le risque de cancer colo-rectal selon les antécédents familiaux de polypes. L'étude retrouve que le risque de cancer colo-rectal est augmenté en cas d'antécédent familiaux de polypes, quel que soit leur type ou leur nombre, y compris lorsque la découverte a été faite chez un apparenté après 70 ans. C'est concordant avec les recommandations de la société d'endoscopie qui recommande une coloscopie en cas de polypes familiaux au 1er degrés quel que soit l'âge.


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dimanche 2 mai 2021

Dragi Webdo n°311 : PrEP (HAS), vaccin covid (HCSP, grossesse), Covidom, HTA, bilan sportif, NAFLD/NASH, hypothyroïdie, méditation, développement durable, Oriflamme

Bonsoir ! Le groupe de santé planétaire du CMG a publié une fiche avec quelques pistes d'actions en termes de développement durable à mettre en place au cabinet comme la gestion des déchets, l'adaptation de ses modes de transports, la limitation de l'impact lié aux prescriptions médicamenteuses. Bonne lecture !

1/ Covid-19

Il y a quelques semaines, le CDC avait proposé des recommandations pour les patients vaccinés contre la Covid-19. Le HCSP vient d'émettre son avis sur la question: reco pour les gens vaccinés. Les auteurs recommandent de poursuivre les mesures barrières et le contact tracing en cas de contact pour les patients ayant eu un schéma vaccinal complet. Dans le cercle familial ou amical en milieu intérieur fermé, les auteurs concèdent que le port du masque peut être suspendu pour des pièces aérées contenant moins de 6 personnes si toutes ont eu un schéma vaccinal complet et qu'aucune ne présente de facteur de risque de forme grave. Dans toutes les autres situations l'intégralité des mesures barrières est à respecter.

Une étude a interrogé environ 500 000 personnes durant la 1ère vague en 2020 concernant les compléments alimentaires qu'elles ont pris. Les personnes prenant des probiotiques, des oméga-3, des compléments multi-vitaminiques ou de la vitamine D avaient un risque réduit d'environ 10% la survenue d'une infection à Sars-Cov2. Le zinc, la vitamine C et l'ail ne montraient rien du tout. C'est une étude incluait des patients d'environ 50 ans avec un IMC moyen a 27 ayant pour 40% d'entre eux une rhinite allergique (original de relever cet antécédent là). Bref, c'est une grosse étude de cohorte qui ne permettra pas de dire que ces suppléments sont réellement bénéfiques compte tenu d'essais randomisés qui ont déjà été menés.

L'étude portant sur les données de télésurveillance COVIDOM a été publiée. Il y a eu 43 000 patients inclus âgés d'environ 43 ans et dont 70% n'avaient pas de comorbidité. Il y a eu 4% d'hospitalisations et 0,1% de décès ce qui est concordant aux données de la littérature. Le sexe masculine, l'âge de plus de 65 ans, l'IMC > 25 et la présence de comorbidités était associée à une aggravation de la maladie. De même, la fièvre >38,5°C, la dyspnée et l'anorexie augmentaient ce risque, alors que l'anosmie et l'agueusie semblaient associées à des formes ne s'aggravant pas (intéressant à noter!).

Le NEJM a publié un article concernant 35 000 femmes enceintes vaccinés contre la Covid-19. Elles avaient notamment des douleurs au point d'injection (90%), de la fatigue (70%), des céphalées et myalgies (50%), principalement après la 2ème injection. Concernant les issues de grossesse, la comparaison avec les données de la littérature retrouve que les femmes vaccinées n'avaient pas plus de fausses couches, d'enfant mort-né, d'accouchement prématuré ou d'enfant avec des anomalies congénitales que les femmes enceintes non vaccinées. Voilà qui est rassurant!


2/ Cardiovasculaire

Une étude qualitative a interrogé des médecins généralistes sur leur vision des mesures tensionnelles et du risque cardiovasculaire global. Bien qu'ils aient peu confiance dans les mesures au cabinet, ils considéraient qu'elles étaient importantes pour évaluer le risque cardiovasculaire des patients. Cependant, ils considéraient que c'était le principal déterminant du risque cardiovasculaire, et la prise en compte des autres facteurs de risque dans l'évaluation du risque global était limitée. Ils déclaraient, à juste titre probablement, que l'introduction d'un traitement pour la tension et le cholestérol était à prendre en compte selon une approche centrée-patient, bien que chaque facteur de risque semble être pris indépendamment.  Il semble donc important d'essayer de développer cette notion de risque global à introduire dans la discussion avec le patient plutôt qu'une approche par facteur de risque.

Une méta-analyse du Lancet incluant 350 000 patients dans 48 essais randomisés a conclu que chaque baisse de 5mmHg réduisait de 10% le risque relatif d'évènements cardiovasculaires et de 5% la mortalité cardiovasculaire. Quand on va regarder le détail des figures, on s'aperçoit: d'une part que la mortalité globale n'est pas diminuée par cette baisse de 5mmHg, et d'autre part qu'en prévention primaire et secondaire, les AVC et les infarctus sont significativement diminués de façon linéaire pour une baisse de 5mmHg seulement pour des PAS initiales supérieures à 140mmHg (et inférieure à 120mmHg de façon un peu étrange. C'est certainement à cause de l'étude SPRINT qui avait cette cible mais on a déjà parlé des mesures de tensions dans cette étude qui sont hétérogènes par rapport aux autres études et dans laquelle une cible de 120mmHg correspond plutôt à 130mmHg mesuré de façon classique). Bref, non, il ne semble pas indispensable de baisser la tension le plus bas possible pour limiter les évènements cardiovasculaires d'autant plus que la mortalité globale ne semble pas améliorée.

Une étude italienne a comparé l'utilité d'un examen cardiovasculaire unique versus répété chez des jeunes athlètes qui avaient systématiquement un interrogatoire, un examen clinique, un ECG et une épreuve d'effort (donc on n'est pas chez le sportif tout venant qui veut juste son certificat pour la compétition). Sur 15 000 athlètes ayant passé 50 000 examens, il y a eu 5000 examens complémentaires qui ont révélé 63 cardiopathies associée à un risque de mort subite et 266 pathologies non associées à un risque de mort subite (donc on surdiagnostique pas mal...). Sur les 63 patients avec cardiopathie, 30% avaient un interrogatoire/examen clinique anormal, 60% une anomalie ECG et au total, seuls 30% des pathologies avaient été vues après l'examen initial. Ainsi les auteurs concluent qu'il est important d'avoir un examen répété. Donc chez ces athlètes, des examens complémentaires ont dû être effectués suite à 10% des consultations, la prévalence des cardiopathies à risque de mort subite était de 0,4% et celle des cardiopathies non à risque de 1,7% des patients (c'est probablement du surdiagnostic, 4 fois plus important que les diagnostics d'intérêt qui sont très peu fréquents). Donc cette étude est assez cohérente avec les recommandations de ne pas faire de bilan systématique chez les sportifs (hors athlètes de haut niveau comme ici en tous cas) et de limiter l'ECG aux patients symptomatiques ou avec antécédents familiaux.


3/ Endocrinologie

Le BMJ revient sur les hypothyroïdies. L'article revient sur le dépistage qui ne doit pas être effectué chez des patients asymptomatiques. Il faut cependant y penser particulièrement devant des symptômes dans des populations à risque: diabète de type 1, trisomie 21, dyslipidémie du sujet jeune, dépression, démence, obésité et prise de médicaments particuliers (amiodarone et lithium essentiellement en MG, pour qui la surveillance de la TSH doit être tous les 6-12 mois). Les auteurs recommandent un dosage de TSH, puis T4 si anormale, et anti TPO en cas d'hypothyroïdie fruste uniquement. Le dosage de la T3 n'est pas indiqué et les échographies non plus en dehors de goitre clinique ou de nodule palpable, pour limiter le surdiagnostic. Après initiation d'un traitement, l’adaptation des doses se fait par paliers de 12,5-25µg tous les 4 à 6 semaines.


4/ Infectiologie

La HAS avait publié une fiche de mon usage de la PrEP par tenofovir + emtricitabine (Truvada*) (cf ici). Voici maintenant des réponses rapides concernant la mise en place de la PrEP  en ville dans le cadre de l'urgence sanitaire. Avant de se mettre à la prescrire, il est recommandé d'effectuer une formation par exemple sur www.formaprep.org/. La PrEP peut être instaurée dès la première consultation si on dispose de résultats récents de sérologies VIH et VHB et de créatininémie de moins de 7 jours en l'absence de suspicion de primo-infection VIH. Il est aussi recommandé de prescrire des sérologies VHC, VHA, syphilis, de rechercher des infections à  gonocoque  et  Chlamydia  trachomatis  par  PCR  (pharyngé,  anal,  urinaire  ou  vaginal),  et prescrire un bilan hépatique (ASAT) et des b-HCG chez les femmes.  Les contre-indications sont un DFG estimé < 60mL/min, une allergie aux médicaments et tout éléments faisant évoquer une primo-infection ou une infection en cours au VIH). 

La primo-prescription est pour 1 mois puis par 3 mois. Les schémas sont soit en continu sans dose de charge (1/j pendant 30 jours, nécessitant une protection pendant les 7 premiers jours, et l'arrêt se fait 7j après le dernier rapport), soit avec dose de charge (2 cp en 1 prise entre 2h à 24h avant le 1er rapport puis 1/j, pour une efficacité dès le 1er jour, et l'arrêt se fait 7j après le dernier rapport), soit en discontinu chez les HSH (2 cp entre 2h à 24h avant le rapport puis 1 cp 24h après la 1ère prise et 1 cp 24h après la 2ème prise à +/-2h près)


5/ Psychiatrie

Un article parle des effets indésirables de la méditation en pleine conscience dans une revue systématique. Les auteurs retrouvent qu'il y avait environ 8% d'effets indésirables, allant de 3% dans les essais cliniques à 30% dans les études observationnelles! Il s'agissait essentiellement d'angoisse (33%), de syndromes dépressifs (27%), troubles cognitifs (25%), troubles digestifs (11%) et idées suicidaires (11%). Donc soyons quand même prudents dans l'accompagnement des patients qui utilisent ces thérapies.


6/ Gastro-entérologie

Le Lancet a effectué une revue concernant les hépatopathies non alcooliques (NAFLD/NASH). Tout ce qui y est dit est concordant avec les recommandations françaises. Dans les traitements, c'est essentiellement les règles diététiques et la perte de poids, mais ils en évoquent également plusieurs médicaments de très faible niveau de preuve, comme les analogues du GLP-1 qui ne sont pas recommandés dans cette indication France. Je vais juste remettre l'algorithme qui est bien fait et qui contient les valeurs seuils des tests sanguins non invasifs selon l'âge (Fib-4 et NFS)



7/ Le jeu du mois : Oriflamme

"Oriflamme" est l'As d'Or de l'année 2020. C'est un jeu de carte familial dans lequel chaque joueur dispose des mêmes personnages ayant une capacité spéciale. Chaque joueur pose à tour de rôle un personnage face caché. Quand chaque joueur a posé sa carte, on peut, dans l'ordre de la file des cartes, la révéler pour activer son pouvoir ou poser un jeton influence dessus, qui permettra de gagner des points de victoire. Les personnages révélés peuvent modifier l'ordre des cartes, en faire défausser, voler des jetons influence etc.... C'est un jeu de complots et de bluff. Le principe est simple, le jeu est amusant et accessible, ce qui lui a valu son prix!


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lundi 26 avril 2021

Dragi Webdo n°310 : Vaccin Covid, hypotension orthostatique, arrêt antidépresseurs, dépistage IST, fardeau, douleurs chroniques (NICE)

Bonjour (enfin bonsoir) ! Pour commencer, parlons du fardeau du traitement des patients multimorbides avec un article du BJGP. Il existe plusieurs questionnaires pour l'évaluer, mais des chercheurs ont proposé de l'évaluer avec une seule question: "Sur une échelle de 0 à 10, où 0 correspond à aucun effort et 10 à l'effort le plus important que vous puissiez imaginer, comment évalueriez-vous l'effort que vous devez fournir pour gérer votre état de santé ?" Ainsi, pour une réponse ⩾ 5,  la sensibilité de la question était de 89% et sa spécificité de 58%, ce qui est pas mal pour repérer et essayer d'alléger le fardeau des patients concernés. Voici les articles de la semaine, bonne lecture!

 

1/ Covid-19 :

Voici l'article du NEJM concernant l'efficacité du vaccin Janssen en 1 seule dose. Environ 40 000 patients âgés de 52 ans en moyenne (mais allant de 18 à 100 ans) et dont 40% avaient au moins 1 comorbidité ont été randomisés. L'efficacité était d'environ 65%-70% selon l'âge et la sévérité et atteignait 85% pour les formes les plus sévères. L'efficacité à J14 était un peu moins bonne en Afrique du Sud (52%) mais rejoignait les autres à J28. Les effets indésirables étaient des réactions locales chez 60% des patients (surtout la douleur) et systémiques chez 40% (notamment fièvre, fatigue et courbatures). Il y avait entre 2% de réactions sévères, comprenant 11 évènements thrombotiques veineux chez les vaccinés contre 3 dans le groupe placebo.

Pour continuer sur ce sujet, l'EMA confirme le risque thrombotique avec le vaccin Janssen mais maintient que la balance bénéfice-risque est favorable.

Le Lancet a publié un article montrant les nombre de sujet à traiter et les efficacité des différents vaccins (RRR= pourcentage d'efficacité, NNV: nombre de sujet à vacciner pour éviter 1 infection modérée à sévère, de mémoire car ce n'est pas reprécisé dans cet article):

 

Et pour finir, on va parler de la 5G  (dans la partie vaccin du Covid, bien sûr!); car l'Anses a publié son rapport sur cette technologie. Il n'y a pas de nouveau risque mis en évidence, et l'utilisation de bandes de fréquences autour de 3,5 GHz ne semble pas présenter pas, à l’heure actuelle, de nouveaux risques pour la santé. Quand on passera aux bandes de 26 GHz, il y aura potentiellement une exposition de la peau ou de l’œil, mais ces niveaux d'exposition sont estimés faibles et ne laissent, pour le moment, pas présager de conséquences sanitaires.

 

2/ Cardiovasculaire :

Le BMJ a publié un article sur l'hypotension orthostatique. Bien que les définitions varient un peu, globalement elle se définit comme une baisse de 20mmHg de PAS ou de 10mmHg de PAD dans les 3 minutes après s'être levé. (On en avait parlé ici, c'est à 1 min que c'est le plus important). Une dysautonomie (absence d'augmentation de la fréquence cardiaque d'au moins 15/min au à l'orthostatisme) est évocatrice d'une cause neurologique. 

Il faut penser à la rechercher devant tout malaise, ou symptôme survenant aux changements de position. On peut également la rechercher chez tout patient avec maladie de Parkinson ou diabète ou hypertendu de plus de 80 ans. Le bilan initial passe par la recherche d'une cause iatrogène avant tout. Ensuite, on peut compléter le bilan par une NFS, recherche de diabète, dosage de vitamine B12, et éventuellement ECG ou ETT si on suspecte un trouble du rythme ou une cardiopathie.

Le traitement repose sur les règles hygiéno-diététiques (se lever doucement, boire abondamment, utiliser un moyen de compression veineuse, faire de l'exercice physique, éviter l'alcool et les bains chauds...). Chez les patients hypertendus, c'est plus à cause du nombre de médicaments plutôt que de la cible tensionnelle en elle même. (Enfin notons qu'il existe une HTA orthostatique, majoration de 20mmHg en se levant, qui est associée à un sur-risque cardiovasculaire, mais on ne sais pas ce qu'il faut en faire)

 

3/ Psychiatrie :

Une revue de la Cochrane s'est intéressée à l'arrêt des antidépresseurs prescrits pour dépression ou anxiété. Les auteurs retrouvent avec un faible niveau de preuve que l'arrêt brutal ou même progressif augmente le risque de rechute. Ce qui permet d'obtenir un arrêt satisfaisant c'est d'accompagner un arrêt progressif d'une psychothérapie (entre 40% et 75% de succès). Dans les études, les baisses étaient effectuées sur des périodes de moins de 4 semaine en général. Un des problèmes de l'analyse des articles résidait dans le fait que les symptômes de rechute se confondent souvent avec les syndromes de sevrage. 

 

4/ Infectiologie :

Les canadiens ont émis des recommandations concernant le dépistage des infections à chlamydia et gonocoque. Ils recommandent, avec un de très faible niveau de preuve, de dépister ces 2 infections annuellement chez les patients de moins de 30 ans indépendamment de leurs facteurs de risque.

 

5/ Douleurs :

Le BMJ a publié un article s'intéressant aux douleurs chroniques et reprenant les recommandations du NICE. Les auteurs recommandent d'avoir une approche centrée patient et de chercher une cause de la douleur sachant que des douleurs primaires peut s'associer à des douleurs secondaires à une pathologie. L'entretien doit déterminer le retentissement de la douleur sur le quotidien et le retentissement du quotidien sur la douleur. La prise en charge passe essentiellement par des traitement non pharmacologiques personnalisés comme des exercices supervisés en groupe,  des TCC voire de l'acupuncture, mais les TENS et les thérapies par ultrasons ne sont pas recommandés car il n'y a pas de bénéfice prouvé. Les antidépresseurs (amitriptyline, citaloprame, duloxetine, fluoxetine, paroxetine, ou sertraline) peuvent éventuellement être proposés. Cependant, il semble préférable de se passer d'antalgiques locaux, de gabapentinoïdes, d'opiacés, d'AINS et de paracetamol.


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dimanche 18 avril 2021

Dragi Webdo n°309 : IVG (HAS), oxymètres (HAS), ostéoporose masculine (recos GRIO), radiographie thoracique, fibrillation auriculaire, courriers

Bonjour à toutes et à tous ! Blogger, l'hébergeur du blog, va supprimer en juillet le module permettant l'abonnement par mail. On devrait trouver un moyen de poursuivre la diffusion, mais dans le doute, pensez quand même à vous abonner via Facebook et/ou Twitter

Pour commencer parlons de la vitamine D et des recommandations américaines dans lesquelles il n'y a pas d'argument pour recommander un dépistage du déficit en vitamine D. Allez, bonne lecture !


1/ Pharmacovigilance

La solution buvable d'amitriptyline (Laroxyl*) va changer de conditionnement en passant d'un dispositif compte-goutte à un dispositif avec seringue gradué de 5mg en 5mg de 10 à 80mg. Cela devrait réduire les erreurs de prescription, mais les graduations semblent non adaptées, car certains patients sont soulagés à moins de 10mg, et la progression lente pour limiter les effets indésirables est parfois nécessaire par paliers inférieurs à 5mg... 


2/ Covid-19

La HAS a publié des recommandations sur l'utilisation des oxymètres de pouls par les patients. Il est recommandé d'informer les patients du risque d'aggravation entre 6 et 12 jours après le début des symptômes. Une mesure de la saturation au repos et à l'effort est nécessaire chez les patients ayant plus de 96% de saturation au repos. La surveillance (auto-surveillance ou par IDE) par oxymétrie est recommandée 3 fois par 24h chez les patients de plus de 65 ans ou autre facteur de risque ou avec signes respiratoires.



Une étude randomisée retrouverait que le budesonide inhalé 800x2/j réduirait le risque d'hospitalisation à 28 jours chez les patients atteints de Covid-19 en ambulatoire, avec un NNT de 47 patients. Ces résultats ont été transmis dans un communiqué mais l'étude n'a pas encore été publiée, donc attendons. (Mais encore une fois, les asthmatiques ont tout intérêt a ne pas interrompre les corticoïdes inhalés en cas de Covid).

 

3/ Cardiovasculaire

Le BMJ a publié une revue de la prise en charge de la fibrillation auriculaire en soins de premier recours. Il n'y a vraiment pas grand chose de neuf par rapport aux recommandations de l'ESC dont nous avions déjà parlé. Il est nécessaire de (re)contacter le spécialiste, si 

  • un traitement de contrôle de fréquence ne permet pas de soulager les symptômes, 
  • un traitement de contrôle de rythme est envisagé, 
  • en cas de syncope, d'AVC ou d'AIT
  • en cas de cardiopathie sous-jacente, 
  • en cas de bradycardie < 40bpm 
  • en cas de discussion autour du bénéfice/risque de l'anti-coagulation.

Dans leur algorithme, les auteurs sont en faveur d'un contrôle du rythme chez les patients de moins de 65 ans ou chez les patients symptomatiques. On peut quand même discuter de l’intérêt de l'aspirine...



4/ Gynécologie

La HAS a confirmé la prolongation du délai permettant de réaliser une interruption volontaire de grossesse en ville qui avait été mis en place en contexte de Covid, prolongeant également la possibilité de réaliser l'intégralité de la procédure en téléconsultation lorsque cela est possible (dans ce cas, la délivrance des médicaments s'effectue en officine). Peu de choses changent sur les modalités. Devant les délais allongés, il faut informer les femmes/couples qu'il est possible de visualiser le sac gestationnel jusqu’à 7 SA, et l’embryon entre 7 et 9 SA. Il est nécessaire d'informer que les métrorragies survenant dans les 4h après la prise de prostaglandines sont normales mais ne signifient pas une expulsion complète. Il est donc important d'insister sur la nécessité du contrôle après 2 semaines. Il faut également rechercher des violences conjugales et un entretien psychosocial doit être proposé. Il n'y a plus de délai de réflexion sauf si un entretien psychosocial (obligatoire pour les mineures) a lieu, auquel cas il est de 48h.


5/ Rhumatologie

Le GRIO a publié de recommandations sur la prise en charge de l'ostéoporose masculine [Edit: Elles sont a prendre avec un peu de distance compte tenu des liens d'intérêt des auteurs]. Elles ont été faites pour essayer de se rapprocher de celles concernant les femmes. Concernant le dépistage, il est recommandé de dépister l'ostéoporose à partir de 70 ans ou quel que soit l'âge en cas de facteurs de risque (corticothérapie prolongé, hyperthyroïdie, hypercorticisme, HPTP, chutes répétées, VIH, maladies pulmonaires chroniques, rhumatismes inflammatoires, ostéogenèse imparfaite), de fracture spontanée/liée à un traumatisme mineur ou de découverte de fracture vertébrale. 

En cas de fracture par fragilité ou de DMO < -3, le bilan de fragilité osseuse comprend: calcémie, albuminémie, phosphatémie, créatininémie, EPP, NFS-plaquettes, CRP, 25(OH)vitamineD, ASAT, ALAT, GGT, PAL et testostérone totale. Chez un sujet jeune, on peut faire un bilan beaucoup plus exhaustif, plutôt du ressort du spécialiste. 

Sur le plan thérapeutique, la supplémentation en vitamine D et un ajustement des apports alimentaire calciques (mais pas de compléments en calcium qui n'ont pas de bénéfices prouvés) sont recommandés. Le traitement est recommandé par acide zolendronique si possible car c'est le seul traitement vraiment éprouvé chez l'homme. Le risendronate et alendronate sont des alternatives. Voici les indications (l'utilisation du Frax est à limiter aux cases "avis spécialisé" des "fractures non sévères" et "pas de fracture"):


La réévaluation du traitement se fait à 2-3 ans et les critères d'arrêt sont les suivants:

  • Pas de nouvelle fracture 
  • pas d’apparition de nouveaux facteurs de risque d’ostéoporose; 
  • pas de diminution significative de la DMO > 0,03g/cm2
  • en cas de fracture sévère, un T-score au col du fémur > -2,5 voire > -2

6/ Exercice médical

Communication interprofessionnelle d'abord: cette étude britannique s'est proposée de définir les critères d'une lettre de sortie d'hospitalisation réussie en interrogeant des généralistes. Pour cela, il fallait qu'elle contienne le motif d'admission, le diagnostic, les changements de traitement et la raison du changement, les examens effectués ainsi que leurs résultats, l'information du patient, ainsi que le suivi prévu à l'hôpital et par le généraliste. 

Cette étude mixte a recueilli l'expérience de patients multimorbides et de professionnels de santé hollandais autour d'un programme d'amélioration des soins centrés sur le patient.
Les professionnels de santé de l'étude ont participé à un programme d'amélioration des compétences en approche centré-patient et les intitulés des ateliers donnent vraiment envie de participer à ce type de programme : travail de l'écoute, de l'entretien motivationnel, atelier autour de l'interprétation des émotions, prise de décision partagée, apprendre à s'assurer de la compréhension des patients, formation à la reconnaissance de l'illettrisme...  Pour la partie qualitative: l'analyse thématique des entretiens a réaffirmé l'importance de l'information du patient et de ses proches pour adapter les soins à ses besoins mais aussi de prendre en compte le confort physique des patients, le médecin prenant la place de coach pour accompagner le patient à comprendre et décider en fonction de sa santé. Pour la partie quantitative, la participation au programme des professionnels a amélioré le ressenti des patients sur leur confort physique, leur soutien émotionnel, et dans l'implication de la famille et des amies sans amélioration de leur niveau d'information malgré des ateliers dédiés.  
 

7/ Oncologie

Cette étude rétrospective a évalué la sensibilité de la radiographie thoracique dans le diagnostic de cancer pulmonaire en incluant des patients diagnostiqués avec un cancer ayant réalisé une radio de thorax l'année précédent le diagnostic. Sans surprise, ce n'est pas l'examen le plus performant puisque 18% patients avaient des radiographies non évocatrices de cancer. Néanmoins, cela n'a pas eu d'impact sur la survie ou le stade du diagnostic. Cela rejoint les recommandations qui préconisent plutôt le scanner pour rechercher un cancer pulmonaire. 



C'est terminé! Le billet est assez court du fait d'une panne d'ordi n'ayant pas permis de récupérer les quelques autres articles repérés. Alors, à la semaine prochaine ! 

@Dr_Agibus et @DrePetronille

dimanche 11 avril 2021

Dragi Webdo n°308 : Vaccin Covid (HAS/EMA), douleurs neuropathiques (recos), AOMI, infections, dermocorticoïdes, diabète (traitements, aspirine, statine), dungeon drop

Bonjour ! Voici les actualités de la semaine, bonne lecture ! Commençons par un peu de pharmacovigilance avec cet article qui rappelle que les émollients contiennent de la paraffine, produit inflammable, et peuvent favoriser la survenue d'incendies. Des décès dans les suites de brûlures graves ont ainsi été décrits. Les risque d'incendie est plus important lorsque les émollients sont absorbés par les vêtements, les bandages, la literie ou les meubles, ou qu'il existe un stockage de ces produits et qu'ils sont associés à une source d'inflammation (cigarette, allumette...).


1/ Covid-19

L'EMA confirme le lien probable entre vaccin AstraZenaca (renommé Vaxzevira) et les évènements thrombotiques auto-immuns. Ce n'est pas une surprise car toute réaction immunitaire est suceptible de déclencher une maladie immunitaire chez des personnes généralement prédisposées c'est à dire que si ce n'avait pas été ce vaccin, une autre stimulation comme un autre vaccin ou une virose auraient pu la déclencher. Ces évènements sont retrouvés particulièrement avec les vaccins à ADN (par rapport à ceux à ARNm) car ils utilisent un vecteur viral qui déclenche la réaction immunitaire. Les données retrouvent 62 cas de thrombophlébites cérébrales et 24 cas de thromboses splanchniques et 18 cas étaient fatals pour 25 millions de doses (soit 1 cas pour 300 000 de vaccinés d’incidence et 1 décès pour 1,5 million de vaccinés)

En conséquence, la HAS a émis des recommandations concernant les patients ayant eu une première dose de vaccin AstraZenaca âgés de moins de 55 ans : leur 2eme dose doit être effectuée à 12 semaines avec un vaccin à ARNm (Pfizer ou Moderna). En parallèle, à compter de demain, la vaccination AstraZeneca peut être proposée à toutes les personnes de plus de 55 ans avec ou sans comorbidité. 

La revue systématique évolutive du BMJ concernant les traitements de la Covid a été mise à jour avec l'ajout de l'ivermectine: toujours pas d'efficacité de cette molécule dans cette indication, et seule la dexamethasone a démontré un bénéfice chez les patients avec une covid sévère.

L'Académie de médecine s'est prononcée sur les risques liés aux prélèvements nasopharyngés répétés. En plus des désagréments de type douleurs et saignements, il pourrait y avoir un risque de brèche de l'étage antérieur de la base du crâne responsable de méningites. Ainsi, il est recommandé de vérifier les antécédents ORL du patient, de ne pas incliner sa tête en arrière, de la laisser dans une position neutre et de bien introduire l'écouvillon horizontalement. Il faut également informer du risque des auto-prélèvements et privilégier les prélèvements salivaires chez l'enfant.


2/ Activité physique

La marche est un des principaux traitements de l'AOMI (les recos sur le sujet sont ici). Un essai contrôlé randomisé publié dans le JAMA  a comparé des exercices faisant intervenir une marche de faible intensité (n'induisant pas de symptômes des membres inférieurs) à des exercices avec une marche d'intensité élevée (induisant des symptômes d'ischémie des membres inférieurs). Les auteurs retrouvent que la marche d'intensité élevée améliore significativement la distance parcourue en 6 min de +35m sans différence d'effets indésirables ou de modification de la qualité de vie à 12 mois. On peut donc plutôt proposer de la marche plus intensive aux patients avec AOMI plutôt que de la marche de moindre intensité.

Cette étude norvégienne a interrogé des adolescents suivis en soins premiers avec un IMC > 25 kg/m2 sur leur expérience de l'activité au sein de leur réseau social. Bien que les résultats soient surtout rédigés sous une forme "facilitateurs/barrières" à l'activité physique qui fait craindre une analyse un peu superficielle, on peut relever le fait que les jeunes interrogés ont décrit la participation à un groupe également en surpoids comme facilitateur de l'activité physique, se sentant égaux et plus motivés, dans un environnement sûr et favorable. 


3/ Grossesse

Une revue de la Cochrane ne retrouve pas de bénéfice clair à une prophylaxie anti-thrombose pendant la grossesse ou en post-partum, que ce soit par des chaussettes de contention ou de l'héparine à dose préventive.

Cette étude australienne s'est intéressée à l'expérience de devenir mère durant la 1ère vague de Covid-19 avec une analyse thématique. Les participantes ont évoqué la solitude et l'isolement imposés par les mesures sanitaires comme un regret et le poids de porter seule, durant la grossesse mais aussi le post partum, alors que l'expérience de la maternité peut demander le soutien des proches. Les outils numériques ont permis aux participantes de rechercher des informations fiables, de garder le contact avec leurs proches malgré les distances mais aussi de trouver du soutien auprès de d'autres mères qui ont partagé la même expérience, à travers des groupes de soutien qui se sont créés. En parallèle, les femmes ont décrit l'anxiété liée au contexte sanitaire, la peur de l'infection, et les difficultés d'accès aux soins. Des participantes ont été proactives, une d'entre elle avait même acheté du matériel (perfusion...) pour pouvoir accoucher à domicile en cas d'impossibilité d'aller à l'hôpital ! En bref, cette étude met en évidence la solitude fortement ressentie par les femmes, avec une expérience de la grossesse et de la maternité loin de ce qu'elles avaient imaginé, lourde d'anxiété. Les mesures sanitaires sont aujourd'hui moins lourdes dans les maternités, mais restons à l'écoute des expériences uniques de l'entrée dans la parentalité. 


3/ Neurologie

Des recommandations françaises sur la prise en charge des douleurs neuropathiques (DN) ont été publiées. Rien de très novateur à vrai dire, mais le schéma récapitulatif peut aider les médecins. Notons que les traitements de DN localisées et ceux de 3ème ligne sont plutôt réservés aux centres spécialisés, soit du fait d'un niveau de preuve plus faible, soit pour des conditions de mise en place complexes en ambulatoire. Dans les IRSNa, la duloxétine est à privilégier devant la venlafaxine. Parmi les anti-épileptiques, la gabapentine est privilégiée devant la prégabaline compte tenu des risques plus importants de dépendance et de mésusage notamment. Encore une fois, le tramadol est mis en avant, on connait pourtant ses risques supérieurs à ceux de la codéine parmi les antalgiques de palier 2. 

[Édit:] Pour ce qui est des emplâtres à la lidocaïne, ils sont hors AMM sauf en cas de douleurs neuropathiques post zostériennes.


4/ Infectiologie

Le BMJ a publié une revue sur la prise en charge des infections urinaire en consultation. Les auteurs considèrent qu'une prescription différée d'antibiotiques peut être une option dans le cadre d'une décision partagée, compte tenu de l'évolution potentiellement favorable en 7-10 jours sans antibiotiques. Les auteurs confirment que la bandelette urinaire (BU) n'est pas forcément utile en présence de 2 ou 3 symptômes évocateurs parmi dysurie, nycturie, urines troubles/hématurie (VPP 81% VPN 57%). Chaque signe pris individuellement a un rapport de vraisemblance plus faible, entre 1 et 2 ce qui est donc peu pertinent et confirme l'importance de réaliser une BU devant un symptôme isolé. Le prurit vaginal et la leucorrhée ont des rapports de vraisemblance modérés de 0.2 et 0.3 respectivement et diminuent donc la probabilité d'une infection urinaire de façon cliniquement intéressante. Les douleurs lombaires, la fièvre, les frissons et les vomissements sont en faveur d'une pyélonéphrite. Pour le traitement antibiotique, se référer aux recommandations nationales!

Annals of Internal medicine a publié les recommandations américaines de bonnes pratiques dans les infections courantes. On peut y voir quelques divergences avec les recommandations françaises, peut être à cause d'une épidémiologie parfois un peu différente. Ainsi, en cas d'exacerbation de BPCO avec majoration de la purulence des crachats, 5 jours d'antibiotiques sont recommandés, comme en France. On en parlait la semaine dernière, dans les pneumopathies, ils recommandent également des traitements courts de 5 jours si l'évolution clinique est favorable. Dans les pyélonéphrites aiguës, un traitement de 7 jours voire 5 jours par fluoroquinolone serait suffisant (14 jours pour le co-trimoxazole). Enfin, dans les infections cutanées, 5 à 6 jours d'antibiotiques antistreptocociques sont recommandés.  

6/ Dermatologie

Le JAMA a publié un article concernant les traitements de l'eczema en décrivant les différentes classes de dermocorticoïdes (ils ont beaucoup plus de classes que nous, mais en gros ça donne ça):

  • classe très forte: clobetasol 0.05% toute forme (Clobex*) = betamethasone dipropionate 0.05% pommade (Diprolene*)
  • classe forte : betamethasone dipropionate 0.05% crème (Diprosone*) = betamethasone valérate 0,1 %  crème (Betneval*) > hydrocortisone butyrate 0,1% crème (Locoid*)
  • classe modérée: desonide 0,05% (Tridesonit*)
  • classe faible: hydrocortisone acétate 0,5 % crème (Cortapaisyl* disponible sans ordonnance)


7/ Diabétologie

Un article revient sur la place de l'aspirine en prévention primaire chez les patients diabétiques (on avait déjà dit que la balance bénéfice risque était défavorable ici). Les auteurs de cet article disent que l'aspirine pourraient être considérée uniquement chez les patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire. Quand on regarde le tableau des différentes études, on voit surtout que le bénéfice est porté par une seule étude alors que les 3 autres n'en retrouvent pas, et que au final le NNT est d'environ 100 et le NNH pour un saignement entre 150 et 200 selon les études et le type de saignement.

Le NEJM a publié une revue concernant les traitements anti-diabétiques. Concernant les objectifs glycémiques, ils sont toujours fixés aux alentours de 7% d'HbA1c avec une individualisation. Le tableau intéressant reprend les traitements ayant démontré un bénéfice clinique. Bien que le liraglutide soit le seul analogue du GLP-1 baissant la mortalité globale chez des patients en grande majorité en prévention secondaire, le dulaglutide est l'analogue du GLP-1 réduisant les évènements cardiovasculaires en prévention primaire. On en avait parlé ici, mais je n'avais pas fait attention au fait que 80% des patients étaient en prévention primaire. 


Voici une synthèse des différentes recommandations sur la prise en charge des dyslipidémies chez le patient diabétique. Les auteurs redéfinissent le risque cardiovasculaire différemment des sociétés de cardiologie en plaçant les patients avec une maladie cardiovasculaire en haut risque et ceux sans maladie cardiovasculaire en risque intermédiaire. Ainsi, ils recommandent une cible de 1g/L de LDL pour les patients en prévention primaire et une cible à 0,7g/L pour ceux en prévention secondaire. Ils recommandent de ne pas introduire de traitement pour les patients étant spontanément à l'objectif (ça peut être débattu étant donné le risque quand même élevé et le bénéfice de mortalité quelque soit le LDL). Ils proposent de commencer par une statine d'intensité modérée puis d'intensifier au besoin selon l'algorithme suivant:


 

 8/ Le jeu du mois: "Dungeon Drop"

"Dungeon Drop" est un petit jeu très sympathique avec une mécanique originale. Vous allez incarner un aventurier, en choisissant une race (elfe, humain, dragon, golem...) et une classe (sorcier, assassin, guerrier...) et allez progresser dans un donjon. Le donjon est créé en lachant sur la table une série de cubes de couleurs, ce qui donne un donjon inédit à chaque nouvelle partie. Les salles à parcourir sont déterminés par les triangles formés par les cubes gris, et ces salles contiennent des monstres (cubes verts), des trésors (cubes marrons) et des joyaux (cubes blanc, bleus et roses). Ainsi, pour accomplir votre quête personnelle et gagner le plus de points, il faudra utiliser vos pouvoirs d'aventuriers et sélectionner au mieux les pièces que vous allez explorer! La mécanique est simple, originale avec une bonne re-jouabilité.



C'est fini pour cette semaine! Vous pouvez toujours vous abonnez sur  FacebookTwitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

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