description

Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

Menu déroulant

MENU

dimanche 21 février 2021

DragiWebdo n°301 : Covid, gonocoque, arthrose, déprescription, cancers pulmonaires, intervention brève, fissure anale

Bonjour tout le monde, pour ce DragiWebdo, DrAgibus prend une pause en famille méritée et me charge de vous partager quelques actualités, ce sera donc plus court que d'habitude ! Pour commencer, un peu de pharmacovigilance avec l'ANSM qui alerte sur les risques potentiels de troubles neuro-développementaux en cas d'exposition in utero à l'isotrétinoïne, en plus du risque malformatif déjà connu. Pour rappel, la prescription initiale est limitée aux spécialistes et est sous-tendue à une contraception efficace avec test de grossesse avant, mensuellement et une mois après l'arrêt. En cas de grossesse sous traitement, le traitement doit immédiatement être arrêté.  Bonne lecture ! 

1/ Covid-19

La vaccination contre la Covid-19 se poursuit et s'ouvre, dès la semaine prochaine, aux cabinets de médecine générale. 

  • Le Collège de la Médecine Générale a édité une fiche pratique pour organiser la vaccination avec le vaccin AstraZenecca au sein des cabinets. 
  • La SPILF a mis à jour ses questions-réponses à destination des soignants sur la vaccination. 
  • Dans votre boite à outils, vous pouvez ajouter l'outil d'aide à la décision pour les patients pour le vaccin Pfizer pour leur permettre de faire un choix plus en adéquation avec leurs valeurs publié par le CNGE et la HAS, en association avec les associations de patients. 

Un article propose une projection du nombre de cas hospitalisés pour Covid-19, selon le variant, en fonction des mesures de distanciation sociale (renforcement: confinement de novembre, relaxation: pré couvre-feu de janvier). L'épidémie devrait s'orienter vers une augmentation du nombre de patients infectés par le variant britannique B.1.1.7 et une diminution de la souche historique. Les projections amènent à une prédominance du variant fin février-début mars (demain quoi). Finalement, l'exposition de nos boites mail par DGS est un autre signal épidémiologique fort, avec une traduction mise à jour par @Thor_vastatine sur son blog. 


Deux études de cohorte se sont intéressées à l'anticoagulation dans le contexte de la Covid-19. La première,  américaine, a inclus 4267 patients a montré une association entre l'anticoagulation préventive instaurée précocement au cours d'une hospitalisation et la diminution de la mortalité à 30 jours de 27% (HR 0.73, IC95 0.66-0.81, NNT=23 patients), sans effet hémorragique grave signalé dans la population étudiée. La seconde, française, a inclus 2878 patients, a montré une association entre l'anticoagulation orale pré-hospitalière et la réduction de la gravité du Covid définie par un critère composite: décès/admission en soins intensifs (HR 0,7, IC95 0,55-0,88). En revanche, dans cette étude, les données n'ont pas mis en évidence d'association lorsque le traitement anticoagulant était instauré au cours de l'hospitalisation. On attend donc des essais plus robustes pour décider de la conduite à tenir. 

Un nouvel article parle (encore) de vitamine D et de Covid. Cet essai contrôlé randomisé chez des patients atteints de Covid modéré à sévère n'a pas mis en évidence de réduction de la durée de séjour chez les patients ayant reçu une ampoule de vitamine D (on passe quand à autre chose que la vitamine D?).

2/ Infectiologie

Les Américains ont mis à jour leurs recommandations pour le traitement des infections à gonocoque dans un contexte de majoration des résistances. Ils proposent 500mg de ceftriaxone (voire 1g pour les patients pesant plus de 150kg). Si indisponibilité, 800mg de cefixime en prise unique. En cas d'allergie, un traitement IM par gentamycine 240mg associé à 2g d'azithromycine est indiqué. En cas d'infection à Chlamydia associée, un traitement par doxycycline 100mg x 2 pendant 7 jours est associé.

3/ Rhumatologie:

Une revue de la littérature parue dans le JAMA s'intéresse à l'arthrose du genou et de la hanche. Les principales mesures sont l'activité physique et la perte de poids. Les anti-inflammatoires locaux ou généraux peuvent également être proposés, de même que les infiltrations de corticoïdes. D'autres médicaments comme la duloxetine (on en avait déjà parlé ) ou les opiacés peuvent être proposés, avec une tolérance moindre. En cas d'arthrose évoluée, la chirurgie a montré un bénéfice. Un tableau de synthèse hiérarchisé les propositions thérapeutiques: 


 


 

4/ Sujets âgés :

Cette étude qualitative s'est intéressée au lien ville-hôpital dans les prescriptions/déprescriptions de médicaments chez les sujets âgés et plus précisément sa perception par les généralistes australiens. Les généralistes interrogés en focus groups et en entretiens individuels ont rappelé l'importance d'être impliqués et informés des raisons de changement de prescription décidés au cours d'un passage à l'hôpital pour leurs patients, connus de longue date. Ils ont émis le souhait de prendre part à la décision, y compris au moment de l'hospitalisation, en étant contactés plutôt par téléphone avec lettre de liaison dématérialisée à la sortie de l'hospitalisation pour pouvoir poursuivre le traitement décidé conjointement en sortie d'hospitalisation. Améliorons la communication dans nos courriers et échanges sur les indications de nos traitements et les motifs de déprescription.

Un article canadien rappelle les étiologies de troubles du sommeil chez le sujet âgé. L'interrogatoire doit. notamment rechercher des douleurs, une dyspnée, des mictions nocturnes, l'environnement non propice au sommeil, un partenaire avec. des troubles du sommeil ainsi que les médicaments qui agissent de manière directe ou indirecte sur le sommeil: 



5/ Oncologie

L'Académie de médecine met à jour son point de vue sur le dépistage des cancers pulmonaires en affirmant que le scanner thoracique faible dose "reste non justifié mais peut être utile dans le bilan de santé des fumeurs" (avec ça...). En gros, l'Académie rappelle que les études n'ont pas mis en évidence de gain sur la mortalité et donc que le scanner ne doit pas entrer dans une campagne organisée, mais les auteurs y évoquent un bénéfice potentiel sur l'initiation d'un sevrage tabagique en montrant des lésions pulmonaires ou cardiaques (un jour passé, DrAgibus avait lu du quali qui avait montré que le dépistage pouvait être un outil dans l'arrêt du tabac, mais pas toujours).

6/ Addictologie

La HAS propose une fiche d'aide au repérage précoce et d'aide à l'intervention brève pour les addictions à l'alcool, au cannabis et au tabac de l'adulte qui tient sur 2 pages avec notamment les questionnaires d'évaluation du risque pour chaque substance. 

Le baclofène est officiellement disponible en pharmacie dans le traitement de l'alcoolodépendance, mettant fin à sa RTU. 

7/ Gastro-entérologie

Le JAMA revient sur le diagnostic et la prise en charge des fissures anales.  Le plus souvent il s'agit d'une déchirure linéaire ou ovale de la partie postérieure, parfois accompagnée d'un pseudo polype fibreux à sa partie supérieure ou d'une pseudomarisque sentinelle sur sa partie inférieure. Les fissures atypiques (latérales notamment) doivent faire compléter le bilan pour recherche une infection par le VIH, une maladie de Crohn, la tuberculose, la syphilis ou encore des pathologies tumorales avec réalisation d'une endoscopie. Le traitement de première intention, non médicamenteux, consiste en l'évitement de traumatisme, l'augmentation d'apports en fibres alimentaires et en eau et en des bains d'eau chaude pluriquotidiens. Pour les mesures médicamenteuses, éviter les opiacés (constipants) et la lidocaïne (peu efficace). Les traitements des fissures chroniques. (> 8 semaines) peuvent associer des inhibiteurs calciques topiques (diltiazem, nifédipine) ou de nitrates topiques (nitroglycérine). La toxine botulique est également une option. En dernier recours, la chirurgie peut être proposée. 


C'est fini pour cette semaine! Vous pouvez toujours vous abonnez sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams). 


PS: je profite d'avoir la main sur le blog pour vous rappeler l'existence d'une cagnotte, en haut à droite sur le blog, parce qu'on ne va pas se mentir, @DrAgibus améliore nos dimanches soirs et petits déjeuners du lundi, alors on peut lui rendre la pareille.



À la semaine prochaine !

@DrePetronille (et @DrAgibus pour la relecture !) 

dimanche 14 février 2021

Dragi Webdo n°300 : Covid-19 (HAS), antibiothérapie (CMG), antihypertenseurs, mammographie à 40 ans, insulinothérapie

Bonsoir ! C'est le numéro 300 !!!!! Merci à tous de continuer à lire le blog et à en faire la pub ! Bonne lecture !


1/ Covid-19

La HAS a formulé une recommandation sur la vaccination à destination des patients ayant un antécédent de Covid-19. Les auteurs recommandent d'attendre 3 mois (idéalement 6 mois) après l'épisode aigu pour vacciner et de n'effectuer qu'une seule dose de vaccin. En effet, la réaction immunitaire chez ces patients semble suffisante après 1 seule dose et limite les effets indésirables d'une 2ème injection.

L'autre recommandation de la HAS concerne la prise en charge des symptômes prolongés post-Covid. Pour résumer, il est nécessaire d'effectuer une prise en charge globale en ambulatoire après avoir recherché une complication de la phase aigüe. Les traitements sont essentiellement symptomatiques, mais une prise en charge basée sur la rééducation est essentielle (rééducation physique, pulmonaire, olfactive... selon les symptômes) ainsi que la prise en charge des troubles psychologiques associés.

Les résultats de l'étude Epi-phare ont été publiés. C'est une étude basée sur les données de l'assurance maladie (ALD, remboursements...) et les motifs d'entrée et de sortie d'hospitalisation. Ainsi, 66 millions de français étaient éligibles, parmi eux 87 800 ont été hospitalisés pour Covid dont 15 600 en sont décédés. Toutes les maladies chroniques étaient associées à un surrisque de Covid sévère. Les principaux facteurs de risque d'hospitalisation et de décès étaient l'âge > 85 ans, avoir un trisomie 21 ou un retard mental, avoir une insuffisance rénale ou transplantation rénale et avoir la mucoviscidose ou un cancer pulmonaire ou un transplantation pulmonaire.

 

2/ Infectiologie

Les collèges nationaux professionnels de médecine générale et de pédiatrie ont écrit des recommandations concernant les bonnes pratiques dans la prescription d'antibiothérapie. Ainsi, le document reprend les principales infections bactériennes traitées en ambulatoire pour globalement dire, qu'avant toute situation pouvant amener à prescrire un antibiotique, un examen clinique est indispensable et que la téléconsultation ne permet pas de remplir ce critère. Quand l'examen clinique n'est pas indispensable les auteurs s'inquiètent tout de même des difficultés à effectuer la prise en charge globale en rapport avec les pathologies (comme l'abord des conduites à risque dans les IST ou du retentissement psychologique de l'acné....)

 

3/ Cardiovasculaire

Cet article  du BMJ s'est intéressé aux effets secondaires  des anti-hypertenseurs chez les patients traités versus non traités ou traitement intensif versus standard. La revue systématique a permis d'analyser les données de 280 000 patients et elle ne met pas en évidence de sur-risque de chute chez les patients traités ou intensivement traités. Cependant, il y avait une augmentation du risque d'insuffisance rénale aiguë, d'hyperkaliemie, d'hypotension et de syncope. Le bénéfice du traitement était une réduction de la mortalité globale (NNT: 100 environ) et des AVC (NNT: 210) mais pas des infarctus du myocarde. 

 

4/ Oncologie

La mammographie à partir de 40 ans, on pensait que c'était "plié" vu les doutes déjà après 50 ans. Et ben,  cette étude britannique a randomisé 160 000 patientes de 39-41 ans en mammographie tous les 2 ans dès 40 ans ou suivi standard et mammographie à partir de 50 ans. Les patientes ont été suivies pendant 23 ans en moyenne. Les auteurs retrouvent une diminution de la mortalité liée au cancer du sein de 25% a 10 ans (donc avant qu'elles aient 50 ans) soit un NNT de 7400 patientes.annés d'après mes calculs (1150 patientes sur 10 ans d'après les auteurs). Cependant, lorsque l'on considère le suivi global sur les 20 ans, il n'y avait pas de différence de mortalité. Les auteurs disent qu'il y a peu de surdiagnostic mais vu l'absence de bénéfice après 50 ans on peut se poser la question de l'intérêt de débuter aussi tôt. L'autre biais important de cette étude réside dans la période d'inclusion: les 10 premières années correspondent aux années 1990 à 2005 et donc à des méthodes diagnostiques et thérapeutiques qui ont déjà plus de 15 ans (les performances radiologiques actuelles augmenteraient probablement le surdiagnostic et les traitements actuels pourraient diminuer la mortalité d'une prise en charge après 50 ans pour un cancer qui aurait pu être diagnostiqué plus tôt).


5/ Métabolisme

Un article parle de la "sur-basalisation" des patients diabétique de type 2 ou "quand l'insulinothérapie basale ne suffit plus". Il faut penser à introduire des doses d'insuline rapide si le dosage d'insuline basale est > 0,5UI/kg, les glycémie post prandiale sont > 1,80g/L, la différence entre glycémie au coucher et celle au réveil est > 0,5g/L ou que les cibles glycémiques ne sont pas atteintes.

Je parle régulièrement du concept de "pré-diabète". Une nouvelle étude publiée dans la Jama internal medicine retrouve que parmi 1500 patients prédiabétiques d'environ 75 ans suivis pendant 6 ans, seuls 9% devenaient diabétiques, 13% sont redevenus normoglycémiques et 19% sont décédés (pas à cause de diabète). Ainsi malgré la prévalence élevé de pré-diabète dans la population âgée, l'évolution vers le diabète ou ses complications sont plutôt rares, ce qui suggère que ce n'est pas un "paramètre robuste" à cet âge comme le formulent les auteurs.

Une des conséquences des analogues du GLP-1, c'est la perde de poids. Des auteurs ont donc mené un essai contrôlé randomisé testant le semaglutide injectable 1/semaine versus placebo chez des patients obèses (ou avec IMC>27 si comorbidité) non diabétiques. Les patients traités ont eu une perte de poids de 15%(15kg en moyenne) versus 2,5% (2,5kg) et le NNT pour obtenir une perte de poids d'au moins 10% était de 2 patients. Les patients sous semaglutide avaient aussi des pressions artérielles, des glycémies et un LDL plus bas et une meilleure évaluation de la qualité de vie. On peut se demander si les a-GLP1 vont être indiqués dans le traitement de l'obésité. Les risques semblent plutôt rares d'après les études chez les patients diabétiques, mais des études plus longues chez les patients non diabétiques, notamment pour évaluer le maintien de la perte de poids après arrêt du traitement sont nécessaires.


C'est fini pour cette semaine! Vous pouvez toujours vous abonnez sur  FacebookTwitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture!)

dimanche 7 février 2021

Dragi Webdo n°299 : Covid-19 (vaccin, hésitation vaccinale, réinfections), vaccin HPV, dépistage cancer thyroïdien, contraception d'urgence/DIU, cyproterone/méningiomes

Bonjour ou bonsoir (selon l'heure à laquelle vous allez lire ce nouveau billet) ! Je n'ai pas réussi à limiter le nombre d'articles, c'est le début du mois, tous les journaux sortent leur nouveau numéro, bref, trop de trucs intéressants (avec plein d'études françaises en plus!)... bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

Un article du BJGP retrouve une association entre les injections articulaires de corticoïdes et la survenue d'infarctus du myocarde avec une incidence de 1,9 syndrome coronaires aigus pour 1000 infiltrations.

Une étude du BMJ a utilisé les données de l'assurance maladie française pour comparer l'incidence des méningiomes chez des patientes traitées par acetate de cyproterone (Androcur* ou autre) par rapport à des patientes contrôle. Il y avait 6 fois plus de méningiomes chez les patientes sous acetate de cyproterone (NNH=5200 patientes.année). Le risque était multiplié par 20 chez les patientes ayant eu plus de 60g de cyproterone, et diminuait après l'arrêt du traitement. Tout cela vient mettre des chiffres sur les alertes de l'ANSM.


2/ Covid-19

La HAS valide l'utilisation du vaccin AstraZeneca chez les professionnels de santé et les patients de 50 à 64 ans, mais pas après car il n'y avait pas assez de patients de plus de 65 ans dans l'étude ayant conduit à cette décision. L'efficacité est d'environ 70%, ce qui est quand même moins que pour le Moderna et le Comirnaty. Cependant il se conserve au réfrigérateur donc c'est bien plus pratique. Compte tenu du manque de vaccins, c'est probablement une bonne chose de pouvoir vacciner avec une efficacité suffisante plus de patients dans une tranche d'âge non encore vaccinée, mais si les vaccins étaient en quantité suffisante, on peut se demander s'il ne faudrait pas prioriser les autres.

Le vaccin russe à adénovirus recombinant (Sputnik V) a été testé dans une étude de phase 3 randomisant 22 000 patients vaccin versus placebo (3:1). Les auteurs retrouvent une efficacité du vaccin de 91%, et 0,4% d'effets indésirables graves (vs 0,3% avec le placebo), mais les effets indésirables non graves sont moins bien décrits (notons que c'est la 1ère fois dans un Lancet la formule de calcul d'un Odd Ratio...)

En pleine campagne de vaccination, le Lancet a publié un article sur les Français, car on est quand même les meilleurs quand il s'agit d'étudier l'hésitation vaccinale ! Ainsi, près de 2000 Français actifs ont été interrogés selon diverses modalités de vaccins. On voit que les opposants au vaccin le sont quelles que soient les circonstances, mais la part d'hésitants se réduit au profit des personnes acceptant de se faire vacciner quand on réduit la probabilité d'effets secondaires, qu'on augmente l'efficacité et selon le lieu de fabrication. Globalement, l'opposition/hésitance vaccinale était associée au sexe féminin, à l'âge, au faible niveau socio-économique, à une mauvaise adhésion aux autres recommandations vaccinales et au fait de ne pas avoir de maladies chroniques.

Une étude américaine et britannique a, de la même façon, retrouvé que la désinformation sur internet concernant la vaccination anti-Covid diminuait de 6% le nombre de personnes qui souhaitaient se faire vacciner.

Une revue systématique s'est intéressée à la récurrence des infections à Sars-Cov2. Ces récurrences se sont produites de façon variables dans les cohortes: entre 2 et 20% des patients. Il n'y a que chez 3% des patients que l'intensité des récurrences était supérieure à l'épisode initial. Les auteurs concluent que le risque de récurrences est donc notable, même chez les personnes immunisées.

Dans les traitements testés, l'étude Recovery randomisait azithromycine versus placebo chez des patients hospitalisés pour COVID-19. Les auteurs retrouvent que l'azithromycine ne fonctionne pas, ni pour réduire la mortalité, ni pour réduire d'autres critères cliniques, voilà.


3/ Cardiovasculaire

Devant l'absence de bénéfice, l'USPSTF se positionne contre le dépistage des sténose scarotidiennes chez les patients asymptomatiques en population générale (Pas de preuve d'un bénéfice et quelques risques à dépister).


4/ Oncologie

Dans un article du Lancet Diab&Endoc, les auteurs confirment l'absence d'intérêt de dépistage du cancer de la thyroïde sauf chez certaines populations à haut risque:

  • les enfants exposés à des retombées nucléaires ou à des radiations thérapeutiques: palpations tous les 5 ans
  • syndromes héréditaires (sauf cancer médullaire): palpation systématique
  • hérédité familiale de cancer non médullaire de la thyroïde (2 voire 3 cas familiaux): palpation annuelle à partir de l'âge du cas le plus jeune

Notons que l'échographie n'est jamais recommandée systématiquement. En effet, le tableau des risques du dépistage est bien plus long que celui de ses indications (On avait déjà parlé du surdiagnostic de ce cancer plusieurs fois notamment ici)

 

5/ Gynécologie

Un essai contrôlé randomisé a comparé l'utilisation d'un DIU au levonorgestrel à 52mg versus un DIU au cuivre en T à 380mg (LA référence en termes de DIU) dans l'indication de contraception d'urgence. C'est une étude de non infériorité ayant randomisé 600 femmes. À 1 mois, il y avait 1 grossesse dans le groupe LNG et aucune dans le groupe T380 soit une différence absolue de 0,3% suffisante pour prouver la non infériorité. Cette étude est intéressante mais compte tenu du plus faible nombre de grossesses qu'attendu par les auteurs, on peut se demander s'il ne faudrait pas une étude de plus grande ampleur.


6/ Néphrologie

La Cochrane a publié une revue concernant les traitements du prurit chez les patients atteints de maladie rénale chronique. Les antihistaminiques sont le traitement le plus courant malgré le manque de preuves. Les traitements les plus efficaces sont les antiépileptiques comme la gabapentine et la prégabaline. D'autres traitements comme le montélukast et le sulfate de zinc pourraient avoir une efficacité de moindre ampleur.


7/ Vaccination HPV

Une étude Sud-Coréenne a comparé environ 350 000 patientes vaccinées contre le HPV et 50 000 non vaccinées. Les auteurs ne retrouvent pas d'augmentation d'effets indésirables (endocrinien, auto-immun/vasculaire ni neurologique), en dehors d'une légère augmentation des migraines de 3 patients pour 1000 vaccinées qui n'était pas retrouvée en analyse secondaire. Voilà qui est globalement rassurant encore une fois.

Une étude qualitative irlandaise s'est intéressée au point de vue de parents de jeunes filles au sujet de la vaccination contre le papillomavirus. Les composantes de l'hésitation vaccinale se rapprochent de celles habituellement citées : l'historique des doutes autour des vaccins (notamment le ROR), la peur d'effets indésirables renforcée par les communications autour d'effets indésirables potentiels, mais aussi le manque de sources fiables d'informations à destination du grand public, notamment sur l'efficacité du vaccin. Les parents ont en revanche des connaissances, incomplètes, sur les effets du vaccin et le souhait de protéger leurs filles. Enfin, en Irlande, la confiance envers les autorités sanitaires a été ébranlée par un scandale révélé en 2018 autour des dépistages du cancer du col avec des erreurs de résultats limitant la confiance autour des campagnes promues par les autorités, dont la campagne vaccinale. La confiance à l'égard des professionnels de santé est réaffirmée dans cette étude. Il serait intéressant d'ouvrir cette discussion aux parents de jeunes hommes, inclus plus récemment dans la campagne vaccinale pour lesquels les enjeux personnels sont différents. Il semble nécessaire de mieux identifier le rôle des différentes sources d'information afin de s'en saisir pour améliorer la qualité de l'information diffusée auprès des populations ciblées par la campagne vaccinale. 

 

C'est fini pour cette semaine! Vous pouvez toujours vous abonnez sur  FacebookTwitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

 @Dr_Agibus et @DrePetronille (pour le quali et la relecture!)

dimanche 31 janvier 2021

Dragi Webdo n°298 : vaccin Covid-19 (grossesse/allaitement), colchicine/Covid-19, vitamine D (ANSM), loperamide, AOD inappropriés, sevrage tabac, Terraforming Mars

Bonsoir ! Merci de me lire encore une fois, j'essaye de ne pas faire trop long et de mieux sélectionner les articles cette année (parfois c'est dur quand même...) Bonne lecture !


1/ Pharmacovigilance

L'ANSM et l'ANSES alertent sur l'utilisation des compléments alimentaires utilisés pour supplémenter les nourrissons en vitamine D, devant des risques de surdosages et d'hypercalcémie liés aux dosages très différents et non contrôlés de compléments. Les agences informent également d'une future mise à jour des recommandations sur la supplémentation menée par le centre de référence des maladies rares en du calcium avec l'aval de plusieurs sociétés de pédiatrie pour aligner les doses recommandées à celles d'autres pays européens: 400 UI/j de 0 à 18 ans et 800UI/j si facteurs de risque (je ne sais pas si une société aussi spécialisée est vraiment un excellent choix pour une prise en charge aussi générale...)

Un article publié dans Circulation s'est intéressé au Loperamide. En effet, on avait déjà parlé de possibles troubles cardiaques ici, et les auteurs de cette nouvelle étude ont retrouvé que les troubles cardiaques se produisaient majoritairement chez des hommes de 18 à 44 ans en causant notamment des troubles du rythme ventriculaire, mais leur fréquence serait très faible quand même (3 pour 100 000 prescriptions). Pour mémoire, le loperamide est toujours déconseillé par le HCSP dans les diarrhées du voyageur et par les pédiatres dans les gastroentérites, mais c'est toujours aussi un médicament en vente sans ordonnance... (Edit: on me rappelle de ne pas négliger le rôle des pharmacien dans la délivrance des médicaments en vente libre. Merci pour leurs bon conseils bien sur, je ne voulais pas les froisser. Mais un médicament en vente libre est perçu comme moins dangereux par les patients cf ici,et )

 

2/ COVID-19

Le conseil de santé belge a publié des recommandations sur la vaccination des femmes enceintes et allaitantes. Concernant les femmes enceintes, il semblerait qu'il n'y ait pas assez de données pour que le conseil recommande le vaccin dans cette population à risque de Covid sévère. Cependant, ils disent que cela peut s'envisager après évaluation de la balance bénéfice-risque de façon individuelle. En France, il semblerait que le CNGOF soit du même avis. Le conseil de santé belge déclare que bien qu'il y ait peu de données sur les patientes allaitantes vaccinées, le risque d'un effet toxique sur le nouveau né est extrêmement faible et que ces patientes peuvent être vaccinées.

Une étude publiée dans l'ERJ Open à partir d'une cohorte de 5000 patients atteints de Covid. Dans cette cohorte, 21,2% des patients BPCO avaient un Covid sévère contre 17,2% chez les patients sans pathologie respiratoire (différence significative). Cependant les patients asthmatiques n'avaient pas de risque significativement augmenté de Covid sévère par rapport aux patients sans pathologie respiratoire (18,5% vs 17,2%). Plutôt rassurant pour les patients asthmatiques.

Je n'aime pas regarder les pré-prints, mais j'ai fait une exception pour Colcorona évaluant la colchicine dans le Covid vu qu'un communiqué annonçait des résultats prometteurs. Les auteurs ont randomisé des patients atteints de Covid (diag par PCR ou si un prohre était PCR+) en ambulatoire diagnostiqués depuis moins de 24h, âgés de plus de 40 et avec au moins 1 facteur de risque de covid sévère. Ils recevaient soit un placebo soit de la colchcine 0,5mgx2/j pendant 3 jours puis 0,5mg/j pendant 27 jours. Le critère de jugement (CJP) était la survenue d'un décès ou d'une hospitalisation à J30. Compte tenu des analyses intermédiaires, la significativité du critère est placée à 0,049 et non 0,05. Les auteurs ont inclus 4500 patients (au lieu des 6000 prévus, ça commence mal) qui avaient des symptômes depuis 5 jours environ. La survenue du CJP, celle des hospitalisations et celle des décès pris en compte séparément n'étaient pas statistiquement différentes entre les 2 groupes. Dans l'analyse en sous groupes des patients PCR+, là, le p était  à 0,04!! Mais c'était une analyse en sous groupe... Aller, dans le meilleur des cas, ça fait un NNT à 72. Dans ce sous groupe, il y avait un peu moins d'hospitalisations pour Covid mais pas de réduction des décès. Côté effets indésirables, les patients sous colchicine avaient plus d'effets indésirables sévères (NNH= 71, c'est donc plus fréquent que le bénéfice). Il y avait plus de diarrhées (NNH=16, la diarrhée étant le 1er signe de surdosage, ces patients auraient du ne pas poursuivre le traitement - en dehors d’une étude, on ne pourrait pas aussi bien surveiller les effets indésirables, notamment plus sévères...), plus d'embolies pulmonaires (NNH=250). Bref, même si la colchicine pourrait être efficace, cette étude ne permet pas de le démontrer et le bénéfice semble discutable au vu du nombre d'effets secondaires sévères rapportés.


3/ Cardiovasculaire

J'avais déjà parlé de CACAO ici . Elle étudiait la survenue d'effet indésirables sous AVK et AOD. Le BJGP a publié une étude ancillaire étudiant les prescriptions inappropriées d'AOD dans la fibrillation auriculaire. Les auteurs retrouvent que près de 40% des 1111 patients traités avaient une prescription inappropriée (notamment un sous dosage pour 30%). C'est l'âge élevé qui était le facteur principal de sous dosage (puis la prescription d'apixaban/dabigatran et le CHADSVASC >1 étaient d’autres facteurs dans une moindre mesure). L'insuffisance rénale et le HAS-BLED >3 étaient des facteurs de surdosages (bien que les recos ESC ne contre indiquent pas les anticoagulants en cas de HAS-BLED élevé, il faut seulement "être plus vigilant"). Les AOD sont d'utilisation récente mais efficaces, travaillons leurs modalités de prescriptions pour éviter ces prescriptions inappropriées pouvant faire courir des risques aux patients (d'ailleurs comme c'est une étude de cohorte, il pourrait être intéressant de voir dans quelles mesures ces prescriptions inappropriées ont des implications cliniques. Il faudrait voir si le sur-risque avec retrouvé ici avec l'apixaban 2,5 était par exemple lié aux sous dosages).

 

4/ Addictologie

Une revue systématique du JAMA a étudié les différentes interventions pour aider au sevrage tabagique. Pour chaque traitement, les auteurs ont tenté de répondre à 3 questions. D'abord,  y a t-il des bénéfices sur des critères cliniques: seules les thérapies comportementales pourraient diminuer le risque de mortalité avec un faible niveau de preuve. Ensuite, quels sont les traitements améliorant l'arrêt du tabac: les interventions comportementales, substituts nicotiniques et le bupropion sont efficaces en augmentant le sevrage de 60% environ, et la vareniciline de 120%. Les auteurs ne retrouvent pas d'effets indésirables cardiovasculaires majeurs ou psychiatriques avec chacun de ces traitements (mouais, c'est pas forcément cohérent vu les risques augmentés sous bupropion). Pendant la grossesse, seules les interventions comportementales semblaient efficaces.(Edit: désolé, mais aucun risque absolu n'est rapporté et c'est bien dommage)


5/ ORL

Un essai contrôlé randomisé du BMJ a étudié l'utilisation des inhibiteurs de la pompe à proton dans le traitement des symptômes persistants au niveau de la gorge (enrouement, douleur, sensation de globus, hémage, rhinorrhée postérieure, expectorations, toux ou sensation d'étouffement). Que ce soit après 16 semaines ou 12 mois, la double dose de lansoprazole s'est avérée inefficace pour soulager ces patients.


6/ Diabétologie

Voici un article du Lancet Diabetes and Endoc qui parle de la prise en charge hospitalière du diabète de type 2, ce qui est donc totalement inutile en médecine générale ambulatoire. Mais je me suis dit que la figure suivante pouvait quand même être utile (en dehors de ça, il n'y a rien de neuf par rapport aux recos internationales actuelles). Il s'agit d'un algorithme pour introduire une insulinothérapie chez les patients chez qui on doit suspendre les antidiabétiques oraux au cours d'une hospitalisation:


7/ Le jeu du mois : "Terraforming Mars"

"Terraforming Mars" est un jeu expert dans lequel les joueurs vont rendre Mars habitable. En effet, au cours de chaque "génération" (tour), il va falloir piocher des cartes pour réaliser des projets grâces aux ressources collectées au fur et à mesure de l'exploitation de la planète. C'est un jeu de gestion de ressources et de conquêtes territoriales. La partie se termine quand les actions combinées des joueurs ont suffisamment fait monter niveau d'eau, le taux d'oxygène et la température, Le grand nombre de cartes avantage un peu les joueurs les plus habitués, mais en dehors de ça, c'est probablement un des meilleurs jeux de tous les temps (bien que la durée des parties ne le rende pas accessible à tous).



Vous pouvez toujours vous abonner sur  FacebookTwitter et à la newsletter (mail). Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine,

 @Dr_Agibus  (et merci @DrePetronille pour la relecture)



dimanche 24 janvier 2021

Dragi Webdo n°297 : COVID-19 (test, vaccin Moderna), trouble anxieux, antidépresseurs/lombalgie, antidiabétiques vs chirurgie

Bonjour, le billet ne sera pas trop long cette semaine, n'ayant pas trouvé beaucoup d'articles pertinents pour la pratique. Bonne lecture !


1/ Pharmacovigilance

Comme chaque semaine, l'ANSM publie un point de situation sur la vaccination anti-COVID. Sur les 390 000 patients vaccinés, il a été rapporté 135 effets indésirables à l'ANSM dont 31 graves incluant 9 décès chez des patients fragiles multimorbides en EHPAD. Il est étonnant qu'il n'y ait eu que 3 cas d'erreur d'administration. Bref, pensez à bien déclarer tout effet indésirable même bénin survenant après une vaccination !


2/ COVID-19

En complément de l'article de la semaine dernière sur les tests salivaires, un autre article paru dans le Jama internal medicine donne cette fois ci les capacités diagnostiques des tests salivaires et nasopharyngés. D'après cette méta-analyse, les tests salivaires ont une sensibilité de 83% et une spécificité de  99%, et les tests nasopharyngés ont une sensibilité de 85% et une spécificité de 99%. Ils semblent donc en effet, aussi fiables l'un que l'autre.

Le CNGE a également publié une infographie concernant l'efficacité et la tolérance du vaccin Moderna* dans le cadre d'une procédure de décision partagée avec les patients. Vous pouvez la lire ici en entier. (Notons tout de même, compte tenu des durées d'études et des populations un peu différentes de celles du vaccin Comirnaty, qu'il n'est pas forcément judicieux de comparer les 2 infographies pour en déduire qu'un vaccin est supérieur à l'autre. Il est possible que des méta-analyses en réseau soient publiées dans les semaines à venir pour comparer les vaccins)


3/ Rhumatologie

Un article du BMJ a évalué les différents antidépresseurs dans la prise en charge des douleurs lombaires/sciatalgies et de l'arthrose. Cette revue systématique a inclus 33 études et le seuil de pertinence clinique était fixé à -10 points sur 100 lors des évaluations. Dans la lombalgie, les auteurs retrouvent une efficacité de la duloxétine avec une réduction de 5 points de l'évaluation de la douleur à 2 semaines et jusqu'à 3 mois. La duloxétine et l'amitriptyline avaient une efficacité retrouvée en cas de sciatique avec une baisse de 10 à 15 points sur 100 entre 1 et 3 mois de traitement. Dans l'arthrose, la duloxetine était également efficace avec une réduction de 5 à 6 points (Les autres antidépresseurs n'avaient globalement pas d'efficacité dans ces 3 indications). Les funnel plots sont en faveur de l'absence de biais de publication. On peut quand même être étonné que seules la duloxetine, la paroxetine, la fluoxetine, le milnacipran et l'amitriptyline aient été étudiées. Les effets secondaires sont peu décrits mais augmentés avec chacune des classes étudiées (mais pas pour les effets sévères). Vu la taille d'effet, on peut quand même se poser la question de la balance bénéfice risque et décider de l'utilité au cas par cas.


4/ Psychiatrie

Cet article de recherche qualitative confronte le point de vue des patients et des médecins généralistes sur le trouble anxieux généralisé. Il met en évidence une difficulté à nommer le diagnostic de troubles anxieux:  symptômes temporises, sous-estimés ou normalisés ("émotion naturelle") avec parfois la peur de stigmatiser les patients.  Pourtant, poser un diagnostic peut permettre de mieux comprendre et accepter le diagnostic et ses symptômes pour trouver les moyens d'y faire face. En opposition avec les MG qui n'osent pas poser de diagnostic, certains patients n'osent pas parler de leurs symptômes, jugés trop peu importants (voire non reliés à l'anxiété) ou ayant peur de déranger ou encore d'être jugés. Prenons le temps de nous poser la question du diagnostic derrière les symptômes anxieux, et ce n'est pas toujours une dépression ! 


5/ Diabétologie

La sotagliflozine est un nouvel inhibiteur de SGLT2 qui a été évalué chez des patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire avec insuffisance rénale chronique modérée. Environ 10 000 patients ont été randomisés et suivis pendant 16 mois en moyenne. Le traitement réduisait significativement le critère de jugement cardiovasculaire composite (décès cardiovasculaires et insuffisance cardiaque) avec un NNT de 53 patients par an, mais ne réduisait ni la mortalité globale, ni la mortalité cardiovasculaire. Les patients traités avaient également plus de déshydratation, plus d'infections mycosiques génitales, plus de diarrhées et plus d'acido-cétoses. Compte tenu de ces résultats, il semble toujours préférable d'utiliser l'empagliflozine plutôt qu'une autre gliflozine dans la prise en charge du diabète si on a recours à cette classe.

La question qui se pose va être: faut il utiliser des médicaments pour traiter le diabète? On avait déjà vu que les règles diététiques très strictes étaient efficace. Voici une étude du Lancet comparant la chirurgie au traitement médicamenteux chez des patients diabétiques suivis pendant 10 ans. Cette étude a randomisé 60 patients diabétiques avec HbA1c > 7% et IMC > 35kg/m2 en 3 groupes: traitement médical, by-pass et dérivation biliopancréatique (DBP). Le critère de jugement principal était la rémission du diabète (HbA1c < 6,5% pendant 1 an) et son maintien à 10 ans. Ainsi, 5,5% des patients du groupe "médicament", 50% du groupe DBP (NNT=3 patients) et 25% du groupe by-pass (NNT=6) étaient en rémission à 10 ans. Les patients des groupes chirurgicaux avaient un risque relatif d'avoir une complication du diabète diminué de 93%. Le risque d'effets indésirables graves n'était augmenté que dans le groupe DPB par rapport aux 2 autres. Cette étude est cohérente avec une autre dont on avait parlé. On y voit un peu plus clair sur les effets secondaires (mais je n'arrive pas à avoir l'article du Lancet en entier pour vous les détailler).

Dans la catégorie des interventions bien moins invasives, la thérapie pleine conscience et les thérapies d'acceptation  ont été étudiées dans une revue systématique concernant les patients diabétique. Les auteurs retrouvent que ces thérapies diminuaient le stress lié au diabète (et permettaient de réduire l'HbA1c de 0,3%).


Vous pouvez toujours vous abonnez sur  FacebookTwitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

 @Dr_Agibus et @DrePetronille (pour le quali et la relecture)