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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
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dimanche 18 avril 2021

Dragi Webdo n°309 : IVG (HAS), oxymètres (HAS), ostéoporose masculine (recos GRIO), radiographie thoracique, fibrillation auriculaire, courriers

Bonjour à toutes et à tous ! Blogger, l'hébergeur du blog, va supprimer en juillet le module permettant l'abonnement par mail. On devrait trouver un moyen de poursuivre la diffusion, mais dans le doute, pensez quand même à vous abonner via Facebook et/ou Twitter

Pour commencer parlons de la vitamine D et des recommandations américaines dans lesquelles il n'y a pas d'argument pour recommander un dépistage du déficit en vitamine D. Allez, bonne lecture !


1/ Pharmacovigilance

La solution buvable d'amitriptyline (Laroxyl*) va changer de conditionnement en passant d'un dispositif compte-goutte à un dispositif avec seringue gradué de 5mg en 5mg de 10 à 80mg. Cela devrait réduire les erreurs de prescription, mais les graduations semblent non adaptées, car certains patients sont soulagés à moins de 10mg, et la progression lente pour limiter les effets indésirables est parfois nécessaire par paliers inférieurs à 5mg... 


2/ Covid-19

La HAS a publié des recommandations sur l'utilisation des oxymètres de pouls par les patients. Il est recommandé d'informer les patients du risque d'aggravation entre 6 et 12 jours après le début des symptômes. Une mesure de la saturation au repos et à l'effort est nécessaire chez les patients ayant plus de 96% de saturation au repos. La surveillance (auto-surveillance ou par IDE) par oxymétrie est recommandée 3 fois par 24h chez les patients de plus de 65 ans ou autre facteur de risque ou avec signes respiratoires.



Une étude randomisée retrouverait que le budesonide inhalé 800x2/j réduirait le risque d'hospitalisation à 28 jours chez les patients atteints de Covid-19 en ambulatoire, avec un NNT de 47 patients. Ces résultats ont été transmis dans un communiqué mais l'étude n'a pas encore été publiée, donc attendons. (Mais encore une fois, les asthmatiques ont tout intérêt a ne pas interrompre les corticoïdes inhalés en cas de Covid).

 

3/ Cardiovasculaire

Le BMJ a publié une revue de la prise en charge de la fibrillation auriculaire en soins de premier recours. Il n'y a vraiment pas grand chose de neuf par rapport aux recommandations de l'ESC dont nous avions déjà parlé. Il est nécessaire de (re)contacter le spécialiste, si 

  • un traitement de contrôle de fréquence ne permet pas de soulager les symptômes, 
  • un traitement de contrôle de rythme est envisagé, 
  • en cas de syncope, d'AVC ou d'AIT
  • en cas de cardiopathie sous-jacente, 
  • en cas de bradycardie < 40bpm 
  • en cas de discussion autour du bénéfice/risque de l'anti-coagulation.

Dans leur algorithme, les auteurs sont en faveur d'un contrôle du rythme chez les patients de moins de 65 ans ou chez les patients symptomatiques. On peut quand même discuter de l’intérêt de l'aspirine...



4/ Gynécologie

La HAS a confirmé la prolongation du délai permettant de réaliser une interruption volontaire de grossesse en ville qui avait été mis en place en contexte de Covid, prolongeant également la possibilité de réaliser l'intégralité de la procédure en téléconsultation lorsque cela est possible (dans ce cas, la délivrance des médicaments s'effectue en officine). Peu de choses changent sur les modalités. Devant les délais allongés, il faut informer les femmes/couples qu'il est possible de visualiser le sac gestationnel jusqu’à 7 SA, et l’embryon entre 7 et 9 SA. Il est nécessaire d'informer que les métrorragies survenant dans les 4h après la prise de prostaglandines sont normales mais ne signifient pas une expulsion complète. Il est donc important d'insister sur la nécessité du contrôle après 2 semaines. Il faut également rechercher des violences conjugales et un entretien psychosocial doit être proposé. Il n'y a plus de délai de réflexion sauf si un entretien psychosocial (obligatoire pour les mineures) a lieu, auquel cas il est de 48h.


5/ Rhumatologie

Le GRIO a publié de recommandations sur la prise en charge de l'ostéoporose masculine [Edit: Elles sont a prendre avec un peu de distance compte tenu des liens d'intérêt des auteurs]. Elles ont été faites pour essayer de se rapprocher de celles concernant les femmes. Concernant le dépistage, il est recommandé de dépister l'ostéoporose à partir de 70 ans ou quel que soit l'âge en cas de facteurs de risque (corticothérapie prolongé, hyperthyroïdie, hypercorticisme, HPTP, chutes répétées, VIH, maladies pulmonaires chroniques, rhumatismes inflammatoires, ostéogenèse imparfaite), de fracture spontanée/liée à un traumatisme mineur ou de découverte de fracture vertébrale. 

En cas de fracture par fragilité ou de DMO < -3, le bilan de fragilité osseuse comprend: calcémie, albuminémie, phosphatémie, créatininémie, EPP, NFS-plaquettes, CRP, 25(OH)vitamineD, ASAT, ALAT, GGT, PAL et testostérone totale. Chez un sujet jeune, on peut faire un bilan beaucoup plus exhaustif, plutôt du ressort du spécialiste. 

Sur le plan thérapeutique, la supplémentation en vitamine D et un ajustement des apports alimentaire calciques (mais pas de compléments en calcium qui n'ont pas de bénéfices prouvés) sont recommandés. Le traitement est recommandé par acide zolendronique si possible car c'est le seul traitement vraiment éprouvé chez l'homme. Le risendronate et alendronate sont des alternatives. Voici les indications (l'utilisation du Frax est à limiter aux cases "avis spécialisé" des "fractures non sévères" et "pas de fracture"):


La réévaluation du traitement se fait à 2-3 ans et les critères d'arrêt sont les suivants:

  • Pas de nouvelle fracture 
  • pas d’apparition de nouveaux facteurs de risque d’ostéoporose; 
  • pas de diminution significative de la DMO > 0,03g/cm2
  • en cas de fracture sévère, un T-score au col du fémur > -2,5 voire > -2

6/ Exercice médical

Communication interprofessionnelle d'abord: cette étude britannique s'est proposée de définir les critères d'une lettre de sortie d'hospitalisation réussie en interrogeant des généralistes. Pour cela, il fallait qu'elle contienne le motif d'admission, le diagnostic, les changements de traitement et la raison du changement, les examens effectués ainsi que leurs résultats, l'information du patient, ainsi que le suivi prévu à l'hôpital et par le généraliste. 

Cette étude mixte a recueilli l'expérience de patients multimorbides et de professionnels de santé hollandais autour d'un programme d'amélioration des soins centrés sur le patient.
Les professionnels de santé de l'étude ont participé à un programme d'amélioration des compétences en approche centré-patient et les intitulés des ateliers donnent vraiment envie de participer à ce type de programme : travail de l'écoute, de l'entretien motivationnel, atelier autour de l'interprétation des émotions, prise de décision partagée, apprendre à s'assurer de la compréhension des patients, formation à la reconnaissance de l'illettrisme...  Pour la partie qualitative: l'analyse thématique des entretiens a réaffirmé l'importance de l'information du patient et de ses proches pour adapter les soins à ses besoins mais aussi de prendre en compte le confort physique des patients, le médecin prenant la place de coach pour accompagner le patient à comprendre et décider en fonction de sa santé. Pour la partie quantitative, la participation au programme des professionnels a amélioré le ressenti des patients sur leur confort physique, leur soutien émotionnel, et dans l'implication de la famille et des amies sans amélioration de leur niveau d'information malgré des ateliers dédiés.  
 

7/ Oncologie

Cette étude rétrospective a évalué la sensibilité de la radiographie thoracique dans le diagnostic de cancer pulmonaire en incluant des patients diagnostiqués avec un cancer ayant réalisé une radio de thorax l'année précédent le diagnostic. Sans surprise, ce n'est pas l'examen le plus performant puisque 18% patients avaient des radiographies non évocatrices de cancer. Néanmoins, cela n'a pas eu d'impact sur la survie ou le stade du diagnostic. Cela rejoint les recommandations qui préconisent plutôt le scanner pour rechercher un cancer pulmonaire. 



C'est terminé! Le billet est assez court du fait d'une panne d'ordi n'ayant pas permis de récupérer les quelques autres articles repérés. Alors, à la semaine prochaine ! 

@Dr_Agibus et @DrePetronille

6 commentaires:

  1. Bonsoir,
    Merci encore.
    Une remarque : le GRIO et une association très largement sponsorisée par l'industrie pharmaceutique. Le site parle de partenaires industriels mais ne les cite pas. Contrairement à ce que la loi lui impose.
    Donc : méfiance.
    PS : Je reviens sur mon commentaire de la semaine dernière sur le Versatis : non seulement il n'est pas remboursé en dehors des indications douleurs neuropathies de l'herpès mais, en plus, il n'y a aucun essais clinique contrôlé significatif dans les indications proposées.

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    1. Bonsoir, merci, en effet, j'ai édité le billet pour le préciser. Je suis tout à fait d'accord avec le PS, j'avais émis des réserves sur les traitements de cette colonne de l'algorithme ^^ merci

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  2. Hello.

    Si j’ai bien compris l’article du BMJ sur la FA, maintenant c’est ADO pour tout le monde sauf valve mécanique ? Une simple valvulopathie n’est plus un contre-indication ?

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    1. Bonjour, comme dans les recos ESC 2020, on voit en effet que les AOD sont recommandés sauf valve méca ou valvulopathie mitrale sévère (modérée aussi, mais c'est moins franc). Un article que j'ai vu passé la semaine dernière montre aussi que les AOD marchent pour les bioprothèses.

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  3. A/S COVID +stéroïdes : outre https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.04.10.21254672v1 il y a aussi https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(21)00160-0/fulltext
    Commentées ici https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/122918/Weitere-Studie-belegt-Nutzen-von-inhalativen-Steroiden-in-der-Fruehphase-von-COVID-19

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