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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 10 novembre 2019

Dragi Webdo n°245: anti-hypertenseurs, poussée hypertensive, aspirine en prévention primaire, ACFA (recos US), schizophrénie, constipation par opioïdes, paracetamol/grossesse, traitement intensif diabétologique

Bonjour! En ce week end prolongé, je ne peux m'empêcher de vous parler de cet article du BMJ retrouvant, une fois de plus, l'association entre les cadeaux pharmaceutiques déclarés sur "https://www.transparence.sante.gouv.fr" et des prescriptions de médecins généralistes moins adaptées et plus couteuses (moins de génériques, plus de benzodiazépines, plus de vasodilatateurs, moins d'IEC par rapport aux sartans etc...). C'est de l'observationnel, alors, est ce que les moins bonnes prescriptions poussent à se former avec l'industrie? Ou est ce que l'industrie entraine de moins bonnes prescriptions? Une étude à refaire dans 5 ans pour voir si l'industrie a réussi à faire prescrire plus de génériques et moins de benzodiazépines... Pas mal d'articles intéressants encore cette semaine: bonne lecture!


1/ Pharmaco-vigilance

L'Agence Européenne du Médicament avait déjà donné son avis sur les risques de troubles du développement de l'enfant et la prise de paracetamol pendant la grossesse en disant qu'il n'y avait pas de causalité démontrée. Une étude de cohorte américaine a retrouvé une fréquence plus élevée d'autisme et de trouble déficitaire de l'attention chez les enfants dont le sang de cordon contenait des métabolites du paracetamol. La fréquence d'utilisation du paracetamol et le nombre de facteurs de confusion possibles rend quand même très difficile une causalité (notamment les co-traitements qui n’ont pas été étudiés ici).


2/ Cardiovasculaire

Une nouvelle revue de la littérature s'est intéressée à l'aspirine en prévention primaire. Malgré une réduction du 10% des évènements cardiovasculaires sans différence sur la mortalité cardiovasculaire et globale, mais avec une augmentation de 50% des saignements majeurs, les auteurs jugent, logiquement, le bénéfice net non significatif. Si on regarde les sous-groupes pour trouver la sous-catégorie qui pourrait avoir un intérêt à être traitée... il y aurait une efficacité cardiovasculaire chez les hommes, non fumeurs, diabétiques, déjà sous statine, mais les saignements ne sont pas montrés, et on en revient donc au bénéfice net défavorable.



Je parlais il y a 2 semaines des discordances de traitement de 1ère intention dans l'HTA entre le NICE (inhibiteurs calciques), la Cochrane (diurétique) et l'ESC (plutôt IEC). Le Lancet va peut être nous aider dans cette revue systématique. En gros toutes les classes sont comparées entre elles (certes on pourrait toujours remettre en cause le fait de travailler avec des classes et non avec des molécules, mais c'est déjà un beau travail qu'ils ont fait), et les auteurs retrouvent :
- que les thiazidiques réduisent davantage les évènements cardiovasculaires et la mortalité que les IEC, ce qui tranche un peu avec la Cochrane qui disaient que c'étaient les 2 classes les plus efficaces de façon similaire (mais pas de différence entre thiazidiques et les sartans, étrange)
- les thiazidiques réduisent davantage la mortalité globale que les inhibiteurs calciques (qu'à donc fait le NICE??? eux qui recommandaient bien les thiazidiques en 1ère intention auparavant!)
- que les inhibiteurs calciques bradycardisant sont moins efficaces que toutes les autres classes
- qu'il n'y a pas de différence significative pour les autres comparaisons de molécules.

Tant qu'on est dans l'HTA, le NEJM propose un algorithme de gestion des hypertensions aigües sévères (TA> 180/120). Je vous le mets en dessous. Concernant les traitements à donner lors de ces crises, si une hospitalisation est nécessaire, le labetalol et la nicardipine IV sont à privilégier. En cas de crise hypertensive sans symptômes (qui peuvent être des céphalées, douleurs thoraciques atypiques, dyspnée, étourdissement, vertiges et épistaxis) , les traitements à privilégier sont la clonidine (0.1 à 0.3 mg), le labetalol (200 à 400 mg), le captopril (25 à 50 mg), et la prazosine (5 à 10 mg). Notons que la nicardipine est peu étudiée per os, et que la nifédipine ne doit pas être utilisée car d'efficacité trop variable pouvant entrainer un sur-risque cardiovasculaire.



La société américaine de cardiologie a publié des recommandations concernant la prise en charge de la fibrillation auriculaire. C'est une mise à jour ciblée des recos précédentes de 2014 dont j'avais parlé ici. Le changement principal concerne la prescription d'AOD en 1ère intention (après bilan hépatique et rénal) devant la warfarine sauf chez les patients avec rétrécissement mitral modéré ou sévère et avec valve mécanique. L'indication d'anticoagulation peut être proposée pour un CHADS2VASC = 1 chez l'homme et de 2 chez la femme (à la place de l'aspirine qui est enfin exclue des ces recos). Le reste est un peu trop spécialisé à mon avis.


3/ Gastro-entérologie

Un article du JAMA a tenté d'améliorer le dépistage du cancer colo-rectal avec le test immunologique fécal en ajoutant avant de faire le test une dose d'aspirine ou un placebo (comme ça on espère faire un peu saigner le cancer pour mieux le voir!). Mais non, ça ne change rien, alors autant s'en passer.

Le JAMA parle également de la constipation sous opioïdes. Les auteurs proposent avec un même niveau de preuve les laxatifs de lest, osmotiques, lubrifiants et stimulants en disant que les effets secondaires sont particulièrement rares quand même (probablement au vu de risques liés à cette constipation iatrogène). En cas de constipation résistante à 2 classes de laxatifs, les antagonistes des récepteurs opioïdes périphériques sont recommandés notamment le Naloxégol, mais un avis spécialisé est certainement utile car il faut éliminer un cancer digestif, un ulcère gastrique, une maladie diverticulaire, une pseudo-obstruction chronique idiopathique et une MICI, qui favoriseraient les risques de perforation digestive avec ces traitements.


4/ Psychiatrie

Le NEJM a publié une revue sur la schizophrénie. Les auteurs rappellent l'augmentation du risque liés au cannabis. Le traitement de la crise passe par des antipsychotiques mais les auteurs ne comparent pas vraiment les molécules (haldopéridol, risperidone et quiétiapine semblent les plus faciles à utiliser.). Après la crise, le traitement doit être maintenu pendant au moins 1 an pour réduire le risque de récidive de 75% à 25%, mais un traitement au long cours peut être nécessaire en cas de récidives. Au cours du suivi, la glycémie à jeun et le bilan lipidique devrait être effectué annuellement. Il est également important de faire bénéficier les patients d'une prise en charge globale avec des thérapies cognitivo-comportementales, des activités de réinsertions etc...


5/ Diabétologie

Pour finir, saluons le gros travail publié dans le BMJ concernant "les bénéfices et les risques du traitement intensif du glucose dans le diabète de type 2". Les auteurs remettent la plupart des recommandations internationales et on voit que toutes souhaitent une cible d'HbA1C inférieure à 7% sauf l'équivalent américain de l'académie de médecine qui propose une HbA1C entre 7% et 8%. Alors, les auteurs montrent (sans méta-analyse), les résultats d'un traitement intensif dans les différentes études qui : 
- réduit les infarctus non fatals (sans gain de mortalité ni gain sur les AVC), 
- réduit le risque de microalbuminurie (sans gain sur le risque d'insuffisance rénale terminale), 
- augmente le risque d'hypoglycémies sévères. 
Bref, ce n'est pas génial. Les auteurs insistent sur les bénéfices liés aux molécules (analogues du GLP-1 et inhibiteurs de SGLT-2 essentiellement) qui sont efficaces indépendamment du taux d'HbA1C, ils expliquent qu'il est nécessaire de sortir du paradigme de la baisse d'Hba1C pour passer à celui d'utilisation de molécules efficaces et d'une approche centrée-patient. Ainsi, ils proposent une fiche d'information pour une prise de décision partagée avec les patients (je trouve juste dommage que l'efficacité clinique n'apparaisse pas).



C'est fini! Le billet est publié à l'heure pour être lu avec le petit déjeuner du lundi matin, et en plus, pour la plupart d'entre vous, vous pas besoin d'aller travailler après! (Vous pourrez donc le lire sereinement!) Profitez en pour vous abonner si ce n'est pas déjà fait, sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail en entrant votre e-mail tout en haut à droite sur la page, sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail (dont l'objet ressemble à un nom de spam) qui vous sera envoyé.

A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

 

dimanche 3 novembre 2019

Dragi Webdo n°244 : intolérance au lactose, hyperferritinémie, hyperuricémie, émolients, hypotyroïdie fruste, maladie d'Alzheimer, asthme, "Root"

Bonjour! C'est un nouveau billet, pour lequel je m'excuse d'avance de ne pas avoir réussi à réduire le nombre d'articles sélectionnés... Bref, j'espère qu'ils vous intéresseront aussi. Mais pour commencer, je parlerai de cet article français parlant des recours aux urgences inappropriés: sur 1 jour du mois de juin, tous les patients de toutes les urgences de France ont été inclus (soit 29 000 après exclusion des patients avec données manquantes). Les auteurs retrouvent qu'environ 23% des consultations étaient inappropriées d'après les urgentistes et que 27% des patients auraient pu être vus par un généraliste dans les jours suivants. Le problème étant toujours que les cabinets étant saturés, on ne peut pas voir ces patients. On pourrait aussi demander au patient consultant si selon lui son motif relève d'un service d'urgences ou faire l'étude inverse: combien de patients vus en MG chaque jour qu'on gère en ville malgré une indication d'adressage aux urgence ? (comme les pneumopathies chez les plus de 65 ans traitées en ville malgré un CRB65 positif, les patients qui préfèrent une prise en charge ambulatoire même si c'est un peu juste etc...). Allez, bonne lecture!


1/ Cardiovasculaire

Une étude de cohorte européenne a étudié les évènements cardiovasculaires et le décès des patients avec antécédent de goutte selon leur uricémie. Les patients avec une uricémie supérieure à 360mol/L avaient un risque de mortalité cardiovasculaire et globale augmentée (respectivement 8,1% vs 2,6% patient.année décédés) après ajustement sur l'âge, le sexe et les facteurs de risque cardiovasculaires. On sait que l'hyperuricémie est un facteur de risque cardiovasculaire, cependant, traiter les patients asymptomatiques n'a pas fait preuve de son efficacité. Ici, c'étaient des patients avec une goutte chronique avec en moyenne 2 crises de goutte par an et seuls 40% avaient un traitement hypo-uricémiant dont la prise était associée à une réduction de la mortalité cardiovasculaire et globale également. Donc, peut être faut il cibler une uricémie normale chez les patients avec poussées de gouttes répétées qui ont une indication à un traitement de fond (ou bien, les patients traités étaient également mieux suivis et plus observants sur leurs autres facteurs de risque cardio-vasculaires, mais ça, cette étude ne peut le dire)


2/ Pneumologie

Un article d'Annals of internal medicine traite de l'asthme au travers d'une revue de la littérature. Il confirme globalement les nouvelles recommandations du GINA dont j'avais parlé il y a peu ici. Les auteurs précisent cependant leur point de vue sur la bithérapie "formoterol + CSI" en modérant le fait de la proposer en 1ere intention chez tous les patients au "step 1". En effet, ils suggèrent d'en rester au bronchodilatateur de courte durée d'action chez les patients avec asthme intermittent (moins de 2 crises par mois) sans facteur de risque d'exacerbation (antécédent de crise d'asthme sévère, grossesse, hyperéosinophilie sanguine ou sur crachats, obésité, rhinosinusite chronique, atopie, tabagisme actif ou passif, niveau socio-économique faible, VEMS < 60% et plus de 2 crises / semaine mais ça, ça exclu de l'asthme intermittent). En présence d'un de ces facteurs de risque, il serait préférable d'utiliser la bithérapie intermittente (SMART therapy) en traitement de crise dans l'asthme intermittent.


3/ Neurologie

Le JAMA propose une revue de la littérature concernant la maladie d'Alzheimer. Les auteurs recommandent comme bilan initial: NFS-plaquettes, VS, TSH, glycémie à jeun, bilan hépatique, acide folique, vitamine B12, sérologie syphilis et une imagerie cérébrale (IRM ou TDM). La prise en charge doit passer par des traitements non pharmacologiques et pharmacologiques, selon eux. Cependant, ils répètent à plusieurs endroits dans l'article que leur efficacité est incertaine. Les chiffres donnés: environ - 2,5 points sur 70 pendant 6 mois... ce qui n'est vraiment pas très cliniquement pertinent.

4/ Psychiatrie

Une sorte de méta-analyse s'est intéressée à la différence d'efficacité entre les antidépresseurs et le placebo en fonction de la sévérité initiale à l'inclusion des patients dans les essais contrôlés randomisés d'après les données de la FDA (ANSM américaine, donc il y a des essais publiés et non publiés, ce qui est top). Les auteurs retrouvent une efficacité des antidépresseurs par rapport au placebo qui augmentait avec la sévérité initiale. Cependant, on voit que cette différence ne devient significative que pour des dépressions avec un score de Hamilton supérieur à 28, ce qui va dans le sens de ne prescrire que pour des épisodes dépressifs caractérisés sévères (les psychothérapies étant également des traitements efficaces par exemple ici ou )


5/ Gastro-entérologie

Le JAMA aborde également l'intolérance au lactose qui concernerait 65% à 75% de la population mondiale. En pratique, on peut y penser devant des symptômes digestifs (douleurs abdominales, flatulences, borborygmes, distension abdominale ou diarrhées) mais aussi devant des symptômes plus généraux (céphalées, troubles de la concentration, asthénie, myalgies et arthralgies). Bref, il faut y penser. Ainsi, après avoir éliminé les causes classiques de ces troubles (notamment une maladie Cœliaque, une MICI ou une infection bactérienne ou parasitaire digestive), les auteurs proposent un traitement d'épreuve. S'agissant d'une intolérance, une restriction totale n'est pas nécessaire, mais il faudrait rester en dessous de 12mg de lactose par jour. Vous allez donc me dire: mais à quoi ça correspond? Et ben voici le tableau de correspondance. Enfin, si ça n'améliore pas les symptômes, un avis spécialisé pourra être demandé pour continuer les investigations des troubles dont se plaint le patient.


La société française de gastro-entérologie a proposé un algorithme simple sur la démarche à suivre devant une hyperferritinémie:


6/ Dermatologie

Après l'article du BMJ sur les additifs de bain émollients dans l'eczéma, le journal propose cette fois un article sur "quel émollient est efficace dans l'eczéma?". Pour commencer, il y a peu d'études, mais le Dexeryl* semble un peu mieux que d'autres. Les émollients sont préférentiellement à prescrire en tube (plutôt qu'en pot), de volume de 500mL (parce qu'on va en mettre souvent), en laissant macérer (plutôt qu'en frottant) et en espaçant de 60min après application d'un dermocorticoïde. Notons que plus l'atteinte cutanée est sévère, plus le produit devrait être épais (du moins au plus épais): lotion, crème, gel, pommade.
[edit: D'après "Que Choisir", le Dexeryl contenant un perturbateur endocrinien, on peut trouver mieux, mais ce n'est pas étudié spécialement. Alors voici la liste: https://www.quechoisir.org/comparatif-ingredients-indesirables-n941/liste/hydratants-corporels-sci710/produit-sans-risque-si0/ ]


7/ Endocrinologie

Une info pour commencer cette partie: l'agence européenne du médicament vient d'autoriser du glucagon intranasal pour le traitement des hypoglycémies sévères. C'est le 1er non injectable.

Un essai contrôlé randomisé mené chez les plus de 80 ans, ce n'est pas courant, mais ici, il s'agissait d'évaluer le bénéfice d'un traitement par levothyroxine versus placebo chez des patients de plus de 80 ans avec hypothyroïdie fruste (avec TSH < 20). Petit point intéressant, même à cet âge là, les auteurs ont introduit la levothyroxine à 50µg/j (ou 25µg si poids < 50kg). A 1 an, il n'y avait pas de différence entre les groupes concernant les symptômes, la fatigue ou la qualité de vie, sans majoration majeure des effets secondaires non plus. Bref, c'est assez concordant avec le fait de ne pas traiter une hypothyroïdie fruste chez le patient âgé (cf ici).


8/ Le jeu du mois : "Root"

Ce mois ci, je vais vous parler d'un jeu super mignon: Root!! Le principe est simple, vous êtes une tribu d'animaux de la forêt (des oiseaux, des chats, des souris, des castors, des lézards ou un raton-laveur) et le but ultime de votre vie est de dominer la forêt! Une fois de plus, le matériel est très beau, avec des pièces en bois et un graphisme très attrayant, et  le plateau est très grand aussi. La particularité de ce jeu de stratégie et de placement d'ouvrier réside dans l'asymétrie entre les joueurs: chaque tribu a une mécanique de jeu qui lui est propre, des personnages avec des capacités différentes qui lui sont propres et une façon de marquer des points unique. C'est un peu comme s'il y avait plusieurs jeux en un seul (et c'est assez compliqué du coup à expliquer aux nouveaux joueurs, puisqu'il faut donner des règles différentes pour chaque joueur...) J'ai été totalement pris et immergé dans l'univers, mais la 1ere partie peut quand même un peu difficile à supporter le temps de bien maitriser sa tribu. En conclusion, un beau jeu, un peu complexe au début, mais qui vaut vraiment le détour à mon avis!



C'est fini, je vous dis donc à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus


dimanche 27 octobre 2019

Dragi Webdo n°243: Maladie de Verneuil (Reco SFDermato), HTA (recos NICE), sartans, citalopram, coupe menstruelle, téléphone portable

Bonjour ! J'espère que vous avez passé une bonne semaine. Il va y avoir pas mal de cardiovasculaire dans ce billet. Bonne lecture à tous !


1/ Pharmacovigilance

IEC ou sartans (ARAII) ? J'en ai déjà parlé de nombreuses fois (ici ou ). Dans cette étude cas-témoin nichée dans une cohorte, environ 1000 patients décédés par suicide ont été appariés à 4 témoins. Les auteurs retrouvent un sur-risque de décès par suicide chez les patients traités par ARAII dans les 100 jours par rapport à ceux prenant des IEC. C'est du "cas-témoin", donc on n'a pas la possibilité d'avoir une incidence ou un NNH, mais voilà un argument de plus pour préférer les IEC.

Une étude basée sur la base nationale de donnée de santé taïwanaise a retrouvé un sur-risque d'arrêt cardiaque dose dépendant chez les patients traités par citalopram, avec un nombre de patients à traité pour 1 arrêt de 1113 patients par an, ce risque étant doublé en cas de co-prescription d'omeprazole.

Alors qu'on tente d'éviter les bêta-bloquants chez les patients asthmatiques ou BPCO, un essai contrôlé randomisé contre placebo s'est intéressé au métoprolol (BB- peu cardiosélectif) dans la prévention des exacerbations de BPCO. Heureusement, il n'y a pas eu d'aggravation des patients, mais il n'y a pas non plus eu d'amélioration.

L'ANSM revient sur la prescription de ceftriaxone en injection sous cutanée et la juge inappropriée compte tenu des réactions aux points d'injections et du manque de données sur cette voie d'administration. La ceftriaxone est donc à effectuer, soit en intramusculaire, soit en intraveineux.


2/ Cardiovasculaire

Le BMJ revient sur l'hypertension artérielle en parlant des nouvelles recommandations britanniques du NICE (qui ne suivent pas vraiment les recos européennes de 2018). L'HTA est toujours définie comme une tension supérieure à 140/90, qui doit être confirmée en ambulatoire préférentiellement par une MAPA par rapport à des AMT (norme < 135/85). Une recherche d'hypotension orthostatique est recommandée si diabète, âge >80 ans ou symptômes d'hypotension orthostatique La nouveauté consiste dans l'évaluation du risque cardiovasculaire par le QRisk et le bilan des complications: bandelette urinaire, ionogramme, créatininémie, EAL, ECG et examen du fond d'oeil. Un traitement médicamenteux d'emblée est recommandé à partir du stade 2 (TA en ambulatoire > 150/95) ou à partir du stade 1 si atteinte d'organe et/ou risque cardiovasculaire >10% selon le Qrisk. 

Au niveau des traitements, la grande nouveauté est le fait de recommander un inhibiteur calcique chez les plus de 55 ans (pourquoi 55?) non diabétiques et chez les sujets noirs (et non un thiazidique alors que les britanniques étaient les premiers à favoriser ce traitement dans les précédents recos). Ensuite, quand la monothérapie n'est plus efficace, et qu'une bithérapie est proposée, c'est  un thiazidique like et non un thiazidique qui est à proposer, ce qui est probablement justifié en effet (au choix avec les autres classes, cf l'algorithme). Enfin, en cas d'HTA résistante la trithérapie recommandée comprend la spironoactone si la kaliémie est inférieure à 4,5mmol/L, et un bêta-bloquant si elle est supérieure.

Quelques détails: quand un bloqueur du système rénine angiotensine, les ARAII sont à privilégier sur les IEC chez les sujets noirs (c'est concordant avec ce que dit la SFHTA sur un sur-risque d'angio-oedème, mais ils ne diminuent quand même pas la mortalité...)
Un bilan spécialisé urgent est recommandé si TA >180/120 et atteinte d'organe cible, sinon un bilan d'HTA secondaire doit quand même être fait si âge < 40 ans ou HTA résistante.
Les objectifs sont de 140/90 chez les moins de 80 ans et 150/90 chez les plus de 80 ans.

Bref, des recos qui reviennent sur des objectifs tensionnels classiques et la monothérapie initiale. Mais les molécules proposées sont discutables étant donné l'absence des diurétiques en 1ère intention (à cause des effets secondaires malgré le bénéfice net supérieur aux inhibiteurs calciques et semblable à celui des IEC qu'il faudrait peut être alors privilégier, cf ici) et le retour des bêtabloquants (mais c'est peut être pas mal de les placer là en cas de contre-indication à la spironolactone)


Ces recos ne reviennent pas sur le moment de la prise. Un nouvel essai randomisé de l'European Heart Journal retrouve que prendre au moins un des traitements anti-hypertenseurs le soir, au lieu de tous les prendre le matin permet de diminuer davantage le risque de mortalité globale, de mortalité cardiovasculaire et d'évènements cardiovasculaires! Ça va dans le sens d'autres études dont j'avais parlé chez les patients diabétiques.

L'examen clinique est parfois négligé. Cependant, cette étude de Circulation mets en évidence que la surveillance clinique des patients insuffisants cardiaques est bel et bien un facteur pronostic sur la qualité de vie, les évènements cardiovasculaires et la mortalité, indépendamment des symptômes et du BNP. Il faut donc bien surveiller et viser à diminuer les crépitants, les OMI et la turgescence jugulaire chez ces patients, alors que viser une baisse du BNP n'a pas de bénéfice prouvé (cf ici)


3/ Gynécologie

Une étude du Lancet s'est intéressée à la coupe menstruelle (cup) dans une revue systématique. Les auteurs ont retrouvé qu'elle nécessite un temps de familiarisation, qu'il n'y avait pas de preuve  d'augmentation du risque de fuites, du risque d'expulsion de dispositifs intra-utérins ni du risque d'infections. Ils concluent que c'est une option acceptable et fiable.


4/ Dermatologie

La société française de dermatologie a publié des recommandations et un algorithme de prise en charge de la maladie de Verneuil ou hidradénite suppurée:
- pour des abcès simples: amoxiciline+ac.Clavu ou pyostacine pendant 7 jours, avec traitement de fond par cycline ou co-trimoxazole pendant 6 mois si plus de 4 poussée par an (les auteurs encouragent à remettre des prescriptions anticipées)
- en cas d'abcès récidivant séparés avec fistules, le traitement de fond est proposé d'emblée avec le même traitement de crise
- en cas d'atteinte plus importante  (abcès et fistules connectées) ou résistante, un avis spécialisé sera indispensable.


5/ Environnement

Pour finir, l'Anses a publié un rapport concernant le port de téléphones portables près du corps. Malgré les nombreuses incertitudes, on retrouve quand même un risque de neurinome vestibulaire et de gliome chez les utilisateurs intensifs (plus de 1640 heures d'utilisation soit 2 mois quand même), des perturbations de l'activité cérébrale durant le sommeil et, chez l'enfant, de possibles effets sur les fonctions cognitives.


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dimanche 20 octobre 2019

Dragi Webdo n°242 : toux chronique (recos ERS), statine en prév. primaire, RGO, addictologie (opioïdes, cannabis, alcool), marqueurs sanguins, antibiotiques et lombalgie

Bonjour! Voici les articles que j'ai trouvés intéressants cette semaine. Bonne lecture à tous!


1/ Cardiovasculaire

Le BMJ parle des statines en prévention primaire en fonction du risque cardiovasculaire. Il est intéressant de voir que l'efficacité des statines en prévention primaire sur la mortalité globale n'est présente que pour les patients avec un risque entre 5 et 10 %, et que l'efficacité sur les évènements cardiovasculaires commence dès les faibles risques mais n'est plus significative pour les risques supérieurs à 20% (mais est ce parce que les statines ne sont plus assez efficace ou par manque de puissance? Parce que des patients avec un risque supérieur à 20% en prévention primaire y'en a quand même pas beaucoup...). Enfin, notons la différence entre les sexes: le NNT à 10 ans pour éviter un évènement cardiovasculaire est de 11 pour un homme mais de 166 pour une femme. Ainsi, la prescription  de statine en prévention primaire doit vraiment être individualisée, et concerne plutôt des hommes avec un risque entre 5 et 10 % pour permettre une réduction de la mortalité et des évènements cardiovasculaires de façon cliniquement pertinente.


2/ Pneumologie

Le journal de la société européenne de pneumologie (ERS) a publié des recommandations concernant la toux chronique (soit > 8 semaines chez l'adulte et >4 semaines chez l'enfant; et non >3 mois pour tous, ça a changé). On y retrouve abordées les principales causes : asthme, reflux gastrique, syndrome de toux des voies aériennes supérieures (c'est la rhinorrhée postérieure en fait) et iatrogène (IEC/ARAII, mais aussi inhibiteur calcique et bisphosphonates par majoration du reflux). Le bilan initial recommandé comporte une radiographie thoracique de face et une spirométrie (le TDM n'est pas systématique). Jusque là ça va. Passons au traitement qui est bien sûr étiologique quand on trouve quelque chose. Mais sinon, les auteurs proposent:
- 2 à 4 semaine de corticoïdes inhalés que ce soit chez l'adulte ou l'enfant (dans l'hypothèse d'une forme d'asthme)
- il suggèrent aussi des antileucotriènes (dans l'hypothèse d'un asthme ou d'une rhinorrhée postérieure chronique allergique)

- un traitement par morphine 5mgx2/j peut être proposé à l'essai (là, je commenterai juste en disant de lire le paragraphe "addictologie" à suivre), tout comme un traitement d'essai par gabapentine ou prégabaline
- un traitement anti-acide n'est pas recommandé systématiquement, pas plus qu'un traitement par macrolides 3 fois par semaine au long cours.
- par contre une antibiothérapie chez l'enfant quand la radio est normale mais que la toux est grasse peut être proposée (amox. + Ac. clavu pendant 2 semaines...)
Bon voila l'algorithme si aucune cause n'est trouvée après la RXT et la spirométrie: il faut voir si la toux est sèche ou grasse (depuis le temps qu'on dit aux patients que ça ne sert à rien pourtant...)



3/ Addictologie

Un article du JAMA propose un algorithme pour limiter l'utilisation des opioïdes, pourvoyeurs de dépendance et principal cause de mortalité médicamenteuse aux Etats Unis. Les auteurs proposent de repérer les patients à risque de dépendance:  ceux avec antécédent de mésusage et d'addiction, ceux avec des troubles psychiatriques, ceux avec des co-prescriptions de neuroleptiques. Des questionnaires comme l'Opioid Risk Tool peuvent être utilisés. Voici ce qu'ils proposent:


Le CNGE avait donné un avis sur le dépistage non stigmatisant des patients avec dépendance alcoolique en juin, et publie maintenant un avis sur la prise en charge thérapeutique de ces patients. Les auteurs retrouvent un bénéfice de l'entretien motivationnel et dans une moindre mesure des thérapies cognitivo-comportementales. Les traitements médicamenteux ayant le plus de preuve d'efficacité sont l'acamposate et le naltrexone (le baclofène n'est pas traité dans cet avis). Enfin, l'objectif du traitement doit être discuté avec le patient; une réduction de la consommation peut être un objectif au lieu d'un arrêt complet.

Un essai contrôlé randomisé a testé le Nabiximols en spray (tetrahydrocannabinol et cannabidiol) versus placebo dans la pris en charge de la dépendance au cannabis. Après 84 jours, les patients du groupe placebo avaient consommé plus fréquemment du cannabis illégal que les patients prenant le traitement (53 jours versus 35 jours). C'est donc encourageant mais encore insuffisant pour tendre vers le sevrage. Il faudrait avoir un suivi des patients sur une durée bien supérieure.


4/ Oncologie 

Le BMJ a publié une revue sur les marqueurs sanguins de cancer. Ainsi, le journal a publié valeurs prédictives positives (VPP) de ces marqueurs dans le diagnostic des différents cancers. En pratique, concernant les marqueurs tumoraux sont tous plutôt mauvais en soins primaires sauf le CA125 et le PSA dont la pertinence clinique est particulièrement faible. Il faut mieux se contenter d'un bilan comprenant une NFS-plaquettes, calcémie, albuminémie, bilan hépatique et CRP qui sont les seuls à avoir une VPP supérieure à 1% (entre 1% et 12% en pour la plupart, ce qui est pas énorme comme VPP). Par contre aucun test ne permet d'exclure avec suffisamment de précision la présence d'un cancer.


5/ Gastro-entérologie

Un essai du NEJM a étudié les différentes options thérapeutiques pour les brûlures d'estomac réfractaires au traitement chez des patients avec reflux gastro-oesophagien (RGO). Sur les 366 patients inclus, seuls 78 ont été randomisés après exclusion de ceux qui n'avaient pas de brûlures liées à un RGO et de ceux qui ont été soulagés par un traitement d'épreuve par IPP. Ils ont randomisé les patients en groupes "omeprazole 20x2/j" ou "omeprazole + baclofène +/- un antidépresseur tricyclique" (parce que le baclofène a une action anti-reflux, et les tricycliques baissent l'hyperactivité vicérale), ou traitement chirurgical (fundoplicature de Nissen).  Les auteurs retrouvent que le critère de jugement (diminution de 50% des symptômes à 1 an) a été atteint chez 12% des patients dans le groupe omeprazole, 28% dans le groupe avec baclofène (la différence n'étant pas significative entre ces 2 groupes de traitement médicamenteux), et 76% dans le groupe chirurgical (ce qui est significativement supérieur aux 2 autres, soit un NNT de 2 patients par rapport au groupe traitement par omeprazole). Il y avait autant d'effets indésirables graves dans chaque groupe. C'est vrai que j'ai certains  patients à peu près soulagés par IPP simple ou double dose au long cours, et compte tenu de la "découverte" de nombreux effets indésirables à ces traitements, faudrait il leur proposer une chirurgie? 


6/ Infectiologie

Le BMJ revient sur les infections à Mycoplasme et donne un avis tout à fait concordant avec celui de la société française de dermatologie dont j'avais parlé ici. En effet, les auteurs confirment qu'il ne faut pas faire de dépistage, mais qu'il faut le rechercher chez l'homme en cas d'urétrite sans gonocoque ni chlamydia retrouvé et chez la femme en cas de syndrome pelvien douloureux. Les auteurs concluent également en disant que les traitements monodose d'azithromycine ne doivent plus être utilisés quelque soit la bactérie ciblée dans les infections sexuellement transmissibles (on passe donc au traitement de 2ème ligne qui était la doxycycline 100mgx2 pendant 7 jours en général)

On va finir par un article de rhumatologie, que je mets dans la partie infectiologie car, le principal problème concerne l'antibio-résistance à mon avis... Bref, des auteurs norvégiens ont randomisé des patients pour un traitement d'amoxicilline pendant 3 mois versus placebo, chez des patients avec une lombalgie chronique et des modifications MODIC 1 ou 2 à l'IRM! Et ben, à 1 an, les scores d'incapacité fonctionnelle et de douleur étaient identique dans les 2 groupes, et il y avait plus d'effets secondaires dans le groupe amoxicilline... Bref... un comité d'éthique a validé cette étude, mais vraiment, les antibiotiques pendant 3 mois sur des pathologies non infectieuses, il ne faut pas (et même si les lombalgies étaient liées à un Lyme, il ne faut pas, cf ici).


Voilà, passez une bonne semaine et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus 

dimanche 13 octobre 2019

Dragi Webdo n°241 : maladie rénale chronique, fragilité osseuse de l'enfant, hypercholestérolémie familiale

Bonjour, voici une nouvelle semaine qui va commencer, alors bienvenue aux nouveaux lecteurs et merci aux lecteurs réguliers de me lire et de me soutenir! Je n'ai pas vu énormément de choses cette semaine alors le billet devrait être court. Bonne lecture!


1/ Cardio-vasculaire

Le journal du collège des généralistes canadiens a publié une synthèse des études récentes concernant l'aspirine en prévention primaire et conclut que le bénéfice absolu serait de l'ordre de 1% chez les patients à haut risque, avec un risque équivalent d'hémorragies. En fait, sur les 3 études principales, seule celle chez les patients diabétiques retrouvait un bénéfice avec un NNT de 91 patients sur le critère composite d'évènements cardiovasculaires et un NNH de saignement majeur ou fatal de 112 (donc si on ajoutait les saignements non majeurs...)

Le Lancet Diabetes & Endocrinology a publié un article sur les hypercholestérolémies familiales. Il faudrait les repérer pour permettre une meilleure prise en charge du risque cardiovasculaire. Les auteurs proposent différents scores pour poser le diagnostic. Le Score de Dutch est celui conseillé par les recommandations francophones (les anciennes) et européennes, mais aucun score n'est parfait. Les autres scores sont peut être plus simples car il n'y a pas de somme à faire. Les auteurs insistent surtout sur le fait de penser à rechercher la dyslipidémie familiale si le LDL est supérieur à 1,9g/L car les scores classiques d'évaluation cardiovasculaire (SCORE pour nous) ne s'appliquent normalement pas. Les recommandations européennes et américaines ne s'embêtent pas en proposant un traitement par statine à forte dose chez tous ces patients quelque soit le risque évalué par les calculateurs, mais la recherche génétique pourrait permettre un meilleur dépistage familial.


Une étude d'annals of family medicine a étudié la fiabilité des ECG monopistes sur smartphone (pour ce qui ne connaitraient pas, c'est ça). Pour dépister une fibrillation auriculaire en ayant comme référence un ECG 12-dérivations, la sensibilité et la spécificité de ces appareils étaient de 87% et 98% respectivement, avec utilisation d'un algorithme du smartphone et de 100% et 100% lorsque l'ECG monopiste était lu par un cardiologue. L'appareil permettait également de dépister d'autres troubles du rythme et des troubles de conduction. Ils semblent donc fiables pour cela, mais il est dommage de ne pas les avoir comparés à l'auscultation simple pour savoir si c'était plus efficace. Étant donné que ces ECG monopiste ne semblent pas étudiés pour la prise en charge des douleurs thoracique, elles nécessiteraient quand même un ECG 12 dérivations. Mais le prix d'environ 150€ est bien plus abordable et la facilité de réalisation de ces ECG monopistes pourrait les rendre utiles quand on aura évalué précisément ce qu'on peut faire avec.


2/ Néphrologie

Le JAMA a publié une revue sur la maladie rénale chronique. Concernant le dépistage, les données de la littérature ne sont pas pour un dépistage chez les patients asymptomatiques sans facteurs de risque, mais pour un dépistage ciblé chez les patients de plus de 60 ans, en cas de diabète ou d'HTA. Cependant, comme le dit également la HAS, le dépistage peut être considéré chez les patients obèses, avec une maladie auto-immune, prenant des AINS ou du lithium, des antécédents d'infections urinaires répétées ou des lithiases urinaires. 
Les objectifs de la prise en charge sont classiques (contrôle de la tension <140/90 avec un bloqueur du système rénine angiotensine, du diabète, les règles diététiques et la prévention cardiovasculaire). En cas de rapport albuminurie/créatininurie > 30mg/g, certaines recommandations proposent une intensification du traitement anti-HTA avec un objectif plus strict à 130/80, un régime hypoprotidique et la restriction sodée. Si on synthétise les bilans des complications, étiologiques etc... qui sont nécessaire, il faut donc:
- créatininémie, urée, albuminurie/créatininurie (ils ne parlent trop de protéinurie/créatininurie), kaliémie, NFS, EAL, recherche de diabète, albuminémie, calcémie corrigée, phosphore, bicarbonates,  PTH, vitamine D
- échographie urinaire et ECBU (pour la recherche d'hématurie et d'infection urinaire, mais probablement qu'une bandelette peut être suffisante dans certains cas)
Ils proposent un algorithme pour savoir quand orienter au néphrologue selon les facteurs de gravité, le DFG estimé selon CKD-EPI  (dans les facteurs pronostics, le risque à 2 ans d'insuffisance rénale terminale est évaluée grâce à ce calculateur: https://kidneyfailurerisk.com/ ) :  (pour mémo les recos du NICE et de la HAS avaient été discutées ici)



3/ Infectiologie

Un essai contrôlé randomisé du BMJ a comparé 5 jours d'antibiotiques versus 10 jours dans l'angine à streptocoque (il semble que la recommandation suédoise soit de traiter 10 jours). Les auteurs ne retrouvent pas d'infériorité d'un traitement court par rapport à un traitement long. Cependant, le traitement de 5 jours comportait 800 mg pénicilline 4 fois par jour et le traitement de 10 jours 1000mg 3 fois par jour donc le schéma posologique ne se résumait pas à une différence de jours. De plus, on sait que l'antibiothérapie permet de réduire la durée des symptômes de quelques heures, mais que l'enjeu est surtout de savoir s'il y a un risque de réapparitions complications qui sont particulièrement rares. Malheureusement, les 400 patients randomisés sont bien insuffisants pour étudier les complications. Bref, on est déjà pas mal avec nos 6 jours recommandés en France, mais il serait intéressant de tester des durées plus courtes encore sur un nombre suffisant de patients.


4/ Pédiatrie

Une synthèse pour le généraliste parle des fragilités osseuses de l'enfant. Mais le texte court est assez incomplet. Ce qu'il faut retenir, c'est de penser à une fragilité osseuse devant 1 fracture vertébrale à faible traumatisme (quelque soit la densitométrie osseuse) ou 2 fractures des os longs avant 10 ans ou 3 fracture des os longs avant 19 ans  (avec un Z score < -2 dans ces 2 cas là). La conduite à tenir est donc de faire une ostéodensitométrie et d'adresser au spécialiste. La recherche d'une carence en vitamine D sera une des premières étapes du bilan étiologique, mais comme de nombreuses autres pathologies seront recherchées, je pense que le spécialiste sera plus à même de tout faire pour ne pas multiplier les prises de sang chez l'enfant.


C'est fini! Passez un bon week-end et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus