Mode de vie et nutrition



Nutrition

1/ Recommandations

2019: La HAS a publié des recommandations sur le diagnostic de la dénutrition. C'est surtout la "fiche outils" qui est bien faite et qui est la plus facilement utilisable. Il faut différencier 3 âges: l'enfant, l'adulte pour lesquels il est nécessaire d'avoir 1 critère phénotypique (comme l'IOTF<18,5 ou l'IMC < 18,5) ET un critère étiologique (réduction des prises alimentaires, maladie inflammatoire, malabsorption...), et la personne âgée qui ne nécessite qu'un critère phénotypique (IMC< 21, perte de poids de 5% en 1 mois ou 10% en 6moi, MNA<17 ou  albuminémie <35). Le diagnostic est clinique et l'albuminémie n'est généralement pas un critère diagnostic indispensable.

2018: La HAS a publié un avis sur le dosage de la vitamine C. Les auteurs retrouvent que ce dosage n'est pas utile dans les bilans nutritionnels (chirurgie bariatrique, dénutrition, dialyse etc...). Seule une suspicion clinique de scorbut justifie ce dosage, ce qui n'est pas courant et s'effectue généralement en bilan hospitalier

2017: Le nouveau programme nutrition santé a été publié par le HCSP.  Il est toujours recommandé de manger 5 fruits et légumes sans que l'on sache scientifiquement pourquoi 5. Il est recommandé de limiter la consommation de viande rouge à 500g/semaine. Une des principales modifications concerne les produits laitiers dont le nombre recommandé par jour baisse à 2. Je vous laisse regarder le tableau de l'avis pour plus de détails (il n'est pas si long que ça!)

2/ Diététique

Le BMJ a publié un article concernant Food Standards Agency nutrient profiling system (FSAm-NPS) dont dérive le Nutriscore. Les FSAm-NPS de chaque participant ont été calculés et divisés en 5 quintiles (1er quintile = bonne qualité de l'alimentation, 5ème = mauvaise qualité). Cette étude de cohorte internationale incluant 500 000 patients, suivi pendant 17 ans, a retrouvé que les patients du 5ème quintile avaient un risque de mortalité globale, de cancers et de maladies digestives et respiratoires plus élevé que les patients du 1er quintile. En chiffre absolu, le risque de mortalité globale est augmenté de 1 patient pour 100 tous les 10 ans (en vrai c'est 2 pour les hommes et 0,5 pour les femmes), ce qui n'est pas énorme, mais appliqué aux millions/milliards de personnes dans le monde, il y a un véritable enjeu à manger sainement.
 
Un article du NEJM présentant une nouvelle fois les bénéfices du régime méditerranée avec des noix ou avec de l'huile d'olive, qui permet de diminuer significativement les évènements cardiovasculaires, notamment grâce aux AVC (NNT = 430 patient-année, mais y'a pas de iatrogénie médicamenteuse!)

Après les bénéfices du régime méditerranéen, des fruits à coques, des myrtilles et des poires, et les risques liés à la viande et au poulet frit, c'est au tour du soja d'être étudié. Cet article japonais du BMJ retrouve que la consommation de soja fermenté était associée à une réduction de la mortalité globale (mais pas pour le soja non fermenté ni pour l'ensemble des produits à base de soja bien qu'il y ait une tendance). Ce soir, soupe miso !

Une étude en cross-over a essayé de comparer le régime méditerranéen, connu pour ses bénéfices cardiovasculaires, avec le régime végétarien (sans viande, sans poisson, mais avec oeuf) sur le risque cardiovasculaire. Comme c'est du cross-over, on se doute déjà que la mortalité ne pourra être étudiée, d'autant plus que le suivi est de 3 mois seulement. Cependant, on voit que les 2 régimes améliorent les dyslipidémies et qu'il n'y a que peu de différence d'efficacité. Cependant, en a peine 3 mois, on voit déjà une diminution significative de la vitamine B12. Il serait intéressant d'étudier ce régime végétarien sur plus long terme avec supplémentation en B12 "si besoin" pour vraiment évalue ses éventuels bénéfices cardiovasculaires.

Même chapitre, le régime méditerranéen sous une approche un peu plus décortiquée selon les modalité du régime effectué. On connaissait déjà les résultats selon lesquels ce régime diminuait le risque d'évènement cardio-vasculaire. Le tableau des 14-points du régime montre que spécifiquement, les consommations de noix et de légumes sont associées à une réduction du risque cardiovasculaire. Le vin, dans un des modèle aussi! (comme quoi, même les non-français disent qu'il faut boire!)



Cet article parle du régime méditerranéen, et retrouve qu'une alimentation riche en poisson réduit le risque de démence, et réduit la progressions de troubles mnésiques. Il s'agit d'analyses ancillaires de 2 essais randomisés en cours étudiant la progression de la DMLA.

Au chapitre diététique, comment baisser son LDL cholestérol sans médicaments? En mangeant des légumes! Bien sur, l'étude n'a pas étudié l'effet en terme de morbi-mortalité... Mais la confédération des fruits et légumes frais n'était pas là pour subventionner l'étude.
La bonne nouvelle, c'est que l'exception française n'est peut être pas que française! Il y a quelque années, seule une étude en population française avait retrouvé une diminution du risque cardiovasculaire chez les patients avec une consommation modérée de vin. Circulation publie une étude scandinave qui a retrouvé une diminution de 19% du risque d'insuffisance cardiaque chez les patients buvant 1 à 2 verre d'alcool par jour. 

Concernant l'alimentation, manger 175g/semaine de poisson (environ 2 portions) est associé à une réduction de la mortalité globale chez les patients en prévention cardiovasculaire secondaire mais pas en population générale d'après cette étude de cohorte publiée dans le Jama internal medicine. C'est quand même pas beaucoup 2 portions par semaine...

La seconde porte sur la consommation de noix. Les noix semblent en effets, bonne pour le coeur, ça avait déjà été retrouvé (ici). Cette nouvelle étude apporte des preuves supplémentaires, en retrouvant que chaque ingestion de 28g de noix par jour est associée à une diminution des risque de cancer de 15%, de maladie cardiovasculaire de 21%, et de mortalité globale de 22% (et aussi de maladie respiratoire, de diabète, de maladie neurodégénérative...). Et visiblement, un peu partout dans le monde, on ne mange pas assez de noix. On attend tout de même l'essai randomisé contre placebo de noix pour avoir une preuve causale forte!

Si on parle un peu nutrition, le NEJM a également publié une étude sur la consommation de fruits. Jusqu'à ce jour AUCUNE étude n'avait démontré un intérêt à manger "5 fruits et légumes par jour"pour avoir un bénéfice cardiovasculaire significatif. Les chinois ont étudié la consommation de fruits de 500 000 patients (facile pour eux, ils sont nombreux....) et ont retrouvé que la consommation de fruits frais quotidienne était associée à une diminution significative de la mortalité cardiovasculaire, des AVC ischémiques et hémorragique et des évènements cardiaques ischémiques par rapport aux patients en mangeant rarement. En fait, l'effet est généralement significatif dès que la consommation est "mensuelle" mais une dose effet est retrouvée. Ces résultats persistent après ajustement sur le niveau socio-économique mais d'autres facteurs de confusions n'ont peut être pas été pris en compte. Plus que la significativité, c'est la relation dose-effet mise en évidence qui me semble intéressante.
Une étude du JAMA a étudié si la consommation d'oeufs était associée à une augmentation des évènements cardiovasculaires et de la mortalité globale. A partir de 6 cohortes prospectives, les auteurs ont retrouvé que la consommation quotidienne de cholestérol et d'oeufs étaient associée à une augmentation de ces évènements. La consommation d'un demi oeuf par jour en moyenne augmentait même le risque de mortalité globale de 6% avec un NNH de 52 patients suivi pendant 17 ans, soit 880 par an. Mais en fait, la ligne d'après de l'article dit finalement que la consommation d'oeuf n'était pas significativement associée à la mortalité globale ou à la survenue d'évènements cardiovasculaire lorsqu'on ajuste sur la consommation de cholestérol. Ainsi, dans le cadre d'une alimentation équilibrée, il n'y a pas de sur-risque à consommer des oeufs, mais si on mange "gras", rajouter des oeuf, c'est pas top.

Une fois de plus, dans une grosse étude de cohorte du BMJ incluant 100 000 femmes, les patientes consommant au moins une fois par semaine du poulet frit avaient un risque de mortalité globale augmenté de 13% et de 12% pour la mortalité cardiovasculaire. En fait, ce résultat significatif ne l'est que sur un modèle ajusté sur l'âge, et pas sur les modèles multivariés ajustés sur les autres facteurs de risques cardio-vasculaires, l'alimentation en générale et l'IMC. Quand on ajuste sur tout cela, il n'y a plus que la consommation quotidienne qui est associée à une sur-mortalité. Cela signifie probablement 2 choses: d'une part, les consommations modérées mais régulières ne sont pas un risque en soit, mais s'intègrent probablement dans un ensemble des règles hygiéno-diététiques non suivies responsable de la surmortalité, et d'autre part, à "forte" dose, il y a peut être quand même un risque propre à cette consommation de produits fris.

Le BMJ a publié une étude de cohorte retrouvant que manger des patates (frites, purées, cuisinées) augmente le risque d'HTA quand leur consommation dépasse 3 fois par semaine. Aussi, favoriser la prise de "non féculents" diminue le risque d'HTA. Étrangement, les analyses multivariées n'ont pas été ajustées sur la consommation de sel du coup, je me demande s'il n'y a pas un gros facteur de confusion (parce que les patates, c'est souvent avec du sel quand même...)


Voici un article portant sur les boissons sucrées. Boire au moins deux boissons sucrées par jour augmenterai le risque d'insuffisance cardiaque de 23%! Donc, on va arrêter la viande et les boissons sucrées, boire 1 verre de vin 6 jours par semaine, et manger des noix! (Au points où on en est, j'attends un article qui dise que la consommation d'insectes réduit la mortalité...)

L'article de la semaine, concerne le pouvoir cancérigène de la viande. La consommation quotidienne de 50g de viande rouge (boeuf, veau, agneau, mouton, porc, cheval et chèvre) augmenterai le risque de cancer du colon de  18%! Ces études sur des centaines de milliers de patients me laisse toujours un peu perplexe, parce que plus le nombre de patient est important, plus la différence est facilement significative et que le risque absolu n'est pas donné dans le communiqué.

Un article publié dans Plos Medicine a étudié le risque de cancer selon la qualité des aliments évalués selon le "nutri-score". Dans cette étude ayant inclus près de 500 000 patients, les auteurs retrouvent, en effet, qu'il y a une augmentation de 7% du risque de cancer chez les patients consommant davantage d'aliments de mauvaise qualité nutritives (différence absolue entre les consommateurs de produits de mauvaise qualité avec ceux de bonne qualité =  81,4 vs 69,5 cas/10 000 personnes-années). Ce sont les cancers digestifs qui étaient principalement augmentés

Le jeûne intermittent (time restricted eating, les anglais comptent le temps durant lequel ils mangent et non le temps de jeûne) fait de plus en plus parler de lui et les publications commencent à arriver. Cet article de Cell Metabolism a inclus 19 patients avec syndrome métabolique. Ils ont effectué un jeune intermittent (14h consécutives sans alimentation par jour et donc temps d'alimentation restreint à 10h/jour) pendant 3 mois. Ils ont eu une perte de poids de 3,3 kg en moyenne, une amélioration des chiffres tensionnels, et du LDLc. Des études de plus haut niveau de preuve et de meilleure puissance sont attendues!

Les glucides... Une méta analyse du Lancet Public Health a étudié leur impact sur la mortalité. Après ajustement sur les facteurs associés potentiels, les auteurs ont retrouvé qu'une consommation de 50% à 55% de glucides était associé à une moindre mortalité globale. Notons que la restriction semble encore plus délétère que les excès....


Que les buveurs de café se rassurent! Il n'y a pas d'augmentation du risque d'arythmie cardiaque lors d'ingestions massive de café. C'est ce que retrouve une étude menée chez des patients insuffisants cardiaque qui plus est...

Perruche en a déjà très bien parlé ici.  L'étude du BMJ reprend les données d'une cohorte américaine de patients institutionnalisés chez qui on a pu randomiser les repas avec soit des graisses animales soit des graisses végétales. L'article enchaine même avec une méta-analyse d’essais randomisés sur le sujet. Les auteurs ne retrouvent pas de différence en terme de mortalité quelque soit le régime. En fait, l'analyse de la cohorte laisse presque supposer que la mortalité est plus élevée après 65 ans avec les graisses végétales. Si on continue, on voit aussi que plus le cholestérol baisse, plus le risque de mortalité augmente... Si on avait eu les résultats publiés de cette étude dès la fin du suivi en 1973, les statines se seraient (peut être) moins bien vendues!

Une nouvelle méta-analyse, cette fois si sur les différents régimes alimentaires avec comme objectif la diminution du poids à 12 mois. Dommage que les évènements cardiovasculaires n'aient pas été étudiés... Mais sinon, les auteurs retrouvent une baisse de 2.9% du poids avec Weight Watchers et 4.9% avec Jenny Craig, et recommandent des deux "prises en charges nutritionnelles" pour les patients en obèses. Cependant, les études ne parlaient que peu des effets indésirables et des complications survenant durant les différents régimes.

Parlons un peu de lait. En effet, une étude a retrouvé que consommer du lait non pasteurisé était associé, à 12mois, à une diminution des infections respiratoires et des syndromes infectieux de 22% et 30%, et même de  85% pour les otites!

L'adage "an apple a day, keeps the doctor away" n'est malheureusement pas totalement confirmé par les études!
 
Week-end pascal confiné, commençons par faire un point sur les effets du chocolat: pas d'article récent, néanmoins, une méta-analyse de 2019 (avec des études de qualité variable et pas de RCT, comme dans ce BMJ de 2011) montrait une association possible avec la réduction des décès d'origine cardiovasculaire, infarctus, AVC et diabète. Une autre étude suggérait que la consommation régulière de chocolat noir était associée à un réduction des symptômes dépressifs.

Une étude menée chez des patients en réanimation n'a pas retrouvé de différence en terme de mortalité  30 jours suite à une randomisation entre une nutrition entérale et parentérale. Alors, autant privilégier les voies naturelles.

3/ Vitamines

Supplémentation vitaminique

Une méta-analyse s'est intéressé aux effets cardiovasculaires de toutes les supplémentations vitaminiques possibles. On y voit que le calcium, la vitamine D, la vitamine C et les multi-vitamines n'ont pas d'effet significatif. Cependant, la niacine (vitamine B3) et les anti-oxydants augmentent significativement la mortalité avec des NNH respectifs de 200 et 250. Par contre l'acide folique et les complexes de vitamine B (comportant de la B3, mais aussi la B9=acide folique, B12, et autres B) réduisaient le risque d'AVC et d'évènements cardiovasculaire. Cet effet de l'acide folique est désormais bien connu, j'en avais parlé ici en disant que la mutation permettant cet effet bénéfique de l'acide folique n'était malheureusement présente que dans 10% de la population en France.



Un article presque attendu depuis longtemps pour les partisans du magnésium: enfin, une méta-analyse retrouve que les patients prenant du magnésium ont: une mortalité globale moindre! Mais également moins d'AVC, moins de diabète et moins d'insuffisance cardiaque. Malheureusement, aucun essai contrôle randomisé n'a réussi à le démontrer. Cette méta-analyse s'est effectuée sur des études de cohorte, ce qui n'est pas si mal, mais qui va soulever le biais des habitudes alimentaires des patients. Mais devant l'absence d'argument pour des effets secondaires graves, au pire, le magnésium peut être un bon placebo...

Deux articles sur les régimes et supplémentations. D'abord, un article du BMJ a concerné le régime pauvre en gluten sur des critères de jugements cardiovasculaire. Cette étude incluait exclusivement patients SANS maladie Cœliaque. Ainsi, avoir un régime pauvre en gluten ne diminuait pas le risque cardiovasculaire. Au contraire, il est possible que l'éviction en grain lié à au régime pauvre en gluten puisse augmenter le risque cardiovasculaire. (Je rappelle que ce régime a un bénéfice indiscutable chez les patients avec une maladie cœliaque).

Une petite image du JAMA internal medicine concernant les supplémentations vitaminiques fréquemment demandées par les patients en cette fin d'hiver: 



Vitamine D et calcium

2021: Parlons de la vitamine D et des recommandations américaines dans lesquelles il n'y a pas d'argument pour recommander un dépistage du déficit en vitamine D
 
2014: Enfin, le NICE a émis des recommandations sur la supplémentation en vitamine D dans les groupes à risque. La posologie n'est pas donnée, et les groupes à risque correspondent à ceux des recommandations françaises: enfants de moins de 5 ans, femmes enceintes et personnes de plus de 65 ans, à qui il faut ajouter les personnes d'origine africaine, et les personnes peu exposées au soleil.

Le BMJ parle du bénéfice de la supplémentation en vitamine D au cours des 20 dernières années au Royaume Uni. Alors qu'avant 2016, il était recommandé de supplémenter uniquement en cas de facteur de risque, il a été recommandé de tester et supplémenter de façon large. Mais il n'y a pas eu de diminution franche des carences et hospitalisations pour rachitisme malgré un coût important. Les auteurs sont donc en faveur de l'approche nutritionnelle large plutôt que d'une supplémentation et demandent une réévaluation des recommandations vu l'absence de bénéfice prouvé de la supplémentation. (Une idée qu'il faudrait peut être suivre en France également?)
 
La supplémentation en vitamine D chez l'enfant. Les auteurs ont comparés la dose classique de 400UI/j versus une dose intense de 1200UI/j dans les 2 premières années de vie. Entre les 2 dosages, il n'y avait pas de différence dans la densité osseuse, ni dans le risque de survenue d'infection chez les enfants, qui ont eu à 80% un allaitement maternel pendant plus de 6 mois. Bref, il est inutile d'avoir recours à une fort dosage et autant en rester au dosage classique. Fort dosage de 1200UI/j? dosage classique de 400UI/j? Mais, pourtant, la société française de pédiatrie recommande 1000-1200UI/j  (4 gttes de zymaD/j, une goutte faisant 300UI) en cas d'allaitement maternel et 600-800 (2 gttes de zymaD/j) en cas d'allaitement artificiel. Donc, on est largement au dessus de la dose classique des auteurs, et on peut légitimement rassurer les parents qui oublient les gouttes de temps en temps!

Petit retour sur la vitamine D! Une nouvelle revue de la littérature   retrouve qu'un seuil supérieur à 20ng/L est suffisant pour l’extrême majorité des patients.  Cependant, les auteurs retrouvent que l'absence de bénéfice du dépistage en routine car l'apport en vitamine D ne réduit pas ma mortalité, les cancers , le diabète de type 2 ou même les fractures chez les patients qui ne sont pas à haut risque.

L’hiver est presque là, et les demandes de vitamines approchent. Une revue du Lancet Endocrinology a étudié les effets non musculo-squelettiques de la supplémentation en vitamine D à partir de méta-analyse. Elle pourrait diminuer le risque de mortalité globale et la mortalité par cancer, diminuer le risque de crise d’asthme chez les patients atteint et diminuer le risque de mortalité infectieuse des patients avec un déficit immunitaire. Mais aucun effet cardiovasculaire, sur le diabète, sur les troubles de l’humeur… Bref, peu d’effets secondaires à petite dose, avec peut être des bénéfices ? Reste à voir si on laisse la sécu rembourser à 65% ces traitements à 1,65€ l’unité en l’absence de carence ou d’indication où le bénéfice est bien établi.

Ensuite, des auteurs du Lancet Endocrinology ont étudié la supplémentation mensuelle en vitamine D chez des patients volontaires de 50 à 84 ans randomisés en groupe traité et groupe placebo. Après 3,4 ans de traitement en moyenne, il n'y avait pas de bénéfice sur le nombre de chutes ou le nombre de fracture chez ces patients âgés de  65,9 ans moyenne.

"Winter is coming!" comme disent certains, et avec lui les marcheurs blancs ampoules de vitamine D! Le débat fait toujours rage: faut il associer du calcium à la vitamine D? Le journal de l'association américaine de cardiologie retrouve une diminution du risque d'évènement cardiovasculaire de 27% pour des apports supérieurs à 1200mg/jour (par rapport à des apport inférieurs à 300mg/j). Cependant, le risque cardiaque augmente de 22% chez les patients prenant une supplémentation calcique! Conclusion : mangez des yaourts, c'est mieux que prendre une pilule!

Pour poursuivre dans les résultats négatifs, il n'est toujours pas utile de donner de la vitamine D aux patients en espérant des effets sur à peu près tout ce que l'on peut espérer. En effet, la vitamine D ne parvient à baisser la tension artérielle d'après une méta-analyse sur données individuelles publiée dasn le JAMA Internal Medicine.

Suite à l'article laissant supposer un lien entre supplémentation calcique et risque cardiovasculaire dont j'ai parlé il y a 2 semaines, un démenti n'a pas tardé à se faire entendre. Annals of internal medicine a publié un article provenant de la société américaine de cardiologie et de la société américaine d'ostéoporose pour dire que les études ne soutenaient pas un lien entre supplémentation calcique et maladie cardiovasculaire, mortalité cardiovasculaire ou mortalité globale. Ils précisent cependant qu'il ne faut pas dépasser 2,5g/j  d'apport calciques. (Je ne vous montre pas la liste des liens d'intérêt, bien plus longue dans cette étude que dans celle d'il y a 2 semaines).

Le JAMA a publié une étude portant sur la vitamine D et l'arthrose. L'essai contrôle randomisé n'a "malheureusement" pas démontré que la supplémentation en vitamine D puisse améliorer les signes fonctionnels et radiologique de gonarthrose. L'arthrose reste la maladie que rien ne soulage (en dehors du paracetamol et de la chirurgie de remplacement quand il faut passer par là...)



Changeons de sujet. La vitamine D revient sur le devant de la scène dans le BMJ, en montrant une augmentation de la mortalité chez les patients avec un déficit inférieur à 20ng/mL lié à une cause génétique. La randomisation mendélienne permet de prendre en considération de nombreux facteurs pour permettre une "quasi-randomisation" des patients, mais la question de l'applicabilité en population générale est plus délicate, tout le monde n'ayant pas une cause génétique de déficit en vitamine D. Cette étude reste une des rares avec des résultats aussi positifs alors que les autres son beaucoup plus mitigées.

Et comme j'oublie tout le temps le protocole proposé pour recharger en vitamine D, je le met ici:




En restant dans le vaste champ de ce qui est métabolique, la guerre fait toujours rage à propos de la vitamine D (entre les journaux concurrents surtout..) A peine le BMJ a-t-il affirmé grâce à une méta-analyse l'effet protecteur cardiovasculaire de la vitamine D (surtout D3, parce que D2 l'aggraverait), que le Lancet rétorque par une autre méta-analyse que la fameuse diminution des chutes sous vitamine D, c'est peut être du flan!

Vitamine B12

Le BMJ a publié un article sur les déficits en vitamine B12. Les médicaments sont souvent en cause: metformine, contraceptions orales, IPP et anti H2. Le bilan biologique comporte un dosage de la vitamine B12 et folates, une NFS-plaquettes et la recherche d'anti-corps anti facteur intrinsèque (si suspicion de Biermer). Pour le reste, la figure suivant est très bien faite:





Activité physique


1/ L'activité physique dans les études

Dans le même temps, un article du JAMA internal medicine étudie la mortalité des patients ayant une activité modérée à intense selon la proportion d'activité intense effectuée dans une étude de cohorte. Ils retrouvent que plus la proportion d'activité intense augmente, plus le risque de mortalité globale diminue. C'est concordant avec ce qui était suggéré par d'autres études.
 
Une étude du BMJ sports medicine retrouve que, bien que toute activité physique soit bénéfice pour la perte de poids, les exercices intensifs de courte durée permettent une perte de masse grasse supérieure aux exercices réguliers d'efforts d'intensité modérée. Les exercices intensifs étaient des HIIT et SIT (High interval intensity training et sprint interval training), consistant respectivement en 25-30 minutes de cycles composés de 4 minutes d'effort intense suivies de 3 minutes de repos, et de cycles de  30 secondes d'effort maximal suivies de 3 minutes de repos.
 
Le BMJ a publié un article concernant l'activité physique et la mortalité chez les sujets âgés. D'après les auteurs, cet essai randomisé retrouve une baisse possible de la mortalité lorsque les patients font des HIIT (exercices physique d'intensité élevée , 90% de la fréquence maximale théorique) par rapport aux MCIT (exercices d'intensité modérée, 70% de la FMT) et aux recommandations nationales concernant l'activité physique (groupe contrôle), mais aucune de ces baisses  n'était significative. Il n'est donc probablement pas utile d'avoir une activité physique intensive à 70 ans. Pour mémoire les HIIT permettent une meilleure perte de poids chez les adultes plus jeunes.

Les 10000 pas par jours recommandés ne reposent pas sur grand chose. Une étude du JAMA internal medicine a étudié le bénéfice de la marche chez des patientes d'environ 70 ans. Ainsi, les patientes marchant plus de 4500 pas par jour avaient une mortalité moindre que celles en faisant moins de 2700 (ces nombres sont tirés des quartiles de la population). Quand on regarde la courbe, on voit un bénéfice croissant sur la mortalité jusqu'à 6000 pas environ, mais pas d'effet délétère à marcher plus.




Alors qu'une étude de la Cochrane venait de retrouve sur l'activité physique chez le sujet âgé était efficace pour réduire les chutes, une méta-analyse du JAMA internal medicine a recherché si cette activité physique régulière réduisait la mortalité et les hospitalisation. Et bien, non, seules les chutes et blessures liées aux chutes étaient réduite cette fois ci encore.

Un article du Collège canadien des médecins de famille (sept 2019), interrogeant des patients sur les moyens de parler d'activité physique en consultation. Si on peut regretter une analyse uniquement thématique et un guide d'entretien probablement trop dirigé vers les nouvelles technologies que les auteurs souhaitaient mettre en place à l'issue de l'étude, celle-ci nous apporte tout de même quelques pistes pour mieux aborder l'activité physique en consultation, pour tous et régulièrement. Pour commencer, évoquer des objectifs positifs en terme de santé (se sentir mieux, limiter les médicaments,...) ou encore les interaction sociales avec des participants de même niveau sportif (plutôt qu'en salle de sport). Les patients semblent préférer qu'on leur parle de bénéfices concrets à court terme (diminuer les douleurs, réduire le risque de chutes) plutôt que d'objectifs "pour le futur" (comme améliorer l'espérance de vie). Pour évaluer l'activité physique, évaluer plutôt le sentiment de bien-être, l'intensité des douleurs, la qualité du sommeil plutôt que le poids, qui ramène souvent à des expériences douloureuses. Comme souvent, privilégier l'approche centrée-patient et individualiser les objectifs et le suivi.

L'article sportif de la semaine concerne les cyclistes! Une nouvelle étude arrive à retrouver que faire du sport régulièrement est bénéfique. Ainsi, les patients se rendant au travail en vélo avaient un risque moindre de mortalité globale et cardiovasculaire, de maladie cardiovasculaire et de cancer. Bref, il faut aller travailler en vélo! Notons que la marche semble apporter des bénéfices similaires pour les critères de jugements cardio-vasculaires. Malgré la prise en compte d'un grand nombre de facteur de confusion potentiels, je ne peux m'empêcher de penser que c'est l'ensemble des habitudes qui permettent ce bénéfice et pas uniquement le vélo. Malheureusement, les études de cohortes ne peuvent pas lever ce doute. 

A défaut de convaincre les patients réticents de se mettre à une activité physique qui « leur prendrai trop de temps », essayer de les convaincre avec cette méta-analyse, des effets bénéfiques de la marche sur le poids et la tension artérielle. Malheureusement, les résultats concernant la morbi-mortalité n’ont pas été étudiés et c’est bien dommage.

Pour baisser son risque cardio-vasculaire, si on aime pas le "sport", on peut toujours faire du Yoga! Les chiffres ne portent pas sur la morbi-mortalité, mais sans différence avec le sport, le yoga permet de baisser la tension artérielle, le cholestérol et le poids. 

Le sport diminue le risque cardiaque, ça on le sait. Mais combien faut il en faire? Une étude prospective danoise à suivi 50 000 patients de 50 à 65 ans pour un suivi de 850 000 personnes-années. Les auteurs retrouvent une baisse du risque de coronaropathie dès la pratique régulière de cyclisme (même moins d'une heure par semaine). Il n'y a pas de gradient entre les catégories 0-1h/semaine, 1-2,5h/semaine et >2,5h/semaine. (La catégorie 1-2,5h/semaine n'abaisse pas significativement le risque cardiaque, mais c'est probablement du à un manque de puissance dans ce sous groupe). Bref, faire du vélo régulièrement, même si c'est peu, diminue le risque cardiovasculaire de près de 11% à 18% (le NNT est tout de même de 773 personnes-année, ce qui correspond à 77 personnes suivies 10 ans)!



Pour finir, JAMA internal medicine a publié une étude retrouvant que faire du sport sur son temps libre diminue le risque de nombreux cancers (oesophage, estomac, foie, poumon, rein, endomètre, leucémie, myélome, colon, vessie et sein). Cette étude est tiré d'un regroupement d'étude de cohortes américaines et européennes. Encore un avantage du sport, alors faites du sport!

Un magnifique article a été publié dans le Canadian Medical Association Journal. C'est une revue de la littérature des situations dans lesquelles l'exercice physique a démontré un bénéfice. On y retrouve donc: l'arthrose de la hanche et du genou, les lombalgies chroniques, la prévention des chutes, l'insuffisance cardiaque, les coronaropathies, la BPCO, le syndorme de fatigue chronique et le diabète. Si certains critères de jugement sont très pertinents (mortalité dans les cardiopathies), d'autres le sont moins (diminution modestes d'un score de douleur ou d'Hba1C dans le diabète). L'article est néanmoins bien fait avec en appendice des fiches descriptives des activités/mouvements/rééducation à faire pour chaque situation. 
 
Cette étude norvégienne a interrogé des adolescents suivis en soins premiers avec un IMC > 25 kg/m2 sur leur expérience de l'activité au sein de leur réseau social. Bien que les résultats soient surtout rédigés sous une forme "facilitateurs/barrières" à l'activité physique qui fait craindre une analyse un peu superficielle, on peut relever le fait que les jeunes interrogés ont décrit la participation à un groupe également en surpoids comme facilitateur de l'activité physique, se sentant égaux et plus motivés, dans un environnement sûr et favorable. 

N'oubliez pas de faire un peu de sport, ça diminue la mortalité quelque soit l'IMC, quelque que soit la perte de poids (ou l'absence de perte de poids...). C'est l'inactivité qui tue!


2/ Prescription d'activité physique

2020: Le Lancet a publié un commentaire concernant les nouvelles recommandations de l'Organisation Mondiale de la Santé sur l'activité physique. Les recommandations s'adressent à la population générale mais aussi aux femmes enceintes et aux patients atteints de maladies chroniques. Il est recommandé d'effectuer 150 min d'activité modérée par semaine ou 75 min d'activité intense (ou un mix), mais toute l'activité de la semaine peut être effectuée sur 1 seul jour par semaine, et il n'y a pas de durée minimale pour chaque session. Enfin, il faut remplacer les comportements sédentaires par de l'activité physique, même de faible intensité.
 
2020: Des recommandations ESC sur le sport chez le patients ont été publiées. En population générale, chez le plus de 35 ans, pas d'examen si risque cardiovaculaire faible ou modéré en loisir mais ECG de repos recommandé si compétition. Une épreuve d'effort ou imagerie fonctionnelle est recommandée chez les patients sédentaires ou à haut risque cardiovasculaire (score >5%) voulant débuter une activité intense ou de compétition. C'est cohérent avec les recos de la HAS. Après il y a toute une partie sur le sport en cas de cardiopathie: adresser au cardiologue si activité intense ou avant une reprise en loisir après une intervention cardiaque. 
 

 
 
2018: Une fiche d'informations concerne la prescription d'activité physique et a été établie par la HAS. C'est pas très bien fait pas très pratique, en tous cas, je n'ai pas réussi à trouver ce qu'il fallait que je marque sur mon ordonnance, à qui le patient devait remettre son ordonnance etc... Le schéma le plus clair me semble être celui ci:


On y voit aussi que:
  • Un ECG de repos est recommandé avant 35 ans si d’antécédents familiaux de pathologies cardio-vasculaires héréditaires ou congénitales ou de mort subite avant 50ans ou interrogatoire évocateur et quelque soit l’âge si patient avec maladie cardiovasculaire (hors HTA)
  • Avant une activité physique d’intensité élevée (on ne peut pas dire plus de quelques mots pendant l’effort), une épreuve d’effort est recommandée chez les patients à risque cardiovasculaire modéré s’ils sont inactifs uniquement ou ceux à risque cardiovasculaire élevé.


L'INSERM a publié un rapport sur la prescription d'activité physique et la recommande devant les bénéfices démontré dans les pathologies suivantes (le détail des bénéfice pour chacune est en page 84, je vous laisse lire tout le document pour les autres précisions...): diabète de type 1 et 2, obésité, coronaropathie, insuffisance cardiaque, AOMI, AVC, BPCO, asthme, cervicalgie et lombalgie chronique, arthrose des membres inférieurs, rhumatismes inflammatoires, cancers, dépression et schizophrénie.

3/ Certificat de non-contre indication au sport

2017: Le HCSP a publié des recommandations concernant les certificats de sports de l'enfant. Il recommande que la délivrance du certificat ait lieu lors des visites de suivi de l'enfant, et que les examens complémentaires ne soient effectués qu'en cas de point d'appel. De même pendant l'adolescence, mais avec des examens de prévention effectués tous les 2 ans, ce qui pourrait impliquer un certificat de sport tous les 2 ans et non tous les 3 ans. Le HCSP demande également une validation d'un questionnaire (comme pour l'adulte), celui proposé à la fin de l'avis n'étant pas officiellement validé à ce jour. Concernant la pratique de l'ECG, elle "n'est pas nécessaire et laissée au libre jugement du praticien". Il n'est effectivement pas démontré de bénéfice clair au dépistage systématique. Un ECG unique, pour dépister les syndromes rares et à risque (QT long, Brugada, WPW et autre anomalie pouvant favoriser une mort subite) serait-il plus acceptable au niveau du cout avec bénéfice clinique? Si quelqu'un a des études sur l'ECG unique chez l'enfant, les commentaires sont fait pour ça! J'en ai pas trouvé (j'ai pas cherché très activement non plus...)

Et sinon, un site a été mis en place pour les patients pour savoir si un nouveau certificat est "obligatoire": ici.

2017: Un arrêté a été publié concernant les examens à faire pour les sports à risque (je les présente pas tous ici, hein) :
  • Sport à risque de KO:
    • acuité visuelle, champ visuel, et sauf pour le karaté: tonus oculaire et fond d'oeil
    • pour la boxe anglaise: ARM des artères cervicales et épreuve d'effort tous les 3 ans pour les pro et à partir de 32 ans (NB: c'est 40 ans dans ce texte, mais il y a eu une mise à jour disant 32 ans en 2018) pour les amateurs
  • Rugby à XV et VII hors compétition:
    • ECG à partir de 12 ans tous les 3 ans puis tous les 5 ans dès 20 ans jusqu'à 35 ans 
    • ECG d'effort et bilan lipidique tous les 5 ans dès 40 ans, et IRM cervicale ou lombaire si pathologie rachidienne pour les joueurs de première ligne
  • Rugby à XV et VII en compétition:
    • ECG à partir de 12 ans tous les 3 ans puis tous les 5 ans dès 20 ans jusqu'à 35 ans
    • ECG d'effort, échographie cardiaque et bilan lipidique tous les 5 ans à 40 ans, 43 ans et tous les 2 ans jusqu'à 50 ans puis annuellement
    • IRM cervicale pour les première lignes à 40, 42 et 44 ans puis annuellement, et pour les autres postes tous les 2 ans à partir de 45 ans.
On l'attendait et le voici! L'arrêté relatifs aux certificats pour renouvellement de licence sportive. Il décrit le questionnaire à effectuer par le patient et stipule qu'en cas de réponse "non" partout, aucun certificat médical n'est nécessaire. Y'a plus qu'a diffuser au près des fédérations sportives!


Le HCSP a publié un avis concernant le certificat de sport chez l'enfant de  6 à 18 ans. Les auteurs retrouvent qu'un entretien avec examen de prévention global de l'enfant doit être noté dans le carnet de santé et prend environ 45min (ça veut dire qu'il va y avoir une revalorisation? J'ai de l'espoir, oui.). Voici un questionnaire proposé, qui, contrairement à celui de l'adulte, ne permet pas d'éviter une consultation médicale, mais sert à la préparer pour mieux cerner les désirs et les axes de prévention à prendre en compte dans le suivi de l'enfant et de l'adolescent.

 
Le BMJ a évalué l'intérêt des dépistage systématiques par ECG pour prévenir les morts subites des sportifs.  L'article reprend que les cardiomyopathies hypertrophiques sont les principales causes connues, mais que leur part reste très faible, la majorité des morts subites étant d'étiologie inconnue. L'incidence des morts subites avait diminué de 90% après mise en place d'un dépistage systématique en 1979 en Italie, mais il n'est pas prouvé que cette baisse soit liée au dépistage (l'amélioration des techniques de réanimations et des traitements est probablement aussi impliquée). A ce jour, l'incidence des morts subites est identique en Italie (où il ya un dépistage obligatoire), en France (où il y a un dépistage recommandé) et aux États-Unis (où le dépistage n'est pas recommandé). Les auteurs se rangent don à l'avis du CNGE disant qu'il n'y a pas de preuves suffisantes pour recommander un dépistage par ECG chez les sportifs.

On va parler de la 5G  (dans la partie vaccin du Covid, bien sûr!); car l'Anses a publié son rapport sur cette technologie. Il n'y a pas de nouveau risque mis en évidence, et l'utilisation de bandes de fréquences autour de 3,5 GHz ne semble pas présenter pas, à l’heure actuelle, de nouveaux risques pour la santé. Quand on passera aux bandes de 26 GHz, il y aura potentiellement une exposition de la peau ou de l’œil, mais ces niveaux d'exposition sont estimés faibles et ne laissent, pour le moment, pas présager de conséquences sanitaires.
 
Pour finir, l'Anses a publié un rapport concernant le port de téléphones portables près du corps. Malgré les nombreuses incertitudes, on retrouve quand même un risque de neurinome vestibulaire et de gliome chez les utilisateurs intensifs (plus de 1640 heures d'utilisation soit 2 mois quand même), des perturbations de l'activité cérébrale durant le sommeil et, chez l'enfant, de possibles effets sur les fonctions cognitives.

Une étude du JAMA internal medicine retrouve un risque d'obésité chez les femmes augmentés lors des expositions aux lumières artificielles la nuit.  

L'Anses a publié des recommandations concernant les LED et la lumière bleue. Les auteurs ont retrouvé une majoration du risque de dégénérescence maculaires liée à l'âge (DMLA) et des perturbations du cycle circadien. Ils recommandent donc de limiter les lumières froides avant le coucher ( pas de veilleuses à lumière froide pour les enfants, pas d'ordinateur/tablettes/téléphone en soirée (oups..) etc...), mais de favoriser l'exposition en journée pour les personnes âgées. 
Pour ceux qui se posent la question des lunettes anti-lumière bleue: d'une part filtrer le bleu en journée semble bof car ça pourrait dérégler le cycle circadien si on suit le raisonnement de l'Anses, mais il faudrait quand même éviter la sur-exposition liée aux écrans, donc peut être ne filtrer que devant les écrans et mettre donc les filtres disponibles sur smartphone et ordinateurs quand ils sont disponibles. Cependant, voici le tableau de l'efficacité de chaque filtre:

Voici un document d'information de l'INPES sur les intoxications au monoxyde de carbone à l'attention des patients. L'information de nos patients est de saison, et ça permet aussi d'y penser si quelqu'un présente des symptômes concordants (perso, j'y pensais pas souvent... alors, ça m'aide à ne pas oublier!)

On n'est plus en plein hiver mais les intoxications au monoxyde de carbone sont aussi présentes en été avec les barbecues. Le BMJ  nous parle donc de ces risques. Quand on y pense, le diagnostic et le traitement ne sont pas très complexes, mais encore faut il y penser et rechercher une exposition pouvant provenir: de cuisinières, de chaudières, de feux et feux de cheminée, de générateurs portables, de chauffages au gaz, de bruleurs d'énergies fossiles, de barbecues et des cigarettes.

"Le travail c'est la santé, rien faire c'est la conserver" disait la chanson. L'homme avait déjà tout compris et il aura fallu 50 ans pour que le lancet le mette en évidence. Cette méta-analyses sur données publiées et non publiées concernait des patients en indemnes de pathologie vasculaire. Le risque de coronaropathie et d'AVC étaient respectivement augmentés de 13% et 33% chez les personnes travaillant plus de 55 heures par semaine, et pour les AVC l'augmentation du risque était significative au delà de 50 heures. Une nouvelle donnée à recueillir pour évaluer le risque cardio? 


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Divers

Il faudrait plutôt que vous lisiez des livres au lieu de lire ce qui se trouve sur d'autres supports, car lire les livres est associé à une augmentation de la durée de vie (par rapport aux autres lectures et aux non-lecteurs)!

Regardons un peu l'espérance de vie à la naissance en Europe. On peut voir qu'elle est supérieure à 80 ans pour la plupart des pays européens. Elle est également plus élevée en Ile de France, Midi Pyrénées et Rhône Alpes. Avec la pollution, le coût de la vie etc... j'aurai pas pensé que l'Ile de France serait dans le haut du classement! (Il est certainement important que nos dirigeants s'occupent des causes responsables du chiffre plus bas dans le nord de la France...)

Voici une petite infographie sur les causes de décès en 2017 dans le monde à partir d'une étude du Lancet. C'est parti pour les actualités!




L'académie nationale de médecine a publié un rapport sur la "prévention de la dépendance liée au vieillissement". Il faut, pour cela, prévenir l'alcoolisme, le tabac, la malnutrition et la sédentarité. L'académie prône un dépistage vers 45-55 ans (et tous les 5 ans) des facteurs de risques cardiologiques, neurologiques (contrôle de vision, audition, olfactif et force musculaire) et néphrologiques, ainsi que du diabète par le périmètre abdominal, la glycémie à jeun et l'HbA1C. Une alimentation "méditerranéenne" et une activité physique régulière sont encouragées. Enfin, les AINS sont à éviter!

Un certain nombre d'articles grand public titrait "Les geeks sont des dieux du sexe". Alors, forcément ça a attiré mon attention: quelle méthodologie ont ils utilisé??? L'article en question ne dit pas exactement ça. En fait, il retrouve que les personnes jouant à des jeux vidéos violents ont une libido augmentée. J'étais sur que l'investigateur n'avait pas testé lui même...

Lorsque l'été arrive, il faut penser à éduquer les patients face au risque de forte chaleur, notamment les sujet âges. L'INPES a donc mis à jour ses "repères pour la pratique clinique" sur le sujet ici.

On dit que le travail, c'est la santé. Oui, mais pas trop. En effet, le BMJ a publié un article retrouvant une augmentation du risque de prise d'alcool chez les personnes travaillant plus de 48 heures par semaine. Bref, entre le burnout et ça en tant que médecin, on est quand même un peu à risque...

Ne prenez pas froid, ou sinon, prenez de l'ail! (ça pourrait marcher en prévention de la grippe...)

N'oubliez pas de vous laver les dents ou à défaut, de prendre un chewing-gum sans sucre (c'est mieux que rien!)

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