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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 13 janvier 2019

Dragi Webdo n°210: , Zona, traitements hormonaux, P2CHA2DS2VASc, aspirine et BPCO, Abyss

Bonne année à tous! Après quelques semaines de repos, le blog revient avec plein de nouveaux articles! J'espère que vous serez toujours aussi nombreux à le lire régulièrement. Bonne lecture!

1/ Pharmaco-vigilance

Un article du BMJ s'est intéressé aux traitements hormonaux substitutifs, notamment utilisés dans le cadre de la prise en charge des symptômes de la ménopause. L'article particulièrement complet a étudié les patientes de 2 cohortes, pour s'intéresser aux risques thrombo-emboliques. Globalement tous les traitements oestro-progestatifs  ou oestrogènes seul par voie orale augmentent le risque de MTEV. La comparaison entre traitements transcutanés et oraux montrent bien l'augmentation du risque par voie orale. Voici les NNH des traitements oraux:


2/ Cardiovasculaire

On a eu le score CHADS2, puis le CHA2DS2-VASc,  et il y aura peut être le P2-CHA2DS2-VASc. En effet, une anomalie de l'axe de l'onde P à l'ECG serait un facteur prédictif d'AVC chez les patients en FA. Pas sur que ça m'aide vraiment cependant, étant donné, que je ne sais pas encore bien déterminer l'axe d'une onde P (mais, ça doit pas être très dur, il suffit de s'entrainer), mais surtout, que repérer les ondes P sur un tracé de fibrillation ne doit pas être chose aisée....



3/ Pneumologie

Une étude de la revue CHEST s'est intéressée à l'aspirine chez les patients BPCO. plus de 1500 patients d'une cohorte ont été inclus dans cette étude, parmi lesquels 45% utilisaient de l'aspirine à faible dose. Après appariement sur score de propension, ces patients avaient une diminution de 22% du risque d'exacerbation de BPCO (surtout les exacerbations d'intensité modérée), ainsi que de légères diminutions de la dyspnée sur le mMRC et sur le COPD assessment test. On manque quand même de chiffres absolus dans cet article... Enfin, cette étude ne parle pas de diminution de mortalité, mais les références en introduction parlent d'une réduction parfois retrouvée de mortalité globale chez les patients sous aspirine faible dose. Bref, rien qui incite vraiment à prescrire de l'aspirine faible dose chez un patient BPCO sans antécédent cardiovasculaire.


4/ Urologie

Une étude de cohorte rétrospective monocentrique, retrouve une augmentation du risque de cancer de prostate chez les patients avec une maladie inflammatoire de l'intestin, avec une incidence de 4,4% versus 0,65% . Ce n'est bien sur pas une étude de casualité, mais cela fait une grosse augmentation du risque, s'il y avait une causalité, correspond à 1 cancer pour 21 patients avec une MICI (et 42 si l'on considère uniquement les cancers de prostate symptomatiques). Faudrait-il proposer un dépistage ciblé pour ces patients?


5/ Infectiologie

Le BMJ fait un rappel actualisé sur le Zona. C'est un classique, mais, il faut toujours revoir ce genre de pathologies au cas où ça évolue. Donc rapidement: c'est une réactivation du virus de la varicelle, et dont les principaux diagnostics différentiels sont la dermatite de contact et l'infection à HSV. Le zona est contagieux mais il suffit de couvrir l'éruption par des vêtements ou pansements non adhérents. Un avis spécialisé est requis en cas d'atteinte ophtalmique ou d'immunodépression. Un traitement antiviral est à débuter dans les 72h, mais peut l'être aussi après même s'il sera nettement moins efficace. La prise en charge de la douleur à la phase aiguë peut passer par des patchs de lidocaïne et des morphiniques. A la phase chronique, on préfèrera d'autres traitements comme l'amitriptyline ou la gabapentine et prégabaline sans qu'aucune différence d'efficacité n'ait été mise en évidence entre ces différentes classes. Concernant les vaccins, l'actuel zostavax a une efficacité de moins de 70%sur l'apparition d'un zona et sur les douleurs post-zostériennes, mais on attend surtout le future Shingrix, vaccin recombinant avec une efficacité de 97% (pour mémoire le zostavax est actuellement recommandé dans le calendrier vaccinal et remboursé à 30% pour un prix de plus de 120€)

Concernant les infections asymptomatiques à Chlamydia Trachomatis chez l'homme, une étude française menée en milieu spécialisé, retrouve une prévalence de cette infection de 5,7%, et que le seul facteur de risque de portage en analyse multivariée est d'avoir un partenaire avec une IST. Les rapports non-protégés durant les 6 mois précédents ne sont plus significatifs, mais peut être par manque de puissance? En tous cas, il est vraiment indispensable d'inciter à ce que les patients infectés en parlent à leurs partenaires sexuels pour qu'ils soient, à leur tour, dépistés et traités.


6/ Neurologie

Pour finir, une revue de la Cochrane, retrouve que le fer dans le syndrome des jambes sans repos (SJSR) est probablement efficace pour soulager les symptômes, sans amélioration de la qualité de vie globale, mais sans effets indésirables notables non plus.


7/ Jeu du mois: Abyss

Abyss est un superbe jeu de Bruno Cathala. Il nous emporte dans les profondeurs des océans pour recruter des alliés de différents peuples sous-marins permettant ensuite de réunir des seigneurs et de prendre possession de lieux mystiques! Le design des personnages sur les cartes est magnifique et l'utilisation de perles pour commercer, totalement immersif. Les extensions Kraken et Léviathan renouvellent le jeu en améliorant la mécanique avec, respectivement, le trafic de perles noires et les explorations pour combattre des monstres marins. Les règles sont simples, la stratégie réside dans le choix des alliés utilisés pour faire venir à vous un seigneur des mers. En bref, c'est un jeu avec une mécanique fluide, avec une bonne dose de stratégie dans un univers captivant!


C'est fini! Bonne semaine à tous, et à bientôt!

@Dr_Agibus

dimanche 23 décembre 2018

Dragi Webdo n°209 : morphiniques, metformine, post-AVC, mycoplasme, CMV, cancer colo-rectal, prostate

Bonjour à tous! Bonnes vacances pour ceux qui peuvent en profiter. Le billet de la semaine sera donc court pour que je retourne glander juste après!

1/ Pharmaco-vigilance

L'ANSM revient sur les inhibiteurs de pompe à proton (IPP), souvent prescrits à tort et rappelle que l'indication au long cours en cas de prise d'AINS est limitée aux patients de plus de 65 ans ou avant antécédent d'ulcère gastrique/duodenal, ou en cas de coprescription d'anticoagulant/d'antiagrégant/de corticoïdes.

Concernant les patients diabétiques sous metformine nécessitant un injection de produits de contraste en radiologie, il n'est pas recommandé d'arrêter ce traitement si le DFG est >30ml/min et . Si le DFG est inférieur à 30  ou que le patient a une insuffisance rénale aigüe (ou que l'examen est une artériographie), la metformine est à arrêter jusqu'à au moins 48heures, délai du contrôle de la fonction rénale préalable à la reprise du traitement si le DFG n'a pas sensiblement varié. (merci à @RadioactiveJib pour ses lumières sur le texte).

Une méta-analyse du JAMA revient sur l'efficacité des traitements opiacés dans les douleurs chroniques non cancéreuses. Les auteurs retrouvent une efficacité (c'est déjà mieux que le paracetamol!) de -0,7 cm sur une échelle numérique de 10cm  par rapport au placebo et une amélioration de 2 points sur 100 sur l'échelle de qualité de vie SF12. C'est pas la panacée... et il faut y ajouter les vomissements (NNH=  27 après une run-in période dans les essais, c'est à dire que les patients ne les tolérant pas ont été exclus avant le début de l'étude). Il n'y avait pas de différence sur les critères d'efficacité par rapport aux AINS et aux antidépresseurs tricycliques, mais une baisse tout juste significative de 0,6cm sans amélioration de la qualité de vie par rapport aux anti-épileptiques. Bref, arrêtons les morphiniques dans les douleurs chroniques.


2/ Cardiovasculaire

D'après un article du BMJ, il est recommandé de débuter la prise en charge d'un AVC peu symptomatique ou d'un AIT par une bithérapie antiagrégante pendant 10 à 21 jours. C'est typiquement le type de patient qui peut venir consulter au cabinet 3 jours après l'évènement et ne pas aller au SAU...

Un article du Lancet s'est intéressé aux oméga-3, dont on parlait il y a peu et à l'aspirine concernant la prévention du cancer colo-rectal (les données étant discordantes). Cette étude n'a retrouvé aucune efficacité de ces 2 traitements!


3/ Infectiologie 

La société française de dermatologie s’inquiète de l'augmentation des résistances aux macrolides dans les infections sexuellement transmissible à mycoplasmes . Elle recommande donc:
-  de ne pas dépister les mycoplasmes chez les patients asymptomatiques, et en cas de dépistage, de traiter les patients infectés en cas de découverte d'infection chez un patient asymptomatique mais ne pas dépister ou traiter les partenaires asymptomatiques.
- de privilégier la doxycycline 100mg x2 pendant 7 jours par rapport aux macrolides.
- de contrôler la guérison 4 semaines après le traitement

Après la prise de position ambivalente des gynécologues, le HCSP a été plus ferme dans son avis sur la prévention de l'infection à cytomégalovirus (CMV) pendant la grossesse. Ainsi, le HCSP recommande de ne pas dépister en début de grossesse les femmes mêmes  les professionnels au contact d'enfants en bas âge, car il n'y a pas de bénéfice démontré sur le pronostic maternel ou fœtal et que le fait d'être séro-positive n'évite pas les réactivations ou réinfections. Il est préférable d'insister sur les règles hydiénodiététiques. Le dépistage maternel doit être lancé sur point d'appel clinique ou échographique et être suivi, en cas de positivité, d'une recherche fœtale.


4/ Oncologie

Une étude du JAMA internal medicine s'est intéressée à la survenue du cancer chez des patients avec une coloscopie négative par rapport aux patients non dépistés. Il faut se rappeler qu'aux Etats-Unis, il n'y a pas de dépistage organisé, les patients peuvent choisir d'être dépisté ou non et si oui, comment, coloscopie, test fécal etc...  Ainsi, les auteurs retrouvent que les patients avec une coloscopie normale n'avaient avaient une très importante réduction du risque de cancer persistant plus de 12 ans après la coloscopie, mais avec un écart se réduisant à 10 ans. Bon alors, pourquoi est ce que les gastros demandent les contrôles tous les 5 ans....

Enfin, histoire de semer un peu le trouble dans le cancer de la prostate, un article du NEJM a comparé une surveillance clinique avec une prostatectomie radicale chez 700 patients recrutés entre 1989 et 1999 et suivi pendant 29 ans avec un cancer de prostate T0d, T1 ou T2. Environ 20% des patients étaient asymptomatiques. Les auteurs retrouvent un bénéfice au traitement radical avec un gain de mortalité globale (OR =74%, NNT= 8 patients pendant 23 ans, me demandez pas pourquoi 23 alors que le titre dit 29 ans) Si on regarde en médiane de survie, on a une médiane de survie d'environ 13 ans avec surveillance contre 16 avec prostatectomie soit un gain de 2,9 ans (il faut quand même dire que 80% des patients sont morts à la fin de l'étude). Le bénéfice était surtout retrouvé pour les moins de 65 ans. On regrette l'absence de score de qualité de vie ainsi que de quantification des effets indésirables de la chirurgie.... Méthodologiquement, rien à redire et c'est une étude non financée par l'industrie. Bref, rien qui ne vienne remettre en cause l'absence de bénéfice d'un dépistage (car il n'y avait que 5% des patients dans le cadre d'un dépistage), mais si on trouve un cancer, il est peut être plus judicieux de le traiter que de faire une simple surveillance, si l'on accepte les effets indésirables obligatoires du traitement.


C'est fini, bonnes vacances, bonnes fêtes de fin d'année, ne vous empiffrez pas trop! 
Et à la semaine prochaine! (où à l'année prochaine si j'ai pas le temps de publier avant...)

@Dr_Agibus

lundi 17 décembre 2018

Dragi Webdo n°208: recos SFHTA (mesures, femmes, trouble érectile), recos CNGOF (contraception, infection génitale), recos SFU (K prostate, tumeur surrénaliennes)

Bonjour à tous! Pas mal de recos cette semaine, alors ça va être assez dense. Mais pour commencer, rappelons-nous que les essais contrôlés randomisés n'ont de valeur que pour les patients à qui ils sont applicables! En effet, ce BMJ de Noël a publié un essai concernant l'utilisation du parachute en sautant d'un avion versus sac à dos vide. Parmi les 92 passagers randomisés, il n'y avait pas plus de décès  ou de blessures sévères dans ceux ayant sauté sans parachute par rapport à sauter avec parachute. Les parachutes n'ont donc pas d'efficacité quand on saute d'un avion... mais les participants étaient en moyenne à 0,6m de haut au moment de l'inclusion, contre 9000m chez les participants n'ayant pas donné leur consentement pour participer à l'étude. Il est donc difficile d'extrapoler l'inutilité des parachutes en sautant des avions à d'autres situation qu'un saut de moins d'1 mètre de haut.


1/ Cardiovasculaire

La Société Française d'HTA a publié de bonnes recommandations sur plusieurs sujet! La première concerne la mesure de la pression artérielle: les automesures sont indispensables, et les mesures au cabinet doivent être effectuées de préférence avec des appareils automatisé et de préférence au niveau brachial plutôt qu'au poignet (car variabilité plus grande à cause de la position précise que doit avoir le bras). Concernant la mesure au cabinet, elle s'appelle maintenant MRC (mesure répétée au cabinet): 3 mesures de suite et la valeur à retenir est la moyenne des 2 dernières mesures, prise au bras avec la tension la plus élevée. La MAPA est indiquée en l'absence d'AMT possible, de suspicion d'HTA nocturne, d'HTA résistante et de suspicion de grande variabilité tensionnelle

La seconde s'appelle "HTA, hormones et femmes", et a été faite en collaboration avec un bon nombre de sociétés savantes de gynécologie. A part les trucs classiques (mesures habituelles, risque cardiovasculaire et contraception...) des notions très intéressantes y sont abordées: 
- en post ménopause avec risque de fracture: thiazidiques a préférer (et chez les autres aussi en fait, mais la SFHTA met enfin des noms de molécule!)
- en cas de migraines: bêta bloquants en 1ère intention, mais candesartan en 2ème (première fois que le candesartan apparait pour les migraines dans une reco française)
- si SOPK: spironolactone
Il y a ensuite des recommandations sur quand il ne faut pas donner de THM: en gros, il faut éviter tout le temps.

La dernière concerne les dysfonctions érectiles, fait avec des cardios, des néphros, des endocrinos, des uros, des infirmiers, des psychologues et pas de généralistes. On ne s'étonne donc pas qu'il soit noté pour plein d'examens: "à faire en seconde intention sur indication du spécialiste", alors que le généralistes est amené a gérer les troubles sexuels en première intention et ce jusqu'à ce qu'il ne se sente plus compétent. Le bilan recommandé comporte un bilan "HTA-like" (glycémie, EAL, créatininémie, protéinurie/créatininurie, ECG). Les dosages de testostéronémie, prolactinémie et TSH ne doivent pas être systématique, tout comme le doppler des artères hypogastriques et péniennes. Cependant, en dehors du faible risque cardiovasculaire, une épreuve d'effort est recommandée avant l'introduction du traitement par IPDE-5.


2/Urologie

La transition pour parler des recos de la société française d'urologie a été facile à trouver. La première reco parle du cancer de la prostate. En ce qui concerne le généraliste, les urologues reconnaissent "[qu'] aucune étude n’a établi de bénéfice du dépistage du CaP pour l’état de santé de la population dépistée". Ils recommandent néanmoins un dépistage individualisé selon les facteurs de risque et la valeur du PSA associée à un toucher rectal à effectuer avant le dosage du PSA. Un point intéressant, il s'agit d'une décision partagée, même chez les patients avec facteurs de risque (origine antillaise à cause de la chlordecone, et antécédents familiaux de cancer de prostate ou du sein...).

L'autre reco des urologues concerne les tumeurs surrénaliennes, et elles sont semblables à celles des endocrinologues sur les incidentalomes, avec plus d'imagerie par contre. Ils craignent en effet, le faible risque de laisser se développer une tumeur maligne à partir d'un adénome non sécrétant et recommandent donc:
- bilan hormonal: Cortisolémie à 8h et test à la dexaméthasone, kaliémie (rénine/aldostérone si HTA ou hypokaliémie) et métanéphrines urinaires sur 24h. (Sulfate de DHEA sérique, 17-OH-progestérone, testostérone sérique, Composé S et 17 hydroxyprogestérone seulement si point d'appel pour suspicion de carcinome cortico-surrénalien)
- TDM avec washout et TEP-FDG.
On se contentera d'une surveillance que si le bilan hormonal est normal et que l'imagerie est en faveur d'une tumeur bénigne de moins de 4cm. Les détails de cette surveillance ne sont pas précisés (les endocs disaient de ne pas faire de suivi sauf nouveau symptômes)


3/ Gynécologie

Pour finir, c'est au tour du CNGOF de publier des recommandations. De très longues recommandations sur la contraception ont donc vu le jour. L'ensemble des données est plutôt cohérente et bienvenue: 
- Privilégier le lévonorgestrel face à l'ulipristal en contraception d'urgence orale mais le DIU est également possible en 1ère intention et à privilégier si l'IMC est supérieur à 30.
- En cas de pose de DIU, Il n’est pas recommandé de faire une échographie systématique si la patiente est asymptomatique, que l’insertion du DIU s’est déroulée sans difficulté et qu’à l’examen les fils sont vus et de longueur attendue à la consultation de suivi à organiser quelques semaines après la pose. Un antécédent de GEU n'est pas une contre-indication au DIU, et les AINS sont bien sur utilisable par les patientes avec DIU. Un truc qui a pas mal posé question sur twitter: la présence d'actinomicètes asymptomatiques sur un frottis ne doit pas entrainer de bilan ou d'antibiothérapie ou de retrait de DIU. En cas de grossesse malgré un DIU, le retrait est recommandé (ça aussi on en a parlé il y a peu).
- Les contre-indications aux oestro-progestatifs sont rappelées, tout comme la possibilité de poursuivre cette contraception après 35 ans en l'absence d'autres facteurs de risque(ou même après 40 ans, cela a fait débat il y a peu, mais l'arrêt est recommandé à 50 ans). Les OP peuvent être pris en continu pour convenance personnelle ou raison médicale.
- Concernant l’implant, il n'y a pas lieu de le remplacer avant les 3 ans chez les patientes avec un IMC >30 (il a été évalué jusqu'à des IMC de 56)
- Après 50 ans, l'évaluation de la présence de la ménopause se fait par "fenêtre thérapeutique" et non par des dosages hormonaux.

La 2ème reco du CNGOF concerne les infections génitales hautes. En cas de suspicion clinique, une NFS, CRP et échographie pelvienne sont recommandées en plus des prélèvements vaginaux avec recherche de chlamydia et gonocoque par amplification des acides nucléiques (TAAN). Le traitement des infections non sévères repose sur 10 jours d'antibiothérapie: ceftriaxone 1g dose unique, doxycycline 100x2/j et metronidazole 500x2/j. Le retrait de DIU n'est pas systématique pour les infections non compliquées.

D'après la Cochrane, la prise d'oméga 3 pendant la grossesse, contribuerait à réduire le risque de prématurité et pourrait peut être réduire la mortalité périnatale. A voir si cela va aboutir à une nouvelle supplémentation systématique!


C'est fini! Un grand merci en cette fin d'année à tous les nouveaux abonnés et à ceux qui m’encouragent à poursuivre ces billets. Pensez à vous abonner sur Twitter, Facebook ou à la newsletter (n'oubliez pas de valider le pop-up qui vous envoie le mail de confirmation d'inscription pour finaliser l'abonnement)!
Profitez bien des vacances pour ceux qui partent la semaine prochaine. En effet vous allez pouvoir travailler votre swing parce que, d'après le BMJ encore une fois, les généralistes ne sont mêmes pas représentés dans les "golfeurs", et les golfeurs médecins étaient des golfeurs de niveau moyen... mais les meilleurs sont les chirurgiens vasculaires!! 
A bientôt!


@Dr_Agibus

dimanche 9 décembre 2018

Dragi Webdo n°207: grossesse (HAS), statines selon le risque cardiovasculaire, objectifs HTA, AOD et IPP

Bonjour à tous! Le billet d'aujourd'hui ne sera pas très long mais plutôt intéressant (enfin, je trouve!). Bonne lecture! 


1/ Pharmacovigilance

L'analyse de bases de pharmacovigilance a permis de retrouver, en vie réelle, une augmentation de 16 à 92% du risque d'hypertension artérielle chez les patients traités par des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine.

Une étude du JAMA se pose la question du bénéfice du traitement par inhibiteurs de pompe à proton chez les patients sous anticoagulants oraux directs. En effet, le bénéfice chez les patients traités par apixaban semble faible au regard des risques au long terme des IPP qui sont découverts depuis quelques années avec leur utilisation plus intensive. De plus, le bénéfice potentiel ne semblait présent que pour les patients à haut risque de saignement. Concernant les autres AOD qui font plus saigner, leur utilisation semble justifier, mais pourquoi prescrire ces AOD à risque hémorragique supérieur?



Une étude de cohorte s'est intéressée aux inhibiteurs de la DPP-4, et les auteurs ont retrouvé une augmentation de 77% du risque de cholangiocarcinomes. Pour un traitement sans bénéfice prouvé, on peut probablement trouver un autre traitement.... Pour relativiser quand même, le NNH était de 8 804 patients à traiter pendant 1 an, donc un risque plus que minime rendu significatif par cette méga-cohorte. Dans une analyse de pharmacovigilance de l'OMS, les auteurs retrouvent que les analogues du GLP-1 seraient aussi associés à une augmentation des cholangiocarcinomes, qui n'était pas présent dans cette étude (mais eux, ils diminuent la mortalité alors on va les garder...)


2/ Cardiovasculaire

L'article principal de la semaine a été publié dans Annals of Internal Medicine et revient sur les seuils d'instauration d'un traitement par statine en prévention primaire. Les auteurs ont recherché les seuils de risque cardiovasculaire à partir duquel le bénéfice net d'une statine devrait la faire recommander. Ainsi, il est recommandé de prescrire des statines pour des risques trop bas pour que leur bénéfice net soit satisfaisant! Il n'y a pas de calculateur préconisé, mais on est plutôt sur un calculateur type américain ou QRISK-2 qui prend en compte les évènements fatals et non fatals (contrairement au score qui ne prend en compte que la mortalité). Les bénéfices apparaissent pour des risques évalués supérieurs à 10 %voir 15 % selon l'âge et le sexe:


Pour continuer sur les controverses, les recos de l'ESC sont pour viser une TAS inférieure à 130mmHg. Cependant, il semble que le bénéfice de ce traitement intensif ne soit pas évident du tout, si on se réfère à un article publié dans le journal de la société américaine de cardiologie. C'est une méta-analyse dans laquelle les auteurs regardent les bénéfices de ce traitement intensif avec et sans l'étude SPRINT. Avec l'étude SPRINT, on voit des baisses significatives de maladies cardiovasculaires (essentiellement porté par les AVC en fait). Sans l'étude SPRINT, le bénéfice ne porte plus que sur les AVC non fatals. Pas de bénéfice de mortalité globale ni cardiovasculaire dans aucun des cas. Il est probable que cet objectif européen ait été mis pour inciter à avoir une TA vraiment inférieure à 140mmHg, car on sait bien qu'un patient à 142mmHg, on n'intensifie pas son traitement si l'objectif est à 140mmHg.

On sait qu'avoir un AVC augmente fortement le risque de dépression. Des auteurs ont donc proposé de traiter systématiquement par fluoxétine des patients en post-AVC dans un essai contrôlé randomisé versus placebo. L'étude ne retrouve pas de bénéfice pour améliorer le pronostic fonctionnel pour cette stratégie, mais ça réduisait quand même le risque de survenue de dépression (NNT=26) , mais pas sur que la balance bénéf/risque soit favorable du fait d'une augmentation du risque de fractures (NNH=70). Il est probablement utile de dépister pour traiter les patients présentant effectivement un syndrome dépressif.


3/ Gynécologie

Dans le contexte controversé du congrès des gynécologues, la HAS a publié des recommandations sur l'accouchement normal. Je ne les détaillerai pas ici, mais elles sont bienvenues, avec un message fort (en fait logique, mais qu'il semble nécessaire de rappeler visiblement) en première page: "primum non nocere" et une partie dédiée au "bien être de la femme."

Enfin, une méta-analyse du BMJ a étudié les auto-écouvillons adressé aux femmes dans le dépistage du cancer du col de l'utérus chez les femmes ne répondant pas aux programmes de dépistage organisé par frottis. La sensibilité des auto-tests était un peu plus faible que sur des FCU classiques (85%) et la spécificité était à peine moindre (96%). Enfin, le fait d'adresser directement les auto-tests permettait d'atteindre plus de 75% de participation.


C'est tout pour cette semaine! A très bientôt, et pensez à vous abonner sur Twitter, Facebook ou à la newsletter (n'oubliez pas de valider le pop-up qui vous envoie le mail de confirmation d'inscription pour finaliser l'abonnement)!




@Dr_Agibus

dimanche 2 décembre 2018

Dragi Webdo n°206: adénome prostatique (Reco SFU), NASH (recos US), fièvre tropicales, hypnothérapie et intestin irritable, ezetimibe, dapagliflozine, Montana

Bonjour à tous! Fini de publier des billets n'importe quand, on reprend les bonnes habitudes avec un billet publié le dimanche, qui arrivera dans vos mails dans la nuit pour que vous puissiez le lire avec votre petit déjeuner du lundi matin! Bonne lecture!


1/ Pharmacovigilance

Vous n'avez normalement pas du raté les nouveaux retraits de valsartan concernant cette fois ci, les associations qui avaient été épargnées.  En gros, pas d'initiation de traitement et noter "traitement indispensable pour ce patient" sur l'ordonnance si l'indication du valsartan est:
  • Patients souffrant d’insuffisance cardiaque et non contrôlés par candesartan ou losartan
  • Patients en traitement du post-infarctus du myocarde
  • Patients atteints d’hypertension artérielle équilibrés, traités en polythérapie

Le "previscan"(fluindione) va enfin voir son heure de gloire disparaitre après maintes alertes dont nous avions déjà parlé. Il ne pourra plus être initié à partir du 1er décembre!


2/ Cardiovasculaire

La Cochrane a publié une méta-analyse concernant la place de l'ezetimibe en prévention secondaire. Ainsi, 26 essais contrôlés randomisés correspondant à 23500 patients ont retrouvé un bénéfice à l'ezetimibe en plus d'un traitement par statine, notamment sur les infarctus et AVC non fatals, sans bénéfice sur la mortalité globale. Donc, pourquoi pas, mais rien de miraculeux.

Annals of internal medicine revient sur l'efficacité des oméga-3 dans une méta-analyse, ce qui tombe bien suite aux résultats contradictoires vus dans les semaines précédentes. En image, on voit que ça ne marche pas! Petit bémol à apporter quand même l'étude REDUCE-IT n'a pas été incluse car trop récente par rapport aux date de la méta-analyse.



3/ Urologie

Lors du congrès d'urologie française, les spécialistes ont établis de nouvelles recommandations concernant la prise en charge de l'adénome prostatique (hypertrophie bénigne de prostate). En attendant une version publiée complète, on peut quand même lire qu'il y a de examens systématiques (toucher rectal, ECBU, débimétrie et résidu post mictionnel), et des examens dépendant du patient (catalogue mictionnel, PSA, créatininémie, urétrocystoscopie, échographie prostatique, mesure de pression en débit). Bref, on retiendra surtout un PSA non systématique, et toujours la même déconnexion de la réalité, étant donné que peu de généralistes font les toucher rectaux car peu impactant sur la prise en charge (et un savoir faire assez absent pour arriver a évaluer le poids d'une prostate avec l'index) et que la débimétrie d'emblée.... mouais. Je suis néanmoins d'accord avec la mesure du résidu post mictionnel systématique, et au passage une évaluation de la prostate en sus-pubien devrait être suffisante sans surcout pour le patient ou la société (ce qui dispense du TR puisque la mesure du volume résiduel doit être systématique). Il faut penser à éliminer les autres causes de nycturies (SAOS, HTA, diabète...) Un dernier point intéressant concerne le lien à explorer entre HBP, dysfonction sexuelle et risque cardiovasculaire qui sont des points à rechercher.


4/ Hépato-gastro-entérologie

Des recommandations sur la prise en charge de la stéatose non alcoolique (NAFL) et de la stéato-hépatite non alcoolique (NASH) ont été publiées dans le JAMA et tirées des recos américaines de 2018. Il n'est pas cout-efficace de faire un dépistage systématique, mais elles sont à suspecter devant un syndrome métabolique et doivent faire rechercher un syndrome métabolique si elles sont découverte fortuitement. Le principal traitement reste la perte de poids et les règles hygiéno-diététiques. Ce qui est intéressant, est cependant le suivi avec les scores permettant de prédire le risque de fibrose, et donc de savoir s'il va falloir adresser à un spécialiste pour discuter une biopsie ou un traitement médicamenteux :
- FIB-4: âge, ASAT, ALAT, plaquettes
- NAFLD Fibrosis Score: âge, plaquettes, ASAT, ALAT et aussi albuminémie, IMC, glycémie anormale)

L'hypnothérapie a fait l'objet d'un article du Lancet. Cet essai contrôlé randomisé étudiait l'efficacité de cette thérapie chez des patients avec des troubles fonctionnels intestinaux. Environ 350 patients ont été randomisés entre hypnothérapie individuelle ou de groupe ou éducation thérapeutique en groupe. Il y avait significativement plus de patients soulagés à 3 mois et à 12 mois dans les groupes d'hypnothérapie avec un NNT de 4 à 5 patients! Il n'y avait cependant pas de différence entre les séances individuelles ou en groupe. Il n'y avait pas d'effets indésirables notables liés aux traitements sans les différents groupes. Bref, il va falloir trouver des hypnothérapeutes pour tous ces patients! Commentaire quand même sur le critère de jugement qui est très subjectif "le soulagement des symptômes". Quand les auteurs ont comparés les groupes sur les critères secondaire qui étaient les questionnaires "structurés" de sévérité de symptômes physiques et psychologiques et de qualité de vie: il n'y avait aucune différence... ça pourrait fragiliser un peu les résultats car on ne sait pas dans quelle mesure les symptômes ont été soulagés (un peu ou beaucoup...)


5/ Infectiologie

Le BMJ a publié un très beau tableau des fièvres et maladies tropicales en fonction de la zone géographique, des différents symptômes, des outils diagnostiques avec les sensibilité et spécificités des tests . Il est beaucoup trop gros pour que je le mette ici entièrement, alors voici une des 3 pages mais je vous renvoie vers ce lien!



6/ Diabétologie

J'étais un peu passé à coté, mais la dapagliflozine a enfin son essai contrôlé randomisé, qui comme pour les autres gliflozines, montre un bénéfice sur le critère composite cardiovasculaire avec une réduction des évènements de 17% (NNT=400 patients par an), sans différence sur la mortalité cardiovasculaire ou la mortalité globale. Sur les effets indésirables, il y avait surtout plus d'infections génitales mais moins de cancer de vessie, moins d’insuffisance rénale aigüe, moins d'hypoglycémie et mois d'effets indésirables graves. L'augmentation du risque d'amputation n'était pas retrouvée. En attendant, l'empagliflozine semble quand même est plus efficace vu le bénéfice sur la mortalité.


7/ Jeu du mois: Montana

Montana, c'est un jeu assez récent dans lequel vous êtes un colon américain qui doit étendre son campement à travers un paysage constitué de tuiles. En envoyant ses colons travailler, on peut récolter des potirons, du blé, de la viande et de la pierre et ainsi avoir les éléments nécessaires à l'extension du camp. Le premier a avoir fini de s'étendre a gagné! Alors, non seulement, les pièces du jeu sont belles et de très bonne qualité, mais la mécanique est simple pour un jeu "kubenbois". Ce qui en fait un très bon jeu à mon avis à la fois pour les nouveaux joueurs et les joueurs plus expérimentés!




C'est fini! Bonne soirée et à bientôt!

@Dr_Agibus