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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

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dimanche 24 janvier 2021

Dragi Webdo n°297 : COVID-19 (test, vaccin Moderna), trouble anxieux, antidépresseurs/lombalgie, antidiabétiques vs chirurgie

Bonjour, le billet ne sera pas trop long cette semaine, n'ayant pas trouvé beaucoup d'articles pertinents pour la pratique. Bonne lecture !


1/ Pharmacovigilance

Comme chaque semaine, l'ANSM publie un point de situation sur la vaccination anti-COVID. Sur les 390 000 patients vaccinés, il a été rapporté 135 effets indésirables à l'ANSM dont 31 graves incluant 9 décès chez des patients fragiles multimorbides en EHPAD. Il est étonnant qu'il n'y ait eu que 3 cas d'erreur d'administration. Bref, pensez à bien déclarer tout effet indésirable même bénin survenant après une vaccination !


2/ COVID-19

En complément de l'article de la semaine dernière sur les tests salivaires, un autre article paru dans le Jama internal medicine donne cette fois ci les capacités diagnostiques des tests salivaires et nasopharyngés. D'après cette méta-analyse, les tests salivaires ont une sensibilité de 83% et une spécificité de  99%, et les tests nasopharyngés ont une sensibilité de 85% et une spécificité de 99%. Ils semblent donc en effet, aussi fiables l'un que l'autre.

Le CNGE a également publié une infographie concernant l'efficacité et la tolérance du vaccin Moderna* dans le cadre d'une procédure de décision partagée avec les patients. Vous pouvez la lire ici en entier. (Notons tout de même, compte tenu des durées d'études et des populations un peu différentes de celles du vaccin Comirnaty, qu'il n'est pas forcément judicieux de comparer les 2 infographies pour en déduire qu'un vaccin est supérieur à l'autre. Il est possible que des méta-analyses en réseau soient publiées dans les semaines à venir pour comparer les vaccins)


3/ Rhumatologie

Un article du BMJ a évalué les différents antidépresseurs dans la prise en charge des douleurs lombaires/sciatalgies et de l'arthrose. Cette revue systématique a inclus 33 études et le seuil de pertinence clinique était fixé à -10 points sur 100 lors des évaluations. Dans la lombalgie, les auteurs retrouvent une efficacité de la duloxétine avec une réduction de 5 points de l'évaluation de la douleur à 2 semaines et jusqu'à 3 mois. La duloxétine et l'amitriptyline avaient une efficacité retrouvée en cas de sciatique avec une baisse de 10 à 15 points sur 100 entre 1 et 3 mois de traitement. Dans l'arthrose, la duloxetine était également efficace avec une réduction de 5 à 6 points (Les autres antidépresseurs n'avaient globalement pas d'efficacité dans ces 3 indications). Les funnel plots sont en faveur de l'absence de biais de publication. On peut quand même être étonné que seules la duloxetine, la paroxetine, la fluoxetine, le milnacipran et l'amitriptyline aient été étudiées. Les effets secondaires sont peu décrits mais augmentés avec chacune des classes étudiées (mais pas pour les effets sévères). Vu la taille d'effet, on peut quand même se poser la question de la balance bénéfice risque et décider de l'utilité au cas par cas.


4/ Psychiatrie

Cet article de recherche qualitative confronte le point de vue des patients et des médecins généralistes sur le trouble anxieux généralisé. Il met en évidence une difficulté à nommer le diagnostic de troubles anxieux:  symptômes temporises, sous-estimés ou normalisés ("émotion naturelle") avec parfois la peur de stigmatiser les patients.  Pourtant, poser un diagnostic peut permettre de mieux comprendre et accepter le diagnostic et ses symptômes pour trouver les moyens d'y faire face. En opposition avec les MG qui n'osent pas poser de diagnostic, certains patients n'osent pas parler de leurs symptômes, jugés trop peu importants (voire non reliés à l'anxiété) ou ayant peur de déranger ou encore d'être jugés. Prenons le temps de nous poser la question du diagnostic derrière les symptômes anxieux, et ce n'est pas toujours une dépression ! 


5/ Diabétologie

La sotagliflozine est un nouvel inhibiteur de SGLT2 qui a été évalué chez des patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire avec insuffisance rénale chronique modérée. Environ 10 000 patients ont été randomisés et suivis pendant 16 mois en moyenne. Le traitement réduisait significativement le critère de jugement cardiovasculaire composite (décès cardiovasculaires et insuffisance cardiaque) avec un NNT de 53 patients par an, mais ne réduisait ni la mortalité globale, ni la mortalité cardiovasculaire. Les patients traités avaient également plus de déshydratation, plus d'infections mycosiques génitales, plus de diarrhées et plus d'acido-cétoses. Compte tenu de ces résultats, il semble toujours préférable d'utiliser l'empagliflozine plutôt qu'une autre gliflozine dans la prise en charge du diabète si on a recours à cette classe.

La question qui se pose va être: faut il utiliser des médicaments pour traiter le diabète? On avait déjà vu que les règles diététiques très strictes étaient efficace. Voici une étude du Lancet comparant la chirurgie au traitement médicamenteux chez des patients diabétiques suivis pendant 10 ans. Cette étude a randomisé 60 patients diabétiques avec HbA1c > 7% et IMC > 35kg/m2 en 3 groupes: traitement médical, by-pass et dérivation biliopancréatique (DBP). Le critère de jugement principal était la rémission du diabète (HbA1c < 6,5% pendant 1 an) et son maintien à 10 ans. Ainsi, 5,5% des patients du groupe "médicament", 50% du groupe DBP (NNT=3 patients) et 25% du groupe by-pass (NNT=6) étaient en rémission à 10 ans. Les patients des groupes chirurgicaux avaient un risque relatif d'avoir une complication du diabète diminué de 93%. Le risque d'effets indésirables graves n'était augmenté que dans le groupe DPB par rapport aux 2 autres. Cette étude est cohérente avec une autre dont on avait parlé. On y voit un peu plus clair sur les effets secondaires (mais je n'arrive pas à avoir l'article du Lancet en entier pour vous les détailler).

Dans la catégorie des interventions bien moins invasives, la thérapie pleine conscience et les thérapies d'acceptation  ont été étudiées dans une revue systématique concernant les patients diabétique. Les auteurs retrouvent que ces thérapies diminuaient le stress lié au diabète (et permettaient de réduire l'HbA1c de 0,3%).


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dimanche 17 janvier 2021

Dragi Webdo n°296 : COVID-19 (CNGE, tests), gliflozines (HAS), chlormadinone (ANSM), SCA (NICE), télé-dermatologie/réseaux sociaux, anti-HTA, régime peu salé, gonarthrose, vitamine D

Bonjour ! Commençons par parler d'un article étudiant la pertinence des diagnostics effectués par les généralistes et dermatologues sur Twitter et MedPics par rapport à des télédermatologues classiques. L'étude retrouve que les diagnostics sont aussi bons et concordants par les 2 méthodes, mais il faut quand même faire attention aux risques concernant la sécurité des données sur les réseaux sociaux. Voici les autres actualités, bonne lecture ! 

 

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM rappelle les modalités de suivi des patientes traitées par acétate de chlormadinone (Lutenyl*, Luteran*) dans le cadre du risque de méningiome. Ainsi, ce traitement est considéré comme ayant un bénéfice dans la prise en charge des ménorragies (le traitement devra alors être prescrit pour la durée la plus courte possible). Par contre, il a une balance bénéfice/risques défavorable dans les indications de traitement hormonal substitutif, dysménorrhées et contraception, et il ne devrait pas être utilisé dans ces indications compte tenu de l'existence d'alternatives. La surveillance IRM recommandée est la suivante: 



2/  COVID-19

Le CNGE  a publié une infographie permettant de discuter des bénéfices, des risques et des enjeux du vaccin Comirnaty avec les patients. Elle est disponible ici.

 


Un article d'Annals of internal medicine a comparé les capacités diagnostiques des tests salivaires versus test nasopharyngé. La sensibilité du test salivaire est globalement un peu plus faible que celle des tests nasopharyngés (environ 4% de moins mais sans différence significative). Ainsi, pour une prévalence de 1% de COVID, les auteurs estiment que pour 100 000 personnes testées, le test nasopharyngé trouverait de 79 diagnostics supplémentaires "uniquement" par rapport au test salivaire mais cela couterait 8 000$ de plus par patient détecté (D'un autre coté si les non diagnostiqués par un test salivaire contaminent et propagent le virus etc, ça reviendra probablement beaucoup plus cher, je pense qu'il faut réserver ces tests aux situations où le test nasopharyngé n'est pas possible ou refusé)

 

3/ Cardiovasculaire

Cette étude qualitative britannique a interrogé les médecins généralistes sur leur prise dans décision dans la prescription d'antihypertenseurs chez les personnes de plus de 80 ans multimorbides. L’absence de recommandation claire chez cette population est un vrai obstacle à la déprescription favorisant une attitude d’attente d’un évènement déclencheur, comme une chute ou une interaction médicamenteuse, pour intervenir. Les médecins pouvaient se sentir en difficulté face à la prescription du spécialiste ou les prescriptions « à vie », arguments d’autorité pour certains patients, ou encore face à des objectifs tensionnels pas toujours atteints.  L’expérience des médecins permettait de s’éloigner des recommandations et d’avoir la relation de confiance nécessaire à la discussion.  

Le NICE a publié des recommandations concernant les syndromes coronaires aigus (SCA). Ces recommandations ont été reprises et publiées dans le BMJ. Je ne retiendrais que les parties concernant le traitement au long cours qui sera plus utile pour les généralistes. Si on reprend chaque traitement, les bêta bloquants sont recommandés à la dose maximale tolérée pour au moins 12 mois en l'absence d'insuffisance ventriculaire et à vie en cas de fonction ventriculaire altérée (on revient donc doucement sur les bb- à vie chez tous les patients, on en avait déjà parlé ici). La double anti-agrégation plaquettaire comprenant de l'aspirine est à continuer pour 12 mois. La statine est à poursuivre à vie. Et pour finir, les IEC sont placés en 1ère intention, et les ARA2 à n'utiliser qu'en cas d'intolérance aux IEC (les auteurs ajoutent qu'il faut penser à les titrer jusqu'à la dose maximale tolérée en surveillant à 7-15 jours, la tension, la fonction rénale et le ionogramme sanguin).

On avait déjà parlé du régime peu salé dans l'insuffisance cardiaque ici. Voici maintenant un article du BMJ sur la baisse de consommation du sel et la pression artérielle. Entre les groupes contrôle et consomation réduite, il y avait une différence de consommation de 7,5g/L de sel (130mmol) qui a conduit à une réduction de pression artérielle moyenne de 4mmHg/2mmHg. Chaque baisse de 3g/j de sel (50mmol) était associée à une baisse de 1,1mmHg/0,3mmHg. Notons que l'effet n'était vraiment obtenu que dans les études durant plus de 14 jours.

 

4/ Rhumatologie

Le NEJM a publié un article concernant l'arthrose de genou. Les auteurs commencent par rappeler la discordance fréquente entre le retentissement de l'arthrose et l'arthrose radiographique (cf ici). Les symptômes sont variés : douleurs, faiblesses musculaires, limitation des amplitudes... La radiographie est l'examen de référence et l'IRM n'est que très rarement indiquée. Les règles hygniéno-diététiques restent la base du traitement : éducation du patient, activité physique, réduire la sédentarité, encourager la perte de poids et prendre en charge les éléments anxio-dépressifs associés. Les traitements anti-inflammatoires topiques sont les traitements de 1ère ligne avant de passer aux AINS oraux en l'absence de comorbidité digestives ou cardiovasculaires. Cependant, les auteurs optent pour un traitement par AINS plus rapide et éventuellement l'ajout de la duloxétine si le retentissement psychologique est plus important avec une dépression. Les auteurs rappellent l'absence de bénéfice prouvé pour les injections d'acide hyaluronique. Et si rien ne va plus, on peut discuter d'un traitement chirurgical.


 

5/ Vitamine D

La vitamine D a droit à sa petite partie. Une revue systématique du Lancet Diabetes and Endoc a rechercher si la supplémentation en vitamine D apportait un bénéfice sur les infections respiratoires chez les patients de 60 à 79 ans. Les auteurs retrouvent une diminution de la durée des symptômes et de leur sévérité sans que cela ne soit cliniquement significatif. Il n'y avait pas non plus de réduction du risque d'infections respiratoires, ce qui était le critère de jugement principal.

La Cochrane  a évalué la supplémentation en vitamine D chez le nourrisson. Les auteurs retrouvent que le bénéfice de supplémenter à 400UI/j jusqu'à 6 mois permet d'améliorer les concentrations en vitamine D mais sans avoir de preuve suffisante pour montrer une amélioration osseuse ni une diminution du risque de rachitisme, que ce soit chez les nourrissons avec allaitement maternel ou artificiel. Il est probable qu'une évaluation à 6 mois soit trop précoce pour voir les conséquences des carences éventuelles et qu'une évaluation à 2 ans serait plus pertinente étant donné que c'est l'âge moyen du diagnostic de rachitisme d'après une thèse de 2019.

 

6/ Diabétologie

La HAS revient enfin sur son évaluation concernant les inhibiteurs de SGLT-2. Ainsi, elle accorde un bénéfice cardiovasculaire et rénal aux 3 gliflozines évaluées (cana, dapa et empa-gliflozine). Ces traitements vont être particulièrement surveillés, mais j'espère que l'empagliflozine sera enfin disponible (pour la cana et la dapa, j'avoue qu'on pourrait s'en passer au vu de leur bénéfice beaucoup plus faible que l'empagliflozine).

Le BMJ a publié une méta-analyse en réseau concernant les inhibiteurs de SGLT-2 et les analogues de GLP-1. Globalement, on voit qu'il n'y a pas de grandes différences d'efficacité entre les 2 classes, avec une efficacité plus marquée sur la mortalité globale et cardiovasculaire quand les patients sont à plus haut risque cardiovasculaire. Le principal intérêt de cet article c'est le site mis en place: https://magicevidence.org/match-it/200820dist/#!/ qui permet de visualiser l'efficacité de chaque traitement sur divers critères d'efficacité, de sécurité et de qualité de vie en fonction du risque cardiovasculaire du patient.




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dimanche 10 janvier 2021

Dragi Webdo n°295: vaccins COVID-19 (reco HAS), cancer prostate (reco SFU), gonocoque (reco EU), diabète (reco US/ADA), SPA, fluoroquinolones, Blood Rage

C'est reparti pour une nouvelle année de veille bibliographique médicale, alors meilleurs vœux à tous et toutes ! Vous êtes maintenant plus de 5000 à me suivre sur Twitter, 3000 sur Facebook et 1500 par mail, alors un grand merci à vous! Les actualités sont, comme souvent tournées autour du COVID, mais pas seulement. N'hésitez pas à commenter ou à compléter les articles, bonne lecture !


1/ Pharmacovigilance

Une nouvelle étude, publiée dans le JAMA Surgery, revient sur le risque d'anévrisme de l'aorte chez les patients traités par fluoroquinolones. Cet article portant sur 9 millions de prescriptions de quinolones et  38 millions d'autres antibiotiques pris en "contrôle" confirme le surrisque d'anévrisme de l'aorte chez les patients de plus de 35 ans (pas avant), avec une augmentation du risque de 20%, soit un nombre de sujets à traiter par quinolones pour déclencher 1 anévrisme (NNH) de 3450 patients environ, ce qui est beaucoup moins que les 12 000 dont on avait déjà parlé ici, mais ne remet pas en cause le bénéfice de ces antibiotiques quand il faut les utiliser.

2/ COVID-19

Commençons par les recommandations HAS vis à vis de la vaccination. La HAS rappelle que la vaccination n'est pas obligatoire et que le consentement du patient après décision partagée doit être noté dans le dossier. Les vaccins sont contre-indiqués en cas d'allergie à un de leur composants et non-recommandés en cas d'antécédent de réactions allergiques graves. Il n'est pas recommandé de vacciner en cas d'antécédent de COVID mais si le patient le souhaite, c'est possible en l'absence de symptômes persistants et après un délai de 3 mois. Les inconnues restent la durée de la protection vaccinale et l'efficacité du vaccin sur la transmission du virus.

Continuons avec le 3ème vaccin anti-COVID après avoir fini l'année sur les 2 autres. Le Moderna (2 injections à 28 jours d'écart) a bénéficié d'une étude publiée dans le NEJM. Cet essai contrôlé randomisé incluait 30 000 patients en surpoids ou obèses dont la moitié de moins de 65 ans sans facteur de risque et un quart de plus de 65 ans. Le vaccin a été efficace à 94% pour éviter une infection à 2 mois, après un délai minimal de 15 jours après la 2ème injection. En chiffres absolus, ça donnerai un NNT de 72 patients sur 3 mois (ou 15 patients.année) ce qui est extrêmement bon pour un vaccin. Par ailleurs ce vaccin montre également une réduction des COVID sévères (NNT sur 3 mois = 487 patients, c'est plus élevé, mais on a des millions de patients à vacciner). Les effets indésirables sont marqués par des réactions locales, notamment une douleur chez plus de 75% des patients, des rougeurs, un oedème et des adénopathies. Les réactions générales surviennent surtout après la 2nde injection sous forme de céphalées, fatigue, myalgies et arthralgies, frissons et nausées. Il n'y avait pas de différence d'effets secondaires graves, les rares réactions d'hypersensibilités au vaccin se sont produites avec un NNH de 250 patients, mais on note 3 paralysies faciales dans le groupe vacciné versus 1 dans le groupe placebo, ce qui a fait suspecter un effet indésirable spécifique.

Pour pouvoir au mieux discuter de la balance bénéfice-risque des vaccins, l'équipe METHODS du CRESS a élaboré un site internet permettant de visualiser l'efficacité du vaccin selon l'âge, le sexe et le type de vaccin:  https://cress-umr1153.fr/covid_vaccines/  Voici un exemple pour un homme de 60 ans avec 2 populations de 10000 patients (1 petit carré = 1 patient):

(Le CNGE devrait prochainement produire un outil de décision partagée dans le cadre de la vaccination anti-COVID également. Et comme on aime bien les documents et vidéos à destination des patients, j'en profite aussi pour parler de la chaine Youtube Whydoc parce qu'il me semble que je n'en avais jamais parlé avant!)

3/ Urologie

La société française d'urologie a mis à jour ses recommandations concernant le cancer de la prostate (les précédentes datant de 2018). Bien qu'"aucune étude n'a établi selon les critères de l'Organisation mondiale de la santé, le bénéfice du dépistage du CaP pour l'état de santé de la population" et que "nous restons dépourvus de données interprétables sur les conséquences du dépistage sur la qualité de vie des patients", la SFU dit que "une détection précoce du CaP doit être effectuée chez les hommes ayant une survie estimée au minimum à 10 ans", notamment à partir de 50 ans voire 40 en cas d’antécédent familiaux ou d'origine caribéenne (à cause de la chlordécone), après information éclairée et tout ça sur les risques  (même les américains disent que ça ne doit pas être proposé systématiquement... Pour mémoire, l'info sur le quasi-inexistant bénéfice du dépistage ici). Ils recommandent donc un diagnostic précoce par PSA et toucher rectal, tous les 2 à 4 ans, mais s'il est inférieur à 1ng/mL, on peut espacer. En cas de bilan évocateur de cancer, l'IRM est l'examen de référence à effectuer pour discuter les biopsies, on peut donc la prévoir avant la consultation urologique. La place de l'écho n'est pas très claire, mais elle semble quand même nécessaire. Voilà en gros ce qui peut nous intéresser en MG.

Des recommandations européennes ont été publiées concernant la prise en charge des gonorrhées. La principale différence avec les recommandations de la société française de dermatologie et l'OMS consiste dans la posologie de l'injection de ceftriaxone associée aux 2g d'azithromycine: 1g pour cette recommandations, 500mg pour la SDF (2016) et 250mg par l'OMS (2016)! Mais le 1er auteur de l'article est membre du groupe OMS pour les infections sexuellement transmissibles donc la position de l'OMS changera peut-être.  (Notons que l'azithro n'a pas pour unique but de couvrir le chlamydia mais sert à traiter le gonocoque en cas de résistance croissante aux C3G, et l'azithro doit être prise en mangeant pour limiter les effets indésirables digestifs). Le diagnostic est posé par un test PCR initial (si possible faire une culture aussi) et en cas de persistance des symptômes, un nouveau test avec culture est recommandé entre 3 et 7 jours. La durée d'abstinence sexuelle recommandée après la fin du traitement par les 2 partenaires est de 14 jours. En cas de gonorrhée, un bilan recherchant le VIH, VHB, VHC et chlamydia est recommandé (et ajouter les mycoplasmes si patient symptomatique)

 

4/ Rhumatologie

Le BMJ a publié un article de revue sur la spondylarthrite ankylosante. On va s'en tenir aux éléments diagnostiques. Ainsi, il est recommandé d'évoquer cette maladie en cas de rachialgies de plus de 3 mois chez un patient de moins de 45 ans avec ou sans manifestations périphériques. Il est utile d'effectuer un bilan par radiographie et IRM pour rechercher une sacro-illite ainsi qu'une recherche de HLA-B27 comme le montre la figure suivante (Il n'est probablement pas justifié de rechercher HLA-B27 s'il n'y a pas les 2 autres signes cliniques présent qui permettraient de poser le diagnostic)


5/ Diabétologie

Bien sur on va parler de diabétologie pour bien commencer l'année. Voici les principaux points de la mise à jour des recommandations de la société américaine de diabétologie pour l'année 2021. Les américains recommandent un dépistage du diabète par glycémie à jeun ou HbA1c ou HGPO-75 chez les patients à 45 ans, et plus précocement si surpoids (IMC >25 ou >23 chez les asiatiques pour qui l'obésité est définie par un IMC>28) associé à des facteurs de risque cardiovasculaire, de la sédentarité ou des antécédents familiaux de diabète. 

Concernant les cibles glycémiques, les américains restent aux cibles classiques d'HbA1c < 7% pouvant être amenée à 8% chez les patients fragiles (on a déjà parlé de ces objectifs ici et du faible bénéfice des objectifs aussi stricts, , non recommandés par d'autres sociétés savantes américaines). 

Concernant les traitements, la metformine est toujours le traitement de 1ère intention. Conformément aux données de la science, les analogues du GLP-1 et inhibiteurs SGLT-2 sont recommandés indépendamment de l'HbA1C chez les patients avec antécédent cardiovasculaire, insuffisance cardiaque ou maladie rénale chronique. En cas de recours à l'insuline basale, la dose ne doit pas dépasser 0,5UI/kg.

Concernant les autres traitements utilisés chez les patients ayant du diabète, les statines sont logiquement toujours recommandées en prévention primaire entre 40 et 75 ans avec un grade A. Concernant l'aspirine en prévention primaire, les auteurs disent qu'elle n'est généralement pas recommandée (mais qu'en discutant le risque hémorragique on pourrait en prescrire.... je renvoie aux études quand même... plutôt pas en prescrire en prévention primaire, cf ici )


6/ Le jeu du mois: Blood Rage

"Blood Rage" est un jeu de figurine et de stratégie qui nous transporte à l'époque des Vikings. Le matériel est beau, avec des petites, des moyennes et des grandes figurines détaillées. Il s'agit d'un jeu de draft (les cartes passent d'un joueur à l'autre et chacun en prend une à chaque fois), durant lequel les joueurs peuvent déplacer leurs figurines, en placer de nouvelles, accomplir des quêtes et combattre d'autres joueurs ou des démons mythologiques dans le but de gagner le plus de gloire avant la fin du monde (le Ragnarök). Une des originalités, c'est qu'on gagne aussi de la gloire en perdant des guerriers, car bien sur, ils sont heureux d'aller au Walhalla pour honorer leurs dieux. La mécanique est sympathique et le jeu immersif, avec beaucoup d’interactions entre les joueurs!


C'est fini pour cette semaine, avec ce billet du dimanche soir, pour reprendre des bonnes habitudes. Vous pouvez toujours vous abonnez sur  FacebookTwitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

 @Dr_Agibus 

dimanche 20 décembre 2020

Dragi Webdo n°294 : HTA/enfant (recos SFHTA), VHB (recos us), COVID (vaccin, symptômes), dépression/risque CV, risque de cancer

Bonjour, c'est déjà le dernier Dragi Webdo de l'année 2020 ! Ce billet ne devrait pas être trop long, mais commençons par un peu de joie. En effet dans le BMJ X-mas de cette semaine, on y apprend que les clowns sont efficaces pour améliorer l’anxiété, le bien-être et la douleur des enfants hospitalisés. Bonne lecture! 


1/ COVID-19

La e-cohorte COMPARE, incluant des patients avec des maladies chroniques recrutés sur internet a permis de mettre en évidence une cinquantaine de symptômes liés au COVID grâce aux environ 600 patients qui ont répondu.


Retour sur les vaccins. Concernant le vaccin Pfizer dont on parlait la semaine dernière et qui sera prochainement disponible en France, diverses recommandations comme celle des canadiens ont été publiées. Ainsi, les patients ayant une allergie connue à un constituant du vaccin (détaillé dans le lien ci dessus) ne devraient pas recevoir le vaccin. Les patients avec un risque d'allergie grave pour autre chose qu'un vaccin ne sont pas spécialement visés par cette éviction du vaccin à ce jour, mais les recommandations peuvent évoluer selon les données de pharmacovigilance.

Le vaccin Moderna est le 3ème vaccin pour lequel nous avons des données. Il a été testé sur 30 000 patients dont plus de 40% avec des facteurs de risque. Cet essai retrouve que le vaccin était efficace à 94% et semble également diminuer la survenue de formes graves de COVID. En dehors des effets indésirables classiques, il y a eu 4 cas de paralysies faciales périphériques dans le groupe vacciné et aucun dans le groupe contrôle, donc affaire à suivre également.


2/ Cardiovasculaire

Commençons par parler des nouvelles recommandations concernant l'HTA chez l'enfant et l'adolescent de la SFHTA. Il faut noter que la plupart de ces recommandations sont de grade C (soit le plus faible niveau de preuve). Commençons par ce qui en a surpris plus d'un il y a quelques semaines: il est recommandé de mesurer la PA tous les ans à partir de l'âge de 3 ans, au bras droit (On a vu il y a quelques semaines qu'il n'y avait pas de preuves pour cette pratique d'après l'USPSTF). C'est recommandé avant 3 ans chez les patients avec des antécédents de pathologie cardiaque ou endocrinologiques. L'HTA est confirmée par 3 mesures anormales à 1 mois d’intervalle. Si l'enfant mesure moins de 120cm, ça suffit. S'il mesure plus de 120cm, une MAPA  est recommandée. Les automesures ne sont pas recommandées faute de valeurs de référence dans ces conditions. Voici les valeurs seuils simplifiées au cabinet (il y a les liens vers les tableaux précis selon le poids et la taille en fin de reco)

Le bilan initial comporte: une kaliémie, une créatininémie (DFG par formule de Schwartz), une recherche d'hématurie et un rapport protéinurie/créatininurie  (normale  <50  mg/mmol avant 2 ans et <20 mg/mmol après 2 ans). On y ajoute si obésité ou antécédent familial de dyslipidémie: une glycémie à jeun, un bilan  lipidique et un dosage des ASAT et ALAT.

Après le bilan, il est recommandé d'adresser car la suite relève d'un suivi spécialisé à cet âge. Les traitements seront en premier lieu des inhibiteurs calciques ou des IEC/ARAII. Les auteurs rappellent les contre indications à la contraception oestro-progestative en cas d'HTA.


Il n'était pas certain que la dépression soit un facteur de risque cardiovasculaire. Cette étude du JAMA a réuni 22 cohortes pour analyser 500 000 patients. Les patients atteints des formes les plus sévères avaient un risque d'évènements cardiovasculaires augmenté de 10% environ par rapport à ceux ayant les scores de dépression les plus faibles (soit des NNH de 1000 patients avec dépression pendant 1 an pour entrainer 1 évènement cardiovasculaire supplémentaire).


3/ Infectiologie

L'USPSTF recommande un dépistage du VHB par sérologie chez les patients asymptomatiques avec facteur de risque de VHB même s'ils sont vaccinés. Les facteurs de risque en question sont: les patients nés en Afrique, Asie, Amérique du sud, les patients infectés par le VIH, les patients utilisateurs de drogues intraveineuses, les patients HSH, et ceux vivant avec des patients infectés par le VHB. Le dépistage est à effectuer périodiquement tant que le facteur de risque persiste.


4/ Oncologie

Le BJGP a publié un article validant un algorithme pour évaluer le risque à 10 ans de survenue d'un cancer de la prostate. L'article renvoie à un site internet (les codes d'accès sont dans l'article en open acces), pour calculer ce risque en fonction du PSA, de l'âge, de l'ethnicité, de l'IMC, du statut tabagique, des antécédents familiaux de cancer de prostate, d'antécédent de diabète ou de trouble psychiatrique. C'est dommage qu'il y ait le PSA. Mais en fait, un autre lien du site (ici, en accès libre) renvoie vers des algorithmes similaires pour l'ensemble des cancers selon le sexe. Ainsi, en rentrant les paramètres du patient, on a son risque d'avoir "au moins 1 cancer", et aussi un détail par cancer (pulmonaire, colique, testiculaire, hématologique...) avec l'infographie qui va avec. C'est intéressant, il y a les articles sources disponibles dans le site. Mais concernant le cancer de la prostate pour y revenir, il est dommage que l'algorithme donne le risque d'incidence du cancer et non le risque de mortalité ce qui change beaucoup pour le cancer de la prostate et permettrait de mieux rentrer dans un processus de décision partagée.


C'est terminé ! Merci à tout le monde pour vos encouragements, messages et commentaires tout au long de l'année, et merci à @DrePetronille pour la refonte totale du blog, ses commentaires d'articles quali et ses relectures chaque semaine (depuis plus d'une année déjà). Comme d'habitude, pensez à vous abonner pour ne pas rater la reprise. Pour ça il y a le Facebook, le Twitter et à la newsletter par mail (inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page - sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams).

 Pas à la semaine prochaine, mais à dans 3 semaines ! Bonnes vacances !

@DrAgibus

dimanche 13 décembre 2020

Dragi Webdo n°293 : podologie (reco HAS), cervicalgies (recos HAS), asthme (recos), insomnies (recos), vaccins COVID-19, warfarine, acuponcture, #ChristmasBMJ

Bonjour ! J'aime bien commencer par parler des liens d'intérêt. Une revue systématique a étudié la relation entre les auteurs avec liens d'intérêt et leur participation à l'élaboration de recommandations, de rapports des comités consultatifs, d'articles d'opinion ou de revues narratives. Elle met en évidence que les auteurs avec liens d'intérêt produisent des articles plus favorables aux traitements médicamenteux et dispositifs médicaux que les auteurs sans liens d'intérêt. Voilà, ça va toujours dans le même sens. Bonne lecture !


1/ Pharmacovigilance

Une étude cas-témoins présentée au congrès américain de rhumatologie retrouve une association entre la nécessité d'une prothèse de hanche et un traitement par warfarine par rapport à un traitement par AOD chez des patients avec fibrillation auriculaire. En effet, la vitamine k serait utile pour ralentir d'arthrose.


2/ COVID-19

Y'en a qui ont testé l'hydoxychloroquine en traitement post-exposition chez des personnes contact de patients COVID+. Cette étude contrôlée randomisée ne retrouve pas de bénéfice dans cette situation là non plus à l'HCQ.

Concernant les vaccins, un article concernant le vaccin en 2 injections développé par l'université d'Oxford est publié dans le Lancet. C'est une analyse intermédiaire d'un essai contrôlé randomisé regroupant les études britannique, brésilienne et sud-africaine soit 11000 patients. Les auteurs retrouvent une efficacité de 70% du vaccin mais atteignant 90% en cas d'une injection faible dose suivie d'une forte dose. Il n'y a eu aucun cas de COVID-sévère dans le groupe vacciné et autant d'effets indésirables déclarés dans les 2 groupes.

Du côté du vaccin Pfizer, 40 000 patients ont été randomisés en groupe vaccin ou placebo. Il y a eu 8 dans le groupe vacciné contre 162 cas dans le groupe placebo, soit une efficacité de 95%. Il y a eu des effets indésirables classiques dans le groupe vacciné (réactions au point d'injection, myalgies, fatigue) et 2 décès non lié au vaccin (versus 4 décès dans le groupe placebo, non lié au placebo). D'après l'agence britannique du médicament, il faudrait quand même être vigilant chez les patients à risque allergique.


3/ Pneumologie

Des recommandations américaines (EPR-3) concernant la prise en charge de l'asthme ont été publiées. Elles reviennent un peu sur celles du GINA 2019 et sont concordantes avec la SPLF de 2016. En effet, logiquement, elles sont en faveur d'un traitement par b2-stimulant de courte durée d'action (SABA) pour l'asthme intermittent (step 1)  au lieu de corticoïdes inhalés (CSI) +formoterol d'après le GINA, ce qui est concordant avec les études car cette association n'a de bénéfice que pour de l'asthme persistant. Pour l'asthme persistant léger (step 2), les auteurs proposent soit des CSI en fond avec un SABA à la demande, soit uniquement l'association CSI+formoterol à la demande. Ce n'est qu'aux étapes suivantes correspondant à l'asthme modéré (step 3 et 4) que l'association CSI+formoterol est recommandé en traitement de fond et de crise.  En cas d'asthme persistant sévère (step 5), on voit l'apparition de LAMA en plus de l'association CSI+ b2-stimulant de longue durée d'action (LABA). Ce n'était pas présenté dans d'autres recommandations, et je ne suis pas surpris de les voir apparaitre comme je l'avais dit ici (mais l'efficacité est plus limitée dans d'autres études ). Au step 6, on peut discuter la corticothérapie orale en traitement de fond et les autres traitements injectables spécialisés. La place des anti-leucotriènes est toujours très mal définie. L'immunothérapie sublinguale ou sous cutanée est recommandée de façon conditionnelle, si les symptômes sont franchement majorés par un allergène bien défini.

 


4/ Psychiatrie

Le conseil scientifique luxembourgeois propose des recommandations sur la prise en charge de l'insomnie. Il s'agit d'un algorithme plutôt pratique pour progresser dans les étiologies possibles et proposant une conduite à tenir à chaque étape, mais une fois encore, la référence source date de 2006, donc pas très récent.

 

5/ Rhumatologie - podologie

La HAS a publié des recommandations concernant la prise en charge podologique des patients. Elles sont particulièrement longues, donc on va se concentrer sur ce qui peut être utile le plus fréquemment. On peut orienter vers un podologue pour les motifs suivants: patient avec trouble de la marche (y compris maladies neurologiques) pour prévenir le risque de chute, les patients obèses, les patients diabétiques, les patients avec maladie rhumatologique inflammatoire ou arthrose (ça peut faire du monde). Pour identifier les patients à risque de chute, il est recommandé d'effectuer un test timed up and go (nle< 20sec) et un appui monopodal (nle>5secondes) chez tous les patients à partir de 60 ans.

Concernant les patients diabétiques, le dépistage se fait avec un examen des pieds aidé d'un monofilament en testant 3 points à chaque pied (pulpe de l'hallux, tête du 1er métatarsien et tête du 5ème métatarsien). Il est effectué 1 fois par an par le généraliste, le diabétologue ou le podologue pour les patients sans trouble neurologique, tous les 6 mois en cas de neuropathie isolée (grade 1) en s'appuyant sur le podologue et tous les 3 mois en cas de neuropathie avec artériopathie ou déformation (grade 2). En cas de mal perforant ou d'amputation, le suivi par le podologue est recommandé tous les 2 mois.

 

La HAS a également publié une recommandation concernant la pertinence des examens complémentaires en cas de cervicalgies. 

En cas de cervicalgie non traumatique, une imagerie cervicale est recommandée si drapeaux rouge ou cervicalgie de plus de 4-6 semaines. Il s'agit de la radiographie si cervicalgie sans radiculalgie, de l'IRM si suspicion de maladie inflammatoire ou radiculalgie (ça va en faire beaucoup vu la prévalence des névralgies cervico-brachiales mais les auteurs précisent que ça peut être en complément des radios et surtout à visée étiologique ou si un geste invasif est discuté), ou de l'angio-IRM si suspicion de dissection des artères cervicales.

En cas de cervicalgie traumatique, un scanner cervical est recommandé si patient instable ou avec troubles neurologique, âge >65 ans , rachis ankylosé (SPA, hyperostose...) ou selon les critères NEXUS/Canadian C-Spine (cf  le document mais en gros imagerie si âge >65 ans, cinétique importante, chute > 1m, examen neurologique anormal), et une angio-IRM est recommandée si suspicion de dissection des artères cervicales.

 

La Cochrane aborde l'efficacité de l'acuponcture chez les patients ayant une lombalgie commune non compliqué. L'acuponcture versus procédure factice baisse significativement l'EVA de 10 points sur 100, mais cela n'atteint pas le critère de pertinence clinique qui était une baisse d'au moins 15 points. Cependant il y avait une baisse d'environ 20 points sur 100 à l'EVA versus absence de traitement dans des études de faible niveau de preuve à cause du risque de biais. Enfin, par rapport aux soins courants, l'acuponcture améliorait peut être la fonction à court terme. Il n'y avait pas d'effets indésirable significativement plus graves chez les patients traités par acuponcture. Ainsi, l'acuponcture semble être une option peu risquée mais dont les bénéfices sont plus que modestes et uniquement sur du court terme.


C'est presque tout pour cette semaine !

En effet, si vous vous faites opérer, pensez à demander la date d'anniversaire de votre chirurgien pour éviter d'être opéré à cette date: d'après ce BMJ X-mas, il y aurait un sur-risque de mortalité pour les patients (NNH = 76 quand même), à croire que le chirurgien aurait la tête ailleurs ce jour là! 

On y apprend aussi les risques de "la potion magique de George Bouillon" d'après Roald Dahl. Grace à l'infographie, vous pouvez cliquer et déposer divers ingrédients dans la casserole pour voir apparaitre les probables effets néfastes que cela aura! (un guide presque digne d'un centre anti-poison)

Il va falloir ajouter le terme "canino" à la prise en charge bio-psycho-socio-culturo-spirituel. En effet, il semble qu'avoir un chien diabétique de type 2 est associé à une augmentation du risque de diabète de type 2 chez leurs propriétaires.

Enfin, si vous vous intéressez à la sémiologie neurologique et à l'Art, le signe de Babinski est présent dans plus de la moitié des peintures du petit Jésus à la Renaissance. Je parie que personne ne lui a jamais cherché les réflexes....

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A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus