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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 24 février 2020

Dragi Webdo n°258 : Parkinson, anti-hypertenseurs, insuline orale, macrolides/grossesse, scanner injecté

Bonjour ! Voilà un billet du dimanche soir publié à peine en retard... Merci à tous ceux qui m'ont envoyé des messages, à tous ceux qui m'ont fait des dons et à tous ceux qui lisent en restant plus discrets !
Ce billet ne devrait pas être trop long, peut-être l'effet "vacances". Bonne lecture !


1/ Pharmacovigilance et autres vigilances

 D'après une étude de cohorte britannique de 100 000 enfants, le risque de malformations notamment cardiovasculaires était augmenté en cas de prise de macrolides au 1er trimestre de grossesse par rapport aux femmes exposées à une prise de pénicilline. La prise de macrolides était également associée à une augmentation des malformations génitales. A ce jour, le CRAT déclare que les macrolides peuvent être utilisés sans risque, mais vigilance en attendant d'autres études quand même.

Le méthotrexate à faible dose ( < 20mg/semaine), notamment utilisé dans le polyarthrite rhumatoïde, a pour principaux effets indésirables: des nausées, des troubles hématologiques, infectieux et pulmonaires (comme les fortes doses). Il y avait cependant davantage de cancers cutanés mais moins d'effets indésirables rénaux.

Un article s'est intéressé à l'hyperhydratation des patients avec maladie rénale chronique (DGF< 60ml/min) avant un scanner injecté. Les auteurs ne retrouvent pas de réduction significative des dégradations de fonction rénale en l'absence d'hydratation. (Pour mémoire, on avait parlé metformine et TDM injecté ici)


2/ Cardiovasculaire

Il y a quelques semaines, le Lancet avait comparé les différents antihypertenseurs. Le JAMA publie une comparaison similaire dans une méta-analyse en réseau. Dans cet article, toutes les classes diminuent la mortalité cardiovasculaire sauf les bêta bloquants, les IEC diminuaient le plus les infarctus du myocarde contrairement aux ARA II qui ne montraient pas de bénéfice. Bref, une étude de plus montrant un bénéfice des IEC par rapport aux ARA II. Cependant, le choix entre IEC, thiazidique et inhibiteurs calciques en 1ère ligne reste confus étant donné qu'il n'y a pas de comparaison entre molécules dans cet article, que certaines analyses montrent que les diurétiques sont plus efficaces sur la mortalité globale (non étudiée ici), que les inhibiteurs calciques sont efficaces partout sans être "la meilleure" et que les IEC sont les plus efficaces sur les infarctus mais pas sur la mortalité cardiovasculaire. Bref, je pense que les thiazidiques restent la classe la plus cout-efficace, et que les IEC sont à privilégier quand les thiazidiques sont le moins approprié (diabète, insuffisance rénale, sujet âgé...)

Quel thiazidique choisir dans ce cas? Cette étude du JAMA internal medicine comparait la chlorthalidone (molécule la plus étudiée) à l'hydrochrorothiazide (molécule la plus utilisée en France). Les auteurs ne retrouvent pas de différence d'efficacité sur la mortalité ou les évènements cardiovasculaires. Cependant, l'hydrochlorothiazide présentait beaucoup moins de risque de réactions allergiques, d'hyponatrémie, d'hypokaliémie, d'hyperkaliémie et d'insuffisance rénale.


3/ Pneumologie

Une étude retrouvait il y a quelques temps que les corticoïdes inhalés pouvaient diminuer le risque de cancer du poumon chez les patients BPCO. Cette nouvelle étude ne retrouve pas ce bénéfice en expliquant que les autres études observationnelles ont dû inclure des patients avec CSI qui étaient en fait des asthmatiques et donc à moindre risque de cancer du poumon que des vrais patients avec BPCO.


4/ Neurologie

Le JAMA a publié un article sur la maladie de Parkinson. Le diagnostic est clinique et l'IRM non indispensable, même si elle peut permettre de différencier d'autres types de syndromes parkinsoniens. Les études récentes ne semblent plus justifier de retarder la levo-dopa par rapport à un autre traitement (notamment vu les effets secondaires des agonistes dopaminergiques), et la réponse à ce traitement est d'ailleurs un test diagnostic suggéré par les auteurs (25/100x3 par jour). Il ne faut pas oublier les traitements non pharmacologiques (activité physique, rééducation, activités quotidiennes...). Concernant les troubles du sommeil associés, la mélatonine (6 à 15mg) et le clonazépam sont proposés. Pour mémoire, il n'y avait pas de bénéfice à débuter un traitement précocement d'après cette étude.



5/ Diabétologie

Un essai contrôlé randomisé en cluster publié dans le BJGP a étudié un dépistage du diabète associé à des soins courants à un dépistage associé à un traitement intensif type "steno-2" (essai multicomposant dont j'avais parlé ici qui avait montré une diminution de la mortalité) et à un troisième bras comprenant le traitement intensif plus de l'entretien motivationnel. Après 8 ans de suivi environ, le traitement intensif ne permettait pas de diminuer le risque d'évènements cardiovasculaire ni de mortalité (probablement parce que les patients de cette étude avaient un diabète moins avancé que dans l'étude steno-2 où ils avaient une microangiopathie). On regrette aussi l'absence de bénéfice apporté par l'entretien motivationnel par rapport aux soins courants (malgré 1 jour et demi de formation présentielle et 2 demi-journées de suivi par un enseignant).

Je l'avais laissé passer, mais une étude du Lancet Diabetes and Endocrinology comparait l'efficacité de l'insuline glargine en injection sous-cutanée par rapport à de l'insuline basale orale (i338). Les auteurs ont donc randomisé 25 patients par groupe et ils n'ont pas retrouvé de différence sur l'efficacité, ni les effets secondaires ni les hypoglycémies. Affaire à suivre.


6/ L'article quali de @DrePetronille

Cet article s'est proposé d'étudier les attentes des patient·es consultant leur MG pour un motif émotionnel (anxiété, dépression, baisse de moral, stress +/- réactionnels). Au fur et à mesure des 4 focus groups, les auteurs ont mené une analyse thématique jusqu'à saturation des données :
- Le médecin-médicament a un rôle thérapeutique : la relation médecin-patient·e empatique, connu de longue date, de confiance ou avec leur MG ou au contraire, parfois, avec un MG inconnu, avec lequel il peut être parfois plus facile de se livrer. Les patients appréciaient pouvoir fixer les rendez-vous suivants d'avance. La prise de notes numérique pouvait être un frein à la relation.
- Le médecin enquêteur: le médecin doit pouvoir détecter les signes de problème émotionnel, y compris lorsque ce n'est pas le motif de consultation, poser un diagnostic et aider à trouver les raisons du mal-être en explorant symptômes et circonstances de vie. Cette enquête amène à favoriser la relation et limite la prise d'antidépresseurs, non souhaitée par les patient·es.
- Le médecin-collaborateur : le médecin a un rôle de conseil afin d'aboutir, dans l'idéal, à une décision médicale partagée, notamment pour la prescription d'antidépresseurs. Pour certain·es, il était important de garder le contrôle sur leur santé, d'autres préféraient se laisser guider.


C'est terminé ! Bonne reprise pour ceux qui rentrent de vacances, et à la semaine prochaine !

@Dr_Agibus



dimanche 16 février 2020

Dragi Webdo n°257 : soins palliatifs (HAS), incontinence urinaire, corticoïdes inhalés/BPCO, bêta-bloquants/IDM

Bonjour à tous! Ça fait exactement 6 ans que le blog a été créé! Merci à tous pour votre fidélité, vos encouragements, et tout et tout! (je vous passe la séquence émotion: "ça a commencé quand j'étais interne blablabla"...)
Bref, merci ! Pour ceux qui voudraient continuer à soutenir mes billets hebdomadaires, je remets mon message annuel:  il y a un lien pour faire un don sur le coté à droite de la page (ou en cliquant ici). Je répète que ne veux absolument pas rendre ce blog payant puisque je compte le continuer tant que j'ai encore le temps de le faire.
Bonne lecture, et n'hésitez pas à laisser des commentaires!


1/ Pharmacovigilance

L'ANSM a publié une actualisation de l'information à propos de l'acétate de cyprotérone et du risque de méningiome. L'agence confirme les risques, et la surveillance initiale, à 5 ans puis tous les 2 ans en cas de prescription à 50mg (Androcur* etc). Les pilules faible dose type Diane 35 n'entrainent pas de surveillance particulière mais sont contre-indiquées en cas d'antécédent de méningiome.

Une étude de cohorte japonaise retrouve une association entre la consommation d'antidépresseurs et le risque de diabète de type 2. Le risque diminuait après arrêt des antidépresseurs. Les habitudes de vie étant quand même plus sédentaires en cas de dépression, je ne sais pas s'il n'y a pas de gros facteurs de confusion dans cette étude bien que certains aient été pris en compte.

Histoire de s'y perdre un peu, un article parle des méthodes utilisées pour adapter les posologies à l'insuffisance rénale. C'est généralement la formule de Cockroft qui est utilisée, alors que la définition repose maintenant sur la CKD-EPI, donc il faudrait utiliser la formule de Cockroft pour être plus proche des études. Sauf que la standardisation de la mesure de la créatinine pour calculer la CKD-EPI fait que la mesure n'est pas forcément adaptable pour calculer la formule de Cockroft. Mais comme souvent la formule utilisée n'est pas notée, autant faire avec la CKD-EPI.


2/ Cardiovasculaire

On avait parlé pas mal de fois de la place des bêta bloquants parfois controversée au long cours en post-infarctus (ici). La Cochrane a publié une méta-analyse concernant ces traitements en post-infarctus. Les auteurs retrouvent que les bêta bloquants permettent une diminution du risque de mortalité globale et cardiovasculaire à long terme mais pas à court terme. Cependant, ici, les études incluses étaient versus placebo, donc ça confirme le besoin d'un traitement anti-ischémique (ici le bêta bloquant), mais il n'y a pas eu de comparaison avec d'autres anti-ischémiques pour savoir si on pouvait remplacer le bêta bloquant par un autre traitement s'il était mal toléré.


3/ Soins palliatifs

La HAS a mis a disposition 2 documents concernant la fin de vie. Le 1er concerne la mise en place théorique de la sédation (les conditions nécessaires, la préparation, la décision collégiale etc...), et la 2ème est la fiche pratique concernant l'antalgie et la sédation  en situation palliative. La fiche généraliste est plus informative que pratique (parce que l'introduction de la méthadone, de la ketamine et les blocs, je ne pense pas en faire beaucoup....). La fiche concernant la sédation profonde notamment par midazolam est assez bien décrite pour pouvoir être mise en place.


4/ Pneumologie

Les corticoïdes inhalés ont une place qui s'est éloignée dans l'algorithme de prise en charge des patients BPCO. Dans cette étude de cohorte rétrospective de patients, les patients de plus de 65 ans hospitalisés pour exacerbation de BPCO ayant eu un arrêt des CSI avaient un taux de réhospitalisations et de mortalité moindre que ceux ayant poursuivi leur CSI. Une des explications peut être que remplacer un CSI par un anti-cholinergique est plus efficace pour réduire le risque d'exacerbation (ça c'est démontré) et donc de complications liées à ces exacerbations.

Je parlais de l'étude NELSON sur le dépistage du cancer du poumon chez les patients BPCO. Voici une infographie que j'ai trouvé sur le compte Twitter @dokter_no :


5/ Gynécologie

Un article d'Annals of Internal Medicine parle de l'incontinence urinaire de la femme. Les auteurs rappellent qu'une cause fréquente est la iatrogénie médicamenteuse. Ensuite, le diagnostic repose essentiellement sur l'interrogatoire : favorisé par la toux et l'activité physique: d'effort / besoins urgent de vider la vessie: par impériosité / les 2: mixte /aucun: autre cause à rechercher (ils ne parlent pas de la miction par regorgement à moins qu'ils l'associent à celle d'effort). Les auteurs rappellent que l'examen pelvien n'est pas nécessaire sauf si suspicion de prolapsus. Le traitement est décrit selon le type d'après le tableau suivant:



J'en avais déjà parlé il y a quelques années, le vaccin anti-HPV fonctionnerait en 1 seule injection. Cette étude rétrospective retrouve également un risque de lésions précancéreuses diminuées avec 1 seule injection et du même ordre de grandeur qu'en cas de vaccination par 2 ou 3 injections. On peut quand même se demander si le temps de suivi est suffisant car limité à 5 ans, ce qui est peu pour des injections faites avant 15 ans (aux Etats Unis, le frottis est recommandé à partir de 20 ans et non 25, il me semble).


6/ La revue quali hebdomadaire de @DrePetronille

Cette semaine, l'article quali parle du vécu des patientes ayant survécu à un cancer du col de l'utérus (1 à 4 ans après la fin du traitement). L'article colombien propose une analyse par théorisation ancrée des entretiens semi-directifs des 13 femmes âgées de 24 à 68 ans interrogées. La méthodo est plutôt bien détaillée dans l'article et le travail a amené à une réflexion sur ce que c'est que d'être une survivante du cancer à travers plusieurs thèmes. La réalité du cancer: vivre avec l'inconnu de la maladie pour soi-même (croyances, traitements, évolution, expériences...) et vis à vis des autres (notamment le fardeau thérapeutique et les coûts liés à la maladie). Ces femmes sont des femmes résiliantes, qui affrontent la maladie et ses difficultés (le poids du diagnostic de "cancer", des effets secondaires du traitement et notamment ceux de la curiethérapie), et affrontent la vie malgré la fatigue générée par la maladie et ses soins (trouver la force de continuer, s'appuyer sur le soutien familial) jusqu'à réussir à surmonter la maladie et pouvoir se projeter malgré la peur des rechutes (affronter les effets indésirables tardifs, se réinvestir dans le travail, développer de nouveaux projets personnels satisfaisants, se réinvestir dans la vie familiale et l'opportunité de trouver un sens nouveau à sa vie, en étant de meilleures personnes...). En bref, des femmes fortes qui jonglent entre l'espoir et la peur, la solitude et le soutien de leurs proches, le désir de vivre et la fatigue, qu'il faut savoir accompagner dans les différents moments de leur parcours.







C'est quasiment tout pour cette semaine! Je conclurai comme souvent sur les nouvelles technologies: pour le moment les smartphones ne font pas mieux que les humains pour dépister les mélanomes et autres cancers cutanés d'après cet article du BMJ. Voilà, à la semaine prochaine !

@Dr_Agibus




dimanche 9 février 2020

Dragi Webdo n°256 : mutilations sexuelles (HAS), calendrier vaccinal (recos US), pnemonie (recos US), paliers asthme, ondansetron, insuline glargine vs degludec

Bonjour à tous! J'espère que vous pourrez profiter de ces vacances pour ceux qui en prennent. Un article du BMJ parle cette semaine des associations de patients et de leur mode de financement par l'industrie pharmaceutique... Je doute quand même que ce soit dans l'intérêt des patients...


1/ Pharmaco-vigilance

Alors que l'ANSM avait alerté sur les risques de l'ondansetron pendant la grossesse, cette étude de cohorte ayant inclus 23 000 patientes traitées par ondansetron au premier trimestre ne retrouve pas d'augmentation du risque de malformations faciales. Voilà qui peut peut-être rassurer quand même.

Un arrêté ministériel vient modifier le "non substituable" mis en place depuis le début de l'année.  Quand le prescripteur n'a pas noté le "NS MTE", le pharmacien peut lui même ajouter la mention "non substituable (MTE-PH)" pour ensuite délivrer le produit princeps.

2/ Violences

La HAS a publié des fiches concernant les mutilations sexuelles féminines sur les personnes mineures. Les fiches me semblent bien faites et pratiques. Il y a un modèle de certificats de non excision avec contre-examen de contrôle à la date retour, des modèles de signalement, les procédures et démarches à suivre. Il est rappelé que la patiente peut porter plainte jusqu'à l'âge de 48 ans. Il est possible d'essayer d'aborder les mutilation en employant des mots comme : « la tradition», « la coutume» ou « le rituel» ; « le sexe coupé », « esquizeé », « excisé», «infi-bulé », ou « coupé en bas» (en désignant avec la main le bas du ventre). Il est recommandé d'aborder le sujet avant les départs en familles hors de France, à l'entrée en primaire, au collège, et au lycée et avant le mariage. Voici la liste des pays les plus concernés: 



3/ Pneumologie

Des recommandations américaines de 2019 sur la prise en charge des pneumopathies infectieuses communautaires ont été diffusées dans le JAMA. Le diagnostic de sévérité repose sur le PSI (score de Fine), toujours aussi inutilisable en ville. La durée d'antibiothérapie est de 5 à 7 jours, sans clairement dire  5 jours pour les pneumopathies ambulatoires et 7 pour les hospitalisées. L'amoxiciline ou la doxycycline sont à privilégier pour les infections non compliquées chez les patients sans comorbidité et l'amoxicilline + acide clavulanique en cas de comorbidités.



Suite aux recos du GINA et de la place prépondérante de l'association formoterol+CSI en traitement de crise et de fond, on se demande comment évoluer dans les paliers, quand intensifier et quand baisser. Voici une possibilité proposée dans le journal européen de pathologie respiratoire. Il y a aussi un modèle de protocole d'action où les auteurs encouragent la prise de corticoïdes si:
- plus de 8 prise de formoterol+CSI/jour au total dans la journée
- ou efficacité limitée à 2-3h
- ou symptômes plus importants.


4/ Infectiologie

Le calendrier vaccinal 2020 américain a été publié avec certaines propositions innovantes, dont l'apparition claire de "décision partagée" concernant certaines vaccinations. En effet, le calendrier est classique (pour un calendrier américain, avec la grippe à tout âge, le vaccin varicelle et HPV pour tous jusqu'à 26 ans), mais la vaccination anti-HPV entre 27 et 45 ans, la vaccination pneumocoque à partir de 65 ans et la vaccination anti-méningocoque B entre 19 et 23 ans sont à proposer systématiquement sur le mode de la décision partagée.

J'abordais il y a quelques temps le dépistage d'Helicobacter Pylori. Un essai contrôlé randomise Sud Coréen a recherché H. Pylori chez des patients avec antécédent familial de cancer gastrique. Ils ont été soit traités pour une éradication, soit traités par placebo. Les patients du groupe traité ont développé moins de cancers gastriques à près de 10 ans, le NNT était de 67 patients. Il n'y avait pas de différence de mortalité entre les groupes, mais les 2 groupes avaient une surveillance par fibroscopie tous les 2 ans.


5/ Diabétologie et endocrinologie

Très rapidement, le JAMA a publié un article sur l'hyperparathyroïdie primitive. Elle est généralement suspectée devant une calcémie corrigée > 2,5mmol/L. La PTH supérieur à 11pg/ml (mais généralement > 65pg/ml) confirme le diagnostic. Après, on adresse au spécialiste. (il y a aussi les critères pour un traitement chirurgical si le patient veut savoir ce qu'on pourra lui proposer comme traitement en attendant l'avis spécialisé)

L'étude Devote-3 avait déjà retrouvé un risque moindre d'hypoglycémie avec insuline degludec (tresiba) par rapport à l'insuline glargine (lantus/abasaglar). L'étude Conclude ne retrouve pas de diminution du risque global d'hypoglycémie avec la degludec, mais seulement moins d'hypoglycémies nocturnes symptomatiques et d'hypo sévères, ce qui peut être intéressant pour certains patients.


6/ La revue qualitative de @DrePetronille

Cette étude britannique a proposé d'explorer le rôle des soins primaires dans la reprise du travail des patient·es ayant vécu un AVC ou un AIT (1/4 des accidents vasculaires surviennent en âge de travailler) à travers 4 focus groups regroupant des patient·es, des aidantes, des médecins généralistes, des ergothérapeutes, des clinical commissionners, ainsi qu'un représentant des employeurs (dans un focus group sans patient). Sans surprise, les échanges retrouvent une inadéquation entre les besoins et les outils mis à disposition, avec une invisibilisation du handicap et/ou une difficulté à l'évaluer (notamment la fatigue ou les troubles cognitifs) et/ou à planifier son évolution dans le temps ; ces difficultés s'insérant dans un cadre de consultation avec un temps limité et d'autres priorités, comme la prise en charge médicale qui fait suite à l'accident vasculaire. Une solution envisagée serait de former des IDE, comme il en existe pour l'éducation thérapeutique, qui permettraient d'améliorer l'aide au retour à l'emploi. Comme souvent, un manque de connaissances des structures existantes et des compétences des autres professionnel·les de santé a été rapporté, associé à des difficultés de communication entre les acteurs de soins et les structures de réhabilitation, nécessitant un meilleur partage des informations au sein d'un dossier partagé. Bien sûr, le système britannique n'est pas totalement transposable au système français, mais il serait intéressant de se poser la question des moyens à notre disposition pour une reprise la plus précoce possible dans les meilleurs conditions (la reprise du travail amenant à une meilleure santé qu'un arrêt prolongé). 


C'est tout pour ce billet! Merci et à la semaine prochaine ! (Et, n'hésitez pas à vous abonner sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail en haut à droite sur cette page, ou les 3!)

@Dr_Agibus

dimanche 2 février 2020

Dragi Webdo n°255 : BPCO (HAS), rattrapage vaccinal (HAS), dépistage cancer du poumon, m. de Duchenne, empathie, surdiagnostic, dysthyroïdie, Trickerion

Bonjour ! Il y a longtemps que j'attendais une étude comme ça... Annals of family medicine a retrouvé que, pour les patients diabétiques, avoir un médecin empathique était associé à une réduction de mortalité ! (En vrai, ce n'est pas aussi clair que ça, parce qu'on n'a pas un bel effet linéaire, mais bon). Sur ce, bonne lecture !

1/ Pharmaco-vigilance

L'ANSM revient sur l'utilisation des vasoconstricteurs dans le rhume et met en place une fiche d'information à destination des patients, rappelant les risques cardiovasculaires et allergiques. Ça serait quand même plus simple qu'ils ne soient plus délivrés...


2/ Cardiovasculaire

Les dernières recos américaines pour la tension définissent l'HTA diastolique par une PAD > 80mmHg (niveau de preuve = avis d'expert). D'après cet article du JAMA, traiter l'HTA diastolique à partir de cette valeur au lieu des classiques 90mmHg ne semble pas associé à un bénéfice en terme de morbi-mortalité cardiovasculaire. On reparle du "disease mongering" et du surdiagnostic ?

Après les bénéfices du régime méditerranéen, des fruits à coques, des myrtilles et des poires, et les risques liés à la viande et au poulet frit, c'est au tour du soja d'être étudié. Cet article japonais du BMJ retrouve que la consommation de soja fermenté était associée à une réduction de la mortalité globale (mais pas pour le soja non fermenté ni pour l'ensemble des produits à base de soja bien qu'il y ait une tendance). Ce soir, soupe miso !


3/ Pneumologie

Après les avis de l'Académie de médecine américaine et l'avis de la HAS, voici une étude du NEJM qui va peut être finalement relancer le dépistage du cancer du poumon chez les patients fumeurs. Cette étude, NELSON, incluait des patients fumeurs ou anciens fumeurs à plus de 15 paquets.année pour être randomisés entre pas de dépistage et dépistage par TDM pulmonaire low dose à J0, puis à 1 an, puis 2 ans après (année 3), puis 2,5 ans après (année 5,5). Les hommes dépistés ont eu une réduction de leur mortalité par cancer du poumon de 24% à 10 ans (2,5 vs 3,3 décès pour 1000). Chez les femmes, par contre, ce n'était pas aussi efficace. De plus, il n'y avait pas de diminution de mortalité globale, une augmentation de la mortalité par cause endocrinologique et métabolique, et il y avait un taux de surdiagnostic d'environ 20% corrigé en 9% après prise en compte du temps d'avance diagnostique. Bref, ce n'est quand même pas super convaincant... (on est très proche des stats de la mammographie : un bénéfice sur la mortalité spécifique de 1 pour 1000 à 10 ans).

La HAS a publié un guide du parcours de soins pour les patients atteints de BPCO. Le document est assez bien fait avec des points clés, et un schéma des choses à ne pas oublier sur l'évaluation par mMRC, le suivi spirométrique annuel, l'ALD si VEMS < 50%, l'activité physique, le sevrage tabagique etc... L'algorithme de prise en charge n'est pas modifié par rapport à celui de la SPLF ; notons quand même que la trithérapie est notée "à prescription initiale par pneumologue"... On regretterait aussi l'absence de partie sur la vitamine D qui réduit les exacerbations dans certains essais.

4/ Pédiatrie

Parlons un peu de diagnostics rares. Si on ne les connait pas, on ne les dépiste pas. Le BMJ parle de la myopathie de Duchenne. L'article est bien fait et dense, la figure résumant le dépistage me semble être le truc le plus utile (et connaitre le signe de Gowers mais il est assez tardif.):


5/ Infectiologie

La HAS a mis à disposition un guide concernant le rattrapage vaccinal en cas de statut inconnu ou incomplet, en population générale et chez les migrants primo-arrivants. Il est recommandé de ne pas faire plus de 4 injections en même temps. Tous les vaccins peuvent être administrés en même temps ou sans intervalle minimal sauf en cas de 2 vaccins vivants, qui doivent être administrés le même jour ou à 28 jours d'intervalle.


6/ Oncologie

Un article du medical journal of Australia parle du surdiagnostic des cancers. Les auteurs estiment que, chez les femmes : 18% des cancers sont surdiagnostiqués (principalement le cancer du sein à 22%, les cancers thyroïdiens à 73%, les cancers rénaux à 58% et les mélanomes à 54%). Chez les hommes, ce sont 24% des cancers qui seraient surdiagnostiqués (notamment pour la prostate à 42%, la thyroïde à 73%, les cancers rénaux à 42% et les mélanomes à 58%). Il est vrai que j'ai du mal à voir le surdiagnostic dans mélanomes qui sont perçus comme grave, rapidement métastatiques etc... mais vu comme c'est fréquent et mal dépisté, il doit bien avoir de nombreux patients qui en ont sans le savoir et qui vont bien.


7/ Endocrinologie et diabétologie

En complément des articles sur l'hypothyroidie fruste, sur l'hyperthyroïdie infraclinique, et les nodules, le BMJ revient sur les dernières recommandations du NICE britannique concernant les dysthyroïdies. En cas d'instauration d'un traitement : débuter à 1,6µg/kg avant 65 ans (ça me parait beaucoup!), et à 25-50µg après 65 ans ou en cas de maladie cardiovasculaire. Le contrôle de TSH est recommandé tous les 3 mois jusqu'à stabilisation puis annuellement. Il est recommandé de dépister une dysthyroïdie si symptômes évocateur ou diabète de type 1 (et pas en cas de type 2) ou découverte de fibrillation auriculaire ou de syndrome anxio-dépressif ou chez les enfants avec développement staturo-pondéral anormal. Il ne faut pas doser la TSH pendant un épisode aigu sauf si on suppose que les symptômes présentés sont liés à une dysthyroïdie (en gros : pas de TSH dans les bilans hospitaliers "systématiques" car non interprétables). Si TSH élevée, doser anti-TPO une seule fois et T4. Si TSH basse, doser T3 et T4.


8/ Diabétologie

Une revue Cochrane a retrouvé que la metformine réduit et retarde le risque de diabète par rapport aux règles hygiéno-diététiques chez des patients à risque de diabète de type 2, seulement quand les RHD ne sont pas "intensives". Il n'y a pas de données de morbi-mortalité, donc on ne va pas encore se mettre à traiter tous les patients avec des facteurs de risque de diabète.

Après le dépistage de l'HTA chez le coiffeur, le dépistage du diabète chez le coiffeur! Ben, ça marche aussi, les gens se font doser tranquillement l'HbA1C et on trouve des patients non diagnostiqués.

Enfin, parlons molécules. Une revue du Lancet Diabetes & Endocrinology reprend les molécules modifiant le risque cardiovasculaire:
- augmentation du risque avec : les glitazones (non dispo en France) et le glimepiride qui avait déjà remplacé le glibenclamide dans l'ordre de préférence (alors que c'était ce dernier qui avait montré un bénéfice sur les rétinopathies dans UKPDS, bon ok, UKPDS...)  Donc il faudrait se rabattre sur le gliclazide, le Diamicron*, si on prescrit un sulfamide (cf ici)
- diminution du risque avec : les analogues du GLP-1 et inhibiteurs de SGLT-2 (et la pioglitazone, retirée à cause du risque de cancer de vessie mais assez plébiscitée outre atlantique on dirait)


9/ Le jeu du mois : "Trickerion"

Voici un de mes jeux préférés, si ce n'est mon préféré peut être... Trickerion. Il a l'air compliqué comme ça, mais une fois qu'on a pris le truc, il est passionnant et on ne voit pas les heures passer ! Vous incarnez un illusionniste et devez donc acquérir des ressources (miroirs, scies, colombes...) pour préparer des tours de "magie". Pour mener à bien votre spectacle, chaque illusionniste dispose d'un livret de tours pour optimiser les ressources nécessaires. Une fois les tours créés, il faut préparer le spectacle en positionnant au mieux vos créations sur le programme des représentations. Bien sûr, les autres illusionnistes veulent mieux placer leurs tours, et vous empêchent de faire vos actions pour bien préparer les vôtres...   Voilà, les actions se font alternativement par placement "d'ouvriers". Le 1er joueur change en fonction du nombre de points de victoire pour permettre de rééquilibrer le jeu tout au long de la partie. Et sinon, le jeu est esthétiquement merveilleux ! Bref, un jeu "expert" fantastique à ne pas manquer si vous avez la possibilité d'y jouer.


C'est fini pour cette semaine. A très bientôt !

@Dr_Agibus


lundi 27 janvier 2020

Dragi Webdo n°254 : coronavirus, vaccin méningocoque B, HTA/BPCO, dysthyroïdie infraclinique, parodontite/diabète, motivation/psychothérapies

Bonjour ! En introduction cette semaine, voici un article du BJGP parlant du burn-out des médecins généralistes qui serait plus fréquent chez les médecins ayant beaucoup de patients multimorbides. La prévalence de ces patients est en augmentation, et leur prise en charge est vraiment parasitée par des taches non médicales et administratives qui ne doivent pas aider... (ce qui est dommage parce qu'intellectuellement et humainement, ce sont des patients pour lesquels on a vraiment envie de s'investir!) Allez, bonne lecture!


1/ Cardiovasculaire

L'ESC recommandait de doser 1 fois chez tout le monde la lipoprotéine(A) pour rechercher un haut risque cardiovasculaire. De nouvelles molécules, les anti-Lp(A) sont donc en cours de développement et baissent bien le taux de Lp(A) dans cet article du NEJM. Pas de résultats sur la morbi-mortalité pour le moment.

Un article de revue revient sur la prise en charge de l'HTA chez les patients ayant une BPCO. Les diurétiques thiazidiques, IEC et ARAII sont ceux recommandés en 1ère intention, avec une préférence pour les bloqueurs du système rénine-angiotensine en cas de risque d'hypokaliémie (favorisée par les B2mimétiques inhalés), et notamment pour les IEC qui baissent la mortalité chez les patients hospitalisés pour exacerbation de BPCO. Les inhibiteurs calciques n'ont pas d'effet particulier chez les patients BPCO. Les bêta-bloquants ne sont pas recommandés pour l'HTA non compliquée, mais leur balance bénéfice/risque est favorable en cas de coronaropathie à condition d'utiliser une molécule cardiosélective.


2/ Infectiologie

L'actualité en infectiologie est marquée par le coronavirus de Wuhan: 2019-nCov (je ne rentrerai pas dans le débat pour savoir si c'est vraiment justifié..) Santé Publique France a publié les patients suspects en ville qui doivent être signalés par un appel au centre 15. Ce sont les patients:
- présentant des signes cliniques d’infection respiratoire aiguë basse grave nécessitant une hospitalisation ET ayant voyagé ou séjourné dans la ville de Wuhan en Chine dans les 14 jours précédant la date de début des signes cliniques
-  présentant une infection respiratoire aiguë quelle que soit sa gravité, dans les 14 jours 1/ suivant un contact étroit avec un cas confirmé d’infection au 2019-nCoV, pendant que ce dernier était symptomatique OU  2/ ayant été soumise aux mêmes risques d’exposition (c’est-à-dire un séjour / voyage à Wuhan, Chine) qu’un cas confirmé OU 3/ ayant travaillé ou ayant séjourné dans un hôpital dans lequel un cas d’infection au 2019-nCoV a été confirmé OU 4/ayant visité ou travaillé dans un marché d’animaux vivants à Wuhan, en Chine.
Une fiche de signalement et de conduite à tenir est disponible sur le lien ci dessus.

Parlons maintenant de 2 articles du NEJM concernant la vaccination anti-méningocoque B. La première étude effectuée au Royaume-Uni évaluait l'efficacité du vaccin chez les enfants. Les auteurs retrouvent une efficacité du vaccin de 52% avec 2 doses et 59% avec 2 doses + 1 rappel, concernant les méningites à méningocoques B (ça augmente à 64% si on ne considère que les souches sensibles au vaccin, sachant que cela correspond à 75% environ des méningocoques B en Angleterre). Sur 148 cas par an attendus de méningites à ménincogoque B, les auteurs estiment que le vaccin a prévenu 92 méningites. L'étude n'a pas été financée par un labo mais il y a quelques liens d'intérêt chez les auteurs (dont GSK qui fait le Bexsero).
Le 2ème concerne le portage des méningocoques à l'adolescence. Les auteurs retrouvent, en Australie, qu'il n'y a pas moins de portage chez les adolescents ayant été vaccinés contre le méningocoque B par rapport aux non vaccinés (à la différence des méningocoques C lorsqu'il y a une vaccination dans l'enfance et il ne semble pas non plus y avoir de protection inter-individuelle indirecte par les vaccins anti méningocoque B).
Et comme aucune de ces études ne parle de sécurité du vaccin, j'ai été fouiller un peu. Une étude chez des enfants prématurés ne retrouve pas d'effets secondaire grave (mais 20% de fièvre en l'absence de prémédication par paracetamol!), une autre publication retrouve plutôt 80% de fièvre (dont 15% avec fièvre > 39°C) lorsqu'il est injecté soit seul, soit de façon concomitante avec les vaccins habituels. Bref, une efficacité individuelle modeste avec des effets indésirables fréquentes mais a priori peu graves. L'épidémiologie française étant différente de l'épidémiologie britannique, je dirais qu'on manque encore de données pour que la prescription en dehors de zones d'endémies (comme l'étaient la Normandie et la Picardie, cf ici) soit vraiment bénéfique. 

3/ Douleur

Je ne connaissais pas, alors j'en parle: le tapentadol, antalgique de pallier III, dont la place parmi les morphiniques n'est pas clairement définie...

Une méta-analyse du JAMA internal medicine parle des "mind-body therapies" qui comportent l'hypnose, la méditation, la relaxation, thérapies cogitivo-comportementales etc... Les auteurs, s'intéressant à la douleur des patients, retrouvent que ces thérapies permettent une amélioration de la douleur (surtout l'hypnose et la méditation), et favorisent une diminution de la consommation de morphiniques.


4/ Addictologie

Le conseil scientifique du CNGE avait promis de revenir sur le baclofène dans le sevrage alcoolique. La société savante retrouve que les bénéfices ne sont "pas prouvés de façon convaincante". Cependant, elle semble en accord avec un essai de traitement pour une durée de 3 mois, avec une titration progressive individuelle, l'absence de réponse à 3 mois devant conduire à une réduction puis un arrêt du traitement tout en recherchant une autre stratégie thérapeutique pour prendre en charge l'alcoolo-dépendance.


5/ Diabétologie et endocrinologie

Concernant les dysthyroïdies infracliniques, une étude britannique a dépisté près de 3000 patients de plus de 65 ans: 1% avaient une hyperthyroïdie infraclinique et 5% avaient une hypothyroïdie fruste. La comparaison des symptômes des patients avec une dysthyroïdie infraclinique ne retrouvait pas différence avec celle des patients euthyroïdiens. C'est bien en faveur du non traitement des hypothytoïdies frustes (cf: ici), mais le traitement des hyperthyroïdies infracliniques est plutôt lié au risque cardiovasculaire et non aux éventuels symptômes présents (cf: ).

J'avais parlé du bénéfice des soins dentaires sur l'HbA1c des patients. Voici une nouvelle étude s'intéressant aux parodontites chez les patients diabétiques. Il semblerait que le traitement non-chirurgical des parodontopathies permettrait de réduire les évènements microvasculaires (néphropathies, rétinopathies et neuropathies) d'environ 15-20%. Cette intervention serait coût efficace dans la prise en charge des patients. Alors n'oublions pas le suivi dentaire des patients!


6/ L'article quali de @DrePetronille

Cette semaine,  un article néo-zélandais paru dans le Journal of Psychiatric and Mental Health nursing,  qui s'est proposé d'explorer les motivations des patient·es atteints de dépression modérée à sévère pour participer à une psychothérapie. L'échantillonnage des participant·es s'est fait au sein de participant·es à un essai contrôlé randomisé avant la randomisation, on peut donc supposer qu'il n'était pas très varié néanmoins les auteurs partagent (pour une fois) leur guide d'entretien explorant essentiellement les motivations et attentes des participant·es concernant la psychothérapie et leurs expériences antérieures. L'analyse thématique, faite indépendamment par 2 chercheurs, retrouve 3 thèmes principaux: 1) Le besoin d'avoir quelque chose de plus qu'un médicament, jugé insuffisant malgré des augmentations de dose, et parfois proposé comme unique option thérapeutique lors d'un premier contact. 2) L'atteinte d'un point de rupture, avec une symptomatologie forte avec idées suicidaires, nécessitant l'aide d'une tierce personne. 3) L'envie de parler à un·e professionnel·le, non jugeant·e, pour améliorer leurs compétences et leur gestion des émotions. Finalement, les thèmes des patient·es rejoignent la littérature qui place la psychothérapie en complément des antidépresseurs, comme Dr Agibus en avait déjà parlé ici. On peut regretter que ce mode de recrutement, très artificiel au cours d'une étude incluant une psychothérapie, ne soit pas en vie réelle, lorsqu'on connait les conditions d'accès difficiles en temps et en argent des psychothérapies.


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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus