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dimanche 21 mars 2021

Dragi Webdo n°305 : exercice médical/pandémie, ménopause (recos CNGOF), douleurs de l'enfant (recos OMS), vaccin (COVID-19, HPV, coqueluche), AVC/AIT, poisson, ostéopathie

Bonsoir à toutes et à tous ! Voici un nouveau Dragi Webdo pour vous présenter les actualités de la semaine. N'hésitez pas à laisser un commentaire sur les articles, bonne lecture !

 

1/ Exercice médical

Cette semaine, on vous partage un article qualitatif de 2015, qui a étudié le rôle des médecins de premier recours dans la pandémie H1N1 de 2009 en Israel, Australie et Grande-Bretagne. En dépit de stratégies différentes entre les pays (certains adressaient directement les patients suspects à l'hôpital quand d'autres ont placé leurs MG en première ligne des tests). C'est intéressant de voir que les mêmes problématiques se répètent 11 ans après avec la survenue de l'épidémie à coronavirus, posant question sur les moyens à mettre en oeuvre pour gérer une pandémie... une piste serait quand même que les autorités sanitaires prennent le temps de considérer et d'informer les soignants correctement, ce serait un bon début! En bref, on retrouvait dans les entretiens  : 

  • l'absence d'équipements de protections personnels en quantité suffisante, 
  • une demande importante des patients de conseils personnalisés malgré les conseils émanant des autorités sanitaires (anxiété, manque de confiance dans les autorités) augmentant le nombre de recours aux soins
  • la difficulté à réorganiser les cabinets habituellement tournés vers la pathologies chroniques et à séparer les flux de patients (Australie) ou d'assurer en nombre les visites à domicile (Angleterre) 
  • un manque de confiance des autorités dans leurs médecins et d'implication dans les prises de décision
  • le retard des recommandations pour les bonnes pratiques spécifiques des soins premiers ou rythme trop rapide des mises à jour empêchant le suivi par les soignants


2/ Vaccination

Commençons avec le vaccin AstraZenaca (AZ) suspendu pendant quelques jours. L'Agence Européenne du Médicament (EMA) a confirmé que la balance bénéfice risque était en faveur d'une poursuite de la vaccination. L'Agence affirme que le vaccin n'est pas associé aux risques thrombotiques, mais que les thromboses déclarées survenaient majoritairement chez des femmes de moins de 55 ans dans les 14 jours suivant la vaccination (il faut donc être vigilant sur les signes respiratoire, vasculaires et neurologiques pendant cette période). 

La HAS a ensuite rendu son avis de reprise de vaccination en limitant l'utilisation du vaccin AZ aux patients de plus de 55 ans. (Les moins de 55 ans redevenant éligibles au vaccins à ARN s'ils sont dans les critères actuels). On ne sait pas encore quelles seront les consignes pour les patients de moins de 55 ans ayant déjà eu 1 dose  de vaccin AZ... L'incidence au Royaume Uni des évènements thrombotiques était de 1 patient pour 10 millions de patients vaccinés et de 2 pour 1 million en France. Autant dire qu'il y a à peu près autant de risque mourir d'un œdème de Quincke en se faisant livrer un repas que d'avoir un une thrombose non mortelle avec le vaccin (cf ici).

D'après le NEJM, le vaccin ChAdOx1 nCoV-19 ne serait pas du tout efficace sur le variant B.1.351. En clair, l'AstraZenaca ne protègerait pas du variant Sud Africain.

Concernant maintenant les vaccins de la grippe et de la coqueluche, l'Académie de médecine se prononce en faveur de la vaccination pendant la grossesse. C'était déjà fait pour la grippe, mais c'est nouveau en France pour la coqueluche. En effet, une injection du vaccin anticoqueluche au 2ème trimestre apporte une très bonne transmission de l'immunité maternelle au foetus, et, malgré un taux moindre d'anticorps chez le nouveau né, il n'y a pas d'augmentation du taux d'infections. (C'est concordant avec les recos américaines qui proposent une vaccination pendant la grossesse et la sécurité de ces injections est également bien démontrée)

Concernant le vaccin contre les papillomavirus, on peut se demander l'intérêt de vacciner les femmes âgées de plus de 26 ans et les hommes de plus de 21 ans (c'est l'âge limite aux États Unis respectivement chez les femmes et les hommes). Cette étude de Plos Medicine a montré que la vaccination entre 30 et 45 ans n'était pas coût-efficace en population générale.


3/ Cardiovasculaire

Le JAMA a publié une revue concernant le diagnostic et la prise en charge des AVC et AIT. Les quelques points à retenir sont les objectifs de prise en charge au long cours. Les cibles tensionnelles sont fixées à 140/90 sauf chez les patients diabétiques pour qui la cible est à 130/80. La cible de LDL est à 1g/L (mais l'étude d'Amarenco retrouvant un bénéfice avec une cible < 0,7g/L n'a pas été prise en compte, cf ici). En cas de cause thrombotique, l'aspirine à 81-325mg est recommandée au long cours (c'est très large comme intervalle mais ils ne se prononcent pas sur le fait de préférer une faible dose). Et en cas de cause embolique, ce sont les AVK, l'apixaban et le dabigatran qui sont le plus éprouvés.

La Cochrane a évalué les antibiotiques (notamment macrolides et quinolones) au long cours en prévention secondaire des maladies cardiovasculaires. Ces traitements augmentent la mortalité globale, cardiovasculaires et le risque de mort subite. Compte tenu du risque artériel des quinolones et des allongements du QT des macrolides, ce n'est pas vraiment surprenant...

Concernant l'alimentation, manger 175g/semaine de poisson (environ 2 portions) est associé à une réduction de la mortalité globale chez les patients en prévention cardiovasculaire secondaire mais pas en population générale d'après cette étude de cohorte publiée dans le Jama internal medicine. C'est quand même pas beaucoup 2 portions par semaine...


4/ Rhumatologie 

J'avais annoncé un essai étudiant l'ostéopathie dans la prise en charge des lombalgies non spécifiques sub-aigues ou chroniques. Voici donc un essai randomisé évaluant l'ostéopathie versus manipulations factices publié dans le JAMA internal medicine. Les auteurs retrouvent que l'ostéopathie réduit significativement la gêne fonctionnelle d’environ 4 points sur 100 à 3 mois et 12 mois sans différence sur l'intensité douloureuse. Bref, c'est statistiquement significatif mais la pertinence clinique est plus que douteuse.


5/ Gynécologie

Le CNOGF a publié des recommandations concernant la prise en charge de la ménopause. Les auteurs insistent sur la prise en charge des symptômes génito-urinaires en commençant par de la rééducation, des traitements locaux parfois associés à des traitements hormonaux (oestriol ou oestradiol). Ils recommandent le traitement hormonal substitutif dans les syndromes climatériques mais aussi chez les femmes à risque important d'ostéoporose à 15 ans (attendons de voir comment c'est déterminé, mais pas certain que la balance bénéfice risque soit vraiment favorable en existences d'alternatives...). Si un traitement est mis en place, les œstrogènes transdermiques (oestradiol) sont à privilégier (car moins de risque thrombotique), en association à un progestatif oral (progestérone micronisée ou dydrogestérone) en prévention du cancer de l'endomètre.

 

6/ Pédiatrie

L'OMS a publié des recommandations concernant la prise en charge des douleurs chroniques de l'enfant. Les auteurs mettent en avant la place de la kinésithérapie, des thérapies comportementales et des psychothérapies bien que le niveau de preuve soit faible. Les opioïdes ne devraient être prescrits qu'au cas par cas par des médecins habitués à les utiliser. Les antidépresseurs et antiépileptiques n'ont pas montré d'efficacité clinique chez les enfants.


C'est fini pour cette semaine! Vous pouvez toujours vous abonnez sur  FacebookTwitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus 


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