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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 15 janvier 2018

Dragi Webdo n°166: HTA, déprescription, bilans systématiques, scoliose, troubles cognitifs

Bonsoir! Les bonnes résolutions n'ont pas tenu... Mais pour me faire pardonner, voici les "red flags" de Choosing Wisely" concernant la pratique de la médecine générale: c'est à dire, les points de réflexion à avoir sur des "habitudes" qui ne seraient pas EBM et entraineraient du surdiagnostic et du surtraitement. (Pour les autres spécialités, il faut sélectionner ici!) . Et maintenant, les actualités de la semaine!


1/ Pharmacovigilance



L'antibiorésistance est une notion bien connue en infectiologie. Ce qu'il faut prendre en compte c'est qu'elle est aussi associée au risque de mortalité. Alors, épargnons les antibiotiques!

Les diurétiques thiazidiques sont des traitements de première intention dans l'HTA. Une étude récente met en évidence une sur-risque de cancer cutanés (hors mélanome) chez les patients traités dans une étude cas témoins (on est pas dans du grand niveau de preuve). Cela concernait surtout les fortes doses (50 000mg d'hydrochlorothiazide, soit environ 6 ans de traitement à 25mg/jour. Cela ne remet pas en question le bénéfice du traitement, mais il faudrait peut être en privilégier un autre chez les patients à risque de cancer cutané (ou avec antécédent de cancer cutané).

L'ANSM rappelle le "bon usage" de l'ibuprofène suite à une étude retrouvant une augmentation du risque de perturbations de la physiologie testiculaire chez des hommes traités pendant 6 semaines par 1200mg / jour de ce traitement. Pour nuancer ce résultats, il faut d'abord dire que cette étude a inclus 31 patients seulement et que la durée de 6 semaines à cette dose, c'est pas courant, et d'autre part que ces modifications physiologiques ne se sont pas accompagnées de troubles de la fonction comme des troubles de la fertilité, de la libido ou de l'érection. (A cette posologie là, il y a certainement plus de risque d'avoir un ulcère).



2/ Dépistage

Voici une nouvelle méta-analyse publiée dans le BMJ retrouvant l'absence de bénéfices aux bilans de santé systématiques  en terme de mortalité, de morbidité, d'hospitalisation, d'invalidité, mais avec une augmentation du nombre de diagnostics et de comorbidités des patients (notamment d'hypertension et de dyslipidémie).

L'USPSTF (HAS américaine) s'est prononcé contre le dépistage systématique des scolioses structurales idiopathiques chez les enfants asymptomatiques compte tenu des nombreuses scolioses légères asymptomatiques non évolutives.


3/ Cardiovasculaire

Je voudrais commencer par commenter l'étude FLAHS 2017, étude évaluant des patients hypertendus volontaires. Selon l'auteur de l'étude, il y aurait un recul désespérant car seulement 57% des patients hypertendus seraient contrôlés, que ce chiffre stagne depuis 2010, que la prescription de monothérapies augmente au dépend des bithérapies et des ARAII ("les  courriers de l'Assurance Maladie destinés aux MG n'y sont probablement pas non plus étrangers" et donc à cause des MG) mais heureusement, les diurétiques diminuent. Reprenons: le chiffre de contrôle tensionnel stagne avec une baisse des bithérapie, c'est donc que des traitements étaient inutiles, si les monothérapies suffisent à avoir le même chiffre: moins de traitement, moins d'effets indésirables. Les ARA II n'ont pas démontré de bénéfice en terme de mortalité, contrairement aux IEC. Or la "ROSP", pour le coup, encourage la prescription préférentielle d'IEC par rapport aux ARAII, c'est donc plutôt une bonne chose pour les patients et pour la santé publique. Les diurétiques diminuent, c'est dommage je dirais... un traitement peu cher avec des preuves d'efficacité importantes, notamment en première intention; en tous cas, bien plus importantes que les bêta-bloquants qui restent recommandés (en France, parce qu'outre atlantique, ils les ont retiré) . Quand on regarde les chiffres en pourcentage de patients traités: 37% ont des ARAII et 35% ont un bêta-bloquant (ouille!!!), puis viennent les classes plus efficaces: IEC à 27%, diurétiques à 23% et inhibiteurs calciques à 30%. Enfin bon, je changerai peut être mon point de vue quand Bayer me payera 11 000€ d'hospitalité! Il est peut être regrettable que l'on n'a pas d'association recherchée entre la survenue d'évènements cardiovasculaires et les traitements/le contrôle et que l'on compare entre les années. Mais sinon, je suis quand même d'accord avec lui, on peut mieux faire sur le taux de patients bien contrôlé!

Ainsi, une étude du BMJ a mis en évidence à partir de SPRINT l'effet de l'ajout d'une nouvelle molécule à un traitement anti-hypertenseur améliorerait le bénéfice cardiovasculaire, avec une amélioration de 0,6% du risque absolue par classe d'antihypertenseur introduite, et ce sans augmentation significative des effets indésirables (même lors des quadrithérapies!) Le modèle utilisé est complexe, et prend en compte les particularités des patients. Ainsi un patient sous bithérapie avec une tension à 120mmHg n'a pas le même poids que celui sous pentathérapie à 135mmHg. Donc je pense que l'idée, n'est pas forcément de mettre une quadrithérapie à tout le monde, mais plutôt de ne pas rechigner de trop à aller vers la quadrithérapie si la tension n'est pas contrôlée.

Et sinon, est-ce vraiment "le mal" de déprescrire les traitements cardiovasculaires? Une étude de non infériorité Néerlandaise a déprescrit les traitements antihypertenseurs et anti-dyslipidémiques de patients à faible risque cardiovasculaire dans un essai contrôlé randomisé en cluster. Les patients devaient avoir un traitement dont l'indication n'était pas formelle selon les recommandations locales. Ainsi, ils avaient un SCORE "pré-traitement" estimé a 7% en moyenne et à 5% prédit à 10 ans sous traitement (ce qui est tout de même plutôt haut!) Les auteurs ont mis en évidence qu'il n'y avait pas d'augmentation du risque cardiovasculaire 2 ans après la déprescription quand elle s'était prolongée (+2% de risque dans le groupe déprescription versus +1,9% dans le groupe contrôle), même si la tension était légèrement plus élevée (+4mmHg) et de même pour la dyslipidémie (+0,07g/L de cholestérol total). Ainsi, déprescire sans risque d'augmenter le risque cardiovasculaire est tout a fait faisable quand on cible les traitements non recommandés (et c'est peut être pour ça qu'il ne sont pas recommandés!)


4/ Gynécologie

Un article du JAMA a étudié la réduction de mortalité chez les patientes atteintes de cancer du sein. Il est intéressant de voir qu'en 2000: cette réduction de mortalité était liée à 44 % au dépistage et à 56% aux traitements. En 2012, ce n'était plus que 37% de réduction lié au dépistage et 63% lié aux traitements. Un dépistage contesté au vu du surdiagnostic, dont le bénéfice sur la mortalité spécifique ce réduit par rapport à l'efficacité des traitements.


5/ Neurologie

Les troubles cognitifs légers (mild cognitive impairment) ont maintenant des recommandations par la société de neurologie américaine. Ainsi, il ne faut pas les négliger ou les attribuer à l'âge. Le bilan doit être le même que pour des troubles mnésiques plus avancés. Cependant, pour la prise en charge, il est recommandé de traiter les facteurs favorisant, d'arrêter les traitements potentiellement impliqués (si possible) et de faire du sport 2 fois par semaine. Il faut expliquer au patient et à l'entourage qu'aucun traitement n'a de bénéfice à ce jour et les anti-cholinesthérasiques ne doivent pas être proposés (sauf si le patient insiste visiblement...)

C'est fini, j'ai été plutôt râleur cette semaine... A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

dimanche 7 janvier 2018

Dragi Webdo n°165: endométriose, vomissement gravidique, Raynaud, hypoglycémie, antibiothérapie

Bonsoir, et meilleurs veux à tous! J'espère que vous avez passé de bonnes vacances pour ceux qui ont eu en profiter, mais c'est la reprise: alors voici les actualités!


1/ Pharmacovigilance

Une étude du JAMA internal medicine a étudié les anti cholinergiques (LAMA) et beta-2-stimulant de longue durée d'action (LABA) chez plus de 200 000 patients ayant une BPCO dans une étude cas témoin nichée dans une cohorte. Ils retrouvent une augmentation du risque relatif cardiovasculaire (infarctus, AVC ou insuffisance cardiaque) de 1,5%  dans les 30 premiers jours de traitement uniquement (soit un NNH de 166 pour les LABA et 500 pour les LAMA). Cela ne remets pas en cause les bénéfices potentiels du traitements mais doit inciter à surveiller davantage les patients durant cette période d'initiation.


2/ Cardiovasculaire

C'est l'hiver, alors pensons aux patients avec un syndrome de Raynaud! Une revue Cochrane confirme l'efficacité des inhibiteurs calciques dans le traitement , réduisant la fréquence des crises, leur durée, l'intensité de la douleur, ainsi que le retentissement fonctionnel. Pour mémoire, en France, c'est la nifédipine 10mg (x3/j max) qui a l'AMM. La revue Cochrane ne détaille pas les différentes molécules, malheureusement.


3/ Gynécologie

Le NICE a publié des recommandations sur l'endométriose. Ainsi, l'échographie est le 1ère examen à effectué chez des patientes de plus de 17 ans ayant un des symptômes compatibles:
douleurs pelviennes chroniques, dysménorrhées invalidantes, dyspareunies, symptômes urinaires (hématurie) ou digestifs cycliques, et infertilité. Les traitements de première intention sont les antalgiques (paracetamol ou AINS), puis les traitements hormonaux (oestro-progestatifs ou progestatifs seuls). En cas de doute diagnostic ou d'échec thérapeutique: adresser au gynécologue (de préférence spécialisé)

Concernant les nausées durant la grossesse, le collège des gynécologues américain recommande en première intention avec un haut niveau de preuve de la vitamine B6 (pyridoxine, 10-25mg x 4 par jour,) seule, ou associée à la doxylamine (40mg/j maxi). Concernant la B6, elle n'existe malheureusement pas seule à la dose recommandée  mais toujours en association en France. En deuxième intention, c'est un autre antihistaminique qui est proposé Promethazine ou Diménhydrinate. Ce n'est qu'en 3ème intention que le metoclopramide et l'ondansetron apparaissent.


4/ Orthopédie

On a souvent du mal a évaluer les ruptures du ligament croisé antérieur (LCA), que ce soit par recherche du tiroir antérieur ou le test de Lachman, qui sont d'ailleurs impossibles à faire en phase précoce. Voici donc un signe intéressant: le signe du levier. Rien de tel qu'une vidéo pour bien voir! En cas de rupture du LCA (jambe droite sur la vidéo), le talon ne se lève pas!


5/ Infectiologie

Une étude du JAMA a étudié l'efficacité des antibiotiques à spectre large (amoxicilline+acide clavulanique, céphalosporines et macrolides) dans les infections respiratoires hautes de l'enfant. Les auteurs ont retrouvé que ces traitements n'étaient pas associés à moins d'échecs que les antibiothérapies à spectre plus étroit (amoxicilline), mais présentaient plus d'effets indésirables et une qualité de vie moindre durant le traitement. Ça tombe bien, ça colle avec ce que disent les recos!


6/ Diabétologie

Enfin, l'étude Devote-3 (insuline dégludec vs glargine) rappelle un point important dans la prise en charge du diabète. C'est une réanalyse de l'étude qui compare ensemble les 2 insulines mais étudie, cette fois ci les patients ayant fait des hypoglycémies sévères versus ceux qui n'en ont pas fait. Ainsi, les auteurs retrouvent que les patients ayant eu des hypoglycémies sévères avaient une augmentation du risque de mortalité de 2,5% après avoir fait cette hypo (avec une NNH de 21!). Eviter les hypoglycémies est vraiment un point crucial dans la prise en charge du diabète, et donc être vigilant avec les "objectifs glycémiques" trop strictes parfois recommandés...


C'est fini pour cette reprise publiée dans les temps! (Les bonnes résolutions...)
Encore bonne année à tous et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus




dimanche 17 décembre 2017

Dragi Webdo n°164: Diverticulite aigüe (Reco HAS), Asthme (Reco NICE), traitement hormonal de la ménopause (Reco US), doxycycline post-exposition, déchirure de la coiffe des rotateurs

Bonsoir à tous! Avant les actualités de la semaine, je ne peux que commencer par les éditions spéciales du BMJ X-mas! Les thèmes abordés cette année:
- comment ont évolué la taille des verres de vin durant les repas depuis ces derniers siècles?


1/ Pneumologie

Commençons avec un avis du HCSP sur la vacciation anti-pneumococcique. Il n'est pas très novateur, confirmant l'indication d'une injection par "prevenar 13" (vaccin à 13 valences) suivie de "pneumovax" (vaccin à 23 valences) 8 semaines après pour les patients à haut risque d'infection pulmonaire (immunodéprimés ou non) puis tous les 5 ans par le vaccin à 23 valences. Pour les patients déjà vacciné par un vaccin à 23 valences sans vaccination par vaccin à 13 valences, ce dernier vaccin peut être effectué au moins 1 an après le dernier vaccin à 23 valences.

Le NICE a émis des recommandations sur la prise en charge de l'asthme. Quand il y a une suspicion d'asthme, les EFR restent l'examen diagnostic a effectuer. Les anglais confirment qu'il faut un VEMS/CV < 0,7 mais ne rapportent pas cette valeur à la théorique (certains auteurs disent que le syndrome obstructif c'est < 90% du rapport VEMS/CV théorique pour l'âge). Si les résultats  le syndrome obstructif réversible (+12% et 200ml chez l'adulte et +12% seul avant 16 ans) se confirme, il est nécessaire d'avoir la fraction expirée de monoxyde d'azote (FeNO) chez les plus de 16 ans, et ça, nos spiromètres de ville ne peuvent le faire (enfin, je crois pas que le mien le fasse...) . La nouveauté dans les traitements est la 2nde ligne: en cas d'échec de corticoïdes inhalés (CSI), c'est une bithérapie CSI + anti leucotriènes (montelukast) qui est recommandée. En cas d'échec, il est possible de passer soit à une association CSI + bêta2 mimétiques de longue durée d'action (LABA) soit à une trithérapie en ajoutant le LABA à la bithérapie préexistante. Les critères simplifiés de non-contrôle de l'asthme: 3 jours par semaine de symptômes ou 3 jours par semaine  d'utilisation de B2 mimétiques de courte durée d'action, ou 1 réveil nocturne par semaine lié à l'asthme.


2/ Gynécologie

L'USPSTF (équivalent américain de la HAS) a émis des recommandations sur les traitements hormonaux de la ménopause (THM). Les auteurs se prononcent contre l'utilisation des THM chez des femmes asymptomatiques devant des bénéfices symptomatiques faibles et des risques possibles (thrombo-emboliques et potentiellement de cancer du sein). Là encore, grand désaccord entre les auteurs selon les publications sur les bénéfices et risques (j'en avais parlé ici)


3/ Infectiologie

L'étude française IPERGAY avait permis de démontrer l'efficacité du traitement pré-exposition chez les patients ayant des rapports homosexuels (HSH). Mais l'augmentation des infections sexuellement transmissibles posait quand même problème. Ainsi, l'essai a également évalué le traitement post exposition par doxycycline 200mg monodose dans un délai de moins de 24h après un rapport à risque versus pas de traitement. Après environ 9 mois de suivi, les auteurs ont retrouvé une diminution du risque d'infection à chlamydia et syphilis mais pas pour les gonocoques (ce qui est assez logique puisque la doxycycline est efficace sur C.Trachomatis et T.Pallidum) . Le NNT pour éviter une IST était de 5 patient et il n'y a pas eu d'effet indésirable grave, mais seulement sur les 200 patients inclus: sur une population plus large, les risques connus digestifs et d'ulcération œsophagienne risque d'apparaitre. Ce qui m'étonne (m'affole?), c'est que les patients du groupe traitement ont reçu en médiane 680mg de doxy par mois durant l'étude..... (c'est un peu poser sa main sans gant de protection sur la cuisinière et recommencer volontairement 3,4 fois par mois pendant 9 mois...). Bref en tous cas, c'est plutôt efficace chez les patients HSH ayant des rapports à risque. (Est ce que ça serait utile de prendre de la doxy systématique avec les anti-rétroviraux donnés dans le PREP? il me semble qu'une étude est en cours là dessus...)


4/ Gastroentérologie:

La HAS a publié des recommandations sur la diverticulite aiguë dont je vais parler pour ce qui concerne les généralistes. Ainsi, le diagnostic doit être appuyé par un bilan comportant NFS-plaquettes, CRP, créatininémie et un TDM abdominal injecté (d'où la créatininémie sur le bilan) confirmant le diagnostic doit être effectuée à chaque épisode.
Concernant le traitement, l'absence d'antibiothérapie est recommandé en l'absence de signe de gravité (TA > 100mmHg, FR< 22, pas d'immunodépression, pas de grossesse, symptômes et inflammation peu marqués). La persistante des symptômes d'une diverticulite non compliqué permet la prescription de l'antibiothérapie (principalement: amoxicilline+ac.clavulanique , ou bien levo/ciprofloxacine + métronidazole) pour une durée de 7 jours. (NB: la ceftriaxone + metronidazole n'est donc pas proposé dans les formes non compliquées; sur antibioclic, l'augmentin n'était pas proposé à cause du risque de résistance des antérobactéries mais cette reco n'aborde pas les résistance et se basse "directement" sur les résultats des essais effectués).
Le traitement chirurgical prophylactique peut être discuté suite à une diverticulite compliquée (abcès notamment), ou non compliquée en cas d'immunodépression ou en cas de poussées récurrentes impactant la qualité de vie (c'est la qualité de vie qui est importante, et pas le nombre de poussées).
Enfin, aucun régime n'est à proposer car aucun n'a démontré d'efficacité même durant une poussée. Les probiotiques ne sont pas recommandés non plus .


5/ Rhumatologie

Une étude du BMJ s'est intéressé au ruptures de la coiffe des rotateurs. Les auteurs recommandent:
- une radiographie en urgence pour limitation d'abduction à 90° après un traumatisme
- d'explorer par échographie (ou IRM) quand une limitation d'abduction à 90° persiste à 2 semaines et les patients de plus de 40 ans ayant une luxation gléno-humérale
- de prendre l'avis en urgence d'un chirurgien orthopédique en cas de déchirure de la coiffe des rotateurs objectivée.



C'est fini! Merci à tous de m'avoir suivi cette année! Pas sur qu'il y ait un Dragi Webdo avant 2018, mais je mets de coté les articles que je vois!
Bonnes vacances à tous et à bientôt!

@Dr_Agibus


lundi 11 décembre 2017

Dragi Webdo n°163: guérir du diabète avec le régime (DiRECT), objectif dans l'HTA, bénéfice mammographie / examen clinique des seins, contraception et cancer

Bonjour, cette semaine, les actualités vont être essentiellement gynécologiques! Les billets sont souvent publiés tard le soir, alors pour ne pas en louper, pensez à vous abonner en inscrivant votre mail en haut à droite! (et en validant bien le mail de confirmation que vous recevrez... sinon, ça ne marche pas!)

1/ Pharmacovigilance

Commençons par les alternatives à la benzathine pénicilline G dans le traitement de la syphilis d'après la SPILF. L'azithromycine ne figure plus sur la liste des traitements possibles, et la doxycycline est vraiment le traitement à privilégier en l'absence du traitement par pénicilline.


Des risques d'hépatites liés à l'ulipristal acetate sont en cours d'évaluation par l'agence européenne du médicament. En France, ce traitement est surtout prescrit en ville comme contraception d'urgence, mais aucun cas d'hépatite n'a été signalé dans ces conditions de prises ponctuelles. C'est rassurant, mais sinon, le levonorgestrel c'est plutôt bien, hein.

L'evolocumab, l'anti-pcsk-9 dont on parlait pas mal il y a quelques mois a été évalué par la HAS qui lui attribut un SMR insuffisant de les dyslipidémies non héréditaire homozygote. Étonnant que des médicaments avec des preuves d'efficacité aient des avis pourris et que des médicaments pourris restent remboursés... Mais en regardant en détail, l'étude FOURRIER, publiée en mars 2017 qui retrouvait la baisse d'évènements cardiovasculaire non mortels (NNT = 84), n'a pas été prise en compte dans  ce rapport qui datait, en fait, de 2015 mais mis sur le site de la HAS en décembre 2017. Peut être une révision de l'avis dans 10 ans? (je ne suis pas spécialement "pour" ou "contre" les anti PCSK-9, mais l'organisation de ces administrations me dépasse...)


2/ Cardiovasculaire

Commençons par une étude de Circulation, étudiant les mesures de tension dans les études contrôlées randomisées ayant entrainé la modifications des recos américaines avec une cible plus basse. Ces analyses mettent en évidence une courbe en J, entre les valeurs de la PAS et la mortalité globale. Ainsi, on voit bien que sur-traiter augmente la mortalité. Chose étrange, le nadir (point le plus bas de la courbe correspondant à la tension à obtenir pour avoir le meilleur bénéfice) n'est pas situé au même endroit dans les groupes traitement standard ou traitement intensif... Les auteurs concluent qu'on ne peut donc pas se fier aux études de cohortes car il y aura la courbe en J, mais uniquement aux essais randomisés qui permettent en fait de trouver un "meilleur" nadir de PAS selon les groupes. Il y a peut être également un facteur qu'on a pas encore identifié qui intervient...



3/ Gynécologie

 Des études sur la mammographie, pour commencer. La première est une étude de cohorte taïwanaise, comparant différents modes de dépistages dans laquelle près de 1,5 million de femmes asymptomatiques ont été incluses. La mammographie systématique tous les 2 ans était associée à une réduction de la mortalité de 41% par rapport aux femmes ne bénéficiant que d'un examen clinique des seins annuel orientant la réalisation d'une mammographie mais un surdiagnostic de 13%. Maintenant, en comparant les mammographies  tous les 2 ans réalisées après évaluation individuel du risque de cancer du sein, il n'y avait qu'une réduction du nombre de cancer de haut grade et pas de baisse de mortalité en comparant à l'examen clinique annuel et pas non plus de surdiagnostic. Malheureusement, les chiffres absolus sur la mortalité ne sont pas disponibles. A Taïwan, la mammographie tous les 2 ans semble plutôt intéressante, mais peut être qu'une mammo annuelle plutôt que tous les 2 ans pourrait être préférée dans le cadre d'un dépistage basé sur le risque individuel de cancer.

Du coté des Pays Bas maintenant, une étude de cohorte rétrospective a été menée chez les femmes ayant participé au programme de dépistage par mammographie tous les 2 ans entre 1989 et 2012 par rapport à celles n'y ayant pas participé. Les auteurs retrouvent une réduction de mortalité dans la cohorte de 5%. Cependant, ils prennent ensuite en compte "l'effet cohorte". C'est un effet complexe a géré, lié au fait que les patients dans la cohorte, ne se comportent pas de la même façon que les patients en dehors de la cohorte, ni de la même façon que des patients "juste avant" la cohorte ou "juste après". Bref, en prenant en compte cet effet, il n'y avait plus de bénéfice de mortalité. De plus, après prise en compte du temps d'avance diagnostique , 32% à 52% des cancers diagnostiqués étaient du surdiagnostic!

Pour continuer dans les méga-cohortes de plus d'un million de patient, une étude du NEJM sur des registres danois a retrouvé que les contraceptions hormonales augmentaient le risque relatif de cancer du sein de 20% en moyenne, s'échelonnant entre 9% et  38% , respectivement pour les utilisatrices de moins de 1 an et celles de plus de 10 ans d'utilisation. En chiffres absolus, ça donne des NNH de 33000 patientes par an utilisatrices de moins d'un an et de 6250 utilisatrices de plus de 10 ans par an Les contraceptions oestro-progestatifs étaient donnaient des résultats similaires aux progestatifs seuls. Seul l'implan contraceptif semblait avoir un risque un peu plus faible. Le sur-risque de cancer du sein se normalisait rapidement pour les utilisatrices sur de courtes périodes mais persistant jusqu'à 5 ans après l'arrêt pour les utilisatrices depuis plus de 10 ans. Les NNH semblent élevés, mais rapportés à la fréquence de prescription, ils ne le sont pas tant que ça... Pas de quoi prendre peur non plus, c'était des effets déjà connus, qui sont maintenant mieux chiffrés. (Si jamais des patients passaient par ici: n'arrêtez pas votre contraception à cause de cela et reparlez en à votre médecin pour discuter de la contraception la plus appropriée pour vous!)

Parlons maintenant des dispositifs intra-utérins (DIU, alias "stérilets"). Une méta-analyse qui semble de bonne qualité, a retrouvé que l'utilisation des DIU était associée à un moindre risque de cancer du col de l'utérus d'environ 30%. Cette diminution ne semblait pas être lié à la réalisation de davantage de frottis. Cependant, l'étude n'est pas en mesure de connaitre la part des DIU hormonaux pour savoir si cela influait sur les résultats.

Pour finir avec la gynécologie, une méta-analyse du BMJ, a recherché un bénéfice à la supplémentation en vitamine D durant la grossesse. Les auteurs retrouvent peu de bénéfices sur les issues de grossesse, en dehors d'une diminution des bronchiolites et asthmes du nourrisson, et concluent que les preuves sont insuffisantes pour recommander cette supplémentation. Si une ampoule de vitamine D à 28 SA réduit les bronchiolites, je pense pas que le coût soit si exorbitant pour s'en priver...


4/Diabétologie

Une méta-analyse du Lancet Diabetology  a concerné les grandes études sur les analogues du GLP-1 (liraglutide, exenatide, semaglutide et lixisenatide). Les auteurs ont retrouvé un effet de classe réduisant les évènements cardiovasculaires de 10% et de la mortalité globale de 13%, sans augmentation des pancréatites, cancer du pancréas ou hypoglycémies (je n'arrive pas à accéder à l'article complet pour chercher des NNT). Pour le moment, le plus efficace reste le liraglutide, du moins, c'est celui qui a pesé le plus grâce à l'étude LEADER.

Enfin, peut on guérir du diabète sans traitement? Des chercheurs l'ont tenté dans une belle étude contrôlée randomisée nommé DiRECT et publiée dans le Lancet. Les 300 patients recrutés en médecine générale avaient un diabète de moins de 6 ans, un IMC entre 26 et 45, pas d'insulinothérapie et une HbA1C < 12%. Ils ont été traités de façon conventionnelle ou par un programme de perte de poids : arrêt de tous les antidiabétique oraux à J1 du programme, rations calorique à 850kcal/j pendant 3 mois puis rééducation à l'alimentation pendant 2 mois suivi de conseils à domicile le reste de l'étude pour obtenir une perte de poids de 15kg!! Après 12 mois d'étude, la rémission du diabète (HbA1C < 6,5%, après au moins 2 mois d'arrêt des traitements) a été obtenue chez 4% des patients en prise en charge classique , contre 46% dans le groupe intervention (OR= 19,7 ; p<0,001 et NNT=2,4 patient par an!). Une perte de poids était la condition indispensable à la rémission du diabète, et le pourcentage de patient en rémission augmentait avec le nombre de kilogrammes perdus. Une étude donc extrêmement intéressante, et des patients à suivre indispensablement sur plusieurs années pour voir si le régime mis en place et la rémission du diabète persistent. Et grande question: est ce qu'avoir une HbA1C<6,5% fait rebaisser le risque cardiovasculaire, ou pas?

C'était très dense! Bonne lecture et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

lundi 4 décembre 2017

Dragi Webdo n°162: opiacé et dyspnée, anticoagulants et ACFA, insuffisance cardiaque, prévention infection urinaire, rhinite allergique, yoga

Bonsoir! Avant de commencer avec du retard de Dragi Webdo, je vous invite à lire un article du BMJ (qui se chauffe doucement pour les articles amusants de la X-mas edition) parlant des mythes médicaux en ayant cherché (en vain) des articles démontrant la véracité de ces mythes tels que "nous n'utilisons que 10% de notre cerveau", "les ongles poussent encore après la mort", "lire dans l'obscurité altère la vision..." . Un peu de sérieux maintenant, c'est parti pour les actualités!


1/ Pharmacovigilance

Voici des données rassurantes sur les traitements opiacés chez les patients avec dyspnée chronique. Cette méta-analyse n'a pas trouvé d'aggravation de la dyspnée chez les patients traités, avec des résultats discordants, et quand une baisse de saturation est notée, il n'est pas certains que la différence soit cliniquement pertinente.


2/ Cardiovasculaire

Une méta-analyse du BMJ a réévalué les différents anti-coagulants dans la prise en charge de la fibrillation auriculaire. Cette méta-analyse en réseau retrouve que seuls l'apixaban 5mgx2/j et l'edoxaban 30mg/j diminuent la mortalité par rapport à la warfarine, et que tous les AOD (sauf le rivaroxaban) réduisent le risque de saignement majeur (on a pas les chiffres pour faire des NNT). Par ailleurs l'apixaban est le traitement étudié le plus cout-efficace. Après avoir été longtemps décriés, les AOD (enfin, l'apixaban surtout), semblent avoir leur place dans la prise en charge de la FA en 1ère intention comme le proposaient les recommandations de l'ESC (mais c'est tout de même mieux quand on a des preuves de l'efficacité)

Dans un autre article du BMJ, les auteurs ont randomisé des patients avec des ulcères veineux des membres inférieurs pour leur donner un traitement par aspirine faible dose ou un placebo. L'aspirine a été responsable d'une cicatrisation plus lente que le placebo à 24 semaines, sans être significatif. Il ne faut donc pas donner de l'aspirine pour traiter les patients avec un ulcère veineux! (il faut bien que je mette quelques essais négatifs de temps en temps)

J'en ai entendu certains se poser la question des bêtabloquants. Un article vient d'être publié portant sur ces traitements dans l'insuffisance cardiaque. Augmenter les doses des bêta-bloquants chez les patients diminue la mortalité de 3,5% par mg de bisoprolol chez les non diabétiques et de 8,5% par mg de bisoprolol chez les diabétique. De même, l'augmentation de la dose d'IEC diminuait la mortalité d'environ 5% chez tous les patients. Ce sont des risques relatifs mais à partir des tableaux peu pratiques, ça ferait des NNT à 5 ans de l'ordre de 20 entre des faibles doses de bêta bloquant et d'IEC et les doses élevées. Ça conforte l'idée de mettre ces traitements au dosage maximum toléré.


3/ Infectiologie

Un article aborde les traitements non antibiotiques dans la prévention des infections urinaires. Les moyens avec une faible efficacité dans des essais contrôlé randomisés versus placebo sont les œstrogènes vaginaux, la médecine chinoise, la. méthénamine dont une revue Cochrane avait déjà montré les bénéfices.  Les probiotiques et la canneberge ne montrait pas de bénéfice significatif.

Dans l'exacerbation de BPCO, entre les recos qui préconisent une antibiothérapie quasi-systématique et la Cochrane qui ne trouve pas d'efficacité, certains ont orienté la prescription selon la PCT (avec un seuil variable de 0,25 ou 0,5µg/L). Les auteurs ont ainsi retrouvé que cibler les patients avec une PCT élevée permettait d'épargner les antibiotiques sans augmentation des échecs, des récurrences ni de la mortalité.


4/ Rhumatologie

Rapidement maintenant, un essai randomisé dans la lombalgie chronique "yoga" versus "yoga différé". Les patients avaient des lombalgies depuis 15 ans en moyenne, et les patients du groupe traité en 1er avaient une amélioration de leur incapacité fonctionnelle et des douleurs de moindre intensité à 6 mois, après 12 semaines d'intervention. Bon, -2,48 sur un score qui va de 0 à 24, c'est quand même pas énorme comme bénéfice...


5/ Allergologie

Enfin, je sais que certains lecteurs attendaient impatiemment  les recos pour cette maladie chronique qu'est: la rhinite allergique! Le collège d'allergologie américain recommande donc une monothérapie par corticoïdes nasaux en première intention sans y associer d'anti-histaminique. En cas de rhinite modérée à sévère, peuvent leur être ajouté des anti-histaminiques nasaux (voilà, elles ne sont pas très longues ces recos là!). C'est un poil plus agressif que ce que recommandait le collège d'ORL américain qui proposaient les anti-histaminiques nasaux en 1ère intention, les corticoïdes nasaux en cas de retentissement sur la qualité de vie, et laissait quand même une place aux anti-histaminiques oraux en cas de prurit ou d'éternuements gênant.

Je m'arrête là pour ne pas trop surcharger, certains articles seront discutés la semaine prochaine! Bonne soirée et à bientôt!

@Dr_Agibus