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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 15 septembre 2019

Dragi Webdo n°237 : boulimie (HAS), exposition amiante (HAS), HTA gravidique (NICE), activité physique et grossesse, violences sexuelles, ménopause/THM, polypill

Bonjour à tous ! Ça va être un peu plus soft que la semaine dernière, alors bonne lecture ! Mais avant de commencer, un article pour rappeler que les médecins et les patients n'ont pas les mêmes objectifs lors des consultations et les problèmes de santé que le patient souhaite absolument aborder ne sont pas toujours ceux du médecin. Cette étude retrouve la concordance entre les priorités des patients et des médecins est mauvaise; alors communiquons!


1/ Cardiovasculaire

 Une étude du Lancet a étudié l'effet de la '"polypill" dans un essai contrôlé randomisé iranien. La polypill contenait 12,5mg d'hydrochlorothiazide, 5mg d'enalapril, 81 mg d'aspirine et 20mg d'atorvastatine et était donc distribuée à tout patient randomisé dans le bras traitement de la cohorte de patients (en prévention primaire ou secondaire). A 60 mois, les patients avaient en effet une réduction des évènements cardiovasculaires de 34% (NNT= 54 patients en 60 mois), mais il n'y avait pas de baisse significative de la mortalité globale (ce qui n'est pas génial quand on souhaite mettre un traitement préventif à tout le monde). Les effets indésirables et saignements sont mal décrits. Si on regarde les analyses en sous groupes, ça marche surtout en prévention primaire (puisqu'en prévention secondaire les patients ont souvent déjà un IEC, de l'aspirine et une statine). De plus, on sait que mettre une statine à n'importe qui diminue le risque cardiovasculaire (parfois de pas grand chose, mais ça marche quand même). Comme les molécules ne sont pas étudiées individuellement, on ne sait pas si c'est le cocktail qui est efficace dans l'étude ou une seule des molécules. Dans Hope-3, c'est la statine qui était efficace dans le traitement "statine+antihypertenseur", et l'aspirine en prévention primaire ne marchant habituellement pas, on aurait aimé avoir un bras "statine seul" en comparaison, mais ça aurait été prendre le risque que la polypill ne marche pas. Bref, totalement inutile de conclure qu'il faut mettre une polypill à tout le monde.


2/ Gynécologie

Le NICE (équivalent HAS britannique) a publié des recommandations concernant l'hypertension gravidique (la SFHTA avait publié des recos en 2016). 
- Un traitement (surtout labetalol puis nifedipine) est recommandé au delà de 140/90 et l'objectif est alors 135/85. 
- la bandelette urinaire est recommandée et positive à partir de 1+, si le rapport protéinurie/créatininurie est utilisé, le seuil est de 30mg/mmol et si le rapport utilisé est albuminurie/créatininurie, le seuil est 8mg/mmol.
- L'aspirine préventive est recommandée à partir de 12 semaines en cas: d'antécédent d'HTA gravidique, de maladie rénale chronique, de maladie auto-inflammatoire, diabète de type 1 et 2, hypertension artérielle (y'a aussi des facteurs de risque modérés pouvant conduire à la prescription, mais ... je vous laisse les lire)

 Les canadiens ont publié des recommandations sur l'activité physique pendant la grossesse. En gros, c'est un peu comme chez tout le monde (150min d'activité par semaine sur au moins 3 jours), à modérer selon l'état de la patiente. Mais il faut quand même connaitre les contre-indications absolues, (je vous passe celles qui doivent conduire aux urgences) : saignements vaginaux persistants inexpliqués, placenta praevia après 28 semaines de grossesse, insuffisance cervico-isthmique, retard de croissance intra-utérin, grossesse multiple de rang élevé (triplés), diabète ou HTA ou dysthyroïdie non contrôlés, autre trouble cardiovasculaire, respiratoire ou systémique grave.

Le Lancet s'est intéressé aux traitements hormonaux et au risque de cancer du sein (j'avais déjà parlé des risques des THM ici). Cette étude retrouve notamment que le risque de cancer du sein augmente dès la 2ème année de traitement (et pas uniquement après 5 ou 10 ans), et il est supérieur en cas de co-prescription d'oestrogènes et de progestatifs par rapport aux oestrogènes seuls. Le 2ème point intéressant est qu'après l'arrêt, le risque de cancer du sein persiste plus de 10 ans, notamment chez les femmes ayant eu au moins 5 ans de traitement. Donc, si un THM est mis en place, l'arrêter le plus tôt possible, notamment avant 5 ans.


3/ Psychiatrie

La HAS a publié des recommandations concernant la boulimie (qui complèterait la fiche anorexie qui date de 2010..... on a connu plus efficace). C'est pas très bien rédigé, on ne voit pas de points mis en avant, pas de "grade" à côté des items (pas évidents à repérer): c'est une liste de points avec des tirets. Donc pas facilement utilisable en consultation, ni en dehors... J'ai réussi à retenir 3 choses: 
- la ligne  Anorexie-Boulimie Info écoute au 0 810 037037 pour les patients, mais bon, c'est un numéro surtaxé !!!
- les patients à dépister: les "jeunes", avec antécédent familiaux de troubles du comportement alimentaire, ayant une profession à risque (mannequinat, sport nécessitant un contrôle du poids comme la gymnastique, les courses hippiques etc...). On peut dépister grâce à des questions du type «Votre poids influence-t-il la façon dont vous vous sentez ?» ou grâce à des questionnaires courts comme le SCOFF
- hospitaliser si IMC < 12, mais ne pas systématiquement séparer de l'entourage, ne pas forcer à s'alimenter, ne pas prescrire de sérum glucosé ou donner des antidépresseurs/neuroleptiques dans l'urgence.

Un article du Lancet (je suis très Lancet cette semaine, oui) a étudié le devenir psychiatrique des enfants ayant été abusés sexuellement. Sans grande surprise, ces agressions augmentaient le risque de dépression, d'anxiété, de trouble conversif et de trouble de personnalité borderline. L'abord de la question est souvent difficile, mais la prise en charge peut permettre d'améliorer la santé des patients.


4/ Pneumologie

La HAS a publié des recommandations sur le suivi des patients exposés à l'amiante. Il y a les expositions fortes (production d'amiante, chantier navals, mécaniciens poids-lourds...) et les expositions intermédiaires et faibles (respectivement exposition professionnelle documentée et exposition passives comme en travaillant dans des locaux avec amiante floquée non dégradée). Il est recommandé d'effectuer un TDM thoracique sans et avec injection initialement (selon les temps de latence:  20 ans pour les expositions fortes et 30 ans pour les intermédiaires), puis un TDM non-injecté tous les 5 ans pour les expositions fortes et tous les 10 ans pour les autres. La reco précise qu'il n'y a pas de bénéfice démontré sur la morbi-mortalité avec ce dépistage, mais que compte tenu des mesures d'indemnisation, il peut être proposé après discussion avec le patient de la balance bénéfice-risque (au mieux avec réalisation d'un consentement écrit signé...).

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@Dr_Agibus

dimanche 8 septembre 2019

Dragi Webdo n°236 : recos dyslipidémies, recos coronaropathie, recos diabète, recos embolie pulmonaire (#ESCcongress 2019), PrEP, SAGE-217, Isle of Skye

Bonjour ! Comme tous les ans, ce premier billet de septembre va concerner essentiellement les évènements qui se sont déroulés lors du congrès de la société européenne de cardiologie, l'ESC, (en plus, cette année c'était à Paris!). Donc pas mal de recos... mais on va en reparler. Bonne lecture!


1/ Médicament

Concernant la PrEP, il va y avoir la mise à disposition d'un implant sous cutané délivrant un anti-rétroviral pour 1 an et d'un anneau vaginal à changer tous les mois pour favoriser l'observance.

2/ Cardiovasculaire

La première recommandation importante concerne les dyslipidémies! Pour mémoire, les précédentes de l'ESC dataient de 2016, les françaises de 2017 ont été retirées pour conflit d'intérêt des auteurs et les américaines de 2018 étaient pas mal. Et donc voici les recos ESC 2019 qui sont déjà très controversées et qui vont être difficilement applicables en France à ce jour, malheureusement, ce sont celles auxquelles on doit se référer maintenant:

- Évaluation du risque cardiovasculaire: le SCORE est toujours utilisé mais adapté sur le nouveau site (nécessitant une inscription gratuite, l'accès est rapide une fois inscrit et le bon raccourci mis en favoris) : http://www.heartscore.org/fr_FR/access . Ce calculateur retrouve (d'après mes quelques tests) des chiffres un peu plus faibles qu'avec cardiorisk.fr . On reste sur un risque faible si < 1%, modéré entre 1% et 5% (ou diabète de moins de 10 ans avant 50 ans), élevé entre 5% et 10% ou diabète non compliqué ou insuffisance rénale modérée, ou LDL > 1,9g/L et très élevé si > 10% ou prévention secondaire ou diabète compliqué ou insuffisance rénale sévère. Le risque cardiovasculaire peut être adapté selon le calcul du score calcique ou la présence d'athérome carotidien. L'apoB est à utiliser dans l'évaluation du risque si hypertriglycéridémie, diabète, obésité ou syndrome métabolique. La Lp(a) devrait être dosée 1 fois dans la vie de tout le monde : si > 1,80g/L le risque cardiovasculaire est élevé (comme pour une hypercholestérolémie familiale)

- Les objectifs : On voit qu'on est resté à des objectifs chiffrés, mais s'y ajoutent aussi les baisses en pourcentage qui permettent de déterminer quelle intensité de statine utiliser (mais en fait bof vu les objectifs...) voici le tableau des objectifs de LDL :
risque faible : LDL < 1,16g/L : il faut donc traiter quasiment tout le monde (puisque même les moins de 50 ans ont rarement un LDL à ce niveau. Notons que le traitement d'emblée n'est recommandé que si le LDL initial est > 1,9g/L , sinon, on peut tenter les RHD qui ne suffiront pas.
> risque modéré : LDL< 1g/L : là, on est bon pour traiter tous les hommes de plus de 50 ans
> risque élevé : LDL < 0,7g/L : ça implique une statine forte dose (seul l’atorva a une efficacité démontrée en prévention primaire) et probablement l’ajout d’ezetimibe dont le bénéfice n’est pas démontré pour cette indication. 
> risque très élevé : LDL < 0,55g/L : c’est la prévention secondaire : statine forte dose + ezetimibe d’emblée et même avec ça, c’est inaccessible car ce sont les résultats sous anti PCSK-9 (dont j'avais parlé ici) qui ne sont pas disponibles en France. Et s'il y a une récidive sous traitement l'objectif est abaissé à 0,40g/L!!!!!!

- Les médicaments: Pour arriver à ces objectifs, il est recommandé de prescrire une statine de forte intensité (et oui, exit la simva et la pravastatine qui sont pourtant les seules a avoir démontré un bénéfice clinique en prévention primaire!), puis d'ajouter l'ezetimibe si besoin, puis de recourir aux anti-pcsk9. L'initiation du traitement en prévention primaire est recommandée avant 75 ans, et peut être effectuée après chez les patients à haut risque. La statine n'est pas recommandée chez les femmes diabétiques pré-ménopausées sans contraception.

- Hypertriglycéridémie: Pour l'hypertriglycéridémie, la statine est le traitement de 1ère intention dès 2,0g/L ... Et si les trigly sont entre 1,35g/L et 5g/L chez des patients à haut risque, l'icosapentethyl est recommandé (basé sur cette étude) mais comme il n'est pas dispo en France...

- Conclusion: ces recommandations, à mon avis, sont truffées des conflits d'intérêt liés aux anti-PCSK9 qui ont modelé la recommandation et les objectifs. Le concept de décision partagée semble totalement étranger aux auteurs qui n'en parlent pas une seule fois. Les recos américaines sont bien plus cohérentes avec les données scientifiques, applicables en médecine générale et acceptables par les patients. Il serait donc bien que lorsque la HAS revalidera des recommandations, elles soient adaptée et ne copient pas ces recos ESC comme cela avait été le cas avec les recos abrogées de 2017. Je retiendrai quand même, le nouveau calculateur de risque qui est plus adaptée et l'idée d'ajout systématique de l'ezetimibe en prévention secondaire concordant avec les données de la Cochrane, mais les anti-PCSK9 en prévention secondaire ne devraient être employées que dans de rares conditions (comme LDL > 1g/L malgré la bithérapie ou les récidives d'évènements sous traitement).


On continue sur les recommandations ESC concernant les coronaropathies chroniques ! Pour parler rapidement de la place des tests dans le raisonnement menant au diagnostic de coronaropathie, on note une place importante du coroscanner et des tests fonctionnels (écho ou irm de stress ou scintigraphie voire PET-scanner) chez les patients asymptomatiques à haut risque cardiovasculaire. L'ECG d'effort est recommandé pour évaluer la tolérance clinique des patients suspects ou proposé quand une imagerie non invasive n'est pas disponible.

Concernant le traitement au long cours:
- un des premiers point est que les bêta bloquants ne sont pas recommandés en systématique, bien qu'il faille un anti-ischémique: on peut donc prescrire soit un bêta bloquant (surtout si insuffisance cardiaque) soit une inhibiteur calcique (surtout un dihydropyridine si FC < 50 mais il ne parlent pas trop des bêtabloquants avec activité sympathomymétique intrinsèque type acébututolol, habituellement utilisés quand la FC est > 60.) , et en seconde intention quand le patient reste symptomatique, une association des deux, ou ajout des dérivés nitrés de longue durée d'action (surtout si insuffisance cardiaque, bradycardie ou tension artérielle basse). L'ivabradine arrive en 3eme ligne et le nicorandil et autres trucs sans bénéfice clinique prouvé en 4ème ligne...

- l'aspirine au long cours est recommandée à 75-100mg/jour, mais le clopidogrel peut lui être préféré en cas d'AOMI ou d'AVC dans les antécédents. Après un stent, la double antiagrégation plaquettaire avec aspirine + clopidogrel est recommandée pour 6 mois (et non 1 an). Mais, on tend maintenant à une bithérapie prolongée chez les patients qui ne sont pas à haut risque de saignement surtout si risque de récidive élevé : âge > 50 ans et un des critères suivants : âge > 65 ans, diabète médicalement traité, récidive d'infarctus du myocarde, coronaropathie multi-tronculaire, DFG <60 ml/min/1.73 m2, comme c'était dit dans les précédentes recos SCAST+ qui disaient aussi: pas de clopidogrel. Ici je rappelle qu'on est dans la coronaropathie chronique, pas dans le syndrome coronaire aiguë.)
Ainsi on peut utiliser soit par clopidogrel (le plus simple), soit par ticagrelor (notamment cité dans les précédentes recos et le plus étudié il me semble), soit le prasugrel (pour lequel une étude a été publiée pendant le congrès montrant qu'il serait mieux que le ticagrelor mais après une évaluation à 12 mois seulement, pas de façon prolongée)
Les inhibiteurs de pompe à proton ne sont recommandés que chez les patients avant antiagrégation ou anticoagulation ayant un haut risque de saignement.

Donc qui sont les patients à haut risque de saignement: ceux avec un antécédent d'AVC hémorragique, de saignement digestifs, d'anémie pouvant être liés à un saignement, ceux ayant une insuffisance rénale terminale, une insuffisance hépatique ou un trouble de coagulation.

- un IEC est recommandé (pas un sartan, hein)
- pour la statine c'est comme écrit dans les recos d'au dessus.

Voilà pour ces recos cardiologiques pas très digestes!


Un article de cohorte du BMJ a étudié les évènements cardiovasculaires de 50 000 patients et retrouvé que les mangeurs de viande avaient un risque plus élevé d'infarctus du myocarde que les végétariens et végétaliens. Cependant les végétariens avaient un risque plus élevé d'AVC (surtout hémorragique) que les mangeurs de viande. C'est concordant avec la littérature qui retrouve que des taux de LDL trop bas favorisent les AVC hémorragique et que les taux trop haut favorisent les ischémies.


3/ Pneumologie

L'ESC a aussi émis des recos sur l'embolie pulmonaire (les précédentes datant de 2014), faisant suite aux recos 2019 de la SPLF (cf ici) et de la société de médecine vasculaires (cf ).
Les points clés:
 - les critères PERC sont enfin cités comme utiles pour exclure cliniquement un risque d'embolie pulmonaire s'ils sont tous présents

- utiliser les seuils de D-Dimères liés à l'âge pour évaluer dans les probabilités non élevées, et y compris pendant la grossesse (il y a aussi un seuil variable selon le risque d'embolie pulmonaire, mais je trouve le calcul pas pratique et pas top)

- après diagnostic, chez les patients à faible risque de complication (évaluable par le PESI), un traitement par HBPM, fondaparinux ou AOD est recommandé

- le traitement ambulatoire peut être entrepris directement si: hémodynamique stable ET score PESI classe I /II ou PESI simplifié = 0  ET pas de signe d'insuffisance cardiaque à l'angioscanner ET pas d'autre raison d'hospitaliser ET soutien familial ET accès facile aux soins médicaux.

- L'anticoagulation est recommandée pour 3 mois en cas de 1er épisode avec facteur majeur transitoire (ils ne sont pas clairement décrits......)
- L'anticoaculation à vie est recommandée si : SAPL ou si EP récurrente sans facteur déclencheur mais peut être envisagée dès le 1er épisode sans facteur déclencheur majeur

- En cas de grossesse, il est recommandé de faire une RXT et un doppler veineux des membres inférieurs. En l'absence de thrombose des membres inférieurs, un angioscanner est recommandé si la RXT est anormale, et si elle est normale on a le choix entre un angioscanner et une scintigraphie pulmonaire.
- A la fin du traitement (vers 3 à 6 mois), il est nécessaire d'évaluer le risque d'hypertension pulmonaire: recherche de dyspnée ou de facteur de risque d'hypertension pulmonaire (2ème épisode, anomalies cardiopulmonaire sur le TDM , splénectomie, thrombophilie, groupe sanguin non O, hypothyroïdie, antécédent de cancer, MICI, myélodysplasie, ostéomyélite chronique) motivant une échographie cardiaque et une consultation spécialisée.
Bref, pour les embolies pulmonaires, les recos françaises sont concordantes et bien plus claires!

 
4/ Diabétologie

Les cardiologues ont aussi donné leur avis sur le traitement du diabète dans ces recommandations ESC en partenariat avec l'EASD (société européenne de diabétologie) quelques mois après les recos EASD/ADA (cf ici). 
- Concernant les cibles d'HTA et de LDL, les recos précédentes sont confirmées: PAS entre 120 et 130mmHg et PAD entre 70 et 80mmHg, et LDL < 0,70g/L.
L'HbA1C cible est de 7 % pour tout le monde, à adapter à chacun. 

- Un ECG de repos est recommandé chez les patients diabétiques hypertendus ou suspect de coronaropathies (donc pas chez tous?) , mais l'IPS (faire un doppler s'il n'est pas entre 1,0 et 1,3), le doppler des troncs supra aortiques et le score calcique ne sont recommandés qu'avec un grade II.

- Concernant l'aspirine, elle n'est pas recommandée (jamais), sauf chez les patients à haut ou très haut risque selon une recommandation grade IIb (donc vraiment pas très éprouvée).
L'anti-hypertenseur de choix est un IEC (ARAII si intolérance, ENFIN!), y compris chez les patients avec pré-diabète.

- Les traitements: la metformine est proposée en 1ère ligne chez les patients diabétiques à risque cardiovasculaire modéré (donc diabète < 10 ans avant 50 ans). Sinon, c'est un analogue du GLP-1 (liraglutide++) ou un anti-SGLT-2 (empagliflozine++) qui est recommandé en monothérapie. Le reste de l'algorithme:



5/ Psychiatrie

Un nouvel antidépresseur, le  SAGE-217 (un modulateur des récepteurs GABA de type A) a été testé dans un essai contrôlé randomisé de 89 patients avec un épisode dépressif majeur (Hamilton > 22) publié dans le NEJM. A 15 jours, la diminution du score Hamilton était supérieure dans le groupe traitement par rapport au placebo (critère principal). Sur les critères secondaires à 15 jours, la probabilité d'avoir un Hamilton < 7 était 5 fois supérieure avec le groupe traitement (NNT= 2,6!). Il n'y a pas eu d'effets secondaires sévères et le NNH pour un effet secondaire modéré (classique type céphalées, nausées, etc...) était de 12,5 patients. Je n'ai pas souvent vu des interventions psychiatriques aussi efficaces en 15 jours de traitement, c'est pour ça que je voulais parler de cet article.


6/ Jeu du mois: Isle of Skye

Ce mois ci, je vais donc vous parler d'Isle of Skye ! C'est un jeu dans lequel chaque joueur pose des tuiles de territoire pour constituer son royaume. Il faut donc arriver à obtenir des tuiles s'assemblant en faisant le plus de points déterminés par les objectifs changeant à chaque tour. Pour cela, la mécanique réside dans des échanges commerciaux: chaque joueur mise de l'argent pour 3 tuiles qu'il a piochées au hasard à chaque tour, et les autres joueurs peuvent lui acheter. Celles qui ne sont pas achetées sont conservées par le joueur qui perd cependant l'argent qu'il avait misé dessus. Il faut donc trouver l'équilibre entre "se faire acheter des tuiles" et "en conserver" en fonction de nos ressources. Le jeu est donc simple, mais stratégique avec une grande rejouabilité et on peut y jouer jusqu'à 5 jours. Je ne peux donc que vous conseiller ce jeu se déroulant dans une ambiance écossaise !



C'est fini, et c'était plutôt très dense cette semaine. On pourrait discuter longtemps de toutes ces recos, alors n'hésitez pas à laisser votre avis en commentaire. A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus





samedi 31 août 2019

Dragi Webdo n°235 : Asthme (recos 2019), dépistage K du col (recos HAS), dépistage ophtalmo (recos), APLV

Bonjour à tous, c'est la rentrée! J'espère que vous avez passé des vacances reposantes. C'est reparti avec ce Dragi Webdo exceptionnellement publié pour le petit déjeuner du samedi (en septembre, je reprendrai les bonnes habitudes du dimanche soir)! Cette semaine, je vous présenterai quelques articles (surtout des recos en fait) que j'ai vus passer durant l'été et la semaine prochaine, je reprendrai ma veille pour vous présenter les nouveautés de la semaine en cours. Bonne lecture !


1/ Pneumologie

Je n'avais pas fait attention aux nouvelles recommandations internationales du GINA 2019 concernant la prise en charge de l'asthme. Il y a en effet un changement majeur : il n'est plus recommandé de traiter les patients par un B2-courte durée d'action (B2CDA) seul, c'est à dire qu'un patient asthmatique ne doit pas avoir comme unique traitement "salbutamol si crise" quelque soit son stade. En effet, les auteurs s'appuient sur l'efficacité des SMART (j'en avais parlé ici) pour dire que même en cas d'asthme intermittent (step 1), il est nécessaire de combiner un B2 ayant une action rapide à un corticoïde inhalé (CSI). Un B2 d'action rapide est soit un B2CDA comme le salbutamol, soit le formoterol qui est un B2 longue durée d'action ayant une action rapide. Le "step 1" propose donc formoterol+CSI (le labo d'Innovair va être très content), soit de rester avec un B2CDA mais de co-prescrire CSI de notre choix en même temps (donc 2 dispositifs à utiliser, ça va pas être pratique, donc ça ne sera pas trop fait je pense). Notons ensuite que quelque soit le stade l'association formoterol+CSI est le traitement de crise privilégié. Les études dont j'avais parlé précédemment retrouvaient en effet une efficacité supérieure d'une bithérapie en cas de crise sur la monothérapie par B2CDA mais avec un risque de diminution d'observance lorsque le dispositif de crise est le même que le dispositif de "fond". Donc je pense qu'il est nécessaire de bien expliquer que cela ne dispense pas de bien utiliser le traitement comme traitement de fond et pas uniquement comme traitement de crise (comme ce que les patients asthmatiques ont appris depuis des années).


 
Un étude publiée dans le JAMA internal medicine porte sur la cohorte française Constances et s'est intéressée à la cigarette électronique. Parmi plus de 5000 fumeurs, les auteurs ont retrouvé une diminution de la consommation tabagique chez les vapoteurs par rapport aux non utilisateurs d'e-cigarette (moins 4,4 cigarettes) , et une augmentation de 67 % de la probabilité d'arrêt.


2/ Gynécologie

La HAS a publié des recommandations concernant le dépistage du cancer du col de l'utérus.
- Concernant les femmes de moins de 30 ans: on reste sur un FCU avec cytologie et typage HPV si ASCUS à partir de 25 ans, puis 26 ans, puis tous les 3 ans. La HAS ne recommande plus le double immunophénotypage même avant 30 ans (contrairement aux précédentes recos de l'INCA).
- Après 30 ans: la nouveauté est de placer en avant la recherche d'HPV oncogènes qui devient le test de dépistage de 1ère intention. La cytologie n'est effectuée par le laboratoire que si la recherche d'HPV est positive. En cas de recherche HPV négative, le suivi peut être effectué tous les 5 ans! (ce qui est concordant aux données internationales (ici et ). Si le test est positif mais la cytologie normale, un contrôle sera effectué à 1 an.  Il y a également 2 bénéfices: pour les patientes qui n'ont pas de suivi, le test HPV est réalisable sur un auto-prélèvement (si positif, il faudra aller faire un frottis quand même) et pour les médecins, le test HPV est réalisable même si le frottis n'a pas été bien réussi (mais on ne le saura que si le test est positif quand le labo dira que la cytologie ne peut être réalisée).
En pratique, après 30 ans, lors d'un FCU au cabinet: faire le frottis comme d'habitude mais prescrire un test HPV-HR avec cytologie si positif (au lieu de: cytologie avec test HPV si ASCUS comme chez les moins de 30 ans)


3/ Pédiatrie

La société française de strabologie et d'ophtalmologie pédiatrique a publié des recommandations concernant le dépistage des troubles visuels de l'enfant.
- un RDV ophtalmo à 1 mois de vie est nécessaire si : antécédents familiaux de maladies oculaires potentiellement héréditaires ou congénitales, prématurité < 31 semaines ou poids de naissance < 1,250kg, craniosténoses héréditaires, infections materno-fœtales
- un RDV ophtalmo à 12-15 mois est nécessaire si: antécédents familiaux au 1er degré d’amétropie forte apparue dans la petite enfance, de strabisme, de nystagmus ou d’amblyopie , prématurité < 37 semaines ou poids de naissance < 2,500kg, souffrance neurologique néonatale avec séquelles ultérieures, anomalies chromosomiques (surtout T21), craniosténoses et malformations de la face, exposition toxique durant la grossesse (tabac, alcool, drogues), pathologie générale avec atteinte ophtalmologique potentielle ou autres handicaps neurosensoriels
- sinon, un examen ophtalmologique est recommandé à 36 mois et devrait comprendre: une mesure de l'acuité visuelle pour dépister l'amblyopie (Normale > 5/10 avec 1 ligne max d'écart entre les 2 yeux) , un test à l'écran pour rechercher un strabisme (tolérance 0! on adresse au moindre doute), et (là, ça se complique) une photovidéoréfraction (petit appareil coutant entre 5000 et 8000 euros).... C'est noté que tout peut être fait par un généraliste et il faut adresser sous 1 mois si amblyopie et 3 mois pour les autres troubles, mais la photovidéoréfraction... Bref, il faudrait donc adresser tout le monde à l'ophtalmo, vivent les délais de RDV déjà bien longs... Il n'y a pas de données concernant l'épidémiologie des enfants avec un trouble de la réfraction sans altération de l'acuité visuelle, ni l'éventuel devenir (du coup, je suis pas convaincu, mais si un ophtalmo veut donner son avis c'est avec plaisir!) Notons qu'ils ne parlent pas d'examen de vision binoculaire normalement réalisée à 36 mois également, ce qui me laisse perplexe sur ces recos.

La revue d'allergologie a publié un article concernant la réintroduction lors d'une allergie aux protéines de lait de vache (APLV). L'article reprend les différentes formes: APLV IgE médié (se manifestant par une réaction anaphylactique) et non-IgE médiée (se manifestant par des symptômes généraux divers). 
- Concernant les APLV non-IgE médiées, si elles sont légères ou modérées, le diagnostic est posé suite à un test d'éviction de tout produit laitier, puis la réintoduction peut être effectuée à domicile après 2 à 4 semaines (maximum, car une durée plus longue peut faire passer à une APLF IgE médiée et la réintroduction serait plus complexe à organiser): s'il n'y a pas eu d'amélioration franche sous hydrolysats poussés, le diagnostic d'APLV est exclu. S'il est retenu, le régime d'éviction est à reprendre pour 4 à 6 mois. La réintroduction peut être faite en ville de façon progressive, après vérification d'absence de développement d'une forme IgE médiée (prick test lait de vache ou dosage d'IgE spécifique lait de vache). Elle se fait grâce à des petits beurre Lu pendant les premiers jours 1/2, puis 1, puis 2, puis 3 + une noisette de beurre), puis introduction une cuillère mesure de lait est ajoutée dans le biberon tous les 3 jours (ce qui prend entre 1 semaine et 1 mois environ).
- Pour ce qui concerne les formes IgE médiées et les atteintes type entérocolites, proctocolite et autres colites : adresser au spécialiste parce que c'est trop complexe et qu'il faudra une réintroduction hospitalière.


4/ Jeu du mois: Wingspan

Pour bien commencer la rentrée, je ne peux que parler du "jeu expert de l'année" (le fameux Kennerspiel das Jahres 2019) : Wingspan! Il s'agit d'un jeu basé sur un ensemble de petits oiseaux américains que vous allez élever, nourrir et faire se reproduire pour marquer des points. C'est un jeu de stratégie avec une part aléatoire modeste présente dans le tirage des cartes oiseaux et au lancers de dés dans la jolie mangeoire (pour gagner de la nourriture). L'esthétique globale est très sympathique (et la mangeoire est cool!), la mécanique dynamique et facile à maitriser même si les règles apparaissent complexes au premier abord (surtout que les oiseaux ont souvent des capacités différentes mais les cartes sont claires). Je pense que ce jeu mérite son Kennerspiel et que chaque ludiste devrait l'avoir testé pour se faire son avis! (Et les oiseaux sont super mignons quand même pour la plupart)


C'est fini ! Abonnez-vous sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail en entrant votre e-mail tout en haut à droite sur la page, sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail (dont l'objet ressemble à un nom de spam) qui vous sera envoyé! Bon week-end et à la semaine prochaine !

@Dr_Agibus 

lundi 1 juillet 2019

Dragi Webdo n°234: anti-cholinergiques, podomètres, vaccin HPV, double antiagrégation plaquettaire, vitamine D et risque cardiovasculaire, Bunny Kingdom

Bonsoir ! C'était encore la canicule, donc j'ai écrit ce billet au lieu de tondre la pelouse... Bonne lecture!

1/ Vigilance

Pour commencer, je parlerai bien sur du rapport de la HAS sur l'homéopathie, puis que l'institution a conclu, sans grande surprise que ces traitements n'avaient pas fait preuve de leur efficacité pour pouvoir être remboursés.

L'ANSM confirme la sécurité des vaccins utilisés chez les moins de 24 mois, d'après l'évaluation des déclarations de pharamcovigilance. Les vaccins obligatoires étant déjà ceux utilisés avant, il n'y a logiquement, pas de changement.

Une étude du JAMA internal medicine s'est intéressé aux risque des anti-cholinergiques. Cette étude cas-témoin nichée dans une cohorte retrouve un risque de démence augmentant entre 6 % à 49 % chez les patients exposés à des anticholinergiques. Parmi les anticholinergiques étudiés, les traitements antipsychotiques étaient les plus fréquemment associés à une augmentation du risque de démence, suivi des traitements de anticholinergiques vésicaux. C'est concordant avec l'étude du BMJ de l'an dernier sur le sujet.

Un article du BJGP s'est posé la question de doser plusieurs marqueurs d'inflammation simultanément comme la VS et la CRP. Les auteurs retrouvent qu'il n'y a aucun bénéfice, que la CRP est supérieure aux autres marqueurs pour la recherche d'infection et équivalente dans les maladies inflammatoires.


2/ Cardiovasculaire

Une étude du JAMA a comparé dans un essai contrôlé randomisé une stratégie classique post-angioplastie (c'est à dire 12 mois d'aspirine+clopidogrel) versus 1 mois de double antiagrégants suivi de clopidogrel seul pendant 1 an. Les auteurs mettent en évidence une non infériorité de la stratégie avec clopidogrel seul par rapport à la double antiagrégation pendant 1 an, et même un supériorité avec le clopidogrel seul sur les critères cardiovasculaires (NNT=75, c'est quand même un peu étrange mais bon). Il n'y a pas de différence sur la mortalité, mais on retrouve moins de saignements sous monothéapie que sous bithérapie (NNT=89 patients)

Une méta-analyse a tenté, une nouvelle fois de montrer une efficacité de la vitamine D sur les évènements cardiovasculaire. Une nouvelle fois, malgré les 80 000 patients inclus dans cette méta-analyse, il n'y avait pas de différence ni sur la mortalité globale et cardiovasculaire, ni sur les évènements cardiovasculaires.

Une étude de PlosMedicine a évalué l'impact de programmes basée sur l'utilisation de podomètres chez des patients de médecine générale. Plus de 1000 patients ont été inclus et randomisés en "programme avec podomètres et feedbacks" ou "soins classiques" avant d'être suivis pendant 4 ans. Les auteurs retrouvent une diminution significative des évènements cardiovasculaires (NNT= 61 patients) et des fractures (NNT= 28 patients). Bref, achetez des podomètres (mais suivez aussi les programmes car il y avait des entretiens personnalisés avec des infirmières ou infirmiers tout au long de l'intervention)


3/ Pneumologie

Il y a un petit débat sur les seuils diagnostics de BPCO: faut il utiliser un seuil fixe de VEMS/CV à 0,7 ou préférer comme critère un VEMS/CV inférieur à la limite inférieure de la normale (LIN, qui correspond à 90% de la valeur théorique)? Cette étude du JAMA retrouve qu'il n'y a pas de différence statistique entre les deux mais que le seuil de VEMS/CV à 0,7 est un peu plus précis et serait donc à privilégier.

Quelques notions apportées par l'académie de médecine américaine concernant le dépistage des cancers du poumon:
- 1 patient sur 320 ayant un TDM 1 fois par an pendant 5 ans sera sauvé  (mais dans 1 seule étude)
- sur 1000 patients dépistés, 250 ont des anomalies et 2,5% auront des procédures invasives effectuées qui reviendront normales
- 20% des cancers dépistés sont du surdiagnostic


4/ Gynécologie

Une méga-méta-analyse du Lancet s'est intéressée au devenir de patient(e)s vacciné(e)s par un vaccin anti-HPV. Ainsi, plus de 60 millions de patients ont été inclus. Les auteurs ont comparé la prévalence des évènements d'intérêt avant et 5 à 8 ans après mise en place de vaccination. Ainsi, la vaccination permettrait, chez les femmes, de diminuer : la prévalence d'HPV 16 et 18 de 66% à 83%,  les condylomes de 54% à 67% et les CIN2+ de 31% à 51% (le 1er pourcentage correspond aux 20-24ans et le 2ème au 15-19 ans). Chez les hommes, les condylomes étaient diminués de 32% à 48%. Donc sur le point intéressant concernant les CIN2+, on retrouve que la baisse des CIN2+ est quand même modérée à 25 ans car on a que  31% de diminution, et on n'a pas de données encore pour des femmes de plus de 30 ans, alors que c'est à partir de là que le risque de cancer se majore: dans cette étude du BMJ, les CIN2 régressaient à 70% avant 30 ans. A ce jour le bénéfice de la vaccination semble présent, mais la taille de l'effet sur le cancer n'est pas bien établie.

Continuons sur l'évaluation des programmes de dépistages par mammographies chez les femmes de plus de 50 ans en Europe (en fait, y'a aussi à partir de 40 ans en Suède et 45 ans au Portugal). Les statistiques sont complexes, mais, les auteurs retrouvent une "accélération de la baisse de mortalité" liée au cancer du sein depuis l'implémentation des programmes de dépistages . C'est quand même pas hyper franc pour la France par rapport à d'autre pays... (les lignes du bas représentent les 50-60ans, au milieu: 60-70ans et ligne du haut 70-80ans)


5/ Urologie

Pour finir, une méta-analyse du Jama Internal Medicine s'est intéressée à l'impact des outils de décision partagée dans le cadre du dépistage du cancer de la prostate. Les auteurs retrouvent que ces outils améliorent les connaissances des patients concernant le dépistage du cancer et que leur utilisation est associée à une diminution des incertitudes personnelles sur le sujet.


6/ Jeu du mois : Bunny Kingdom

Pour ce billet du 1er juillet, je voudrais vous parler de "Bunny Kingdom"! C'est un excellent jeu, aussi bien pour les joueurs du dimanche que les geek invétérés. Il a été conçu par Richard Garfield qui est le créateur de Magic L'assemblée*. Le jeu consiste dans un "draft" de cartes (on passe des cartes à son voisin et on en conservant une à chaque fois), puis on dispose nos lapins sur le plateau de jeu au niveau des territoires correspondant aux cartes draftées que l'on a conservées et on peut bâtir des cités. En connectant les territoires et cités, on crée donc des fiefs qui rapportent des points selon leur étendue et les ressources qu'ils produisent. Dans ce jeu au matériel de qualité, on développe notre empire de lapins!! (en étant plus ou moins gêné par les autres clans lapins...) Les parties ne sont pas trop longues (1h30 en moyenne), et le mécanisme de jeu permet une grande rejouabilité. C'est vraiment un jeu à avoir!  (Pour revoir les autres jeux que je conseille, vous pouvez aller dans la rubrique "geek")



Voilà, c'était le dernier Dragi Webdo avant septembre! Bonnes vacances à tous! Pour ne pas rater la reprise abonnez-vous sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail en entrant votre e-mail tout en haut à droite sur la page, sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail (dont l'objet ressemble à un nom de spam) qui vous sera envoyé!



@Dr_Agibus

dimanche 23 juin 2019

Dragi Webdo n°233 : PrEP (HAS), dépistage alcool (CNGE), mesure TA et risque cardiovasc., prophylaxie soins dentaires, monoxyde de carbone, canicule

Bonjour tout le monde ! Il n'y a pas énormément de choses qui aient attiré mon attention cette semaine, alors ça ne devrait pas être trop long. Bonne lecture ! 

1/ Pharmacovigilance

Pour commencer l'ANSM, reclasse le flurbiprofène en médicament nécessitant une ordonnance compte tenu des effets indésirables supérieurs. Bref, en rester à l'ibuprofène si on prend un AINS, c'est bien (ou au naproxène).

L'ANSM toujours, annonce le retrait de l'AMM de la méphénésine (Décontractyl*) à partir du 28 juin, devant les faibles bénéfices et l'augmentation des signalements d'effets indésirables.


2/ Cardiovasculaire

Lors du calcul d'un score de risque cardiovasculaire, quelles valeurs de mesure de tension utiliser? Normalement, c'est la valeur au cabinet qui est utilisée. Cette étude du BJGP a réanalysé 2 cohortes de patients en prévention primaire. Quand la tension artérielle était mesurée en automesure, seuls 3,6% des patients étaient classés à risque plus élevé qu'avec les mesures au cabinet et 2,8% étaient classés à risque plus faible. Les différences sont donc minimes, avec un risque plus élevé de surestimation du risque que de sous estimation.


3/ Infectiologie

Après les recommandations américaines sur la PrEP de la semaine dernière, la HAS produit également une fiche de bon usage de ce traitement. Bien que la prescription initiale soit réservée aux spécialistes, on peut quand même proposer et adresser les patients suivants: HSH avec 2 partenaires sans préservatifs dans les 6 mois, HSH avec antécédent d'infection sexuellement transmissible dans les 12 derniers mois, HSH ayant eu recours à un traitement post-exposition dans les 12 mois, HSH utilisant des drogues durant les rapports. Elle peut être proposée également pour les travailleurs du sexe, les usagers de drogues injectables partageant des seringues et les personnes ayant une vulnérabilité pouvant exposer à des rapports à haut risque de transmission par le VIH (c'est assez flou, cette dernière catégorie). La HAS confirme les 2 schémas possibles: 1 cp par jour en prise continue ou en prise séquentielle (entre 24h et 2h avant le rapport puis 24h après et encore 24h après).


Une étude du JAMA revient sur les prescriptions prophylactiques d'antibiotiques avant des soins dentaires. Dans cette étude de cohorte, les auteurs ont retrouvé que 80 % des prophylaxies n'étaient pas justifiées. Pour mémoire, les prophylaxies sont indiquées en cas de prothèse valvulaire ou valvuloplastie, cardiopathie congénitale cyanogène et transplantation cardiaque avec valvulopathie. Ce n'est plus recommandé en cas de prothèse articulaires.


4/ Toxicologie

Le conseil scientifique du Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) revient sur l'intérêt d'un dépistage systématique de la consommation d'alcool notamment par une intervention brève. Les questionnaires FACE, audit-C et DETA sont proposés. Les auteurs reviennent également sur l'importance de la non stigmatisation des patients. (J'avais écris un billet sur l'alcool par ici.)

On n'est plus en plein hiver mais les intoxications au monoxyde de carbone sont aussi présentes en été avec les barbecues. Le BMJ  nous parle donc de ces risques. Quand on y pense, le diagnostic et le traitement ne sont pas très complexes, mais encore faut il y penser et rechercher une exposition pouvant provenir: de cuisinières, de chaudières, de feux et feux de cheminée, de générateurs portables, de chauffages au gaz, de bruleurs d'énergies fossiles, de barbecues et des cigarettes.


5/ Rhumatologie

Une étude du JAMA internal medicine s'est intéressée aux risques compétitifs de fracture du col du fémur et de mortalité chez des patientes de plus de 80 ans. Les auteurs retrouvent que chez ces patientes, le risque de fracture de hanche relativement est élevé (13%) par rapport au risque de mortalité (25%) à 5ans en cas d'ostéoporose ; en revanche, le risque de fracture était plutôt faible (4%) par rapport au risque de mortalité (19%) chez les patientes sans ostéoporose. Plus les patientes avaient un nombre de comorbidité élevé, plus le risque de mortalité était important et le risque de fracture faible. Ainsi, chez les patientes de plus de 80 ans, un risque de fracture élevé ne devrait peut-être pas entrainer l'introduction d'un traitement en l'absence d'ostéoporose avérée.


6/ Diabétologie

Pour finir, parlons diabète et cholestérol avec un article du JAMA. Une étude transversale de 100 patients diabétiques a retrouvé une association entre des signes de neuropathie des membres inférieurs aux explorations électrophysiologiques et la baisse du cholestérol (total, LDL et HDL). Cependant, cette étude ne prend pas en compte un certain nombre de facteurs de confusion (un diabète plus sévère ou plus ancien a pu être traité plus agressivement vis à vis du cholestérol pour "mieux contrôler" les risques cardiovasculaires) et devant le bénéfice des statines sur la mortalité et les accidents vasculaires non mortels, il est probable que le bénéfice de la baisse du cholestérol  soit supérieur au risque de majoration de neuropathie diabétique sur un critère électrophysiologique et non clinique (au moins une perte de sensibilité au monofilament, au mieux la survenue de mal perforant ou d'amputations).


Bon dimanche à tous et en attendant la semaine prochaine, faites attention aux fortes chaleurs !

@Dr_Agibus